0807562-58.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807562-58.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo KLEBER DE LIMA GOIS Advogado(s): SERGIO DE GOES PITTELLI, SERGIO DOMINGOS PITTELLI, THEREZA NATALIA DE MORAIS ANDRADE, LETICIA THIERI MARTINS UEHARA, INGRID TOLEDO REBEQUI

EMENTA: CIVIL. CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA MITRAL QUE NECESSITA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

DECISÃO

DO JUÍZO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO COM USO DA TERAPIA TRANSCATETER "EDGE-TO-EDGE", POR MEIO DO

DISPOSITIVO

MITRACLIP G4. INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA SOB ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DA ANS.

DECISÃO

DA SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO JULGAMENTO DOS ERESP 1886929 E ERESP 1889704 QUE, POR MAIORIA, ENTENDEU QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS TEM NATUREZA TAXATIVA, MAS DE FORMA MITIGADA. PROVA DA NECESSIDADE E URGÊNCIA DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO COM VISTAS A PROPORCIONAR MELHOR QUALIDADE DE VIDA AO PACIENTE. NEGATIVA ADMINISTRATIVA ABUSIVA.

PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de suspensividade interposto pela empresa UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por seu advogado, em face da decisão proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos do Procedimento Ordinário nº 0833961-59.2024.8.20.5001, ajuizado por Kleber de Lima Gois, deferiu o pedido de tutela de urgência, para o fim de determinar que o plano de saúde demandado autorize, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, o tratamento autoral consubstanciado na técnica de terapia transcateter "Edge-to-Edge" através do dispositivo MitraClip, no autor, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao total de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Nas razões recursais, a parte agravante afirma, em suma, que a negativa administrativa se deu em virtude do procedimento requerido não constar no rol da ANS. Destaca os prejuízos advindos da decisão que lhe foi imposta. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna por seu provimento, para reformar a decisão agravada. Em decisão de ID 25349012, este relator indeferiu o pedido de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível.

A parte agravada apresentou contrarrazões em ID 25825446.

É o relatório.

VOTO

O recurso preenche seus pressupostos de admissibilidade. Dele conheço. No que concerne a irresignação recursal, verifica-se que este se limita ao debate acerca da possibilidade do Agravado realizar, as custas do Agravante, procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente – tratamento consubstanciado na técnica de terapia transcateter "Edge-to-Edge" através do dispositivo MitraClip, incluindo insumos/materiais e exames necessários à realização do procedimento.

Com efeito, a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato entre o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e, o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica. Cumpre esclarecer que, consoante súmula 469 do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde", o que assegura que a interpretação das cláusulas contratuais devem ser feitas do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC: "Art.

47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Corroborando com a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco ainda que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Pois bem. Verifica-se que o tratamento requerido e deferido ao autor, ora recorrido, foi expressamente indicado pelo seu médico assistente, considerando o seu delicado quadro de saúde, em razão de importante insuficiência mitral, bem como pelo tempo de internação do paciente (cerca de 1 mês), quanto pelo histórico de reinternações e limitação funcional.

Impende frisar que o laudo médico indicou, expressamente, a necessidade do procedimento, levando em consideração o status-performance do paciente, sendo desfavorável para outra modalidade de tratamento, como a cirurgia convencional de reparo/troca mitral, pois afirma que carrega um risco cirúrgico elevado. Em continuidade, o transplante cardíaco, pela idade limítrofe e morbidades associadas, também não é considerada a primeira opção de tratamento.

Entretanto, a cooperativa ora agravante, sob a justificativa de realização de junta médica com resultado divergente, indeferiu administrativamente o procedimento e utilizou-se também deste argumento como fundamento do presente recurso. Compulsando os autos, verifico, pelos documentos juntados aos autos, que o especialista definiu, expressamente, o caráter de urgência do procedimento, e definiu como sendo o mais preciso e adequado para direcionar o tratamento do paciente, de modo que as alegações da Recorrente não são suficientes a ensejar a negativa utilizada.

Diante disso, afigura-se abusiva a negativa administrativa, sob o fundamento de que o beneficiário, ora recorrido, não atenderia aos critérios para fornecimento do tratamento, tendo em vista a farta documentação médica onde há clara indicação médica, em caráter de urgência, para a submissão ao procedimento cirúrgico, não podendo prevalecer, na espécie, as limitações ou cláusulas contratuais limitativas do acesso à prestação de saúde, diante do iminente e grave risco de morte do usuário.

Outrossim, é de se destacar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, por maioria, estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos da ANS, nos seguintes termos: “1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Conforme se vê do supracitado precedente, o próprio julgado previu, excepcionalmente, a cobertura de tratamento não constante do Rol da ANS.

Ademais, foi aprovada a nova redação da Lei nº 9.656/98 dada pela Lei nº 14.454/22, de 21 de setembro de 2022, que estabelece, em seu art. 10, §13, na hipótese de tratamento ou procedimento não elencado no rol da ANS, a obrigatoriedade da cobertura pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Neste ponto, e conforme entendimento jurisprudencial e da própria ANS, excepcionalmente é possível o deferimento de tratamentos não constantes expressamente do rol da ANS.

No caso dos autos, desde logo vislumbro que o plano terapêutico definido por seu médico assistente, teve por base a eficiência do método, diante do grave e difícil quadro clínico do autor, ora agravado, não havendo de se sustentar as alegações do plano agravante. No mesmo sentido, trago a colação alguns precedentes desta Egrégia Corte: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.PRELIMINAR SUSCITADA DE OFÍCIO: AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL EM RELAÇÃO ÀS ASTREINTES – NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA QUANTO A ESSE PONTO.

MÉRITO: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VALVA AÓRTICA (TAVI). LAUDO MÉDICO A COMPROVAR A NECESSIDADE E A URGÊNCIA. PACIENTE IDOSO – 80 ANOS. IMPLANTE NECESSÁRIO PARA O TRATAMENTO DA ENFERMIDADE. DEMORA DO TRATAMENTO QUE PÕE EM RISCO À VIDA DO ENFERMO. ROL DA ANS TAXATIVO. EXCEÇÃO - NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE HAVER UM PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO AO PRESCRITO PELO MÉDICO, COMPROVAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE, INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, HIPOSSUFICIÊNCIA DO BENEFICIÁRIO.

DEVER DE FORNECIMENTO DE TODO O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. RECUSA INDEVIDA. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA O TRATAMENTO MÉDICO, ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. QUANTUM CONSENTÂNEO AO DANO SOFRIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER MENSURÁVEL. ARBITRAMENTO QUE DEVE OCORRER PELO MONTANTE TOTAL DA CONDENAÇÃO - VALORES DO PROCEDIMENTO MÉDICO E DOS DANOS MORAIS.

REFORMA DA

SENTENÇA

QUANTO A ESSE ASPECTO. APELO DO PLANO DE SAÚDE: PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.APELO DO

AUTOR: CONHECIDO E PROVIDO.

ACÓRDÃO

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em acolher a preliminar de ausência de interesse recursal quanto às astreintes, para conhecer apenas parcialmente do recurso da operadora de saúde e, na parte conhecida, negar-lhe provimento. Em contrapartida, conhecer e dar provimento ao recurso apresentado pelo autor, nos termos do voto da relatora. (APELAÇÃO CÍVEL, 0915800-77.2022.8.20.5001, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/08/2024, PUBLICADO em 23/08/2024).

EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

DECISÃO

ATACADA QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CONSUBSTANCIADO NO CUSTEIO DE IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDÍACO. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. RISCO DE DANO GRAVE À PARTE AGRAVADA. IRRESIGNAÇÃO RECURSAL LIMITADA À FIXAÇÃO DAS ASTREINTES. ALEGAÇÃO DE EXCESSO. REJEIÇÃO. VALOR ARBITRADO DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE. SUSPENSIVIDADE RECURSAL INDEFERIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800825-10.2022.8.20.0000, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 17/06/2022, PUBLICADO em 20/06/2022). Diante de tais premissas, ponderando os interesses em questão, tem-se que a pretensão da autorização descrita no exórdio sobreleva-se aos eventuais óbices contratuais que possam existir no caso, porquanto os argumentos suscitados pela Agravante não podem ser considerados como impedimentos ao atendimento adequado e digno daquele consumidor que comprova a sua necessidade para cura e/ou tratamento, e, ainda, sob o caráter de urgência, de forma que não se pode prevalecer, no caso em tela, de cláusulas contratuais que limitem o acesso à prestação de saúde, diante do iminente e grave risco de morte do usuário, ora agravado.

Logo, embora as diretrizes de utilização da ANS, não preveja a utilização específica para a presente hipótese, as orientações ali previstas constituem como referências básicas aos operadores dos planos de saúde, e não tem o poder de limitar ou excluir direitos previstos em contrato.

Diante do exposto, conheço e nego provimento ao agravo de instrumento. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 23 de Setembro de 2024.