Processo judicial
Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte
2024
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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806134-41.2024.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo MARIA BARBOSA VIEIRA Advogado(s): TALIZY CRISTINA THOMAS DE ARAUJO
EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE IDOSA COM INFECÇÃO URINÁRIA ACENTUADA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA. RECUSA EM VIRTUDE DO PRAZO DE CARÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. INTELIGÊNCIA DO ART 12, ALÍNEA “C”, INCISO V, E ART. 35-C DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE (LEI FEDERAL Nº 9.656/98). APLICAÇÃO DA SÚMULA 30 DO TJRN.
DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DA INTERNAÇÃO.
DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO
ACÓRDÃO
ACORDAM os Desembargadores da 3ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de decisão do Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da ação ordinária contra si ajuizada MARIA BARBOSA VIEIRA representada por MARIA EDILENE BARBOSA VIEIRA deferiu a tutela de urgência formulada para determinar que: “a demandada custeie/autorize, DE IMEDIATO, a internação do autor no HOSPITAL DA HAPVIDA localizado nesta cidade, conforme internação de ID 119846089, ainda, em caso inexistência de vaga no referido hospital, que custeie a internação da promovente em leito ou enfermaria, conforme indicação médica, em hospital da rede privada de saúde, sob pena de bloqueio para custeio do tratamento”.
Nas razões recursais, a HAPVIDA afirmou que, em suma, que “em nenhum momento a recorrida deixou de ser atendida ou receber a devida assistência médica, assim, não houve falha, ineficiência ou prática de ato ilícito na prestação dos serviços em debate, tendo, inclusive, no dia do fato, sido prestado o devido atendimento à parte recorrida”. Aduziu que “os custos da referida internação não podem ser imputados à Recorrente, visto que, quando a Recorrida necessitou de autorização de internação, fora identificado a existência de carência contratual não cumprida, uma vez que não havia transcorrido o período de carência de180 (cento e oitenta) dias”.
Acrescentou que “exigir o cumprimento da carência jamais pode ser entendido com ou ato ilícito, pois os prazos carenciais são uma garantia legal do setor de saúde suplementar, razão pela qual a decisão recorrida deve ser reformada”. Defendeu que a autora aderiu aos serviços da RÉ em 18/01/2024, e que, na data em que buscou expediente de internação, em 24/04/2024, contava com apenas 97 dias de plano, portanto, ainda não possuía a quantidade de dias necessários para requerer o expediente almejado, isto é, 180 (cento e oitenta) dias, conforme previsto no Art. 12, V, b da Lei nº 9.656/1998.
Pugnou, ao final, pela suspensão dos efeitos da decisão agravada e, no mérito, requer o conhecimento e provimento do recurso, a fim de reformar a decisão agravada. O pedido de suspensividade foi indeferido (id 24848083). Intimada, a parte agravada ofertou contrarrazões, requerendo o desprovimento do recurso. (id 25437649) A 11ª Procuradoria de Justiça, por seu representante, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. (id 25612693)
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento. De acordo com o caderno processual, a parte ré, ora agravante, se insurge contra a decisão agravada que determinou que a demandada custeie a internação do autor no HOSPITAL DA HAPVIDA localizado nesta cidade, conforme internação de ID 119846089 e, em caso de inexistência de vaga no referido hospital, que custeie a internação da promovente em leito ou enfermaria, conforme indicação médica, em hospital da rede privada de saúde, sob pena de bloqueio para custeio do tratamento.
Para tanto, alega, em suma, que a autora aderiu aos serviços da RÉ em 18/01/2024, e na data em que buscou expediente de internação, em 24/04/2024, contava com apenas 97 dias de plano, portanto, ainda não possuía a quantidade de dias necessários para requerer o expediente almejado, isto é, 180 (cento e oitenta) dias, conforme previsto no Art. 12, V, b da Lei nº 9.656/1998. O cerne da questão trazida a julgamento consiste em aferir a possibilidade ou não do Plano de Saúde demandado, ora agravante, em negar a internação hospitalar de urgência da autora, ora agravada, ao argumento de que a parte autora não teria cumprido o prazo de carência de 180 dias.
Inicialmente, cumpre consignar que a relação contratual ora em análise, trata-se de uma relação de consumo devidamente regulamentada pela Lei nº 8.078/90, vale dizer, o Código de Defesa do Consumidor – CDC. Destarte, não restam dúvidas de que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as suas cláusulas precisam ser pactuadas em consonância com o estabelecido na Lei Consumerista, devendo, ainda, ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratual, dando-se pleno conhecimento ao consumidor do conteúdo constante do instrumento, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor.
Na espécie, a operadora demandada negou cobertura a internação hospitalar de urgência da agravada, sob alegação de que a paciente não teria cumprido o prazo de carência de 180 dias para internação, de modo que a negativa se pautou no seu direito de interpretação de uma cláusula contratual, enquadrando-se dentro das hipóteses de exercício regular de um direito, conforme previsto no Art. 12, V, b da Lei nº 9.656/1998.
Entretanto, a situação dos autos se caracteriza como um procedimento de urgência/emergência, de forma que a referida cláusula contratual de cobertura para tal situação deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC. Por outro lado, conforme se extrai do documento de Id 119846090 - dos autos de origem, resta inconteste que a agravante negou, indevidamente, a internação hospitalar urgente da paciente, idosa, que apresentava infecção urinária acentuada, com quadro de delirium hiperativo, conforme a prescrição médica acostada aos autos de origem (Id 119846089), ao argumento de ausência de carência contratual, uma vez que ao buscar atendimento a referida somente tinha 97 dias de carência cumprida.
O direito pleiteado pela agravada encontra respaldo em lei (art. 12, V, “c”, da Lei nº. 9.656/98), cuja transcrição é a seguinte: "Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
V – quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para prazo a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas a cobertura dos casos de urgência e emergência. (...)”. Por sua vez, o artigo 35-C, da Lei n° 9.656/98, prevê a obrigatoriedade de cobertura para os casos de emergência e urgência: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Desta feita, sendo notório que a legislação de regência limita o período de carência relativamente à cobertura dos casos de urgência e emergência ao prazo máximo de vinte e quatro horas, deve ser mantida a decisão, tendo em vista que vislumbrou a ilegalidade da negativa de autorização realizada pela demandada, ora recorrente, ante à alegação de que a agravada se encontrava cumprindo o período de carência, vez que notória a necessidade de realização urgente da internação hospitalar em questão, sob pena de risco à vida da autora.
Assim, restando cristalina a situação de urgência/emergência na hipótese vertente, não há como ser afastado o dever do plano de saúde de arcar com a internação hospitalar, ao argumento de limitação contratual com base em cláusula de carência de 180 dias para internação hospitalar. Ademais, importa destacar a Súmula nº 30 desta Corte de Justiça que sobre a matéria, assim se manifestou. In verbis: “Súmula 30: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “C”, da Lei nº 9.656/1998.” Assim, não pode a operadora de planos de saúde negar-se a prestar a efetiva cobertura, pois a documentação acostada aos autos demonstra a urgência/emergência para a realização da internação hospitalar da paciente.
O caráter urgente do procedimento para manter a saúde da paciente deve prevalecer sobre qualquer cláusula contratual restritiva, pois a demora no atendimento certamente agravaria o seu estado de saúde, podendo até mesmo lhe causar morte. Sobre o tema, cito julgados desta Corte de Justiça: “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE. PLANO DE SAÚDE. RECÉM-NASCIDA DIAGNOSTICADA COM BRONQUIOLITE AGUDA.
NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA. RECUSA EM VIRTUDE DO PRAZO DE CARÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. INTELIGÊNCIA DO ART 12, ALÍNEA “C”, INCISO V, E ART. 35-C DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE (LEI FEDERAL Nº 9656/98). HIPÓTESE DOS AUTOS ENQUADRADA NOS ENUNCIADOS 597 DO STJ E 30 DO TJRN. DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DA INTERNAÇÃO. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC.
DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AI nº 0806130-38.2023.8.20.0000 – Relatora Juíza Convocada Martha Danyelle Barbosa - 3ª Câmara Cível – j. em 09/08/2023 - destaquei). “EMENTA: CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.
PACIENTE PORTADORA DE DIABETES. CIRURGIA PARA AMPUTAÇÃO DE PODODACTILO E FASCIOTOMIA PLANTAR. ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE INVOCAÇÃO DO LAPSO TEMPORAL PARA JUSTIFICAR NEGATIVA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE FORMA IMEDIATA. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, LETRA "C" DA LEI Nº 9.656/98. DIREITO À VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 597/STJ E 30/TJRN.
DECISÃO
MANTIDA. PRECEDENTES RECENTES. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO”. (TJRN – AI nº 0803465-49.2023.8.20.0000 – Relator Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível – j. em 09/08/2023 - destaquei). Portanto, entendo ausente a probabilidade do direito invocado, sendo despiciendo analisar o "periculum in mora", devido à necessidade de simultaneidade da presença de ambos os requisitos.
Pelo exposto, conheço e nego provimento ao presente agravo de instrumento, mantendo a decisão recorrida. É como voto. Natal, data da sessão. Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 5
VOTO
VENCIDO
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento. De acordo com o caderno processual, a parte ré, ora agravante, se insurge contra a decisão agravada que determinou que a demandada custeie a internação do autor no HOSPITAL DA HAPVIDA localizado nesta cidade, conforme internação de ID 119846089 e, em caso de inexistência de vaga no referido hospital, que custeie a internação da promovente em leito ou enfermaria, conforme indicação médica, em hospital da rede privada de saúde, sob pena de bloqueio para custeio do tratamento.
Para tanto, alega, em suma, que a autora aderiu aos serviços da RÉ em 18/01/2024, e na data em que buscou expediente de internação, em 24/04/2024, contava com apenas 97 dias de plano, portanto, ainda não possuía a quantidade de dias necessários para requerer o expediente almejado, isto é, 180 (cento e oitenta) dias, conforme previsto no Art. 12, V, b da Lei nº 9.656/1998. O cerne da questão trazida a julgamento consiste em aferir a possibilidade ou não do Plano de Saúde demandado, ora agravante, em negar a internação hospitalar de urgência da autora, ora agravada, ao argumento de que a parte autora não teria cumprido o prazo de carência de 180 dias.
Inicialmente, cumpre consignar que a relação contratual ora em análise, trata-se de uma relação de consumo devidamente regulamentada pela Lei nº 8.078/90, vale dizer, o Código de Defesa do Consumidor – CDC. Destarte, não restam dúvidas de que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as suas cláusulas precisam ser pactuadas em consonância com o estabelecido na Lei Consumerista, devendo, ainda, ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratual, dando-se pleno conhecimento ao consumidor do conteúdo constante do instrumento, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor.
Na espécie, a operadora demandada negou cobertura a internação hospitalar de urgência da agravada, sob alegação de que a paciente não teria cumprido o prazo de carência de 180 dias para internação, de modo que a negativa se pautou no seu direito de interpretação de uma cláusula contratual, enquadrando-se dentro das hipóteses de exercício regular de um direito, conforme previsto no Art. 12, V, b da Lei nº 9.656/1998.
Entretanto, a situação dos autos se caracteriza como um procedimento de urgência/emergência, de forma que a referida cláusula contratual de cobertura para tal situação deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC. Por outro lado, conforme se extrai do documento de Id 119846090 - dos autos de origem, resta inconteste que a agravante negou, indevidamente, a internação hospitalar urgente da paciente, idosa, que apresentava infecção urinária acentuada, com quadro de delirium hiperativo, conforme a prescrição médica acostada aos autos de origem (Id 119846089), ao argumento de ausência de carência contratual, uma vez que ao buscar atendimento a referida somente tinha 97 dias de carência cumprida.
O direito pleiteado pela agravada encontra respaldo em lei (art. 12, V, “c”, da Lei nº. 9.656/98), cuja transcrição é a seguinte: "Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
V – quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para prazo a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas a cobertura dos casos de urgência e emergência. (...)”. Por sua vez, o artigo 35-C, da Lei n° 9.656/98, prevê a obrigatoriedade de cobertura para os casos de emergência e urgência: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Desta feita, sendo notório que a legislação de regência limita o período de carência relativamente à cobertura dos casos de urgência e emergência ao prazo máximo de vinte e quatro horas, deve ser mantida a decisão, tendo em vista que vislumbrou a ilegalidade da negativa de autorização realizada pela demandada, ora recorrente, ante à alegação de que a agravada se encontrava cumprindo o período de carência, vez que notória a necessidade de realização urgente da internação hospitalar em questão, sob pena de risco à vida da autora.
Assim, restando cristalina a situação de urgência/emergência na hipótese vertente, não há como ser afastado o dever do plano de saúde de arcar com a internação hospitalar, ao argumento de limitação contratual com base em cláusula de carência de 180 dias para internação hospitalar. Ademais, importa destacar a Súmula nº 30 desta Corte de Justiça que sobre a matéria, assim se manifestou. In verbis: “Súmula 30: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “C”, da Lei nº 9.656/1998.” Assim, não pode a operadora de planos de saúde negar-se a prestar a efetiva cobertura, pois a documentação acostada aos autos demonstra a urgência/emergência para a realização da internação hospitalar da paciente.
O caráter urgente do procedimento para manter a saúde da paciente deve prevalecer sobre qualquer cláusula contratual restritiva, pois a demora no atendimento certamente agravaria o seu estado de saúde, podendo até mesmo lhe causar morte. Sobre o tema, cito julgados desta Corte de Justiça: “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE. PLANO DE SAÚDE. RECÉM-NASCIDA DIAGNOSTICADA COM BRONQUIOLITE AGUDA.
NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA. RECUSA EM VIRTUDE DO PRAZO DE CARÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. INTELIGÊNCIA DO ART 12, ALÍNEA “C”, INCISO V, E ART. 35-C DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE (LEI FEDERAL Nº 9656/98). HIPÓTESE DOS AUTOS ENQUADRADA NOS ENUNCIADOS 597 DO STJ E 30 DO TJRN. DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DA INTERNAÇÃO. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC.
DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AI nº 0806130-38.2023.8.20.0000 – Relatora Juíza Convocada Martha Danyelle Barbosa - 3ª Câmara Cível – j. em 09/08/2023 - destaquei). “EMENTA: CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.
PACIENTE PORTADORA DE DIABETES. CIRURGIA PARA AMPUTAÇÃO DE PODODACTILO E FASCIOTOMIA PLANTAR. ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE INVOCAÇÃO DO LAPSO TEMPORAL PARA JUSTIFICAR NEGATIVA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE FORMA IMEDIATA. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, LETRA "C" DA LEI Nº 9.656/98. DIREITO À VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 597/STJ E 30/TJRN.
DECISÃO
MANTIDA. PRECEDENTES RECENTES. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO”. (TJRN – AI nº 0803465-49.2023.8.20.0000 – Relator Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível – j. em 09/08/2023 - destaquei). Portanto, entendo ausente a probabilidade do direito invocado, sendo despiciendo analisar o "periculum in mora", devido à necessidade de simultaneidade da presença de ambos os requisitos.
Pelo exposto, conheço e nego provimento ao presente agravo de instrumento, mantendo a decisão recorrida. É como voto. Natal, data da sessão. Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 5 Natal/RN, 5 de Agosto de 2024.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0806134-41.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 05-08-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível. Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 15 de julho de 2024.
Agravo de Instrumento nº 0806134-41.2024.8.20.0000 Origem: Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN (0809550-25.2024.8.20.5106) Agravante: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogados: Igor Macedo Facó e outros Agravado(a): MARIA BARBOSA VIEIRA representada por MARIA EDILENE BARBOSA VIEIRA Advogado(a): Thomás Sociedade de Advogados Relator: Juiz Convocado Eduardo Pinheiro
DECISÃO
Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de decisão do Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da ação ordinária contra si ajuizada MARIA BARBOSA VIEIRA representada por MARIA EDILENE BARBOSA VIEIRA deferiu a tutela de urgência formulada para determinar que: “a demandada custeie/autorize, DE IMEDIATO, a internação do autor no HOSPITAL DA HAPVIDA localizado nesta cidade, conforme internação de ID 119846089, ainda, em caso inexistência de vaga no referido hospital, que custeie a internação da promovente em leito ou enfermaria, conforme indicação médica, em hospital da rede privada de saúde, sob pena de bloqueio para custeio do tratamento”.
Nas razões recursais, a HAPVIDA afirma que, em suma, que “em nenhum momento a recorrida deixou de ser atendida ou receber a devida assistência médica, assim, não houve falha, ineficiência ou prática de ato ilícito na prestação dos serviços em debate, tendo, inclusive, no dia do fato, sido prestado o devido atendimento à parte recorrida”. Aduz que “os custos da referida internação não podem ser imputados à Recorrente, visto que, quando a Recorrida necessitou de autorização de internação, fora identificado a existência de carência contratual não cumprida, uma vez que não havia transcorrido o período de carência de180 (cento e oitenta) dias”.
Acrescenta que “exigir o cumprimento da carência jamais pode ser entendido com ou ato ilícito, pois os prazos carenciais são uma garantia legal do setor de saúde suplementar, razão pela qual a decisão recorrida deve ser reformada”. Defendeu que a autora aderiu aos serviços da RÉ em 18/01/2024, e que, na data em que buscou expediente de internação, em 24/04/2024, contava com apenas 97 dias de plano, portanto, ainda não possuía a quantidade de dias necessários para requerer o expediente almejado, isto é, 180 (cento e oitenta) dias, conforme previsto no Art. 12, V, b da .
Pugna, ao final, pela suspensão dos efeitos da decisão agravada e, no mérito, requer o conhecimento e provimento do recurso, a fim de reformar a decisão agravada.
É o relatório.
Decido. A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
Nessa linha de pensamento, o artigo 300 do novo CPC disciplina que a concessão da tutela de urgência (nesta compreendida tanto a tutela antecipada, quanto a tutela cautelar) ocorrerá quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. De início, cumpre consignar que a decisão agravada limita-se a decisão do Juiz a quo, que determinou que a ré, ora agravante, arque com a internação do autor no HOSPITAL DA HAPVIDA localizado nesta cidade, conforme internação de ID 119846089, e, em caso inexistência de vaga no referido hospital, que custeie a internação da promovente em leito ou enfermaria, conforme indicação médica, em hospital da rede privada de saúde, sob pena de bloqueio para custeio do tratamento.
Em sede de juízo sumário, constato que não existem elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pelo plano agravante. O cerne da questão trazida a julgamento consiste em aferir a possibilidade ou não do Plano de Saúde demandado, ora agravante, em negar a internação hospitalar de urgência da autora, ora agravada, ao argumento de que a parte autora não teria cumprido o prazo de carência de 180 dias.
Inicialmente, cumpre consignar que a relação contratual ora em análise, trata-se de uma relação de consumo devidamente regulamentada pela Lei nº 8.078/90, vale dizer, o Código de Defesa do Consumidor – CDC. Destarte, não restam dúvidas de que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as suas cláusulas precisam ser pactuadas em consonância com o estabelecido na Lei Consumerista, devendo, ainda, ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratual, dando-se pleno conhecimento ao consumidor do conteúdo constante do instrumento, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor.
Na espécie, a operadora demandada negou cobertura a internação hospitalar de urgência da agravada, sob alegação de que a paciente não teria cumprido o prazo de carência de 180 dias para internação, de modo que a negativa se pautou no seu direito de interpretação de uma cláusula contratual, enquadrando-se dentro das hipóteses de exercício regular de um direito, conforme previsto no Art. 12, V, b da Lei nº 9.656/1998.
Entretanto, entendo que a situação dos autos se caracteriza como um procedimento de urgência/emergência, de forma que a referida cláusula contratual de cobertura para tal situação deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC. Por outro lado, conforme se extrai do documento de Id 119846090 - dos autos de origem, resta inconteste que agravante negou, indevidamente, a internação hospitalar urgente da paciente, idosa, que apresentava infecção urinária acentuada, com quadro de delirium hiperativo, conforme a prescrição médica acostada aos autos de origem (Id 119846089), ao argumento de ausência de carência contratual, uma vez que ao buscar atendimento a referida somente tinha 97 dias de carência cumprida.
O direito pleiteado pela agravada encontra respaldo em lei (art. 12, V, “c”, da Lei nº. 9.656/98), cuja transcrição é a seguinte: "Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
V – quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para prazo a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas a cobertura dos casos de urgência e emergência. (...)”. Por sua vez, o artigo 35-C, da Lei n° 9.656/98, prevê a obrigatoriedade de cobertura para os casos de emergência e urgência: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Desta feita, sendo notório que a legislação de regência limita o período de carência relativamente à cobertura dos casos de urgência e emergência ao prazo máximo de vinte e quatro horas, deve ser mantida a decisão, tendo em vista que vislumbrou a ilegalidade da negativa de autorização realizada pela demandada, ora recorrente, ante à alegação de que a agravada se encontrava cumprindo o período de carência, vez que notória a necessidade de realização urgente da internação hospitalar em questão, sob pena de risco à vida da autora.
Assim, restando cristalina a situação de urgência/emergência na hipótese vertente, não há como ser afastado o dever do plano de saúde de arcar com a internação hospitalar, ao argumento de limitação contratual com base em cláusula de carência de 180 dias para internação hospitalar. Ademais, importa destacar a Súmula nº 30 desta Corte de Justiça que sobre a matéria, assim se manifestou. In verbis: “Súmula 30: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “C”, da Lei nº 9.656/1998.” Assim, não pode a operadora de planos de saúde negar-se a prestar a efetiva cobertura, pois a documentação acostada aos autos demonstra a urgência/emergência para a realização da internação hospitalar da paciente.
O caráter urgente do procedimento para manter a saúde da paciente deve prevalecer sobre qualquer cláusula contratual restritiva, pois a demora no atendimento certamente agravaria o seu estado de saúde, podendo até mesmo lhe causar morte. Sobre o tema, cito julgados desta Corte de Justiça: “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE. PLANO DE SAÚDE. RECÉM-NASCIDA DIAGNOSTICADA COM BRONQUIOLITE AGUDA.
NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA. RECUSA EM VIRTUDE DO PRAZO DE CARÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. INTELIGÊNCIA DO ART 12, ALÍNEA “C”, INCISO V, E ART. 35-C DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE (LEI FEDERAL Nº 9656/98). HIPÓTESE DOS AUTOS ENQUADRADA NOS ENUNCIADOS 597 DO STJ E 30 DO TJRN. DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DA INTERNAÇÃO. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC.
DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AI nº 0806130-38.2023.8.20.0000 – Relatora Juíza Convocada Martha Danyelle Barbosa - 3ª Câmara Cível – j. em 09/08/2023 - destaquei). “EMENTA: CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.
PACIENTE PORTADORA DE DIABETES. CIRURGIA PARA AMPUTAÇÃO DE PODODACTILO E FASCIOTOMIA PLANTAR. ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE INVOCAÇÃO DO LAPSO TEMPORAL PARA JUSTIFICAR NEGATIVA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE FORMA IMEDIATA. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, LETRA "C" DA LEI Nº 9.656/98. DIREITO À VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 597/STJ E 30/TJRN.
DECISÃO
MANTIDA. PRECEDENTES RECENTES. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO”. (TJRN – AI nº 0803465-49.2023.8.20.0000 – Relator Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível – j. em 09/08/2023 - destaquei). Pelo exposto, ausente a relevância à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao agravo de instrumento.
Intime-se a parte agravada para que responda ao agravo de instrumento no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC/2015). Independentemente de novo ordenamento, cumpridas as determinações, remetam-se à Procuradoria Geral de Justiça para emissão de parecer.
Publique-se.
Intime-se. Natal, data da assinatura eletrônica. Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 5