0806892-83.2025.8.20.0000

• HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

  Polo ativo
• MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE

  Polo ativo
• W. D. M. C.

  Polo passivo

Intimação

Órgão

Gab. Desª. Sandra Elali na Câmara Cível - Juiz Convocado Dr. Roberto Guedes

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, W. D. M. C.

Advogados

RAUL MOISES HENRIQUE REGO (OAB 20806/RN), MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN)

4. A clínica apontada pela parte autora, localizada em município limítrofe à residência do menor, oferece as terapias prescritas na carga horária recomendada, sendo solução adequada à realidade do beneficiário.

5. A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS impõe às operadoras a obrigação de garantir atendimento fora da rede credenciada nos casos em que não houver prestador apto no mesmo município ou em município limítrofe.

6. A jurisprudência consolidada do STJ e dos tribunais estaduais reconhece que, inexistindo rede credenciada apta a prestar o serviço com qualidade e integralidade, a operadora deve custear tratamento fora da rede, inclusive mediante reembolso.

7. A cláusula contratual que limita o atendimento à rede credenciada não pode prevalecer em detrimento do direito fundamental à saúde e da dignidade da criança, sobretudo diante da inexistência fática de alternativa adequada.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve garantir, às suas expensas, o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito para menor com TEA e TDAH em clínica não credenciada localizada em município limítrofe, quando inexistente rede local apta a ofertar os serviços na forma recomendada por profissional médico.

2. A mera existência formal de clínicas credenciadas em cidades distantes não afasta o dever de cobertura fora da rede, se tal opção compromete a efetividade do tratamento ou impõe ônus desproporcional ao beneficiário.

3. Cláusula contratual que limita a cobertura exclusivamente à rede credenciada não prevalece quando inviabiliza o atendimento adequado à saúde do beneficiário. Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 6º e 196; Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 300; RN ANS n. 566/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.279.374/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 14.05.2019; STJ, AgRg no REsp 1.500.404/RJ, Rel.

Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 03.03.2015.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer do agravo de instrumento e negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência n. 0821911-64.2025.8.20.5001 ajuizada por W. DE M. C., representado por sua genitora, H. B. DE M., deferiu a medida liminar pleiteada na petição inicial.

A decisão agravada determinou que a ora agravante autorizasse e custeasse, no prazo de 5 (cinco) dias, o tratamento multidisciplinar do autor na Clínica Labirinto Mágico, conforme prescrição médica, incluindo terapia ABA (10 horas semanais), terapia ocupacional (3 sessões semanais), fonoaudiologia (3 sessões semanais), psicopedagogia (1 hora semanal), fisioterapia motora (2 horas semanais) e psicomotricidade (2 horas semanais), sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

A parte agravada alegou, na petição inicial, que o menor, atualmente com 8 (oito) anos de idade, é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) moderado e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), sendo imprescindível a continuidade das terapias prescritas por neuropediatra, as quais não estariam sendo integralmente oferecidas pela rede credenciada da operadora. Apontou, ainda, que a clínica mais próxima indicada pela operadora localiza-se a mais de 85 (oitenta e cinco) km da residência do autor, o que torna inviável o deslocamento contínuo.

A agravante, por sua vez, argumentou que a decisão combatida deve ser reformada por ausência dos requisitos legais autorizadores da medida antecipatória, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil. Sustentou, em síntese, que não está obrigada a custear tratamento realizado fora da rede credenciada e fora da área de abrangência do plano, sobretudo quando há clínica credenciada apta a realizar as terapias indicadas, a exemplo da Clínica Flavínia Souza, situada em Caicó/RN e Currais Novos/RN.

Defendeu a legalidade da cláusula contratual que limita o custeio a profissionais credenciados e à rede própria, citando o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, bem como a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de assistência privada à saúde. Aduziu, subsidiariamente, que, caso mantida a obrigação, esta deve ser limitada aos valores praticados pela operadora junto à sua rede credenciada, pois o pedido de custeio de terapias não guardam correlação com a assistência à saúde, como acompanhamento psicopedagógico, também não poderia ser imposto à operadora, por exceder os limites do contrato firmado entre as partes.

Requereu, liminarmente, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o provimento do agravo de instrumento, para que seja reformada a decisão agravada, afastando-se integralmente a obrigação imposta. Nas contrarrazões (Id 30775394), a parte agravada defendeu a necessidade da prestação do serviço de saúde no município de Pendências/RN, por ser o local mais próximo de sua residência, localizada em Alto do Rodrigues/RN, enfatizando que a distância imposta pela operadora (tratamento em Mossoró/RN, a 170 km de ida e volta) é incompatível com a realidade financeira e com as limitações comportamentais do menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Argumentou que, embora o município de residência esteja incluído na área de abrangência do plano, não há prestadores credenciados que ofertem o tratamento necessário no local, o que viola a Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS. Asseverou que, diante da inexistência de clínicas credenciadas aptas a fornecer a terapia prescrita, inclusive com a carga horária compatível com o laudo médico, a operadora está obrigada a garantir o atendimento fora da rede credenciada ou, alternativamente, arcar com os custos de deslocamento do paciente, conforme previsão expressa da normativa da ANS.

Defendeu, ainda, que a alegação da agravante quanto à existência de rede apta não encontra respaldo fático, visto que os serviços prestados não são ofertados na totalidade exigida pelo médico assistente, nem estão disponíveis na localidade de residência da criança. Por fim, rebateu o argumento de que o plano não está obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada, destacando que o STJ possui entendimento no sentido de que, não sendo possível o atendimento adequado dentro da rede, o plano de saúde deve arcar com o tratamento necessário fora dela, quando imprescindível à saúde do beneficiário.

Requereu, ao final, a manutenção da decisão que concedeu a tutela provisória de urgência, com a rejeição integral do recurso interposto pela agravante. Decisão de indeferimento do pedido de efeito suspensivo (Id 30855223). Contrarrazões apresentada no Id 30775393. Instada a se pronunciar, a Oitava Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do agravo de instrumento (Id 32238743).

É o relatório.

VOTO

Conheço do recurso. Conforme relatado, a parte recorrente pugnou pelo afastamento da obrigação de custear o tratamento multidisciplinar do menor em clínica não credenciada, alegando a existência de prestadores aptos na rede credenciada e a legalidade da cláusula contratual limitadora. Entretanto, as alegações da agravante não merecem acolhimento. O diagnóstico do menor, conforme documentos médicos acostados aos autos, revela quadro de Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível III, associado a Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e Transtorno do Sono, exigindo terapias intensivas e contínuas, inclusive com carga horária elevada de terapia ABA.

Embora a operadora aponte a existência de prestadores em Caicó/RN e Currais Novos/RN, a distância de tais localidades para o domicílio do menor (Alto do Rodrigues/RN) é substancial, comprometendo a efetividade do tratamento. A clínica apontada pela parte autora como prestadora apta (Labirinto Mágico), localizada no município limítrofe de Pendências/RN, dista apenas 7 km da residência do menor, sendo, portanto, solução mais adequada à realidade fática e às peculiaridades do caso.

A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS, aplicável à hipótese, impõe às operadoras a obrigação de garantir atendimento por prestador não credenciado no mesmo município ou em município limítrofe, nos casos de inexistência de rede local apta. A operadora não demonstrou possuir clínica credenciada no Município de Alto do Rodrigues/RN apta a atender o menor com a integralidade das terapias prescritas e com a frequência exigida pelo médico assistente.

Assim, mostra-se legítima a decisão que determinou o custeio do tratamento em clínica não credenciada situada em município limítrofe, como forma de concretizar o direito à saúde e à dignidade da criança. Além disso, a jurisprudência recente tem assentado que a inexistência de rede apta na localidade autoriza a cobertura fora da rede, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, inclusive com reembolso integral em caso de desembolso pelo beneficiário.

Por todo o exposto, conheço do agravo de instrumento e nego-lhe provimento. Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7 Natal/RN, 4 de Agosto de 2025.

Defendeu a legalidade da cláusula contratual que limita o custeio a profissionais credenciados e à rede própria, citando o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, bem como a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de assistência privada à saúde. Aduziu, subsidiariamente, que, caso mantida a obrigação, esta deve ser limitada aos valores praticados pela operadora junto à sua rede credenciada, pois o pedido de custeio de terapias não guardam correlação com a assistência à saúde, como acompanhamento psicopedagógico, também não poderia ser imposto à operadora, por exceder os limites do contrato firmado entre as partes.

Requereu, liminarmente, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o provimento do agravo de instrumento, para que seja reformada a decisão agravada, afastando-se integralmente a obrigação imposta. Nas contrarrazões (Id 30775394), a parte agravada defendeu a necessidade da prestação do serviço de saúde no município de Pendências/RN, por ser o local mais próximo de sua residência, localizada em Alto do Rodrigues/RN, enfatizando que a distância imposta pela operadora (tratamento em Mossoró/RN, a 170 km de ida e volta) é incompatível com a realidade financeira e com as limitações comportamentais do menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Argumentou que, embora o município de residência esteja incluído na área de abrangência do plano, não há prestadores credenciados que ofertem o tratamento necessário no local, o que viola a Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS. Asseverou que, diante da inexistência de clínicas credenciadas aptas a fornecer a terapia prescrita, inclusive com a carga horária compatível com o laudo médico, a operadora está obrigada a garantir o atendimento fora da rede credenciada ou, alternativamente, arcar com os custos de deslocamento do paciente, conforme previsão expressa da normativa da ANS.

Defendeu, ainda, que a alegação da agravante quanto à existência de rede apta não encontra respaldo fático, visto que os serviços prestados não são ofertados na totalidade exigida pelo médico assistente, nem estão disponíveis na localidade de residência da criança. Por fim, rebateu o argumento de que o plano não está obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada, destacando que o STJ possui entendimento no sentido de que, não sendo possível o atendimento adequado dentro da rede, o plano de saúde deve arcar com o tratamento necessário fora dela, quando imprescindível à saúde do beneficiário.

Requereu, ao final, a manutenção da decisão que concedeu a tutela provisória de urgência, com a rejeição integral do recurso interposto pela agravante.

É o relatório. Conheço do recurso. Para a concessão da tutela recursal prevista no art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, exige-se a demonstração da probabilidade do direito alegado e do risco de dano decorrente da sua imediata eficácia, nos moldes do art. 300 do mesmo diploma legal. No caso, a parte agravada demonstrou, por meio dos documentos acostados aos autos originários e reproduzidos nas contrarrazões, que o menor encontra-se em situação de especial vulnerabilidade, com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de terapias multidisciplinares com carga horária específica prescrita por profissional médico habilitado.

Embora a operadora alegue possuir rede credenciada apta ao atendimento do beneficiário, a parte agravada sustentou que os serviços não são oferecidos no município de residência da criança, tampouco em cidade próxima, sendo exigido deslocamento de mais de 85 km (ida e volta) até o município de Mossoró/RN, fato que compromete a efetividade do tratamento, além de impor ônus excessivo à família, de comprovada hipossuficiência econômica.

Além do mais, as disposições constantes na Resolução Normativa n. 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar impõem às operadoras a obrigação de garantir o atendimento nos municípios da área de abrangência do plano contratado, inclusive mediante prestador não credenciado, quando inexistente rede assistencial disponível na localidade. Nesse sentido, não se mostra razoável exigir que o menor se submeta a tratamento em localidade distante, quando há profissionais aptos na cidade de Pendências/RN, conforme indicam os orçamentos juntados aos autos e reafirmados nas contrarrazões.

Registre-se, ainda, que os municípios de Caicó/RN e Currais Novos/RN, onde se localiza a clínica indicada pela agravante, encontram-se significativamente mais distantes de Alto do Rodrigues/RN, local de residência da criança, do que Pendências/RN, onde está situada a clínica apontada pela parte autora, a apenas 7 (sete) km do domicílio do menor. Assim, mesmo que houvesse comprovação de que a clínica Flavínia Souza ofertasse os serviços adequados, o deslocamento até ela seria igualmente (ou até mais) inviável, especialmente diante da hipossuficiência econômica da família e das peculiaridades clínicas do menor.

No tocante ao periculum in mora, ficou evidente o risco de agravamento do quadro clínico do beneficiário diante da ausência de continuidade das terapias especializadas, as quais, segundo consta nos relatórios médicos apresentados, são essenciais para seu desenvolvimento neuropsicomotor. Destaca-se, por fim, que os julgados citados nas contrarrazões reforçam o entendimento de que, em se tratando de pacientes com TEA, a escolha do profissional e da clínica deve observar a necessidade do tratamento personalizado e multidisciplinar, não podendo o plano de saúde limitar a cobertura exclusivamente à sua rede credenciada, quando comprovada a inadequação do serviço prestado.

Diante do exposto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, mantendo-se, por ora, a decisão agravada.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao presente recurso no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe a juntada dos documentos que julgar necessários (art. 1.019, II, do Código de Processo Civil). Após, abra-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça. Por fim, retornem-me os autos conclusos.

Publique-se. Intimem-se. Natal, data da assinatura no sistema. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7