0806041-17.2024.8.20.5129

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0806041-17.2024.8.20.5129 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo E. J. A. D. S. e outros Advogado(s): GILBERTO DE LIMA BRITO, GLAUCIENE ESPINOLA DE MEDEIROS

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA. ATRASO GLOBAL DO NEURODESENVOLVIMENTO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INAPLICABILIDADE DOS FILTROS DA ADI Nº 7.265. MÉTODOS PEDIASUIT E PADOVAN. TÉCNICAS INSERIDAS EM SESSÕES PREVISTAS NO ROL.

INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM PRESTADOR NÃO CREDENCIADO APENAS NA FALTA DE PROFISSIONAL APTO. DANO MORAL CONFIGURADO. TEMA REPETITIVO Nº 1.365 DO STJ. HIPERVULNERABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer, condenando-a a custear o tratamento multidisciplinar prescrito a menor portador de encefalopatia crônica não evolutiva, com atraso global do neurodesenvolvimento, tetraparesia espástica e epilepsia, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

2. A operadora sustenta a nulidade da sentença por inobservância da ADI nº 7.265/STF, a inexistência de obrigatoriedade de cobertura dos métodos PediaSuit e Padovan, a suficiência da rede credenciada, o descabimento do custeio fora da rede e a inexistência de dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. HÁ cinco questões em discussão: (i) definir se a sentença é nula por não submeter o custeio aos requisitos cumulativos da ADI nº 7.265, (ii) estabelecer se o tratamento multidisciplinar prescrito, inclusive pelos métodos PediaSuit e Padovan, possui cobertura obrigatória, (iii) determinar se a rede credenciada da operadora se revelou apta e suficiente, (iv) definir se a sentença impôs custeio irrestrito fora da rede credenciada, e (v) estabelecer se restou configurado o dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A obrigatoriedade de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas a portador de transtorno do neurodesenvolvimento não se restringe ao transtorno do espectro autista, alcançando todas as condições que comprometem o desenvolvimento, a cognição e a interação da criança, entre elas a encefalopatia crônica com atraso global do neurodesenvolvimento.

5. As sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, psicomotricidade e fisioterapia integram o rol da ANS em número ilimitado, por força da Resolução Normativa nº 539/2022, não se sujeitando aos filtros de excepcionalidade fixados na ADI nº 7.265 para procedimentos extra rol.

6. Os métodos PediaSuit e Padovan não constituem procedimentos autônomos ausentes do rol, mas técnicas empregadas dentro de sessões nele previstas, cabendo ao profissional habilitado, e não à operadora, a escolha da técnica adequada, razão pela qual não são experimentais nem dependem dos requisitos da cobertura extra rol.

7. A disponibilização formal de profissionais credenciados, desacompanhada da efetiva prestação contínua e regular das terapias na frequência prescrita, caracteriza negativa indireta de cobertura, sendo abusiva a limitação fática do número de sessões.

8. A sentença não determinou custeio irrestrito fora da rede credenciada, mas fixou o atendimento na própria rede e o ressarcimento em prestador particular apenas na hipótese de inexistência de profissional credenciado apto à técnica indicada, solução que preserva a gestão da rede assistencial.

9. Embora a simples recusa indevida de cobertura não gere dano moral in re ipsa, a hipervulnerabilidade de criança em fase crítica do neurodesenvolvimento e a prestação insuficiente do tratamento essencial evidenciam alteração anímica que supera o mero aborrecimento, nos termos do Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ. IV

DISPOSITIVO

E TESE

10. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: (i) A cobertura obrigatória do tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente alcança os portadores dos transtornos do neurodesenvolvimento, e não apenas os beneficiários com transtorno do espectro autista. (ii) As sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, psicomotricidade e fisioterapia são de cobertura ilimitada e não se submetem aos filtros da ADI nº 7.265, sendo a técnica empregada, inclusive PediaSuit e Padovan, escolha do profissional habilitado. (iii) A disponibilização meramente formal de rede credenciada, sem a prestação efetiva das terapias na frequência prescrita, configura negativa indireta de cobertura. (iv) O custeio em prestador não credenciado, condicionado à inexistência de profissional apto na rede própria, não configura imposição de tratamento fora da rede. (v) A negativa de cobertura a criança hipervulnerável, com prestação insuficiente de tratamento essencial ao neurodesenvolvimento, configura dano moral.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, arts. 85, § 11, e 98, § 3º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º, e Anexo II, item 109; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7.265; STJ, Súmula nº 608; STJ, Tema Repetitivo nº 1.365; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp nº 2.125.696/SP, Rel.

Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 03.04.2025.

ACÓRDÃO

Acordam os Desembargadores que integram a Quarta Turma da Segunda Câmara Cível, deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, em conhecer e julgar desprovido o recurso, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta por Hapvida Assistência Médica LTDA. em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante/RN que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Ellyson José Azevedo dos Santos, menor representado por sua genitora, julgou procedente a pretensão autoral. Na origem, a parte autora, diagnosticada com encefalopatia crônica não evolutiva por anóxia neonatal e prematuridade, com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, tetraparesia espástica e epilepsia de difícil controle, narrou que a operadora não disponibilizava, de modo ininterrupto e continuado, as sessões do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente.

Requereu, em tutela de urgência, a continuidade e o custeio integral do tratamento, e, no mérito, a confirmação da tutela e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A sentença recorrida confirmou a tutela antecipada e determinou que a operadora disponibilizasse o tratamento multidisciplinar nos termos da prescrição médica, por meio de sua rede credenciada ou, caso não houvesse profissionais credenciados que utilizassem a técnica indicada, mediante ressarcimento do valor adimplido pela parte autora, segundo a tabela de ressarcimento ou o valor pago por consulta.

Condenou, ainda, a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Em suas razões, a apelante sustenta, em síntese: a (i) nulidade da sentença por inobservância dos critérios cumulativos fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265, a (ii) inexistência de obrigatoriedade de custeio dos métodos PediaSuit e Padovan, ao argumento de serem experimentais e não previstos no rol da ANS, a (iii) distinção entre cobertura da doença e cobertura de método terapêutico específico, a (iv) suficiência da rede credenciada e a ausência de prova robusta de sua incapacidade de atendimento, a (v) impossibilidade de imposição de custeio fora da rede, o (vi) descabimento da indenização por danos morais, por decorrer a controvérsia de mera divergência interpretativa, e, subsidiariamente, a (vii) redução das astreintes e a redistribuição dos ônus sucumbenciais.

Em contrarrazões, a parte apelada pugnou pela manutenção integral da sentença, destacando a ineficiência da rede própria, que submetia a criança a sistema de espera por encaixe, e a abusividade da negativa de cobertura. A 13ª Procuradoria de Justiça manifestou-se pela rejeição da preliminar de nulidade e pelo conhecimento e desprovimento do recurso, mantendo-se a sentença por seus próprios fundamentos.

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, voto pelo conhecimento do recurso. A controvérsia devolvida ao conhecimento desta Corte cinge-se a definir: a (i) nulidade da sentença por suposta inobservância da ADI nº 7.265, a (ii) obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, inclusive quanto aos métodos PediaSuit e Padovan, a (iii) alegada suficiência da rede credenciada e o alcance da determinação de custeio fora dela, e a (iv) existência de dano moral indenizável.

Antes de ingressar nas questões suscitadas, convém assentar a natureza da relação jurídica. É de índole consumerista o vínculo entre operadora de plano de saúde e beneficiário, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, consoante a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Mais do que isso, cuida-se de contrato cujo objeto se liga diretamente ao direito fundamental à saúde (art. 196 da Constituição Federal), a exigir interpretação que privilegie a proteção da vida e da integridade física do consumidor, tanto mais quando se trata de criança em condição de hipervulnerabilidade.

A apelante sustenta que a sentença seria nula por não condicionar o deferimento do tratamento aos requisitos cumulativos estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265. A tese não prospera. O Plenário do Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI nº 7.265 em 18 de setembro de 2025, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, fixando parâmetros objetivos para a cobertura de tratamentos ou procedimentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Vale dizer, o precedente disciplina a hipótese específica de cobertura extra rol, condicionando-a ao preenchimento cumulativo de requisitos técnicos e jurídicos. Ocorre que o tratamento em discussão nestes autos não se subsome à categoria de procedimento extra rol. Desde a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, tornou-se expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, psicomotricistas e fisioterapeutas, para o tratamento e manejo dos transtornos globais do desenvolvimento.

O item 109 do Anexo II da referida norma assegura, ademais, a cobertura de programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional. Tratando-se, pois, de procedimentos de cobertura obrigatória, já incorporados às diretrizes da agência reguladora e previstos no rol em número ilimitado, afasta-se a necessidade de submissão do pleito aos filtros de excepcionalidade próprios da cobertura extra rol delineados na ADI nº 7.265.

Não há, por conseguinte, o vício de fundamentação alegado, tampouco afronta ao art. 489, § 1º, ou ao art. 927, III, § 1º, do Código de Processo Civil. Passa-se à análise do mérito. Cumpre assentar, inicialmente, uma premissa relevante ao correto enquadramento da controvérsia. A parte autora, conforme se extrai da petição inicial e da própria sentença, é portadora de encefalopatia crônica não evolutiva por anóxia neonatal e prematuridade, apresentando atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, tetraparesia espástica e epilepsia de difícil controle.

Trata-se de condição neurológica que compromete, de modo abrangente, o desenvolvimento, a cognição e a interação da criança com o mundo. A obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar não decorre de uma nomenclatura diagnóstica específica, mas da natureza da necessidade terapêutica e da prescrição do profissional assistente. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e a própria regulação da saúde suplementar dirigem-se aos transtornos globais do desenvolvimento e às condições que impõem estimulação multiprofissional intensiva, categoria na qual se insere, com igual ou maior razão, o quadro de encefalopatia com atraso global do neurodesenvolvimento.

Onde existe a mesma razão de decidir, a imprescindibilidade da terapia continuada para o desenvolvimento do menor, há de incidir a mesma solução jurídica. A tutela reconhecida aos beneficiários com transtorno do espectro autista estende-se, por identidade de fundamento, às demais condições neurológicas que demandam abordagem terapêutica análoga. Nesse cenário, a compreensão consolidada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça é a de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de terapêutica indicada pelo profissional habilitado, sendo abusiva a cláusula ou a conduta que exclua tratamento, procedimento ou material imprescindível prescrito para garantir a saúde do beneficiário.

Estando a enfermidade coberta pelo contrato, o que é incontroverso, não cabe à operadora recusar ou restringir o atendimento na forma prescrita, definindo métodos ou impondo limites de sessões. A tese recursal de que os métodos PediaSuit e Padovan seriam experimentais e destituídos de cobertura obrigatória não encontra respaldo. A questão foi enfrentada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp nº 2.125.696/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi.

Naquele precedente, a Corte Superior assentou que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete, e que técnicas como PediaSuit, Bobath e hidroterapia, quando empregadas dentro dessas sessões, previstas no rol da ANS, não podem ser reputadas experimentais. A escolha da técnica, método, abordagem ou manejo compete ao prestador habilitado, e não à operadora.

No mesmo sentido firmou-se o entendimento quanto à cobertura obrigatória das terapias multidisciplinares mediante métodos de alto custo como Therasuit e Pediasuit, aplicáveis às sessões previstas no rol (STJ - AgInt no AREsp nº 3.135.707/RS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 08/06/2026, DJEN 11/06/2026). Assim, os métodos PediaSuit e Padovan não configuram procedimentos autônomos e desvinculados do rol, cuja cobertura dependeria dos requisitos da ADI nº 7.265, mas técnicas inseridas nas sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, de cobertura obrigatória e ilimitada.

A distinção que a apelante pretende estabelecer entre cobertura da doença e cobertura do método específico, longe de afastar a obrigação, reforça-a: coberta a enfermidade, a definição da técnica é prerrogativa do profissional assistente, sob pena de esvaziar-se o próprio direito à terapêutica adequada. Ato contínuo, sustenta a apelante que a rede credenciada seria apta a prestar os atendimentos prescritos, o que tornaria desnecessária a determinação de custeio.

O argumento, contudo, não encontra correspondência no acervo probatório. A obrigação da operadora não se exaure na disponibilização formal e abstrata de profissionais credenciados, mas na garantia do acesso efetivo, contínuo e regular ao tratamento prescrito, na frequência e nas modalidades determinadas pelo médico assistente. A existência de prestadores cadastrados não equivale à efetiva prestação do serviço nos moldes indicados.

Quando a rede própria, embora nominalmente disponível, submete o beneficiário a sistema de espera por encaixe, a desistências e a atendimentos esparsos e descontínuos, resta caracterizada verdadeira negativa indireta de cobertura, igualmente abusiva. É dizer: abusiva não é apenas a recusa expressa, mas também a limitação fática do número e da regularidade das sessões de terapia multidisciplinar. Não se desincumbiu a operadora, ademais, do ônus de comprovar, de forma robusta e objetiva, a efetiva e integral prestação das terapias na frequência prescrita, ônus que lhe competia (art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil, e art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor).

A alegação genérica de suficiência da rede, desacompanhada de prova concreta do atendimento regular e contínuo, na carga horária especificada pelo médico assistente, não infirma a conclusão da sentença. Insurge-se a apelante, ainda, em face da determinação de custeio do tratamento fora da rede credenciada, sustentando que a sentença teria transformado exceção em regra, transferindo ao beneficiário a escolha do local de atendimento e retirando da operadora a gestão de sua própria rede.

A irresignação parte de premissa equivocada quanto ao teor do comando sentencial. A leitura do dispositivo revela que a sentença não impôs custeio irrestrito ou indiscriminado em prestador não credenciado. Ao contrário, determinou, em primeiro lugar, a disponibilização do tratamento por meio da rede credenciada da operadora, prevendo o ressarcimento em prestador particular apenas na hipótese subsidiária de inexistência de profissionais credenciados que utilizem a técnica indicada.

O dispositivo condicionou o custeio externo à ausência de prestador apto na rede própria, tomando como parâmetro a tabela de ressarcimento ou o valor pago pela operadora por consulta. A solução adotada, portanto, prestigia a rede credenciada como via primária de atendimento e reserva o custeio externo à hipótese excepcional de sua efetiva incapacidade de fornecer a técnica prescrita. Não há, assim, imposição automática de tratamento fora da rede, tampouco supressão da prerrogativa de gestão da operadora.

O que se assegura é que a organização da rede não sirva de obstáculo à fruição do tratamento essencial: existindo prestador credenciado apto, a este cabe o atendimento. Inexistindo, não pode a criança ser privada da terapia por deficiência da própria estrutura da operadora. A determinação apenas concretiza o entendimento de que, havendo indisponibilidade, inexistência ou ineficiência de prestador na rede credenciada apto a oferecer o tratamento adequado, incumbe à operadora garantir o atendimento integral, ainda que em prestador não credenciado.

Por fim, pugna a apelante pelo afastamento da condenação por danos morais, ao argumento de que a controvérsia decorreria de mera divergência interpretativa quanto à extensão da cobertura, insuscetível de configurar ato ilícito indenizável. A matéria reclama a aplicação do Tema Repetitivo nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, no qual a Segunda Seção fixou a tese de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido in re ipsa, sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

Assentada a premissa de que o dano moral não decorre automaticamente da negativa, cumpre verificar, no caso concreto, a presença dos elementos exigidos pela tese vinculante. E tais elementos se fazem inequivocamente presentes. Não se está diante de simples divergência contratual entre partes em pé de igualdade, mas da prestação insuficiente e descontínua de tratamento essencial ao neurodesenvolvimento de criança em condição de hipervulnerabilidade, portadora de encefalopatia crônica, atraso global do desenvolvimento, tetraparesia espástica e epilepsia.

A interrupção ou a deficiência do tratamento multidisciplinar intensivo, em fase crítica do desenvolvimento infantil, acarreta risco concreto de prejuízo irreversível à evolução clínica do menor, submetendo a família a angústia e insegurança que transcendem o mero dissabor. A frustração da legítima expectativa de continuidade do tratamento, quando a própria criança e sua família já se haviam organizado para a sua realização, somada ao risco de regressão do quadro e à aflição decorrente da incerteza quanto à evolução clínica, revela alteração anímica relevante e concreta, apta a caracterizar a ofensa a direitos da personalidade.

Configuram-se, assim, os elementos adicionais exigidos pelo Tema Repetitivo nº 1.365, subsistindo o dever de indenizar. Quanto ao quantum, o valor de R$ 5.000,00 arbitrado na origem revela-se comedido e proporcional à extensão do dano e à capacidade econômica das partes, atendendo aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade e à dupla função compensatória e pedagógica da reparação, não comportando redução.

Prejudicada, por fim, a análise dos pedidos subsidiários de redução das astreintes e de redistribuição dos ônus sucumbenciais, uma vez que ambos estavam condicionados, nas próprias razões recursais, ao provimento, ainda que parcial, do recurso, o que não se verifica.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso de apelação, para manter incólume a sentença recorrida. Com fulcro no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, fixados na origem em desfavor da parte apelante, de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, em razão do trabalho adicional desenvolvido em grau recursal.

É como voto. Natal/RN, 17 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Contato: (84) 36739385 - Email: [email protected] Classe Processual: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo n.º: 0806041-17.2024.8.20.5129 Polo Ativo: E. J. A. D. S. e outros Polo Passivo: Hapvida Assistência Médica Ltda.

SENTENÇA

1. Relatório Trata-se de ação de procedimento comum proposta por ELLYSON JOSÉ AZEVEDO DOS SANTOS, devidamente representado por sua genitora, a Sra. EDILEUZA COSTA DE AZEVEDO, em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, todos devidamente já qualificados na inicial, sob os seguintes argumentos: Alegou a parte autora que celebrou contrato de plano de saúde privado de assistência à saúde junto à ré desde 06 de abril de 2017.

Contou que é diagnosticado com encefalopatia crônica não evolutiva por anóxia neonatal e prematuridade. Aduziu que, como consequência, apresenta importante atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, tetraparesia espástica (CID

10 – G82.1) e epilepsia de difícil controle (Síndrome de West pregressa – CID

10 – G40.2). Relatou que o médico que a acompanha prescreveu tratamento multidisciplinar que envolve Fonoaudiologia linguagem e comunicação PROMPT/PECS, com ênfase em disfagia (PADOVAN) – 3 (três) vezes por semana; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 2 (duas) vezes por semana; Terapia ABA – 10h semanais; Musicoterapia – 2 (duas) vezes por semana; PediaSuit – 3 (três) vezes por semana; Psicomotricidade - 3 (três) vezes por semana; Fisioterapia motora - 3 (três) vezes por semana; Psicólogo cognitivo comportamental – 2 (duas) vezes por semana.

Narrou que a requerida não tem disponibilizado as sessões do tratamento prescrito de modo ininterrupto e continuado, dificultando o acompanhamento médico necessário. Por tais razões, requereu, em tutela de urgência, que a ré realize a continuidade e custeio de todo o tratamento multidisciplinar prescrito. Por tais razões, requereu, em tutela de urgência, que a ré realize a continuidade e custeio de todo o tratamento multidisciplinar em rede credenciada.

No mérito, requereu a confirmação da tutela de urgência e condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. Tutela antecipada deferida em ID Num. 156352502. Citada, a parte ré pugnou pela improcedência da demanda (ID 166267647) Réplica apresentada reiterando os termos da inicial. O Ministério Público opinou pelo julgamento procedente da demanda (ID 183946012). Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório necessário.

DECIDO.

2. Fundamentação Compulsando os autos, verifica-se que o julgamento independe da produção de quaisquer outras provas, razão pela qual passo ao julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC. Ausentes questões preliminares, passo ao exame de mérito. Inicialmente, esclareça-se que a presente ação deve ser analisada sob a ótica do Código de Proteção e Defesa do Consumidor (CDC), tendo como base a teoria finalista mitigada adota no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, que consagra como consumidor não apenas o destinatário final de produtos e serviços, mas também a parte vulnerável da relação comercial, já que, a despeito da alegação de inexistência de relação contratual entre as partes, tem pertinência o disposto no art. 17 do CDC, segundo o qual se equiparam aos consumidores todas as vítimas do evento.

Logo, sendo a parte autora consumidor por equiparação, a responsabilidade do réu é objetiva, incidindo na espécie o art. 14 do CDC. Nesse caso, em que se discute a responsabilidade por defeito no serviço, o fornecedor responde objetivamente (art. 14, caput, do CDC), a não ser quando prove a inexistência do defeito ou a culpa exclusiva da vítima ou de terceiro (art. 14, § 3º, incisos I e II, do CDC).

De fato, o Superior Tribunal de Justiça já consignou: “Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Na hipótese dos autos, a parte demandante alegou que, mesmo sendo beneficiária de plano de saúde contratado junto à requerida, esta se nega a promover o custeio do tratamento multidisciplinar na forma de que necessita, em razão da sua condição de portador de espectro autista.

Do exame da contestação, nota-se que a matéria controversa se restringe à obrigação do plano de saúde de custear o tratamento multidisciplinar do autor na forma como prescrita pelos profissionais médicos, sob o argumento de taxatividade do rol da ANS, bem assim acerca da existência ou não de danos morais. Revela-se incontroversa, portanto, a existência de relação contratual de plano de saúde entre as partes, bem assim, o quadro de saúde do demandante de portador de encefalopatia e a prescrição médica de envolve PROMPT/PECS, com ênfase em disfagia (PADOVAN) – 3 (três) vezes por semana; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 2 (duas) vezes por semana; Terapia ABA – 10h semanais; Musicoterapia – 2 (duas) vezes por semana; PediaSuit – 3 (três) vezes por semana; Psicomotricidade - 3 (três) vezes por semana; Fisioterapia motora - 3 (três) vezes por semana; Psicólogo cognitivo comportamental – 2 (duas) vezes por seman Sob essas premissas, com efeito, a responsabilidade civil tem cunho constitucional, conforme se enuncia da Constituição Federal de 1988, em seu art. 5º, inciso X: Art.5º - Todos são iguais perante a lei, sem distinções de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no país a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: [...]

X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação; Nesse contexto, tem-se que a responsabilidade do fornecedor, hipótese dos autos, é do tipo objetiva, baseada no risco do empreendimento, sendo certo que todo aquele que se disponha a exercer alguma atividade no mercado de consumo possui o dever de responder por eventuais vícios ou defeitos dos bens e serviços fornecidos, independentemente da existência de culpa, conforme estabelece o art. 14 do CDC: Art.

14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. Dito isso, em matéria de responsabilidade civil contratual, especialmente firmada através de contrato de seguro de saúde, faz-se necessário ressaltar que a Constituição Federal eleva a saúde à condição de direito fundamental do homem, consoante disposto no artigo 196 da Constituição Federal: “é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Nesse particular, cumpre tangenciar que o regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

Efetivamente, a saúde integra, na Constituição Federal, a ordem social (arts. 194 e ss.), sendo direito fundamental e de caráter universal, constituindo bem jurídico primário, no sentido de antecedente aos demais. Daí se dizer que sua proteção é corolário do direito à vida, cuja inviolabilidade é assegurada de forma inequivocamente prioritária. Assim, quando da contratação da prestação de serviços de assistência médica, a expectativa primária do contratante é a de que lhe sejam prestados os devidos serviços de assistência médica, se e quando deles necessitar.

É precisamente a partir desta expectativa que o fornecedor deve comportar-se, impondo-se o atendimento das cláusulas contratuais e dos dispositivos legais incidentes, sem prejuízo da defesa do consumidor vulnerável. Nessa perspectiva, o entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que sendo o tratamento requisitado para o paciente, é dever da operadora proceder com a cobertura do medicamento/tratamento/procedimento, notadamente se a doença é devidamente coberta pela relação contratual firmada.

Nesse sentido: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO . RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA.

DECISÃO

MANTIDA . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2 . O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg . Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos .

4. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas.2. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.

Precedentes.3. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020.4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes.5.

Agravo interno a que se nega provimento."( AgInt no REsp 1941905/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 03/12/2021) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.

1 . INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE.

2. APLICAÇÃO DA LEI N . 9.656/1998 AOS CONTRATOS PACTUADOS ANTES DA SUA VIGÊNCIA. IRRETROATIVIDADE. ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC . NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 83/STJ.

3 . AGRAVO DESPROVIDO.1. Inviável o conhecimento da matéria que foi suscitada apenas em agravo interno, constituindo indevida inovação recursal, ante a configuração da preclusão consumativa.2 . Segundo orientação jurisprudencial desta Corte, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n . 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor.2.1 .

Ademais, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" ( AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel . Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).3.

Agravo interno desprovido.(STJ - AgInt no AREsp: 2129491 SP 2022/0144321-3, Relator.: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 24/10/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/10/2022) A conclusão que se extrai, portanto, é de que, estando a doença coberta pelo plano contratado e, tendo os profissionais médicos assistentes estabelecido o tratamento de que necessita o paciente/contratante, não cabe à operadora recusar a prestação do atendimento na forma prescrita, definindo métodos ou o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado, sob pena de configuração de inadimplemento contratual e subsequente dano moral presumido.

A operadora deve, pois, garantir a realização do tratamento indicado pelo profissional assistente, sendo responsabilidade do prestador capacitado escolher a técnica, método, terapia, abordagem ou manejo a ser utilizado. Desta feita, a negativa da demandada em oferecer a prestação do tratamento multidisciplinar de que necessita o autor na forma como prescrita pelos profissionais técnicos, estabelecendo, à sua conta, restrição ao número ou ao tempo de sessões relativas às terapias multidisciplinares, importa patente descumprimento contratual, por estabelecer limitação indevida de cobertura para tratamento de doença para a qual o plano assegura assistência.

De fato, a compreensão jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é remansosa e reiterativa no sentido de que “As terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente para o tratamento de beneficiário de plano de saúde, executadas em estabelecimento de saúde, por profissional devidamente habilitado, devem ser cobertas pela operadora, sem limites de sessões” (STJ. 3ª Turma. REsp 2.061.135-SP, Rel.

Min. Nancy Andrighi, julgado em 11/6/2024) (Info 819). A alegação de taxatividade do rol de procedimentos da ANS, suscitada pela contestante também não é capaz de ilidir a obrigação de disponibilizar o tratamento. Com efeito, em junho de 2022, o STJ decidiu que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (STJ. 2ª Seção EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

Por sua vez, a Lei nº 14.454/2022, que buscou superar o entendimento firmado pelo STJ, alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), incluindo o § 12, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS: Art. 10 (...) §

12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. Vale ressaltar, contudo, que, para o plano de saúde ser compelido a custear tratamento não previsto no rol, é necessário que esteja comprovada a eficácia do tratamento ou procedimento, nos termos do § 13, também inserido: §

13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Com efeito, o Plenário do Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265, de Relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso, julgado em 18 de setembro de 2025, estabeleceu parâmetros objetivos destinados a excepcionar a regra da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, fixando a seguinte tese: “É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.

2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.

3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição’” Nesse desiderato, a Terapia Ocupacional, a Fonoaudiologia, Psicomotricidade e a Psicoterapia são procedimentos obrigatórios e adequadamente previstos no Rol da ANS para o tratamento de doenças neurológicas, configurando-se como uma alternativa terapêutica adequada (requisito III da ADI 7.265/DF) para o tratamento da parte Autora.

Ainda, é indene de dúvidas que o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA (Applied Behavior Analysis) é uma alternativa terapêutica consolidada, possuindo ampla cobertura e reconhecimento científico para o tratamento médico, conforme consolidada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, inclusive reafirmada após a decisão do Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265/DF. Senão vejamos: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA: COBERTURA OBRIGATÓRIA. EQUOTERAPIA: FALTA DE CRITÉRIOS EXIGIDOS PELA LEGISLAÇÃO. STF: ADI 7.265/DF. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. EFICÁCIA PROSPECTIVA DA

DECISÃO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão que determinou a cobertura de musicoterapia e equoterapia para beneficiário diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), em tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente.

II. Questão em discussão

2. HÁ duas questões em discussão: (I) saber se a musicoterapia e a equoterapia são tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para tratamento de TEA; e (II) identificar o respaldo normativo e jurisprudencial para a obrigatoriedade de custeio desses tratamentos.

III. Razões de decidir

3. A Lei 14.454/2022, que alterou o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que atendidos critérios específicos, como comprovação de eficácia científica e recomendação por órgãos técnicos.

4. A jurisprudência deste Tribunal Superior reconhece a tese da taxatividade mitigável do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, mas acolhe, explicitamente, a obrigatoriedade de cobertura do método ABA no tratamento do TEA, ainda que não expressamente contido no referido rol.

5. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265/DF, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022, concluindo que, em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: "(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa".

6. A musicoterapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do SUS e reconhecida como método terapêutico eficaz para o tratamento do TEA, sendo recomendada por normativos do Ministério da Saúde e incluída no Rol da ANS, além de possuir respaldo em evidências científicas e regulamentação profissional para o musicoterapeuta pela Lei 14.842/2024. Desse modo, é devida a cobertura de planos de saúde para a musicoterapia, em tratamentos multidisciplinares prescritos por médicos e realizados por profissionais habilitados.

7. A equoterapia, embora regulamentada pela Lei 13.830/2019 como método de reabilitação para pessoas com deficiência, não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, porquanto ainda não existe a devida demonstração da eficácia científica do tratamento para pessoas com TEA, nos termos exigidos pela legislação de regência e pela jurisprudência.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido para afastar a obrigatoriedade de cobertura de equoterapia, mantida a cobertura de musicoterapia.

9. Determinada a eficácia prospectiva da decisão, de maneira que a conclusão de não obrigatoriedade de cobertura da equoterapia pelos planos de saúde somente terá efeitos no caso concreto a partir da publicação deste julgamento. (AgInt no REsp n. 1.963.064/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025, DJEN de 28/10/2025.) (destaques acrescidos) Ademais, foi publicada a Resolução Normativa 541/2022 da ANS, que tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, psicomotricidade e fonoaudiólogos, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Registre-se, por pertinente, que o STJ firmou entendimento no sentido de que é de cobertura obrigatória a terapia Pediasuit aplicável às sessões previstas no rol da ANS, entendendo, na ratio decidendi do julgado, que não é terapia experimental. Veja-se: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. MÉTODO THERASUIT. COBERTURA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A Segunda Seção firmou orientação pela cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares, mediante a utilização de métodos de alto custo denominados Therasuit, Pediasuit, entre outros procedimentos indicados pelo profissional assistente, aplicável às sessões previstas no rol da ANS. Precedente REsp 2.108.440/GO.

2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 3.135.707/RS, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 8/6/2026, DJEN de 11/6/2026.) Desse modo, diante da relação contratual firmada, cabe à Operadora de Plano de Saúde disponibilizar ao demandante o tratamento multidisciplinar prescrito, na forma e na quantidade estabelecidas, em estrita consonância com o que recomendarem os profissionais especializados que acompanham o paciente.

Caracterizada, portanto, a obrigação da ré de prestar o imediato serviço de atendimento à saúde, sob pena de responsabilização pelos prejuízos decorrentes da negativa ou da demora na autorização, o que, aliás, atraiu a necessidade de interferência judicial para sua execução, mediante ordem antecipatória. Afinal, por se tratar de contrato de seguro de saúde, a merecer especial regulamentação pelo ordenamento jurídico pátrio, e, coadunando com o princípio da dignidade da pessoa humana, é certo que o consumidor merece especial proteção quando o serviço contratado visa garantir-lhe a própria saúde e integridade física, cabendo aos fornecedores o dever de atuar com lealdade e contribuir para a efetivação das legítimas expectativas geradas no outro contratante.

Aquele que contrata um plano de saúde, como dito, assim o faz acreditando que, caso necessário, receberá o atendimento e tratamento adequado, sendo essa, portanto, a expectativa gerada no consumidor, beneficiário do plano. No caso, restou inequívoca a substancial frustração à demandante que, mesmo portando a autorização para seu procedimento e tendo se organizado para fazê-lo, se viu impedida pela conduta negligente das rés, que não atenderam à solicitação.

Dessa forma, a má prestação do serviço da requerida revela, além do inadimplemento contratual principal, ofensa aos deveres anexos, decorrentes da probidade e da boa-fé contratual, gerando, assim, a falta de segurança que é esperada nos serviços de assistência à saúde contratada, impondo reconhecimento de manifesto ato ilícito apto a indenizar. Nesse ponto, é válido esclarecer que a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade.

Com efeito, compreende-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA . IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO . VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Não se verifica a alegada violação do art . 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas.

2 . "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista" ( AgInt no AgInt no AREsp 1 .696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização do dano moral, não se tratando de mero aborrecimento .Precedentes.

4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 20 .000,00 (vinte mil reais) mostra-se proporcional e adequado, pois, "ao tomar conhecimento da negativa, ficaram aflitos e desamparados, diante do quadro emergencial indicado pelo médico especialista, conforme documentos acostados aos autos, que provocaram abalo de ordem psicológica aos recorridos" (e-STJ, fl. 1.450).

5 . Agravo interno desprovido.(STJ - AgInt no AREsp: 2327373 MA 2023/0089861-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 04/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/09/2023) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

ACÓRDÃO

ESTADUAL FUNDAMENTADO. RESILIÇÃO CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. BENEFICIÁRIO EM TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULA 283/STF. CONDUTA QUE ULTRAPASSOU O MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DECISÃO

DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte estadual dirimiu, fundamentadamente, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia.

2. A ausência de impugnação, nas razões do recurso especial, de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão a quo atrai, por analogia, o óbice da Súmula 283 do STF.

3. A jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" ( AgInt no AREsp 1.185.578/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).

4. No caso, o Tribunal de origem concluiu que a conduta da operadora ultrapassou o mero descumprimento contratual, estando comprovado o dano moral, tendo em vista a rescisão contratual ocorrida durante tratamento médico de doença grave com cirurgia marcada. Incidência das Súmulas 83 e 7 do STJ.

5. Agravo interno desprovido.(STJ - AgInt no REsp: 1979613 SP 2021/0397649-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 28/08/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/09/2023) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE LOCAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência consolidada do STJ entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade. Precedentes.

2. A Corte Estadual, no presente caso, concluiu pela inexistência de ato ilícito praticado pelo recorrido, senão mero descumprimento contratual incapaz de render ensejo à indenização por danos morais. A reforma do aresto, neste aspecto, demanda inegável necessidade de reexame de matéria probatória, providência inviável de ser adotada em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 desta Corte.

3. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PACIENTE COM CÂNCER. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. O mero descumprimento contratual não enseja, via de regra, indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis.

2. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente.

3. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no AREsp: 1903519 SP 2021/0155413-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 14/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022) Ademais, o STJ, quando do julgamento dos REsp 2197574/SP e REsp 2165670/SP, submetidos à sistemática de recursos repetitivos, (tema 1.365), firmou a seguinte tese : “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.” No caso dos autos, as próprias circunstâncias concretas, já comprovadas, impõem reconhecer ter havido concreta aflição e sentimento de desamparo e injustiça ao autor, oriundos do comportamento ilícito da ré e ocasionados pela quebra abrupta da expectativa firmada no contrato e da própria dor psicológica gerada pela incerteza quanto à evolução do tratamento, por realizado de modo insuficiente.

Assim, a negativa do tratamento na forma prescrita, quando já se havia potencial certeza de sua concretização, até porque todas as consultas foram realizadas na rede credenciada, majora o desconforto físico sentido, expondo toda a família e, em especial, a criança ainda em desenvolvimento e hipervulnerável, a desnecessário prolongamento do sofrimento, condição capaz de impor abalo moral. Em outro aspecto, comprovados a conduta, o nexo causal e o dano, resta, portanto, estabelecer o quantum devido.

Sendo assim, levando-se em consideração a conduta da ré, o bem jurídico ofendido, a extensão do dano, as condições econômicas do ofensor e o potencial inibitório do valor a ser estabelecido – já que o valor deve servir também como fator desestimulador para a reiteração de práticas ilícitas –; bem como atendendo aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, notadamente pelo fato de o descumprimento ter sido somente parcial, a fim, também, de evitar o enriquecimento ilícito da vítima, arbitro a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), entendendo este valor como necessário e suficiente à reparação.

3. Dispositivo

Diante do exposto, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, confirmando a tutela antecipada concedida, para: a) DETERMINAR que a Operadora de Plano de Saúde demandada disponibilize ao demandante, ininterruptamente e enquanto perdurar a sua necessidade e vigência do plano, o tratamento multidisciplinar nos termos da prescrição médica (ID 154940556), através de sua rede credenciada ou, caso não haja profissionais credenciados que utilizem a técnica indicada, que o plano efetue o ressarcimento do valor adimplido pelo recorrente, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora. b) CONDENAR a parte ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, acrescida de juros de mora da ordem de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (responsabilidade contratual – art. 405, CC), e de correção monetária conforme o INPC a partir da data do arbitramento (Súmula/STJ 362), até 30/08/2024 e, a partir de 01/09/2024, atualização monetária pelo IPCA e juros de mora de acordo com a taxa referencial SELIC, deduzido o IPCA (art. 406 e 389, parágrafo único, CC); Condeno a parte ré ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Restam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, §2º, do CPC. No caso de serem interpostos embargos, intime-se a parte contrária para manifestação no prazo de 5 (cinco) dias, caso seu eventual acolhimento implique a modificação da decisão embargada, nos termos do § 2º, do art. 1.023, do CPC), vindo os autos conclusos em seguida.

Havendo apelação, nos termos do § 1º, do art. 1.010, do CPC, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, adotando-se igual providência em relação ao apelante, no caso de interposição de apelação adesiva (§ 2º, art. 1.010, do CPC), remetendo-se os autos ao TJRN, independente de juízo de admissibilidade (§ 3º, art. 1.010, do CPC). Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição.

Publique-se.

Registre-se. Intimem-se. São Gonçalo do Amarante/RN, na data do sistema. MARIA CRISTINA MENEZES DE PAIVA VIANA Juíza de Direito Designada (documento assinado digitalmente conforme Lei n.º 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Contato: (84) 36739385 - Email: [email protected] Classe Processual: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo n.º: 0806041-17.2024.8.20.5129 Polo Ativo: E. J. A. D. S. e outros Polo Passivo: Hapvida Assistência Médica Ltda.

SENTENÇA

1. Relatório Trata-se de ação de procedimento comum proposta por ELLYSON JOSÉ AZEVEDO DOS SANTOS, devidamente representado por sua genitora, a Sra. EDILEUZA COSTA DE AZEVEDO, em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, todos devidamente já qualificados na inicial, sob os seguintes argumentos: Alegou a parte autora que celebrou contrato de plano de saúde privado de assistência à saúde junto à ré desde 06 de abril de 2017.

Contou que é diagnosticado com encefalopatia crônica não evolutiva por anóxia neonatal e prematuridade. Aduziu que, como consequência, apresenta importante atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, tetraparesia espástica (CID

10 – G82.1) e epilepsia de difícil controle (Síndrome de West pregressa – CID

10 – G40.2). Relatou que o médico que a acompanha prescreveu tratamento multidisciplinar que envolve Fonoaudiologia linguagem e comunicação PROMPT/PECS, com ênfase em disfagia (PADOVAN) – 3 (três) vezes por semana; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 2 (duas) vezes por semana; Terapia ABA – 10h semanais; Musicoterapia – 2 (duas) vezes por semana; PediaSuit – 3 (três) vezes por semana; Psicomotricidade - 3 (três) vezes por semana; Fisioterapia motora - 3 (três) vezes por semana; Psicólogo cognitivo comportamental – 2 (duas) vezes por semana.

Narrou que a requerida não tem disponibilizado as sessões do tratamento prescrito de modo ininterrupto e continuado, dificultando o acompanhamento médico necessário. Por tais razões, requereu, em tutela de urgência, que a ré realize a continuidade e custeio de todo o tratamento multidisciplinar prescrito. Por tais razões, requereu, em tutela de urgência, que a ré realize a continuidade e custeio de todo o tratamento multidisciplinar em rede credenciada.

No mérito, requereu a confirmação da tutela de urgência e condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. Tutela antecipada deferida em ID Num. 156352502. Citada, a parte ré pugnou pela improcedência da demanda (ID 166267647) Réplica apresentada reiterando os termos da inicial. O Ministério Público opinou pelo julgamento procedente da demanda (ID 183946012). Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório necessário.

DECIDO.

2. Fundamentação Compulsando os autos, verifica-se que o julgamento independe da produção de quaisquer outras provas, razão pela qual passo ao julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC. Ausentes questões preliminares, passo ao exame de mérito. Inicialmente, esclareça-se que a presente ação deve ser analisada sob a ótica do Código de Proteção e Defesa do Consumidor (CDC), tendo como base a teoria finalista mitigada adota no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, que consagra como consumidor não apenas o destinatário final de produtos e serviços, mas também a parte vulnerável da relação comercial, já que, a despeito da alegação de inexistência de relação contratual entre as partes, tem pertinência o disposto no art. 17 do CDC, segundo o qual se equiparam aos consumidores todas as vítimas do evento.

Logo, sendo a parte autora consumidor por equiparação, a responsabilidade do réu é objetiva, incidindo na espécie o art. 14 do CDC. Nesse caso, em que se discute a responsabilidade por defeito no serviço, o fornecedor responde objetivamente (art. 14, caput, do CDC), a não ser quando prove a inexistência do defeito ou a culpa exclusiva da vítima ou de terceiro (art. 14, § 3º, incisos I e II, do CDC).

De fato, o Superior Tribunal de Justiça já consignou: “Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Na hipótese dos autos, a parte demandante alegou que, mesmo sendo beneficiária de plano de saúde contratado junto à requerida, esta se nega a promover o custeio do tratamento multidisciplinar na forma de que necessita, em razão da sua condição de portador de espectro autista.

Do exame da contestação, nota-se que a matéria controversa se restringe à obrigação do plano de saúde de custear o tratamento multidisciplinar do autor na forma como prescrita pelos profissionais médicos, sob o argumento de taxatividade do rol da ANS, bem assim acerca da existência ou não de danos morais. Revela-se incontroversa, portanto, a existência de relação contratual de plano de saúde entre as partes, bem assim, o quadro de saúde do demandante de portador de encefalopatia e a prescrição médica de envolve PROMPT/PECS, com ênfase em disfagia (PADOVAN) – 3 (três) vezes por semana; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 2 (duas) vezes por semana; Terapia ABA – 10h semanais; Musicoterapia – 2 (duas) vezes por semana; PediaSuit – 3 (três) vezes por semana; Psicomotricidade - 3 (três) vezes por semana; Fisioterapia motora - 3 (três) vezes por semana; Psicólogo cognitivo comportamental – 2 (duas) vezes por seman Sob essas premissas, com efeito, a responsabilidade civil tem cunho constitucional, conforme se enuncia da Constituição Federal de 1988, em seu art. 5º, inciso X: Art.5º - Todos são iguais perante a lei, sem distinções de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no país a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: [...]

X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação; Nesse contexto, tem-se que a responsabilidade do fornecedor, hipótese dos autos, é do tipo objetiva, baseada no risco do empreendimento, sendo certo que todo aquele que se disponha a exercer alguma atividade no mercado de consumo possui o dever de responder por eventuais vícios ou defeitos dos bens e serviços fornecidos, independentemente da existência de culpa, conforme estabelece o art. 14 do CDC: Art.

14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. Dito isso, em matéria de responsabilidade civil contratual, especialmente firmada através de contrato de seguro de saúde, faz-se necessário ressaltar que a Constituição Federal eleva a saúde à condição de direito fundamental do homem, consoante disposto no artigo 196 da Constituição Federal: “é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Nesse particular, cumpre tangenciar que o regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

Efetivamente, a saúde integra, na Constituição Federal, a ordem social (arts. 194 e ss.), sendo direito fundamental e de caráter universal, constituindo bem jurídico primário, no sentido de antecedente aos demais. Daí se dizer que sua proteção é corolário do direito à vida, cuja inviolabilidade é assegurada de forma inequivocamente prioritária. Assim, quando da contratação da prestação de serviços de assistência médica, a expectativa primária do contratante é a de que lhe sejam prestados os devidos serviços de assistência médica, se e quando deles necessitar.

É precisamente a partir desta expectativa que o fornecedor deve comportar-se, impondo-se o atendimento das cláusulas contratuais e dos dispositivos legais incidentes, sem prejuízo da defesa do consumidor vulnerável. Nessa perspectiva, o entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que sendo o tratamento requisitado para o paciente, é dever da operadora proceder com a cobertura do medicamento/tratamento/procedimento, notadamente se a doença é devidamente coberta pela relação contratual firmada.

Nesse sentido: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO . RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA.

DECISÃO

MANTIDA . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2 . O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg . Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos .

4. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas.2. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.

Precedentes.3. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020.4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes.5.

Agravo interno a que se nega provimento."( AgInt no REsp 1941905/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 03/12/2021) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.

1 . INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE.

2. APLICAÇÃO DA LEI N . 9.656/1998 AOS CONTRATOS PACTUADOS ANTES DA SUA VIGÊNCIA. IRRETROATIVIDADE. ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC . NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 83/STJ.

3 . AGRAVO DESPROVIDO.1. Inviável o conhecimento da matéria que foi suscitada apenas em agravo interno, constituindo indevida inovação recursal, ante a configuração da preclusão consumativa.2 . Segundo orientação jurisprudencial desta Corte, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n . 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor.2.1 .

Ademais, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" ( AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel . Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).3.

Agravo interno desprovido.(STJ - AgInt no AREsp: 2129491 SP 2022/0144321-3, Relator.: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 24/10/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/10/2022) A conclusão que se extrai, portanto, é de que, estando a doença coberta pelo plano contratado e, tendo os profissionais médicos assistentes estabelecido o tratamento de que necessita o paciente/contratante, não cabe à operadora recusar a prestação do atendimento na forma prescrita, definindo métodos ou o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado, sob pena de configuração de inadimplemento contratual e subsequente dano moral presumido.

A operadora deve, pois, garantir a realização do tratamento indicado pelo profissional assistente, sendo responsabilidade do prestador capacitado escolher a técnica, método, terapia, abordagem ou manejo a ser utilizado. Desta feita, a negativa da demandada em oferecer a prestação do tratamento multidisciplinar de que necessita o autor na forma como prescrita pelos profissionais técnicos, estabelecendo, à sua conta, restrição ao número ou ao tempo de sessões relativas às terapias multidisciplinares, importa patente descumprimento contratual, por estabelecer limitação indevida de cobertura para tratamento de doença para a qual o plano assegura assistência.

De fato, a compreensão jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é remansosa e reiterativa no sentido de que “As terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente para o tratamento de beneficiário de plano de saúde, executadas em estabelecimento de saúde, por profissional devidamente habilitado, devem ser cobertas pela operadora, sem limites de sessões” (STJ. 3ª Turma. REsp 2.061.135-SP, Rel.

Min. Nancy Andrighi, julgado em 11/6/2024) (Info 819). A alegação de taxatividade do rol de procedimentos da ANS, suscitada pela contestante também não é capaz de ilidir a obrigação de disponibilizar o tratamento. Com efeito, em junho de 2022, o STJ decidiu que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (STJ. 2ª Seção EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

Por sua vez, a Lei nº 14.454/2022, que buscou superar o entendimento firmado pelo STJ, alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), incluindo o § 12, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS: Art. 10 (...) §

12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. Vale ressaltar, contudo, que, para o plano de saúde ser compelido a custear tratamento não previsto no rol, é necessário que esteja comprovada a eficácia do tratamento ou procedimento, nos termos do § 13, também inserido: §

13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Com efeito, o Plenário do Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265, de Relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso, julgado em 18 de setembro de 2025, estabeleceu parâmetros objetivos destinados a excepcionar a regra da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, fixando a seguinte tese: “É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.

2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.

3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição’” Nesse desiderato, a Terapia Ocupacional, a Fonoaudiologia, Psicomotricidade e a Psicoterapia são procedimentos obrigatórios e adequadamente previstos no Rol da ANS para o tratamento de doenças neurológicas, configurando-se como uma alternativa terapêutica adequada (requisito III da ADI 7.265/DF) para o tratamento da parte Autora.

Ainda, é indene de dúvidas que o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA (Applied Behavior Analysis) é uma alternativa terapêutica consolidada, possuindo ampla cobertura e reconhecimento científico para o tratamento médico, conforme consolidada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, inclusive reafirmada após a decisão do Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265/DF. Senão vejamos: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA: COBERTURA OBRIGATÓRIA. EQUOTERAPIA: FALTA DE CRITÉRIOS EXIGIDOS PELA LEGISLAÇÃO. STF: ADI 7.265/DF. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. EFICÁCIA PROSPECTIVA DA

DECISÃO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão que determinou a cobertura de musicoterapia e equoterapia para beneficiário diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), em tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente.

II. Questão em discussão

2. HÁ duas questões em discussão: (I) saber se a musicoterapia e a equoterapia são tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para tratamento de TEA; e (II) identificar o respaldo normativo e jurisprudencial para a obrigatoriedade de custeio desses tratamentos.

III. Razões de decidir

3. A Lei 14.454/2022, que alterou o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que atendidos critérios específicos, como comprovação de eficácia científica e recomendação por órgãos técnicos.

4. A jurisprudência deste Tribunal Superior reconhece a tese da taxatividade mitigável do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, mas acolhe, explicitamente, a obrigatoriedade de cobertura do método ABA no tratamento do TEA, ainda que não expressamente contido no referido rol.

5. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265/DF, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022, concluindo que, em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: "(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa".

6. A musicoterapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do SUS e reconhecida como método terapêutico eficaz para o tratamento do TEA, sendo recomendada por normativos do Ministério da Saúde e incluída no Rol da ANS, além de possuir respaldo em evidências científicas e regulamentação profissional para o musicoterapeuta pela Lei 14.842/2024. Desse modo, é devida a cobertura de planos de saúde para a musicoterapia, em tratamentos multidisciplinares prescritos por médicos e realizados por profissionais habilitados.

7. A equoterapia, embora regulamentada pela Lei 13.830/2019 como método de reabilitação para pessoas com deficiência, não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, porquanto ainda não existe a devida demonstração da eficácia científica do tratamento para pessoas com TEA, nos termos exigidos pela legislação de regência e pela jurisprudência.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido para afastar a obrigatoriedade de cobertura de equoterapia, mantida a cobertura de musicoterapia.

9. Determinada a eficácia prospectiva da decisão, de maneira que a conclusão de não obrigatoriedade de cobertura da equoterapia pelos planos de saúde somente terá efeitos no caso concreto a partir da publicação deste julgamento. (AgInt no REsp n. 1.963.064/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025, DJEN de 28/10/2025.) (destaques acrescidos) Ademais, foi publicada a Resolução Normativa 541/2022 da ANS, que tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, psicomotricidade e fonoaudiólogos, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Registre-se, por pertinente, que o STJ firmou entendimento no sentido de que é de cobertura obrigatória a terapia Pediasuit aplicável às sessões previstas no rol da ANS, entendendo, na ratio decidendi do julgado, que não é terapia experimental. Veja-se: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. MÉTODO THERASUIT. COBERTURA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A Segunda Seção firmou orientação pela cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares, mediante a utilização de métodos de alto custo denominados Therasuit, Pediasuit, entre outros procedimentos indicados pelo profissional assistente, aplicável às sessões previstas no rol da ANS. Precedente REsp 2.108.440/GO.

2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 3.135.707/RS, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 8/6/2026, DJEN de 11/6/2026.) Desse modo, diante da relação contratual firmada, cabe à Operadora de Plano de Saúde disponibilizar ao demandante o tratamento multidisciplinar prescrito, na forma e na quantidade estabelecidas, em estrita consonância com o que recomendarem os profissionais especializados que acompanham o paciente.

Caracterizada, portanto, a obrigação da ré de prestar o imediato serviço de atendimento à saúde, sob pena de responsabilização pelos prejuízos decorrentes da negativa ou da demora na autorização, o que, aliás, atraiu a necessidade de interferência judicial para sua execução, mediante ordem antecipatória. Afinal, por se tratar de contrato de seguro de saúde, a merecer especial regulamentação pelo ordenamento jurídico pátrio, e, coadunando com o princípio da dignidade da pessoa humana, é certo que o consumidor merece especial proteção quando o serviço contratado visa garantir-lhe a própria saúde e integridade física, cabendo aos fornecedores o dever de atuar com lealdade e contribuir para a efetivação das legítimas expectativas geradas no outro contratante.

Aquele que contrata um plano de saúde, como dito, assim o faz acreditando que, caso necessário, receberá o atendimento e tratamento adequado, sendo essa, portanto, a expectativa gerada no consumidor, beneficiário do plano. No caso, restou inequívoca a substancial frustração à demandante que, mesmo portando a autorização para seu procedimento e tendo se organizado para fazê-lo, se viu impedida pela conduta negligente das rés, que não atenderam à solicitação.

Dessa forma, a má prestação do serviço da requerida revela, além do inadimplemento contratual principal, ofensa aos deveres anexos, decorrentes da probidade e da boa-fé contratual, gerando, assim, a falta de segurança que é esperada nos serviços de assistência à saúde contratada, impondo reconhecimento de manifesto ato ilícito apto a indenizar. Nesse ponto, é válido esclarecer que a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade.

Com efeito, compreende-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA . IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO . VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Não se verifica a alegada violação do art . 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas.

2 . "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista" ( AgInt no AgInt no AREsp 1 .696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização do dano moral, não se tratando de mero aborrecimento .Precedentes.

4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 20 .000,00 (vinte mil reais) mostra-se proporcional e adequado, pois, "ao tomar conhecimento da negativa, ficaram aflitos e desamparados, diante do quadro emergencial indicado pelo médico especialista, conforme documentos acostados aos autos, que provocaram abalo de ordem psicológica aos recorridos" (e-STJ, fl. 1.450).

5 . Agravo interno desprovido.(STJ - AgInt no AREsp: 2327373 MA 2023/0089861-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 04/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/09/2023) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

ACÓRDÃO

ESTADUAL FUNDAMENTADO. RESILIÇÃO CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. BENEFICIÁRIO EM TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULA 283/STF. CONDUTA QUE ULTRAPASSOU O MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DECISÃO

DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte estadual dirimiu, fundamentadamente, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia.

2. A ausência de impugnação, nas razões do recurso especial, de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão a quo atrai, por analogia, o óbice da Súmula 283 do STF.

3. A jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" ( AgInt no AREsp 1.185.578/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).

4. No caso, o Tribunal de origem concluiu que a conduta da operadora ultrapassou o mero descumprimento contratual, estando comprovado o dano moral, tendo em vista a rescisão contratual ocorrida durante tratamento médico de doença grave com cirurgia marcada. Incidência das Súmulas 83 e 7 do STJ.

5. Agravo interno desprovido.(STJ - AgInt no REsp: 1979613 SP 2021/0397649-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 28/08/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/09/2023) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE LOCAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência consolidada do STJ entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade. Precedentes.

2. A Corte Estadual, no presente caso, concluiu pela inexistência de ato ilícito praticado pelo recorrido, senão mero descumprimento contratual incapaz de render ensejo à indenização por danos morais. A reforma do aresto, neste aspecto, demanda inegável necessidade de reexame de matéria probatória, providência inviável de ser adotada em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 desta Corte.

3. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PACIENTE COM CÂNCER. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. O mero descumprimento contratual não enseja, via de regra, indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis.

2. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente.

3. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no AREsp: 1903519 SP 2021/0155413-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 14/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022) Ademais, o STJ, quando do julgamento dos REsp 2197574/SP e REsp 2165670/SP, submetidos à sistemática de recursos repetitivos, (tema 1.365), firmou a seguinte tese : “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.” No caso dos autos, as próprias circunstâncias concretas, já comprovadas, impõem reconhecer ter havido concreta aflição e sentimento de desamparo e injustiça ao autor, oriundos do comportamento ilícito da ré e ocasionados pela quebra abrupta da expectativa firmada no contrato e da própria dor psicológica gerada pela incerteza quanto à evolução do tratamento, por realizado de modo insuficiente.

Assim, a negativa do tratamento na forma prescrita, quando já se havia potencial certeza de sua concretização, até porque todas as consultas foram realizadas na rede credenciada, majora o desconforto físico sentido, expondo toda a família e, em especial, a criança ainda em desenvolvimento e hipervulnerável, a desnecessário prolongamento do sofrimento, condição capaz de impor abalo moral. Em outro aspecto, comprovados a conduta, o nexo causal e o dano, resta, portanto, estabelecer o quantum devido.

Sendo assim, levando-se em consideração a conduta da ré, o bem jurídico ofendido, a extensão do dano, as condições econômicas do ofensor e o potencial inibitório do valor a ser estabelecido – já que o valor deve servir também como fator desestimulador para a reiteração de práticas ilícitas –; bem como atendendo aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, notadamente pelo fato de o descumprimento ter sido somente parcial, a fim, também, de evitar o enriquecimento ilícito da vítima, arbitro a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), entendendo este valor como necessário e suficiente à reparação.

3. Dispositivo

Diante do exposto, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, confirmando a tutela antecipada concedida, para: a) DETERMINAR que a Operadora de Plano de Saúde demandada disponibilize ao demandante, ininterruptamente e enquanto perdurar a sua necessidade e vigência do plano, o tratamento multidisciplinar nos termos da prescrição médica (ID 154940556), através de sua rede credenciada ou, caso não haja profissionais credenciados que utilizem a técnica indicada, que o plano efetue o ressarcimento do valor adimplido pelo recorrente, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora. b) CONDENAR a parte ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, acrescida de juros de mora da ordem de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (responsabilidade contratual – art. 405, CC), e de correção monetária conforme o INPC a partir da data do arbitramento (Súmula/STJ 362), até 30/08/2024 e, a partir de 01/09/2024, atualização monetária pelo IPCA e juros de mora de acordo com a taxa referencial SELIC, deduzido o IPCA (art. 406 e 389, parágrafo único, CC); Condeno a parte ré ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Restam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, §2º, do CPC. No caso de serem interpostos embargos, intime-se a parte contrária para manifestação no prazo de 5 (cinco) dias, caso seu eventual acolhimento implique a modificação da decisão embargada, nos termos do § 2º, do art. 1.023, do CPC), vindo os autos conclusos em seguida.

Havendo apelação, nos termos do § 1º, do art. 1.010, do CPC, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, adotando-se igual providência em relação ao apelante, no caso de interposição de apelação adesiva (§ 2º, art. 1.010, do CPC), remetendo-se os autos ao TJRN, independente de juízo de admissibilidade (§ 3º, art. 1.010, do CPC). Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição.

Publique-se.

Registre-se. Intimem-se. São Gonçalo do Amarante/RN, na data do sistema. MARIA CRISTINA MENEZES DE PAIVA VIANA Juíza de Direito Designada (documento assinado digitalmente conforme Lei n.º 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Contato: (84) 36739385 - Email: [email protected] Classe processual: PROCEDIMENTO COMUM INFÂNCIA E JUVENTUDE (1706) Processo n.º: 0806041-17.2024.8.20.5129 Polo ativo: E. J. A. D. S. e outros Polo passivo: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DECISÃO

Trata-se de comunicação de interposição de agravo de instrumento interposto em face de decisão proferida por este Juízo que deferiu o pedido liminar (Id. 158944264) Na hipótese, o recorrente se insurge quanto aos argumentos da referida decisão, argumentando, em síntese, que existe fato superveniente impeditivo, modificativo e extintivo da execução, ao argumento de que dispõe de rede credenciada apta a ofertar o tratamento necessário, mas que o método Pediasuit/Therasuit possui caráter experimental, não constando do rol da ANS, nem havendo comprovação de sua eficácia científica.

Sobreveio a informação de cumprimento da tutela antecipada (Id. 159639329). Juntou documentos (Ids. 159639331, 159639332 e Id. 159639333). Por sua vez, a parte autora noticiou o descumprimento parcial da tutela, aduzindo que não houve a disponibilização do protocolo PediaSuit, motivo pelo qual requer que a intimação da parte demandada para o fazê-lo, sob pena de multa de R$ 5.000,00 por mês de descumprimento (Id. 160002134).

Realizou-se audiência de conciliação e mediação, contudo, restou frustrada a tentativa de acordo entre as partes (Id. 164413880). Ato contínuo, a parte autora informou o descumprimento da tutela outrora deferida, alegando que os dias e horários constantes da declaração de agendamento (Id. 159639331) não são de exclusividade do Demandante, sendo os atendimentos realizados apenas por encaixe, na hipótese de ausência de outro paciente.

Aduziu, ainda, que apenas as terapias de fonoaudiologia e fisioterapia vêm sendo executadas, em carga horária inferior à prescrita, e que o método ABA, concentrado em duas horas contínuas, tem causado intenso estresse à criança. Requereu, portanto, a intimação da Demandada para agendar todas as terapias em dias e horários exclusivos, preferencialmente na unidade da Zona Norte, bem como a aplicação da multa coercitiva de R$ 5.000,00, retroativamente desde 07/07/2025.

Vieram-me os autos à análise do juízo de retratação e apreciação do descumprimento da tutela outrora deferida.

É o breve relatório.

DECIDO. De início, considerando o lapso temporal já transcorrido nos autos, constato, a partir de consulta ao sistema PJe, que o agravo de instrumento interposto não obteve deferimento do pedido liminar, tampouco do efeito suspensivo, na instância recursal. Nos termos do art. 1.018, §1º, do CPC, é facultado ao magistrado o exercício de retratação de decisão proferida após a interposição de agravo de instrumento.

In casu, porém, não vislumbro motivo para alteração da decisão impugnada. As razões que fundamentaram o deferimento da liminar permanecem válidas, não havendo qualquer fato novo ou elemento probatório capaz de modificar o entendimento anteriormente adotado no ID Num. 156352502, sendo certo que, em juízo de retratação, a conclusão há de ser a mesma. Dessa forma, mantenho a decisão impugnada por seus próprios fundamentos.

Considerando, por outro lado, que a Operadora de Plano de Saúde deve, em regra, fornecer o tratamento multidisciplinar através da sua própria rede credenciada e que há informações de possível descumprimento da tutela de urgência, INTIME-SE a ré para, no prazo de 05 (cinco) dias, se manifestar acerca da petição de Id. 164962580, oportunidade em que deverá comprovar que cumpriu exatamente os termos da decisão de ID. 156352502, mediante prova documental atestando a prestação do serviço individualizado ao demandante, com especificação do período de tratamento e das datas em que os serviços médicos executados, observando estritamente o método e a carga horária prescrita em laudo Id. 154940556, sob pena de fixação de multa por descumprimento e/ou eventual bloqueio de verbas.

Decorrido o prazo, intime-se a parte autora para, no prazo de 05 (cinco) dias, informar se a Operadora ré cumpriu a determinação judicial, requerendo o que entender de direito.

Publique-se. Intime-se.

Cumpra-se. Providências necessárias a cargo da Secretaria Judiciária. SÃO GONÇALO DO AMARANTE/RN, data do sistema. MARIA CRISTINA MENEZES DE PAIVA VIANA Juíza de Direito em Substituição Legal (documento assinado digitalmente conforme Lei n.º 11.419/2006)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Contato: (84) 36739385 - Email: [email protected] Classe processual: PROCEDIMENTO COMUM INFÂNCIA E JUVENTUDE (1706) Processo n.º: 0806041-17.2024.8.20.5129 Polo ativo: E. J. A. D. S. e outros Polo passivo: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DECISÃO

Trata-se de ação de procedimento comum proposta por ELLYSON JOSÉ AZEVEDO DOS SANTOS, devidamente representado por sua genitora, a Sra. EDILEUZA COSTA DE AZEVEDO, em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, todos devidamente já qualificados na inicial, sob os seguintes argumentos: Alegou a parte autora que celebrou contrato de plano de saúde privado de assistência à saúde junto à ré desde 06 de abril de 2017.

Contou que é diagnosticado com encefalopatia crônica não evolutiva por anóxia neonatal e prematuridade. Aduziu que, como consequência, apresenta importante atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, tetraparesia espástica (CID

10 – G82.1) e epilepsia de difícil controle (Síndrome de West pregressa – CID

10 – G40.2). Relatou que o médico que a acompanha prescreveu tratamento multidisciplinar que envolve Fonoaudiologia linguagem e comunicação PROMPT/PECS, com ênfase em disfagia (PADOVAN) – 3 (três) vezes por semana; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 2 (duas) vezes por semana; Terapia ABA – 10h semanais; Musicoterapia – 2 (duas) vezes por semana; PediaSuit – 3 (três) vezes por semana; Psicomotricidade - 3 (três) vezes por semana; Fisioterapia motora - 3 (três) vezes por semana; Psicólogo cognitivo comportamental – 2 (duas) vezes por semana.

Narrou que a requerida não tem disponibilizado as sessões do tratamento prescrito de modo ininterrupto e continuado, dificultando o acompanhamento médico necessário. Por tais razões, requereu, em tutela de urgência, que a ré realize a continuidade e custeio de todo o tratamento multidisciplinar prescrito. Intimada a parte ré para manifestar-se acerca do quanto narrado, aquela deixou transcorrer o prazo sem manifestação.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório necessário.

DECIDO. Inicialmente, esclareça-se que a presente ação deve ser analisada sob a ótica do Código de Proteção e Defesa do Consumidor (CDC), tendo como base a teoria finalista mitigada adota no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, que consagra como consumidor não apenas o destinatário final de produtos e serviços, mas também a parte vulnerável da relação comercial, já que, a despeito da alegação de inexistência de relação contratual entre as partes, tem pertinência o disposto no art. 17 do CDC, segundo o qual se equiparam aos consumidores todas as vítimas do evento.

Logo, sendo a parte autora consumidor por equiparação, a responsabilidade do réu é objetiva, incidindo na espécie o art. 14 do CDC. Nesse caso, em que se discute a responsabilidade por defeito no serviço, o fornecedor responde objetivamente (art. 14, caput, do CDC), a não ser quando prove a inexistência do defeito ou a culpa exclusiva da vítima ou de terceiro (art. 14, § 3º, incisos I e II, do CDC).

De fato, o Superior Tribunal de Justiça já consignou: “Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Sendo assim, quanto à tutela de urgência, a teor do disposto no art. 300 do CPC, será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, não podendo ser concedida antecipadamente quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (§ 3º, do art. 300, do CPC).

Como se vê, os requisitos essenciais para o deferimento da tutela de urgência de natureza antecipatória são, cumulativamente, (1) a evidência da probabilidade do direito, (2) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, e (3) que a decisão seja reversível. A evidência da probabilidade do direito não é aquela que conduz à verdade plena, absoluta, o que só é viável após uma cognição exauriente, mas sim prova com boa dose de credibilidade, que forneça ao juiz elementos robustos para formar sua convicção (provisória).

O perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que justifica a antecipação da tutela antecipatória, por sua vez, é aquele risco de dano concreto (certo), e não hipotético ou eventual, decorrente de mero temor subjetivo da parte; bem como um dano atual, que está na iminência de acontecer ou acontecendo. Na hipótese dos autos, a parte demandante alegou, em síntese, que, mesmo sendo contratante dos serviços de assistência à saúde oferecidos pela demandada, a requerida não tem disponibilizado o tratamento terapêutico multidisciplinar prescrito para o seu quadro de saúde, dificultando o avanço e evolução do prognóstico.

Nesse particular, cumpre tangenciar que o regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

Efetivamente, a saúde integra, na Constituição Federal, a ordem social (arts. 194 e ss.), sendo direito fundamental e de caráter universal, constituindo bem jurídico primário, no sentido de antecedente aos demais. Daí se dizer que sua proteção é corolário do direito à vida, cuja inviolabilidade é assegurada de forma inequivocamente prioritária. Assim, quando da contratação da prestação de serviços de assistência médica, a expectativa primária do contratante é a de que lhe sejam prestados os devidos serviços de assistência médica, se e quando deles necessitar.

É precisamente a partir desta expectativa que o fornecedor deve comportar-se, impondo-se o atendimento das cláusulas contratuais e dos dispositivos legais incidentes, sem prejuízo da defesa do consumidor vulnerável. Nessa perspectiva, o entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que sendo o tratamento requisitado para o paciente, é dever da operadora proceder com a cobertura do medicamento/tratamento/procedimento, notadamente se a doença é devidamente coberta pela relação contratual firmada.

Nesse sentido: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO . RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA.

DECISÃO

MANTIDA . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2 . O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg . Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos .

4. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas.2. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.

Precedentes.3. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020.4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes.5.

Agravo interno a que se nega provimento."( AgInt no REsp 1941905/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 03/12/2021) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.

1 . INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE.

2. APLICAÇÃO DA LEI N . 9.656/1998 AOS CONTRATOS PACTUADOS ANTES DA SUA VIGÊNCIA. IRRETROATIVIDADE. ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC . NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 83/STJ.

3 . AGRAVO DESPROVIDO.1. Inviável o conhecimento da matéria que foi suscitada apenas em agravo interno, constituindo indevida inovação recursal, ante a configuração da preclusão consumativa.2 . Segundo orientação jurisprudencial desta Corte, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n . 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor.2.1 .

Ademais, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" ( AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel . Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).3.

Agravo interno desprovido.(STJ - AgInt no AREsp: 2129491 SP 2022/0144321-3, Relator.: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 24/10/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/10/2022) A conclusão que se extrai, portanto, é de que, estando a doença coberta pelo plano contratado e, tendo os profissionais médicos assistentes estabelecido o tratamento de que necessita o paciente/contratante, não cabe à operadora recusar a prestação do atendimento na forma prescrita, definindo métodos ou o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado, sob pena de configuração de inadimplemento contratual.

A operadora deve, pois, garantir a realização do tratamento indicado pelo profissional assistente, sendo responsabilidade do prestador capacitado escolher a técnica, método, terapia, abordagem ou manejo a ser utilizado. De fato, a compreensão jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é remansosa e reiterativa no sentido de que “As terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente para o tratamento de beneficiário de plano de saúde, executadas em estabelecimento d e saúde, por profissional devidamente habilitado, devem ser cobertas pela operadora, sem limites de sessões” (STJ. 3ª Turma.

REsp 2.061.135-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 11/6/2024) (Info 819). Ademais, o STJ concluiu ser “abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o Tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA)” (STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/2/2023). Nessa perspectiva, entendeu-se que a ausência de previsão no rol da ANS de determinada técnica, método, terapia, abordagem ou manejo, por exemplo, não exime a operadora da obrigação de cobertura, desde que o procedimento esteja previsto no rol e seja indicado pelo médico assistente.

A recusa de atendimento com base nessa ausência, a priori, não se justifica. Ainda, em 24/06/2022, foi publicada a Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa 465/2021).

A premissa é aplicada para tratamento multidisciplinar que envolva não somente fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, mas também psicoterapeutas, psicopedagogos, equoterapias e musicoterapias: É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. (STJ. 4ª Turma.

AgInt no REsp 1.900.671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022) (Info 764). A psicopedagogia, a equoterapia e a musicoterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.STJ. 3ª Turma. REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 20/2/2024 (Info 802).

Sob essas premissas, adentrando no plano fático posto à apreciação, para fins de análise da probabilidade do direito alegado, resta evidenciado não somente o quadro de saúde do autor, documentado por meio de laudo médico recente, mas também o tratamento multidisciplinar que lhe fora prescrito (ID num. 154940556). Também está documentada nos autos a contratação da requerida, pela parte autora, como prestadora do serviço de plano de saúde (ID num. 137946772).

Desta feita, a negativa da demandada em oferecer a prestação do tratamento multidisciplinar de que necessita o autor na forma como prescrita pelos profissionais técnicos, estabelecendo, à sua conta, restrição ao número de sessões relativas às terapias multidisciplinares ou mesmo impeditivos à sua realização, importa, em juízo de cognição sumária, descumprimento contratual, por estabelecer limitação indevida de cobertura para tratamento de doença para a qual o plano assegura assistência.

Efetivamente, quando intimada, a ré nada opôs, oferecendo, portanto, veracidade ao quanto narrado em inicial acerca da não disponibilização do tratamento. Nesses termos, da análise in status assertionis do material apresentado, tem-se por satisfatoriamente demonstrada a probabilidade do direito alegado. Ademais, a urgência e emergência na concessão do provimento jurisdicional são inegáveis, na medida em que, o descumprimento do contrato deixa a parte autora sem cobertura de tratamento, impingindo-lhe prejuízos ao seu desenvolvimento e a sua saúde.

Dadas essas circunstâncias, considerando que o pedido formulado encontra, ao menos nesse momento, viabilidade bem como substrato legal e jurisprudencial mínimos, acrescida da urgência inerente à situação, é de se reputar imperativo o deferimento da tutela de urgência pretendida. Por tais motivos, ausentes os requisitos do art. 300, CPC, DEFIRO o pedido liminar formulado para DETERMINAR à ré que garanta e disponibilize ao autor, seja por meio de sua rede credenciada ou por seu custeio particular: a) Fonoaudiologia linguagem e comunicação PROMPT/PECS, com ênfase em disfagia (PADOVAN) – 3 (três) vezes por semana; b) Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 2 (duas) vezes por semana; c) Terapia ABA – 10h semanais; d) Musicoterapia – 2 (duas) vezes por semana; e) PediaSuit – 3 (três) vezes por semana; f) Psicomotricidade - 3 (três) vezes por semana; g) Fisioterapia motora - 3 (três) vezes por semana; h) Psicólogo cognitivo comportamental – 2 (duas) vezes por semana, nos moldes como prescrito pelo médico assistente, sob pena de multa de R$ 5.000,00 por mês descumprido, após intimação pessoal desta decisão.

Intime-se pessoalmente a parte requerida para cumprimento da ordem acima, tendo em vista a pessoalidade da determinação e o arbitramento de multa. Defiro o pedido de inversão do ônus da prova, a teor do art. 6, inciso VIII, do CDC, tendo em vista que a alegação da autora é verossímil e dada a sua hipossuficiência, de acordo com as regras ordinárias de experiência. Defiro o requerimento de justiça gratuita ante a inexistência de elementos que obstem a sua concessão.

Nos termos do art. 334 do CPC, é determinado ao Juiz o aprazamento de audiência preliminar de conciliação ou de mediação para fins de abertura do processo civil comum. Nestes termos, promova-se o aprazamento de audiência de conciliação ou de mediação, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, intimando-se a parte autora, bem como se citando a demandada, preferencialmente por meio eletrônico (conforme endereços eletrônicos indicados pelo citando no banco de dados do Poder Judiciário), em até 20 (vinte) dias, contados da data aprazada.

Saliente-se que as citações por correio eletrônico serão acompanhadas das orientações para realização da confirmação de recebimento e de código identificador que permitirá a sua identificação na página eletrônica do órgão judicial citante. Em havendo eventual ausência da confirmação, em até três dias úteis, contados do recebimento da citação eletrônica, efetive-se a citação por correio (art. 246, §1º-A, I, CPC), cabendo ao réu, na primeira oportunidade seguida do ato citatório, apresentar justa causa para a ausência de confirmação da citação eletrônica, sob pena de incidência de multa no valor de 5% do valor da causa pela prática de ato atentatório à dignidade da justiça.

Nos atos de intimação deverão constar a informação de que cabe às partes comparecer à audiência de conciliação virtual, pessoalmente ou por meio de representante munido de procuração com poderes específicos para negociar a transigir, sendo a ausência injustificada considerada ato atentatório à dignidade da justiça, sancionada com multa de até 2% (dois por cento) da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa.

Finalmente, cientifique-se o demandado de que, em sendo o caso de aprazamento da audiência, poderá contestar a ação em 15 (quinze) dias, contados da conciliação, conforme art. 335, I, do CPC, ou, sendo o caso de ser retirado o feito de pauta, de que deverá ser imediatamente intimado para oferecimento da contestação, em igual prazo. Infrutífera a tentativa de conciliação e decorrido o prazo para contestação, ou, ainda, caso apresentada a contestação e não realizada a audiência, intime-se a parte autora para se manifestar, em 15 (quinze) dias, conforme o caso:

I – Havendo revelia, deverá informar se quer produzir mais provas ou se concorda com o julgamento antecipado;

II – Havendo contestação, se o réu alegar fato impeditivo, extintivo ou modificativo do direito autoral, deverá se manifestar em réplica, inclusive com contrariedade e apresentação de provas relacionadas a eventuais questões incidentais;

III – Formulada reconvenção com a contestação ou no seu prazo, deverá a parte autora apresentar resposta pertinente. Após, intimem-se as partes para, no prazo comum de 10 (dez) dias, informarem se ainda têm provas a produzir, especificando-as, caso positivo. Caso se trate de provas documentais, as partes devem juntar os documentos no referido prazo, ouvindo-se a parte contrária em cinco dias. Após, faça-se conclusão para os fins do art. 354/357 do CPC.

Sem prejuízo, considerando a instituição dos Juízos 100% Digitais por intermédio da Resolução n.º 345 de 09 de outubro de 2020 do CNJ, e, dada a regulamentação local dada pela Resolução n.º 22 de 16 de junho de 2021 – TJ/RN, a qual admite modalidade de procedimento na qual todos os atos processuais, inclusive audiências e sessões de julgamento, serão realizadas sem necessidade de comparecimento presencial das partes ou dos advogados e procuradores, mediante manifestação de vontade destes, INTIMEM-SE as partes para que informem nestes autos, no prazo de 10 (dez) dias, o seu interesse no trâmite exclusivamente eletrônico do feito, mediante adesão ao Juízo 100% Digital.

Caso ambas as partes envolvidas manifestem-se favoravelmente à adoção do Juízo 100% Digital, deverá a Secretaria inserir a movimentação em local próprio do Sistema PJe, cabendo às partes, já no ato da sua manifestação positiva, informar endereço eletrônico e linha telefônica móvel celular para fins de competentes comunicações processuais. Advirta-se de que, caso optem pelo Juízo 100% Digital, todos os atos processuais serão exclusivamente praticados por meio eletrônico e remoto por intermédio da rede mundial de computadores, de modo que se exigem das partes constantes atualizações dos seus canais eletrônicos de comunicação para fins de eventual envio de links e demais atos de intimação, cabendo retratação da escolha uma única vez, até a prolação da sentença, mediante petição incidental nos autos.

Saliente-se, enfim, que, até ulterior determinação específica do CNJ e/ou do Poder Judiciário Estadual, o horário de atendimento eletrônico é idêntico ao horário de atendimento presencial do Tribunal, de modo que o advogado que demonstrar interesse em ser atendido virtualmente pelo magistrado deve enviar mensagem ao e-mail desta unidade jurisdicional, conforme lista de endereços eletrônicos disponibilizada no sítio da unidade judiciária, ou realizar solicitação por meio de outro canal institucional disponibilizado para essa finalidade, com indicação do número do processo a que se refere o atendimento, nome completo do advogado, número da inscrição na Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) e número de telefone móvel.

Acaso as partes, apesar de intimadas, não manifestem a opção pela adoção ou não do Juízo 100% Digital, renove-se a intimação, no mesmo prazo de 10 (dez) dias, para assim manifestar-se, advertindo-as de que a repetição da inércia importará aceitação tácita (art. 3º, §4º, Resolução n.º 345 de 09 de outubro de 2020 do CNJ). P.I. Diligências necessárias. SÃO GONÇALO DO AMARANTE/RN, data do sistema. DENISE LEA SACRAMENTO AQUINO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Contato: (84) 36739385 - Email: [email protected] Classe Processual: PROCEDIMENTO COMUM INFÂNCIA E JUVENTUDE (1706) Processo n.º: 0806041-17.2024.8.20.5129 Polo Ativo: E. J. A. D. S. e outros Polo Passivo: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DESPACHO

Defiro a gratuidade judiciária, ante a ausência de elementos que obstem a sua concessão. No mais, verifico que a petição inicial preenche os requisitos legais, conforme art. 319 do CPC. Sem prejuízo, dado o fato de que o laudo médico apresentado data de maio de 2024, podendo ter acontecido alteração no quadro de saúde do interessado a ensejar mudanças nas terapias multidisciplinares prescritas, determino a intimação da parte autora para, em 15 (quinze) dias, apresentar laudo médico atualizado, com a indicação do tratamento atual prescrito, cabendo-lhe promover ajustes na inicial, se necessário.

Por outro lado, ante a natureza da demanda (na qual se alega fato negativo, consistente na alegação de não prestação de serviço contratado), a impossibilidade de prestação de caução em virtude da hipossuficiência do autor e a solvabilidade do requerido, deixo para analisar o cabimento do pedido de tutela de urgência logo após contraditório prévio. Assim, CUMPRIDA A DILIGÊNCIA ACIMA, em seguida, intime-se o requerido para responder aos termos da demanda, especificamente em relação ao pedido liminar, em 72h (setenta e duas horas), após o que venham os autos conclusos com urgência para análise do pedido antecipatório formulado.

Deixo para marcar a audiência de conciliação após a apreciação da medida de urgência.

Cumpra-se. SÃO GONÇALO DO AMARANTE/RN, data do sistema. ODINEI WILSON DRAEGER Juiz de Direito (documento assinado digitalmente conforme Lei n.º 11.419/2006)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Contato: (84) 36739385 - Email: [email protected] Classe Processual: PROCEDIMENTO COMUM INFÂNCIA E JUVENTUDE (1706) Processo n.º: 0806041-17.2024.8.20.5129 Polo Ativo: E. J. A. D. S. e outros Polo Passivo: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DESPACHO

Considerando-se o elevado número de pedidos de gratuidade judiciária em quase todas as ações distribuídas a este Juízo, e que o deferimento de tal benefício, sem a análise da situação financeira de cada postulante, poderá gerar prejuízo para a Administração da Justiça; bem como o valor investido pelo autor, intime-o para, no prazo de 15 (quinze) dias, comprovar que preenche os requisitos para a concessão da justiça gratuita, sob pena de indeferimento do benefício, nos termos do art. 99, § 2º do CPC, podendo a parte, no referido prazo, renunciar à gratuidade judiciária, pagando as custas processuais pertinentes.

Decorrido o prazo, faça-se conclusão dos autos.

Cumpra-se. Publique-se.

Registre-se. Intimem-se. São Gonçalo do Amarante/RN, na data do sistema. ODINEI WILSON DRAEGER Juiz de Direito em Substituição Legal (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)