0807206-90.2019.8.20.5124

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim Proc. 0807206-90.2019.8.20.5124 Parte autora: ANTONIA JOSIANA ARRUDA Parte ré: AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL)

SENTENÇA

1 –

RELATÓRIO. Tratam-se os autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e pedido de antecipação de tutela proposta por ANTÔNIA JOSIANA ARRAUDA em desfavor da empresa AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, partes qualificadas nos autos em epígrafe. Relata a demandante, em sua peça inaugural (ID 46358768), ser cliente do plano de saúde demandado desde o ano de 2010 e afirma que sempre honrou com os compromissos contratuais estabelecido.

Aduz que, em razão de suas condições pessoais necessitou de submeter-se a uma cirurgia bariátrica, procedimento autorizado pela demandada que resultou na perda de 53 (cinquenta e três) quilos e, logo após, realizou uma cirurgia reparadora na região do abdômen, procedimentos estes que afirma terem sido cobertos pelo plano de saúde ora demandado. Relata ainda, que em razão do excesso de pele exagerado causado em razão dos procedimentos anteriores, necessita realizar outra cirurgia reparadora, desta vez, nas mamas.

Alega a demandante, ter enfrentado diversos problemas de cunho psicológico em razão dos quais foi diagnosticada com Transtorno Misto Ansioso e Depressivo os quais são ocasionados pelo sentimento de baixa autoestima, fato este atestado pela psiquiatra. A demandante afirma que o cirurgião lhe prescreveu a realização de um procedimento para implante de próteses nas mamas denominado “mamoplastia pós-cirurgia”, cirurgia realizada com o objetivo de extrair o excesso de pele e reparar a assimetria.

Afirma que, ao solicitar o procedimento recebeu negativa da empresa demandada sob a justificativa de que o procedimento não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Frente ao que fora narrado, a demandante pugnou pela concessão do pedido de tutela antecipada para que a demandada fosse obrigada a autorizar a realização do procedimento cirúrgico prescrito a demandante e, no mérito, a confirmação da obrigação de fazer requerida em sede liminar e condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Anexou documentos a peça inaugural. Emenda a peça inaugural apresentada pela demandante que requereu a juntada de laudo médico e orçamento do procedimento cirúrgico solicitado, conforme peticionado ao ID 48031637. Por decisão ao Id 48065729, este juízo recebeu a peça inaugural e emenda, indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela demandante, designou a realização de audiência de conciliação e estabeleceu o rito processual a ser observado na lide.

Audiência de conciliação realizada no dia 20 de fevereiro de 2020, ato no qual certificou-se a presença de todos os litigantes os quais foram instados a formularem acordo com relação ao objeto do litígio, todavia, não transigiram e requereram a continuidade do processo (Id 53624811). Em contestação (ID 54187604), a demandada defende-se quanto ao mérito da causa argumentando que o procedimento cirúrgico requerido pela demandante não encontra cobertura obrigatória no rol de procedimentos da ANS, inexistindo obrigação contratual que ampare o pleito autoral.

Aduz ainda, que a autora não suportou dano moral indenizável sob o fundamento de que a cirurgia requerida não é de sua responsabilidade, tese pela qual afirma não ter praticado ato que tenha importado em violação a esfera moral da demandante. Pela fundamentação exposta, pugnou pela improcedência dos pedidos formulados na peça inaugural. A demandante, em réplica a contestação (Id 56666082), sustentou que o procedimento cirúrgico requerido possui finalidade reparadora e não estética, afirma que a demandada já autorizou procedimento similar anterior, teses pelas quais ratifica o pleito autoral.

Intimadas para manifestarem o interesse na produção probatória, a AMIL declinou do direito e pugnou pelo julgamento antecipado da lide na petição de Id 57101119 e, a demandante, assim também o requereu na peça de Id 61475328. Sentença proferida por este juízo julgando procedente a pretensão autora (Id 61049230). Recurso de apelação apresentado pela Amil – Assistência Médica Internacional (Id 68348039).

Apelação também interposta pela demandante ao Id 68651007. Contrarrazões recursais apresentada pela ora demandada ao Id 69501789 e, ao Id 70057953, certificou-se o decurso do prazo concedido a demandada para manifestação. Em acordão, o Egrégio Tribunal de Justiça deu provimento ao recurso da empresa demandada para anular a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau determinando o retorno dos autos para fins de realização de prova pericial (Id 144311097).

Decisão proferida ao Id 146642479 nomeou perito para atuar na lide e estabeleceu o rito processual a ser observado na obtenção da prova em referência. Quesitos periciais apresentados pela empresa demandada na petição de Id 166022103 e a demandada na petição de Id 166161631. Honorários periciais comprovadamente recolhidos ao Id 171373234. Em manifestação nos autos (Id 178179016), a perita nomeada informou que a autora não compareceu ao ato no local e data designado, condição que prejudicou a realização do exame pericial.

A demandante apresentou justificativa para o não comparecimento a perícia em petição de Id 179299380. Na decisão de Id 182610859, este juízo indeferiu o pedido de reaprazamento da perícia médica sob o fundamento de que a patrona da autora não apresentou atestado médico comprovando o afastamento de suas funções. É o que importa relatar.

Fundamento e decido.

2 – FUNDAMENTAÇÃO. O processo em testilha comporta o julgamento antecipado do mérito, uma vez que as questões que permeiam a controvérsia são unicamente de direito e a causa está madura para julgamento, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Oportunamente, registro que a perícia médica antes designada foi cancelada por este juízo em razão do não comparecimento injustificado da autora, conforme fundamentação já declinada na decisão de Id 182610859.

Destaco que, o indeferimento da produção da prova pericial não importa em contrariedade ao comando decisório do Egrégio Tribunal de Justiça, uma vez que a perícia foi oportunamente designada por este juízo e, posteriormente, cancelada por desídia da própria autora. Examinando os autos processuais, verifica-se que os litigantes não suscitaram matérias de ordem processual que importem no enfrentamento por este juízo.

Apreciando as matérias postuladas nos autos, conclui-se que o epicentro do litígio surge da controvérsia quanto a natureza do procedimento cirúrgico requerido pela postulante, vez que, esta afirma ser necessária a sua saúde e, a demandada, por sua vez, sustenta tratar-de se procedimento estético não coberto no rol da ANS. Dada a natureza do litígio a ser enfrentada, conclui-se que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável as relações contratuas que versão sobre planos de saúde e questões correlatas, por força do artigo 35 da Lei 9.656/98, excetuando-se os casos nos quais o prestador de serviços for entidade de autogestão, consoante entendimento firmado na Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Inicialmente, cabe registrar que não há controvérsias quanto a existência legítima da relação jurídica estabelecida entre as partes ora litigantes, vinculo corroborado pelo contrato de prestação de serviços anexo ao Id 46359054.

Convem ainda ressaltar, que a demandante se submeteu a uma cirurgia bariátrica para fins de redução de massa corporal em razão do quadro clínico de obesidade, condições estas atestadas pelo médico cirurgião Melquisedech Pacelli G. de Farias (ID 48032295). Todavia, não há nos autos processuais provas concretas que indiquem que o procedimento cirúrgico de “mamoplastia pós-cirurgia” prescrito a paciente/demandante possua finalidade reparadora, condição que destoa da narrativa autoral.

A demandante sustenta que o procedimento cirúrgico de “mamoplastia pós-cirurgia” possui finalidade reparadora para fins de correção de assimetria e excesso de pele resultantes de uma cirurgia bariátrica da qual submeteu-se anteriormente, tese contestada pela demandada que sustenta ser o procedimento de natureza unicamente estética. Em sede recursal (Id 144311097), o Tribunal de Justiça deu provimento ao recurso de apelação interposto pela demandante anulando a sentença anteriormente proferida pelo juízo a quo e determinando a devolução dos autos a este juízo para fins de produção de prova pericial.

Com lastro nas teses controvertidas nos autos, este juízo determinou a realização de exame pericial a fim de que a demandante fosse submetida a avaliação clínica, advertindo-se que o não comparecimento ao ato importaria em renúncia a produção probatória, conforme destacado no item “b”, da decisão de anexo Id 169071939. Ao exame dos expedientes processuais lançados nos autos, verifica-se que a demandante foi regularmente intimada por sua defesa constituída para tomar conhecimento do local e data onde seria submetida ao exame pericial, ato para o qual foi registrada ciência no dia 12/02/2026, todavia, a demandante não se fez presente para o ato pericial que ocorreria no dia 23/02/2026, conforme manifestação da ilustre períta ao Id 178179016.

Neste temos, reconheço que o não comparecimento da demandante a perícia previamente designada importou em renúncia implícita a produção da prova pretendida, precluíndo seu direito quanto a prova da natureza reparadora da cirurgia pretendida, ônus do qual lhe competia provar. Não pode a parte demandada ser penalisada com sentença judicial desfavorável quando a inércia injustificada da parte contrária/demandante prejudica a produção de provas capazes de dirimir a controvérsia suscitada nos autos, pois se assim o fosse, o Poder Judiciária estaria abrindo um grave precedente em razão do qual seria o demandante beneficiado por sua própria inércia.

Nestes termos, os tribunais brasileiros colecionam um vasto acervo de julgados pelos quais reconhece que ao demandante corre o ônus da produção de provas relativas aos fatos constitutivos de seu direito e, quando não provados, a improcedência da demanda é medida que se impõe. Ementa: PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. ÔNUS DA PROVA. AUTOR. FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO. NÃO COMPROVAÇÃO.

SEM INTERESSE MINISTERIAL.RECURSO NÃO PROVIDO.

1. De acordo com a regra do art. 373, inciso l, do CPC, o ônus da prova incumbe ao autor, quanto ao fato constitutivo do seu direito. 2.Frisa-se que o ônus da prova é o encargo que a parte tem de trazer à lide elementos aptos a logra êxito daquilo que se propõe. O art. 373, 1, do CPC estabelece que o ônus da prova incumbe ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito. 3.Em vista disso é que assume especial relevancia a questão pertinente ao ônus da prova.

Esse ônus consiste na conduta processual exigida da parte para que a verdade dos fatos por ela arrolados seja admitida pelo juiz.

2. Ausente, nos autos, conjunto probatório apresentado pelo autor a comprovação da celebração entre as partes do negócio jurídico que impute aos reús o pagamento da quantia de R$ 83.700,00 (oitenta e três mil e setecentos reais)

3. Apelação conhecida e não provida. Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. CONTRATO VERBAL. ÔNUS DA PROVA. NÃO DEMONSTRAÇÃO DO FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO DO AUTOR.

1. Incumbe ao autor comprovar o fato constitutivo do direito que alega, nos termos do art. 373, 1, do CPC, razão por que, na ausência da comprovação da existência do direito expresso na exordial, mostra-se forçoso a improcedência da pretensão jurídica pleiteada. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. Convergindo com as conclusões já expostas, há de se acentuar que os documentos apresentados pela demandante não se revelam suficientes a prova das teses postuladas na peça inaugural, em especial, quanto a natureza reparadora da cirurgia pretendida.

O laudo médico subscrito pelo cirurgião Melquisedech Pacelli G. de Farias (ID 48032295), de forma genérica, descreve que a paciente/demandante realizou um procedimento de cirurgia bariátrica e que em consequência desta necessita submeter-se a uma cirurgia de “mamoplastia pós-cirurgia”, prescisão que não aponta as justificatívas clínicas que desencadeiam o pedido, logo, não se presta a provar a condição reparadora alegada pela autora.

Os planos privados de assistência à saúde são disciplinados pela Lei 9.656/98, legislação que estabelece um rol de coberturas obrigatórias a serem assegurados pelos planos e, de forma facultativa, assegura a negativa a determinadas coberturas, estes disciplinas no art. 10, vejamos: Art.

10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; No caso concreto, o procedimento solicitado pela demandante, ao crivo das provas colacionadas aos autos, não pode ser classificado como um procedimento de natureza reparadora, porquanto, não há evidências mínimas que inclinem este juízo a tal reconhecimento, portanto, não pode ser classificado como um procedimento cuja natureza a demandada encontra-se compelida a fornecer assistência médica.

Portanto, não há nos autos provas que asseguram o direito postulado pela demandante quanto a obrigação de fazer a ser imposta a demandante quanto a realização da cirurgia de “mamoplastia pós-cirurgia”, pelo que, a improcedência deste pedido é medida que se impõe. Com relação ao pleito de indenização por danos morais, é preciso trazer ao cerne das discussões o conceito de danos morais que nas lições do insigne jurista Yussef Said Cahali, em sua obra Dano Moral, RT, 2 ed., 1998, p. 17, é: “Assemelhados os dois institutos (o dano moral e a responsabilidade objetiva, hoje também reconhecida) em sua gênese pela presença de elementos informadores comuns, ao tempo que se assegura uma proteção integral do ser humano como pessoa, também faz certo que o direito moderno já não mais se compadece com as filigranas dogmáticas que obstariam à proteção mais eficaz da pessoa como ser moral por excelência, cada vez mais ameaçada em sua integridade corporal e psíquica, no conflito de interesses que a vida proporciona”.

A ofensa moral se traduz em dano efetivo, embora não patrimonial, atingindo valores internos e anímicos da pessoa. Segundo Cahali, citando Dalmartello, que prefere caracterizar o dano moral pelos seus próprios elementos - abstraindo o caráter estritamente econômico do patrimônio - “como a privação ou diminuição daqueles bens que têm valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranqüilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade individual, a integridade física, a honra e os demais sagrados afetos, classificando-se, desse modo, em dano que afeta a ‘parte social do patrimônio moral’ (honra, reputação, etc.) e dano que molesta a ‘parte afetiva do patrimônio moral’ (dor, tristeza, saudade, etc.), dano moral que provoca direta ou indiretamente dano patrimonial (cicatriz deformante, etc.) e dano moral puro (dor, tristeza, etc.)” - ob. cit., p.

20. Ainda a respeito do dano moral, segundo JOSÉ AFONSO DA SILVA, in Curso de Direito Constitucional Positivo, 9ª ed., p. 184, diz que a Constituição Federal:“...realçou o valor da moral individual, tornando-a mesmo um bem indenizável (art. 5º, incisos V e X). A moral individual sintetiza a honra da pessoa, o bom nome, a boa fama, a reputação que integram vida humana como dimensão material.” Ao exame dos autos processuais, verifica-se que a conduta da empresa ré, ao negar a assistência médica requerida pela demandante, foi legítima e encontra-se na esfera de direito aplicável a relação contratual estabelecida entre as partes, porquanto, assegura-se aos prestadores de serviços de assistência médica o direito a recusa de procedimentos médicos não previstos no contrato, portanto, não há conduta que importa a reparação pelos danos morais alegados pela autora, logo, quebra-se o nexo causal em exame e, consequentemente, a improcedência do pleito é medida que se impõe.

Portanto, reconheço que a demandante não logrou êxito em provar que a cirurgia de “mamoplastia pós-cirurgia” possuia finalidades unicamente reparadoras, acentuando-se a tese contestatória de que o referido procedimento possuia cunho exclusivamete estético, conclusões que conduzem este juízo a improcedência da lide.

3 –

DISPOSITIVO.

Ante o exposto, com fulcro nas razões fático-jurídicas anteriormente expendidas, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão encartada na inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condeno a demandante ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios sucumbênciais os quais fixo no percentual de 10% (dez por cento) sobre da causa, obrigações que ficarão com a exigibilidade suspensa em razão do deferimento dos benfícios da justiça gratuita em favor da autora.

Publique-se. Registre-se.

Intime-se na forma determinada pelo Código de Normas da CGJ/RN Transitado em julgado, certifique-se e arquivem-se os autos com a baixa definitiva. No caso de serem interpostos embargos, intime-se a parte contrária para manifestação no prazo de 5 (cinco) dias, caso seu eventual acolhimento implique a modificação da decisão embargada, nos termos do § 2º, do art. 1.023, do CPC), vindo os autos conclusos em seguida.

Restam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, §2º, do CPC. Havendo apelação, nos termos do § 1º, do art. 1.010, do CPC, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, adotando-se igual providência em relação ao apelante, no caso de interposição de apelação adesiva (§ 2º, art. 1.010, do CPC), remetendo-se os autos ao TJRN, independente de juízo de admissibilidade (§ 3º, art. 1.010, do CPC).

Havendo requerimento de cumprimento de sentença, certifique-se o trânsito em julgado, e evolua-se a classe processual. Em seguida, tratando-se de cumprimento de sentença de obrigação de pagar, com fulcro no art. 523 do CPC, intime-se a parte executada para pagamento do débito no prazo de 15 (quinze) dias, acrescido de custas, se houver. Não ocorrendo pagamento voluntário no prazo, o débito será acrescido de multa de 10% (dez por cento) e de honorários advocatícios de 10% (dez por cento).

Registro que, havendo pagamento parcial, a multa e os honorários incidirão sobre o restante. A intimação da parte executada será obediente ao disposto no art. 513, §§ 2º a 4º, do CPC. Conste na intimação que, com fulcro no art. 525 do CPC, transcorrido o prazo legal sem o pagamento voluntário, inicia-se o prazo de 15 (quinze) dias para que a parte executada, independentemente de penhora ou nova intimação, apresente, nos próprios autos, sua impugnação, podendo alegar as matérias elencadas no § 1º do dispositivo legal mencionado.

Registro que a parte deverá utilizar, preferencialmente, a Calculadora Automática disponível no site do TJRN. Observe-se que o processo somente deverá ser concluso se houver algum requerimento de alguma das partes que demande decisão do Juízo de 1º grau. PARNAMIRIM/RN, data do sistema. DANIEL AUGUSTO FREIRE DE LUCENA E COUTO MAURÍCIO Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

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Vistos etc.

1 - Providencie a Secretaria o imediato cumprimento da Recomendação nº 006/2026 da CGJ, observando-se a necessidade de sigilo sobre os documentos indicados no art. 2º da referida Recomendação.

2 - Comunicada a data da perícia em 23/02/2026 (id 174846991), expediu-se carta de intimação pessoal da autora para o exato endereço declinado nos autos (id 177075080) e intimação das partes por seus advogados (id 177075081). Após, a perita informou a ausência da autora ao exame pericial (id 178179016). Juntado o AR de intimação da autora, recebido em 18/02/2026 (id 178938203). Em seguida, a parte autora informou que "A patrona da Autora não visualizou tempestivamente a referida intimação, circunstância que ora se reconhece com a devida transparência.

No período correspondente, encontrava-se sob acompanhamento psiquiátrico com recomendação formal de afastamento profissional por 15 (quinze) dias, conforme atestado médico datado de 18/02/2026, cuja vigência abrange integralmente a data designada para a perícia" e que "A Autora mudou-se recentemente de endereço, não tendo recebido a intimação encaminhada ao endereço anterior. O endereço atualizado da Autora é: Rua Praia de Barreira, n. 158, Edifício Madri, apartamento 301,Nova Parnamirim – RN, CEP: 59151-410.

Embora se reconheça o dever de atualização cadastral, a ausência de ciência efetiva da Autora somou-se ao impedimento profissional temporário da patrona, resultando na não realização do ato" (id 179299380). Ao final, pugnou redesignação da perícia. Juntou receita médica (id 179299382). É o que basta relatar.

Decido. Primeiramente, registro inexistir nos autos qualquer comprovação do alegado "afastamento profissional" da patrona da autora. Com efeito, a receita médica juntada no id 179299382 não se confunde com atestado médico. Outrossim, tratando-se de perícia médica direta (ato personalíssimo), a intimação pessoal da pericianda (autora) foi devidamente providenciada, através de intimação postal ao exato endereço constante dos autos, tendo havido o regular recebimento da intimação ainda em 18/02/2026 (id 178938203).

Registro que é dever da parte "declinar, no primeiro momento que lhes couber falar nos autos, o endereço residencial ou profissional onde receberão intimações, atualizando essa informação sempre que ocorrer qualquer modificação temporária ou definitiva" (art. 77, V, do CPC), sendo considerada válida a intimação dirigida ao endereço constante dos autos, "ainda que não recebidas pessoalmente pelo interessado, se a modificação temporária ou definitiva não tiver sido devidamente comunicada ao juízo, fluindo os prazos a partir da juntada aos autos do comprovante de entrega da correspondência no primitivo endereço" (art. 274, parágrafo único, do CPC).

Ademais, conforme já explicitado na decisão id 169071939, a autora foi cientificada "de que sua ausência injustificada será interpretada como desistência de produção de prova". Por fim, não está presente nenhuma das hipóteses do art. 480 do CPC a demandar a realização de nova perícia. Pelo exposto, indefiro o pedido de redesignação de perícia formulado pela parte autora. Intimações necessárias. Em seguida, comunique-se à perita sobre a prejudicialidade do exame, conforme requereu no id 178179016.

Por fim, atualize a Secretaria o endereço da autora no cadastro do PJE, para constar: Rua Praia de Barreira, n. 158, Edifício Madri, apto 301, Nova Parnamirim – RN, CEP: 59151-410.

3 - Preclusa esta decisão, autos conclusos para sentença. Parnamirim, data do sistema. Juliana de Oliveira Cartaxo Fernandes Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06) ge

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Vistos etc.

1 - Da perita nomeada: Da análise da aba "expedientes", verifico que não houve intimação das partes acerca do item 2 e seguintes da decisão id 146642479. Em que pese o teor da certidão retro, registro que a referida intimação não foi condicionada ao cumprimento do item 1 pela parte autora, mas apenas o decurso do respectivo prazo. Não obstante, já apresentada proposta de honorários pela perita nomeada (id 149424117), intimem-se as partes, por seus advogados, para se manifestarem sobre o impedimento ou suspeição da perita, indicarem assistentes técnicos e apresentarem quesitos (art. 465, § 1º, I, II e III do CPC), bem como para dizerem sobre a proposta de honorários (art. 82, § 2º, do CPC e art. 465, § 3º, do CPC), tudo no prazo de 15 (quinze) dias.

O adiantamento do custeio da perícia será feito pela parte ré, considerando que a prova pericial foi por ela requerida em sede de apelação (id 68348039) e deferida por ocasião do acórdão que deu provimento ao recurso (id 144311099).

2 - Da manifestação das partes: Decorrido o prazo do item 1 e não havendo arguição de impedimento/suspeição, já apresentada proposta de honorários pela perita nomeada (id 149424117), autos conclusos para decisão de urgência, quando haverá arbitramento do valor e será determinada a intimação da parte ré para pagamento. Decorrido o prazo do item 1 e havendo arguição de impedimento/suspeição por uma das partes ou por ambas as partes, intime-se a parte adversa, por seu advogado, para dizer a respeito em 15 (quinze) dias.

Em seguida, autos conclusos para decisão de urgência. Parnamirim, data do sistema. Juliana de Oliveira Cartaxo Fernandes Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06) ge

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Vistos etc. Conforme acórdão id 144311099, foi dado provimento à apelação interposta pela parte ré nos seguintes termos: "Embora haja fundamentação sentencial pelo julgamento antecipado da lide (art 355, I do CPC), a matéria necessita de análise probatória aprofundada, a ensejar o retorno do processo à origem para realização de perícia e avaliação acerca do caráter estético ou terapêutico, fundamental para a correta aplicação da Lei nº 14.454/2022 e das normas regulatórias pertinentes ao rol da ANS.

Ante o exposto, dou provimento ao recurso para anular a sentença e determinar o retorno dos autos à origem para realizar prova pericial". É o que basta relatar. Despacho.

1 - Do laudo médico: 1.1 - Considerando que o laudo médico da autora é datado do ano de 2019 (id 48032295), intime-se a parte autora, por sua advogada, para juntar laudo médico atualizado no prazo de 15 (quinze) dias. 1.2 - Juntado(s) documento(s) pela parte autora, intime-se a parte ré, por seu advogado, para manifestação no prazo de 15 (quinze) dias. Somente após decurso dos prazos assima assinalados, cumpra a Secretaria o item a seguir.

2 - Da nomeação do perito: Da análise do caderno processual, verifica-se que as partes divergem quanto à obrigatoriedade de cobertura pela ré do procedimento "cirurgia reparadora decorrente de bariátrica denominada – mamoplastia - inclusive com a colocação de próteses de silicone e a cobertura de todas as despesas inerentes ao procedimento", bem como a existência ou não de dano moral decorrente de eventual negativa tida como indevida.

Considerando que a prova pericial foi requerida pela parte ré em sede de apelação (id 68348039) e deferida por ocasião do acórdão que deu provimento ao recurso (id 144311099), o custeio caberá à parte ré, conforme art. 95 do CPC. Tratando-se de perícia paga pela parte ré e considerando o teor do

DESPACHO/DECISÃO 402/2023-NAEP de 24/01/2023 e do Ofício Circular 001/2023-NP de 26/01/2023 ("no sentido da DESNECESSIDADE de cadastramento no sistema NUPEJ das perícias a serem pagas pelas partes"), a nomeação de perito deve ocorrer diretamente pelo Juízo. Em consulta à lista de peritos cadastrados no TJRN na especialidade cirurgia plástica, nomeio expert ALINE BENTZEN FONSECA AMORIM, Telefone: (84) 98185-8484, Email: [email protected], Endereço: Rua Mossoró, 508 (complemento: 701), Tirol, Natal - RN cep: 59020090, Dados bancários: Banco Cooperativo Sicredi S.A. ag:2207-null conta: 16062-8.

Com fulcro no art. 465, § 1º, I, II e III do CPC, intimem-se as partes, por seus advogados, para se manifestarem sobre o impedimento ou suspeição do perito, indicarem assistentes técnicos e apresentarem quesitos, tudo no prazo de 15 (quinze) dias.

3 - Da manifestação das partes: Decorrido o prazo do item II.2 e não havendo arguição de impedimento/suspeição, notifique-se o perito para ciência da nomeação e para, independentemente de termo de compromisso (art. 466, caput, do CPC) e no prazo de 05 (cinco) dias, apresentar proposta de honorários bem como esclarecer se a perícia a ser realizada apresenta caráter complexo, abrangendo mais de uma área de conhecimento especializado.

Desde já, fixo prazo de 30 (trinta) dias para entrega do laudo, que deverá atender aos requisitos do art. 473 do CPC, contados da data da realização da prova pericial em questão. Alerto o perito de que a perícia somente deverá ser realizada após a homologação do valor dos honorários por este Juízo. Decorrido o prazo do item II.2 e havendo arguição de impedimento/suspeição por uma das partes ou por ambas as partes, intime-se a parte adversa, por seu advogado, para dizer a respeito em 15 (quinze) dias.

Em seguida, autos conclusos para decisão.

4 - Da manifestação do perito: Havendo inércia do perito nomeado quanto à nomeação, autos conclusos para decisão de urgência para substituição do perito, por se tratar de feito inserido na Meta 02 do CNJ. Havendo manifestação do perito nomeado, com base no art. 82, § 2º, do CPC (que dispõe sobre o pagamento das despesas antecipadas pelo vencido ao vencedor ao final da lide) e com fulcro no art. 465, § 3º, do CPC, intimem-se as partes, por seus advogados, para, em 05 (cinco) dias, dizerem sobre a proposta de honorários.

O adiantamento do custeio da perícia será feito pela parte ré.

5 - Do arbitramento dos honorários periciais: Decorridos os prazos, venham os autos conclusos para decisão de urgência, por se tratar de feito inserido na Meta 02 do CNJ, quando haverá arbitramento do valor e será determinada a intimação da parte ré para pagamento. Parnamirim, data do sistema. JULIANA DE OLIVEIRA CARTAXO FERNANDES Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) ge A visualização da petição inicial poderá ocorrer mediante acesso ao sítio do Tribunal de Justiça na internet, no endereço https://pje.tjrn.jus.br/pje1grau/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam, utilizando os códigos listados abaixo, sendo considerada vista pessoal (artigo 9º, § 1º, da Lei Federal n. 11.419/2006) que desobriga sua anexação.

Ressalte-se que este processo tramita em maio eletrônico através do sistema PJe, sendo vedada a junta de de quaisquer documentos por meio físico quando houver o patrocínio de advogado. É imprescindível que o tamanho de cada arquivo a ser inserido tenha, no máximo, 1,5 Mb (megabytes). O único formato de arquivo compatível com o sistema PJe é o ".pdf". Documentos associados ao processo Título Tipo Chave de acesso** Petição Inicial Petição Inicial 19071012292602800000044844263 1 PI - Antônia josiana arruda Outros documentos 19071012120860000000044844848 2 Procuração Procuração 19071012160751800000044845029 10 Rg, cpf, res Documento de Identificação 19071012223824800000044845304 3 Negativa de cobertura e Requisição Requerimento Administrativo 19071012220463100000044845051 4 Comprovantes de pagamentos Fatura 19071012211622700000044845067 5 contrato AMIL josiana Documento de Comprovação 19071012174256000000044845105 6 Declarações Documento de Comprovação 19071012181303100000044845128 8 Laudos Documento de Comprovação 19071012190503800000044845165 9 Jurisprudência - MAMOPLASTIA - STJ Outros documentos 19071012234779500000044845234 11 Jurisprudência - stj - cirurgia reparadora Outros documentos 19071012233513700000044845321 Despacho Despacho 19071013570078000000044848266 Intimação Intimação 19071013570078000000044848266 Petição Petição 19082118264600700000046450187 EMANDA A INICIAL - Antônia Josiana x AMIL Outros documentos 19082118264643900000046450195 Laudo e descrição - Dr.

Melquisedech Documento de Comprovação 19082118264689100000046452151 Orçamento - Dr. Marcos Almeida Documento de Comprovação 19082118264726500000046452162 Orçamento - Equipe Médica Hospital Angio Vascular Documento de Comprovação 19082118264766500000046452165 Orçamento custos hospital - Angio Vascular Documento de Comprovação 19082118264806800000046456509 Orçamento de próteses - Silmed Documento de Comprovação 19082118264855400000046456512 Orçamento Hospital São Lucas Documento de Comprovação 19082118264897800000046456515 Tipo de prótese - Silmed Documento de Comprovação 19082118264944000000046456517 Decisão Decisão 19082609112301100000046480895 Intimação Intimação 19082609112301100000046480895 Ato Ordinatório Ato Ordinatório 20010911210219200000050391921 Intimação Intimação 20010911210219200000050391921 Citação Citação 20010911315576500000050393250 HABILITAÇÃO Petição 20011607540936600000050550827 habilitacao-1257419_1 Documento de Identificação 20011607540965900000050550828 atos-constitutivos-atualizados-1-30-1499886162_3 Outros documentos 20011607541000600000050550829 atos-constitutivos-atualizados-31-64-1499886162_2 Outros documentos 20011607541046600000050550830 procuracao-publica-amil_6 Procuração 20011607541092100000050550831 Aviso de recebimento Aviso de recebimento 20012815044348300000050914527 AR lido - AMIL Aviso de recebimento 20012815044373900000050914528 Substabelecimento Substabelecimento 20022014374906900000051687557 Subs Substabelecimento 20022014374962200000051687559 Ata da Audiência Ata da Audiência 20022015310240500000051691132 Não acordo Ata da Audiência 20022015310272800000051691133 Contestação Contestação 20031208240277600000052218522 contestacao-antonia-josiana-arruda_1583984421 Documento de Identificação 20031208240300900000052218523 contrato-antonia-josiana-arruda_1583984417 Documento de Comprovação 20031208240381700000052218524 proposta-antonia-josiana-arruda_1583984413 Documento de Comprovação 20031208240469100000052218525 rol-ans-1559829104_1583984424 Documento de Comprovação 20031208240553500000052218526 ans-legislacao_1583984428 Documento de Comprovação 20031208240719600000052218527 parecer-2019-23-mamoplastia_1583984431 Documento de Comprovação 20031208240870500000052218528 mamoplastia-carater-estetico-exclusao-contratual-nao-previsao-no-rol-da-ans_1583984434 Documento de Comprovação 20031208240919700000052218529 sentenca-de-improcedencia-2_1583984437 Documento de Comprovação 20031208241011100000052218530 sentenca-improcedencia_1583984440 Documento de Comprovação 20031208241082800000052218531 Ato Ordinatório Ato Ordinatório 20060814205865700000050391922 Intimação Intimação 20060814205865700000050391922 Réplica à contestação Petição 20061019164370900000054471470 Replica - Antônia josiana Outros documentos 20061019164643000000054471471 Ato Ordinatório Ato Ordinatório 20061900435942500000054668964 Intimação Intimação 20061900435942500000054668964 Intimação Intimação 20061900435942500000054668964 Petição Petição 20062615061975500000054874131 peticao-antonia-josiana-arruda_1593193194 Documento de Identificação 20062615061998000000054874132 Petição Petição 20073017125710500000055870572 peticao-antonia-josiana-arruda_1596138614 Petição 20073017125729800000055870573 Petição Petição 20101310533337400000058975065 Petição - Antonia josiana Outros documentos 20101310533372300000058975068 Sentença Sentença 21040815312694500000058569301 Intimação Intimação 21040815312694500000058569301 Intimação Intimação 21040815312694500000058569301 Petição Petição 21043020344957700000065249531 peticao-antonia-josiana-arruda_1 Petição 21043020344977900000065249532 guiasp-sadt-antonia-consulta_2 Documento de Comprovação 21043020345036900000065249533 guiasolicitacaointernacao-antonia_3 Documento de Comprovação 21043020345059100000065249534 receipt-lucas95-flamengohotmailcom-1-comprovante-e-safer_4 Documento de Comprovação 21043020345080800000065249535 receipt-lucas95-flamengohotmailcom-comprovante-e-safer_5 Documento de Comprovação 21043020345136700000065249536 retorno-prestador-antonia_6 Documento de Comprovação 21043020345193500000065249537 Apelação Apelação 21050416195882800000065331895 apelacao-antonia-josiana-arruda_1 Petição 21050416195913400000065332392 pagamento-custas-antonia-josiana-arruda_2 Outros documentos 21050416200674900000065332393 custas-antonia-josiana-arruda_3 Outros documentos 21050416200744900000065332394 Apelação Apelação 21051114485162000000065612560 APELAÇÃO CÍVEL - DANO MORAL - Antônia josiana x AMIL Outros documentos 21051114485263800000065612561 Ato Ordinatório Ato Ordinatório 21051207013440600000065624507 Intimação Intimação 21051207013440600000065624507 Contrarrazões Contrarrazões 21060318354947900000066401894 contrarrazoes-a-apelacao-antonia-josiana-arruda_1 Petição 21060318354963600000066401895 Certidão Certidão 21062112320116200000066919608 Ato Ordinatório Ato Ordinatório 21072920185400000000134589574 Parecer Parecer 21080210264900000000134589575 AC 0807206-90.2019.8.20.5124 - Plano de saúde - APELAÇÕES -Negativa custeio procedimento - bariátric Outros documentos 21080210264900000000134589576 Decisão Decisão 21083019094000000000134589577 Intimação Intimação 21090310484100000000134589578 PETIÇÃO Petição 22050400040700000000134589579 SUBSTABELECIMENTO - ANA MÁRCIA Para CECÍLIA - assinado Outros documentos 22050400040700000000134589580 Termo Termo 24080610200600000000134589581 TEMA 1069 STJ Documento de Comprovação 24080610200600000000134589582 Despacho Despacho 24090909540600000000134589583 Termo Termo 24091209181800000000134589584 Intimação de Pauta Intimação de Pauta 24121712332000000000134589585 Petição Petição 25010710043800000000134589586 antonia-josiana-cancelamento-do-plano-perda-do-objeto-1_1736239570 Documento de Identificação 25010710043800000000134589587 Petição Petição 25011707590800000000134589588 peticao-de-impulsionamento-do-feito-9362603-1737057869_1737064750 Documento de Identificação 25011707590800000000134589589 Acórdão Acórdão 25013115135400000000134589590 Relatório Relatório 25013115135400000000134589591 Voto do Magistrado Voto 25013115135400000000134589592 Ementa Ementa 25013115135400000000134589593 Intimação Intimação 25020309233900000000134589594 Certidão Trânsito em Julgado Certidão Trânsito em Julgado 25022714062300000000134589595

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0807206-90.2019.8.20.5124 Polo ativo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO Polo passivo ANTONIA JOSIANA ARRUDA Advogado(s): ANA MARCIA PAULINO DA SILVA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO.

PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA. ANULAÇÃO DA

SENTENÇA

E RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido Indenizatório, para determinar o custeio integral de cirurgia reparadora pós-cirurgia bariátrica (mamoplastia com próteses de silicone) e condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. A demandada recorreu, alegando que o procedimento não consta no rol da ANS e sustentando a necessidade de produção de prova técnica para verificar o caráter terapêutico da cirurgia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia reside em determinar: (i) se a ausência de realização de perícia para averiguar o caráter estético ou reparador do procedimento constitui cerceamento de defesa; (ii) se a sentença pode ser mantida com base nos laudos apresentados pela parte autora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência consolidada pelo Tema 1.069 do STJ estabelece que as operadoras de planos de saúde devem custear cirurgias reparadoras pós-cirurgia bariátrica, desde que comprovada sua finalidade funcional ou terapêutica, admitindo, entretanto, a realização de junta médica ou perícia em caso de dúvidas justificadas.

4. Embora o julgamento antecipado da lide esteja amparado pelo art. 355, I, do CPC, a ausência de instrução probatória sobre a natureza terapêutica ou estética da cirurgia indicada configura cerceamento de defesa, conforme precedentes do STJ e deste Tribunal de Justiça, sendo imprescindível a realização de perícia técnica.

5. A Lei nº 14.454/2022, ao estabelecer o caráter exemplificativo do rol da ANS, não dispensa a necessidade de comprovação técnica acerca da função terapêutica dos procedimentos indicados, o que reforça a nulidade da sentença.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

6. Recurso conhecido e provido. Anulada a sentença para determinar o retorno dos autos à origem, com vistas à realização de prova pericial que averigue o caráter reparador ou estético da cirurgia pleiteada. Tese de julgamento: "1. A ausência de produção de prova pericial indispensável para averiguar o caráter terapêutico de cirurgia reparadora pós-cirurgia bariátrica constitui cerceamento de defesa, configurando nulidade processual." "2.

A Lei nº 14.454/2022 não elimina a necessidade de comprovação técnica quanto à função terapêutica de procedimentos não listados no rol da ANS." ____________ Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 355, I; Lei nº 9.656/1998, art. 11; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069, REsp nº 1.872.099/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/08/2022; TJRN, Apelação Cível nº 0824797-80.2023.8.20.5106, Rel.

Des. Ibanez Monteiro, julgado em 28/11/2024. A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade de votos, conhecer e prover o recurso para anular a sentença e determinar a devolução dos autos à origem, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste. R E L A T Ó R I O Apelações Cíveis interpostas por AMIL - Assistência Médica Internacional S/A e Antônia Josiana Arruda em face da sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer C/C Pedido Indenizatório Por Danos Morais, julgou procedente os pedidos formulados na inicial nos seguintes termos: Isto posto, atendendo ao mais que dos autos consta e princípios de direito atinentes à espécie, com fulcro no art. 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial para CONDENAR a AMIL - Assistência Médica Internacional S/A a: a) CUSTEAR integralmente a cirurgia reparadora indicada na requisição médica de id.

Num. 46358989 - Pág. 2, devidamente transcrita no id. Num. 48032295, bem como; b) PAGAR à autora R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, devendo tal valor ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir do evento danoso (súmula 54 do STJ), ou seja, negativa do plano de saúde (datado de 06 de fevereiro de 2019 – id.

Num. 46358989 - Pág. 1). Em suas razões recursais, a parte demandada sustenta, em suma, que o procedimento não está listado no rol de cobertura obrigatória da ANS, o qual é taxativo. Afirma que o contrato firmado com a autora não prevê tal procedimento e que o respeito ao rol visa garantir a sustentabilidade econômica dos planos de saúde. Alega que a sentença foi proferida com base exclusiva no relatório médico do assistente da parte autora, sem perícia imparcial ou consulta ao NAT-Jus, em contrariedade às normas processuais.

Contesta, ainda, a condenação por danos morais, argumentando que a negativa de cobertura foi fundamentada na legalidade contratual e que não houve comprovação de ato ilícito. Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença, excluindo a obrigação de custear o procedimento, bem como a condenação por danos morais. Por sua vez, a parte autora aduz que o dano moral não poderá ser arbitrado em quantia excessivamente baixa ou simbólica sob pena de ter o caráter pedagógico ineficaz perante a situação.

Ressalta que vem sofrendo dores e encontra-se em dificuldades de realizar suas atividades habituais, devido ao tempo que espera pela cobertura do procedimento pela operadora de saúde, assim, pode dizer que se encontrava em situação de vulnerabilidade que foi potencializada pela injustificada recusa de cobertura total dos procedimentos médicos por parte da apelada. Pugna, ao final, pelo provimento do recurso para majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Contrarrazões da AMIL - Assistência Médica Internacional S/A, nos termos do Id. 10234990. Sem contrarrazões da parte autora, conforme certidão de decurso de prazo acostada ao Id. 10234991. Com vistas dos autos, o 17º Procurador de Justiça opinou pelo provimento da apelação cível da parte autora, no que se refere a majoração da condenação de indenização por danos morais; e desprovimento do apelo da empresa fornecedora do plano de saúde.

É o relatório. V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível. A parte autora propôs ação judicial em face da operadora do plano de saúde para obter cobertura de cirurgia plástica reparadora pós–cirurgia bariátrica (mamoplastia com a colocação de próteses de silicone), recomendada após perda de mais de 50 kg, devido à flacidez que prejudica sua saúde mental. Apesar de constar laudos médicos com indicação de procedimentos cirúrgicos reparadores e as justificativas para tanto, a parte demandada custeou apenas a cirurgia reparadora na região do abdômen.

A sentença condenou a parte ré a custear integralmente a cirurgia reparadora indicada (mamoplastia com a colocação de próteses de silicone), bem como ao pagamento no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais. No julgamento do RESP nº 1870834/SP, em 1870834/SP, em 13/09/2023, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que as operadoras de planos de saúde devem custear cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente submetido à bariátrica.

Ao mesmo tempo, possibilitou que as operadoras utilizem o procedimento da junta médica quando houver dúvidas justificadas sobre o caráter estético da cirurgia. Ainda que a Lei nº 14.454/2022 tenha estabelecido o caráter exemplificativo do rol da ANS, tal disposição não elimina a necessidade de prova quanto à função terapêutica dos procedimentos não listados. A jurisprudência do STJ orienta que, em casos com dúvida técnica relevante sobre a finalidade dos procedimentos, é imprescindível a realização de perícia: PLANO DE SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO. QUESTÃO TÉCNICA. JULGAMENTO DA CAUSA, SEM INSTRUÇÃO PROCESSUAL. INVIABILIDADE. ERROR IN PROCEDENDO. CASSAÇÃO DO

ACÓRDÃO

RECORRIDO E DA

SENTENÇA.

1. Segundo a jurisprudência do STJ, nas questões que envolvem conhecimento técnico, como aquelas em que há divergência entre o profissional de saúde e médico-auditor da operadora do plano a respeito de determinado tratamento médico, deve o magistrado, nos termos o Enunciado n. 31 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ, obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais.

Precedentes. (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.219.074/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 28/3/2022, DJe de 31/3/2022.)

2. No caso, a própria autora/agravante reconhece que, na avença celebrada em novembro de 2015, admitiu textualmente, na própria contratação, ser portadora de "artrose na perna direita", tendo, em novembro de 2016, exigido o custeio de procedimento cirúrgico para implantação de prótese no quadril e outras coberturas.

3. Por um lado, o art. 11, caput, da Lei n. 9.656/1998 dispõe acerca do período de cobertura parcial temporária, estabelecendo ser "vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário".

4. Por outro lado, consoante escólio doutrinário, "a existência de doenças e lesões pode permitir a ampliação do período de carência, tecnicamente adotando-se nomenclatura específica para tal situação (cobertura parcial temporária), em relação a certas patologias que deverão [salvo prova de má-fé do consumidor] ser discriminadas documentadamente, cuja cobertura parcial ocorrerá até que a contratação complete vinte e quatro meses (Lei n. 9.656/98, art. 11), vedando-se, expressamente, que após transcorrido esse período possa haver restrição à cobertura contratada mesmo naquilo que diga respeito à doença ou à lesão preexistente".

Portanto, "não basta - e nem tem qualquer relevância jurídica - a mera existência de um quadro de saúde carregado de sintomas e que possa implicar uma futura doença ou lesão. É indispensável que a doença ou a lesão tenha adrede e precocemente ocorrida e sido diagnosticada e que isso seja de conhecimento ou, pelo menos, acessível ao conhecimento do consumidor. Isso sem prejudicar as iniciativas que as operadoras têm a obrigação de adotar para acautelar direito futuramente" (ESMERALDI, Renata Maria Gil; LOPES, José Fernando da Silva.

Planos de saúde no Brasil. Doutrina e jurisprudência.

2. ed. São Paulo: Saraiva, 2015, p. 160-163).

5. Toda a controvérsia gira em torno da oportunamente suscitada alegada exclusão contratual em vista do período de cobertura parcial temporária - supostamente, segundo a ré, a autora vindica a cobertura de doença preexistente -, e o Juízo de primeira instância não se dignou a instruir o processo para dirimir a questão técnica acerca de saber se, no caso concreto, a doença caracteriza-se como preexistente.

A sentença, de forma insólita e ilegítima (vide o art. 375 do CPC) envereda-se por questão técnica sem subsídio em perícia ou nota técnica do Nat-jus, isto é, sem nenhuma apuração válida para saber se a doença, no caso concreto, caracteriza-se, tecnicamente e à luz do art. 11, caput, da Lei n. 9.656/1998, como doença ou lesão preexistente (por evidente, caso a prova técnica não possa assegurar isso, há o dever de cobertura contratual).

6. "[N]ão podem as regras de experiência substituírem a prova pericial na necessidade de demonstração de questão técnica necessária ao julgamento" (GAJARDONI, Fernando da Fonseca; DELLORE, Luiz; ROQUE, Andre Vasconcelos; OLIVEIRA JÚNIOR, Zulmar Duarte de. Processo de conhecimento e cumprimento de sentença: comentários ao CPC de 2015. São Paulo: Método, 2016, p. 286). Como dito no acórdão do recurso especial repetitivo n. 1.124.552/RS, julgado pela Corte Especial, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias de fato ou eminentemente técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto.

Ressaltou-se que: a) cabe franquear às partes a produção da prova necessária à demonstração dos fatos constitutivos do direito alegado, sob pena de cerceamento de defesa e invasão do magistrado em seara técnica com a qual não é afeito; b) sem dirimir a questão eminente técnica subjacente á jurídica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendida da prova dos autos - em não raros casos simplesmente inexistente; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais do julgador acerca de questões técnicas, matéria acerca da qual, em regra, deveria o magistrado se abster de manifestar juízo de valor.

7. Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença, determinando-se o requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem.

8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.872.099/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/8/2022, DJe de 31/8/2022). Este Tribunal de Justiça também tem reafirmado que a ausência de produção de provas indispensáveis configura nulidade processual, como nos casos de apelações que alegam necessidade de perícia para verificar o caráter reparador de intervenções pós-bariátrica e requerem observância ao Tema 1.069 do STJ: Ementa: Direito do Consumidor e Processual civil.

Apelação Cível. Plano de saúde. Cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica. Necessidade de prova pericial para averiguar caráter estético ou terapêutico dos procedimentos requeridos. Retorno dos autos à origem.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Hapvida Assistência Médica S.A. contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora para custeio de cirurgias plásticas reparadoras e indenização por danos morais. A autora, após perda significativa de peso com cirurgia bariátrica, pleiteou cobertura para diversos procedimentos cirúrgicos reparadores, indicados por laudo médico como necessários para tratar flacidez e lipodistrofia prejudiciais à sua saúde.

A sentença determinou o custeio dos procedimentos e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00. A operadora recorreu, alegando que alguns dos procedimentos não estão cobertos pelo rol da ANS e que são de natureza meramente estética.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. HÁ duas questões em discussão: (i) determinar se a exclusão de cobertura para procedimentos não previstos no rol da ANS se aplica aos procedimentos pleiteados pela autora; (ii) verificar se a ausência de realização de prova pericial sobre o caráter estético ou terapêutico das cirurgias requeridas configura cerceamento de defesa e nulidade processual.

III. RAZÕES DE DECIDIR3. A jurisprudência do STJ, consolidada no julgamento do Tema 1.069, estabelece que planos de saúde devem custear cirurgias reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica, desde que possuam caráter funcional ou terapêutico.4. A Lei nº 14.454/2022 define o rol de procedimentos da ANS como exemplificativo, mas não dispensa a necessidade de prova sobre a finalidade terapêutica dos procedimentos que não constam da lista.5.

O STJ orienta que, em casos onde existam dúvidas técnicas sobre a natureza terapêutica ou estética dos procedimentos, é imprescindível a realização de perícia, sendo vedado ao julgador substituir-se a laudo técnico em matérias de natureza eminentemente técnica (AgInt no REsp 1.872.099/SP).6. A negativa de produção de prova pericial solicitada pela parte ré para esclarecer o caráter dos procedimentos pleiteados configura cerceamento de defesa, o que impõe a nulidade da sentença por julgamento antecipado sem a devida instrução probatória (art. 355, I do CPC).7.

O retorno dos autos à origem para realização de perícia é necessário para garantir o devido processo legal e a correta aplicação das normas que regulamentam a cobertura dos planos de saúde.

IV.

DISPOSITIVO

8. Provimento do recurso. Sentença anulada. (APELAÇÃO CÍVEL, 0824797-80.2023.8.20.5106, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/11/2024, PUBLICADO em 28/11/2024)

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS–CIRURGIA BARIÁTRICA.

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. PROCEDIMENTOS DE PRELIMINAR DE NULIDADE DA

SENTENÇA

EM FACE DO CERCEAMENTO DE DEFESA, SUSCITADA PELO PLANO DE SAÚDE APELANTE. ACOLHIMENTO. ALEGADA A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA PARA AVERIGUAR O CARÁTER REPARATÓRIO DAS INTERVENÇÕES QUE BUSCA A APELADA. OBSERVÂNCIA DO TEMA 1069 DO STJ. REQUERIDA A REALIZAÇÃO DE PROVA PERICIAL EM SEDE DE CONTESTAÇÃO. INOBSERVÂNCIA. ANULAÇÃO DA

SENTENÇA

QUE SE IMPÕE. APELO CONHECIDO E PROVIDO.

1. No que tange ao procedimento de cirurgia plástica reparadora em paciente pós-cirurgia bariátrica, o Superior Tribunal de Justiça, inclusive com efeito vinculante, no julgamento do Tema 1069, pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, contudo, com o posicionamento no sentido de que existindo dúvidas quanto a natureza estética ou reparadora do procedimento cirúrgico deve a questão ser submetida à junta médica.2.

Precedentes do TJRN (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809357-07.2021.8.20.0000, Gab. Des. Amilcar Maia na Câmara Cível, ASSINADO em 26/10/2021 e AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804850-66.2022.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 21/12/2022).3. Apelo conhecido e provido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0872295-02.2023.8.20.5001, Desª. Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/07/2024, PUBLICADO em 12/07/2024)

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS–CIRURGIA BARIÁTRICA.

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA. ALEGAÇÃO DE NULIDADE DA

SENTENÇA

EM FACE DO CERCEAMENTO DE DEFESA, SUSCITADA PELO PLANO DE SAÚDE APELANTE. ACOLHIMENTO. ALEGADA A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA PARA AVERIGUAR O CARÁTER REPARATÓRIO DAS INTERVENÇÕES QUE BUSCA A APELADA. OBSERVÂNCIA DO TEMA 1.069 DO STJ. REQUERIDA A REALIZAÇÃO DE PROVA PERICIAL EM SEDE DE CONTESTAÇÃO. PRÉVIA INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA PARA A NEGATIVA DE COBERTURA. FACULDADE DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO IMPEDE O DIREITO DEFESA E DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL.

ANULAÇÃO DA

SENTENÇA. APELO CONHECIDO E PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0866269-85.2023.8.20.5001, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 16/08/2024, PUBLICADO em 19/08/2024) Embora haja fundamentação sentencial pelo julgamento antecipado da lide (art 355, I do CPC), a matéria necessita de análise probatória aprofundada, a ensejar o retorno do processo à origem para realização de perícia e avaliação acerca do caráter estético ou terapêutico, fundamental para a correta aplicação da Lei nº 14.454/2022 e das normas regulatórias pertinentes ao rol da ANS.

Ante o exposto, dou provimento ao recurso para anular a sentença e determinar o retorno dos autos à origem para realizar prova pericial. É como voto. Natal/RN, data de registro no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 27 de Janeiro de 2025.