0807576-76.2023.8.20.0000

Intimação

Órgão

Gab. Des. Dilermando Mota na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS, RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA

Advogados

BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS (OAB 7305/RN), RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA (OAB 4909/RN)

Por sua vez, a operadora de plano de saúde alega, em abreviada síntese, que clínica credenciada que oferta o tratamento pretendido em município limítrofe, de modo que ele deve ser fornecido através de sua rede. Diz que é plenamente possível o tratamento da parte autora ser realizado em Mossoró, eis que é município limítrofe não cabendo a escolha de profissional pelo usuário. Argumenta que não tem a obrigação contratual de custear assistente terapêutico.

Assevera que o plano de saúde deve tão somente custear as terapias prestadas exclusivamente por profissionais da área de saúde, fora do ambiente escolar e domiciliar, e desde que diretamente ligadas à saúde, objeto tutelado pelo contrato de assistência médica. Ao final, pugna pela concessão de efeito suspensivo. No mérito, requer o provimento do recurso para excluir o dever de proceder/autorizar Assistente Terapêutico bem como afastar a obrigatoriedade de custeio de terapias em clínicas particulares no município.

Junta documentos. Relatado.

Decido. Inicialmente, registro que, dada a similitude fática e direito, procedo com a análise das liminares dos Agravos de Instrumentos n° 0807576-76.2023.8.20.0000 e 0808638-54.2023.8.20.0000 em conjunto. Pois bem. A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Na situação em exame, os Agravantes insurgem-se contra decisão proferida pelo Juízo a quo que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar de forma parcial pelo plano de saúde, em razão de existir oferta do dito tratamento em clínica credenciada em município limítrofe (Mossoró). Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria.

Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, vislumbro a presença dos requisitos necessários para o deferimento do provimento de urgência a favor da infante. Isso porque, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, seria taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, necessário pontuar que em 23 de junho de 2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, dentre os quais o do espectro autista (TEA).

Referida decisão foi traduzida na Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual, ao estabelecer que a partir de 1º de julho de 2022 passaria a ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA), incorporou a “Terapia ABA/Denver” (Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de saúde suplementar.

De há muito tem se compreendido que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

No caso em debate, a leitura dos autos revela que o impúbere H. D. O. N. é beneficiária do Plano de Saúde agravante, e foi diagnosticado com características clínicas de Transtorno do Espectro Autista (CID F84), necessitando de intervenção precoce com equipe multidisciplinar, de forma contínua e por tempo indeterminado, consoante Laudo Médico juntado aos autos. Nesse contexto, observado que o tratamento requerido pelo autor/agravado está amparado por justificativa e requisição médica específica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente.

Noutro pórtico, no que compete a alegação de que não poderia ser compelida a custear o tratamento na forma pretendida, por meio de profissional não integrante de sua rede credenciada, cumpre tecer algumas considerações acerca das peculiaridades do caso, a fim de elucidar o entendimento aqui assentado. É que, em que pese defendido pela Cooperativa Médica que o tratamento prescrito haveria que ser realizado em uma de suas Clínicas conveniadas localizadas nesta Capital, necessário ter em mira que o beneficiário se trata de menor de tenra idade , considerada criança “atípica”, eis que diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, residente na cidade de Apodi/RN (distante de Mossoró 78Km), e para a qual foi prescrito tratamento contínuo e por prazo indeterminado.

Nesse sentido, se o Plano de Saúde contratado tem abrangência “estadual”, consoante cópia da “carteirinha” colacionada, penso que para que lhe fosse deferida a suspensividade requestada, haveria que ter ele comprovado a existência de profissionais habilitados, dentro de sua rede credenciada, que atendessem na cidade de Apodi/RN, local de residência do beneficiário, ou ao menos em “municípios limítrofes”, tidos como “Polos de Atendimento” com distância razoável a ser suportada pelo usuário do plano de saúde.

Com efeito, não me parece razoável exigir que o menor se desloque de Apodi para Mossoró várias vezes durante a semana, senão diariamente, percorrendo trajeto de quase 160Km (considerado o trecho de ida e volta), sob pena de, praticamente, inviabilizar a assiduidade e continuidade do tratamento que lhe foi prescrito. A esse respeito, assenta o art. 4º, I e II, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS: “Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”. Some-se ainda, que ao instruir o pleito exordial, logrou êxito o autor/agravado em comprovar a existência de clínica especializada em sua cidade de residência, embora não integrante da rede credenciada da Cooperativa agravante. Nesse norte, sopesados os interesses em jogo, e sendo certo que como objetivo precípuo dos contratos de seguro e assistência à saúde, está assegurar ao consumidor o tratamento, a segurança e o amparo necessários contra os riscos inerentes à sua saúde, e que os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC prevêem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desassistido de procedimento essencial à preservação de sua vida, entendo patente a responsabilidade da operadora do plano de saúde de custear a terapêutica na forma indicada pelo Juízo de forma integral.

Logo, ao menos a priori, entendo demonstrado o fumus boni juris da parte autora/agravada, revelando-se, outrossim, patente o periculum in mora, eis que a não concessão da tutela de urgência poderia gerar lesão grave e de difícil reparação ao recorrido, acarretando prejuízos na sua evolução, enquanto se discute o mérito da demanda. Ora, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior relevância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida.

Por fim, esclareço que se trata de uma decisão provisória, que poderá ser revista no curso do processo, caso venham aos autos novos elementos de convicção que justifiquem a revisão.

Ante o exposto, sem prejuízo de melhor análise quando do julgamento do mérito, defiro o pedido de antecipação de tutela recursal formulado por H. D. O. N. para que a operadora de plano de saúde custei o tratamento multidisciplinar de forma integral, ao passo que indefiro o pedido de efeito suspensivo formulado pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico. Comunique-se ao Magistrado a quo o teor desta decisão.

Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que entender convenientes. Em seguida, encaminhe-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins. Cumpridas as diligências, à conclusão.

Publique-se. Natal, data da assinatura eletrônica. DES. DILERMANDO MOTA Relator MG