0807609-95.2025.8.20.0000

Intimação

Órgão

Gab. da Vice-Presidência no Pleno

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

IGOR MACEDO FACO, JHENNYFER SANTOS DO NASCIMENTO, M. E. S. D. M.

Advogados

IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), HELAINE FERREIRA ARANTES (OAB 26268/GO), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)

NECESSIDADE DO PLANO DE SAÚDE ARCAR COM OS CUSTOS DOS TRATAMENTOS EM FAVOR DO BENEFICIÁRIO. EMBARGOS CONHECIDOS E PROVIDOS COM EFEITOS INFRINGENTES. Ao exame do apelo extremo, verifica-se que uma das matérias nele suscitada, relativa à I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada, é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1375/STJ).

Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. À Secretaria Judiciária, para observar a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470.

Publique-se. Intimem-se.

Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E17/1

Órgão

Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, M. E. S. D. M.

Advogados

IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), HELAINE FERREIRA ARANTES (OAB 26268/GO), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)

Órgão

Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, M. E. S. D. M.

Advogados

IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), HELAINE FERREIRA ARANTES (OAB 26268/GO), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)

Órgão

Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatário

HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogados

IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)

Órgão

Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, M. E. S. D. M.

Advogados

IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), HELAINE FERREIRA ARANTES (OAB 26268/GO), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)

Órgão

Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, M. E. S. D. M.

Advogados

HELAINE FERREIRA ARANTES (OAB 26268/GO), IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)

SENTENÇA. PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME CONGÊNITA DO ZIKA VÍRUS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR AUTORIZADO JUDICIALMENTE. IMPUGNAÇÃO REJEITADA. INSURGÊNCIA RECURSAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA DESATUALIZADA. ASSISTÊNCIA CONTRATADA DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA. REGULARIDADE. CRIANÇA DE TENRA IDADE. LONGAS JORNADAS TERAPÊUTICAS. SOBRECARGA. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE ATUALIZAÇÃO E AJUSTE DA CARGA HORÁRIA DE ATENDIMENTO.

DECISÃO

INTERLOCUTÓRIA QUE DEVE SER REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Nas razões de ID 33281793, a parte Embargante aduziu, em síntese, que o acórdão atacado se mostra contraditório e omisso em razão de ter deixado de apreciar “(…) Parecer Técnico elaborado pelo Centro Potiguar de Reabilitação Neurofuncional – CPRN, datado de 14/07/2025, que atualiza a condição clínica da menor Maria Ester e fixa a carga horária de 80 horas mensais de terapias, devidamente distribuídas ao longo da semana”.

Afirma tratar-se de “(…) prova técnica contemporânea e idônea, capaz de demonstrar que o protocolo não impõe sobrecarga à criança, mas sim representa a única forma eficaz de promover avanços concretos em seu desenvolvimento neuropsicomotor”. Destaca que “Ao omitir-se sobre documento de tamanha relevância, o acórdão incorreu em vício, pois deixou de considerar a realidade atual da paciente, baseando-se em premissa equivocada (98h/mês), inexistente nos autos”.

Acrescentou ainda a embargante que o acórdão deixou de enfrentar o ponto relativo “(…) à ausência de comprovação, pela Hapvida, da efetiva existência de profissionais habilitados em sua rede credenciada para a aplicação dos métodos específicos assegurados pelo título executivo judicial.” Por fim, requereu o conhecimento e provimento dos aclaratórios, com a reforma da decisão recorrida, para sanar o vício apontado.

É o que importa relatar.

VOTO

Conheço do presente recurso, pois atende aos requisitos de admissibilidade. Inicialmente, cumpre destacar que o art. 1.022 do Novo Código de Processo Civil, elenca os casos em que cabe a interposição de embargos de declaração, e, somente com a ocorrência de uma das hipóteses constantes do dispositivo em comento, poderá haver o reconhecimento de sua procedência. Dispõe tal comando normativo, in litteris: "Art. 1.022.

Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para quando:

I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição;

II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III - corrigir erro material. No caso dos autos, verifico que assiste razão a parte embargante quanto aos vícios apontados. Isso porque, deixou, de fato, o Acórdão recorrido, de se pronunciar acerca do Parecer Técnico elaborado pelo Centro Potiguar de Reabilitação Neurofuncional – CPRN, acostado aos autos e datado de 14/07/2025, atualizando a condição clínica da menor Maria Ester e fixando a carga horária de 80 horas mensais de terapias.

Ademais, o venerando acórdão ainda incorreu em contradição, porque entendeu pela excessividade dos ciclos terapêuticos, apontando uma carga horária de 98h/mês de terapias para a menor. Nesse sentido, faço a transcrição de parte do julgado: “Em análise ao plano terapêutico traçado e juntado pela exequente (ID 138300127) para fins de requerimento de pagamento, vislumbro, de fato, que além do evidente excesso de carga horária imposta à autora, ora agravada, criança com apenas 4 anos de idade, o mesmo foi traçado sem qualquer referência do médico profissional que acompanha a menor.

Nesse pórtico, compulsando os autos, em análise de cognição sumária, verifico que impor a uma criança a sobrecarga de tratamento especificada no documento supracitado – 98h/mês, e, pior, sem embasamento médico satisfatório, mostra-se imprudente e descabido nesse momento, já que não é por demais imaginar que muitos estímulos sensoriais, de forma exaustiva, como se vê no caso sob análise, poderá causar desconforto, ansiedade e até mesmo crises emocionais, especialmente em crianças de tenra idade.” Ora, na hipótese sob análise, indispensável ainda considerar que a prova técnica que deixou de ser analisada no v. acórdão, demonstra ainda que o tratamento demanda uma abordagem intensiva e multidisciplinar, com o objetivo de potencializar os resultados terapêuticos especialmente nas fases iniciais do desenvolvimento, sem desconsiderar o período de intervalos naturais entre as sessões e a capacidade de adaptação individual de cada paciente.

Ressalte-se ainda, que os autos demonstram que não procedem as alegações de que o atendimento multidisciplinar é plenamente ofertado pela operadora. Como bem regstrou o representante da Procuradoria de Justiça no seu parecer de ID 32317341, “(…) as declarações anexas à peça recursal da operadora de saúde dizem respeito tão somente a acompanhamento fonoaudiológico, terapia ocupacional e fisioterapia, conforme também explicitado pela parte recorrida em suas contrarrazões: “A Hapvida, no entanto, anexa documentos que comprovam apenas acompanhamento parcial e descontinuado da menor, com registro de terapia ocupacional até março de 2024, fonoaudiologia até dezembro de 2023 e fisioterapia sem data definida.

Assim, é evidente o descumprimento da obrigação de fazer, não havendo comprovação de atendimento integral e adequado ao estado de saúde da exequente” (ID 30973003)”. Nesse prumo, deixando de comprovar a existência de profissionais especializados em sua rede credenciada, impõe-se o reembolso pelo Plano de Saúde dos valores gastos com os procedimentos realizados por profissionais fora da rede credenciada, nos moldes determinados pela decisão de primeiro grau.

Ressalte-se que na presente situação não se trata de uma opção da beneficiária em fazer o tratamento fora da rede credenciada, já que in casu não restou efetivamente demonstrado pelo Plano de Saúde a respeito da disponibilidade de aplicação dos métodos dispostos no acórdão ora executado. Sendo assim, verificada que a omissão de análise a respeito do Laudo Técnico atualizado acostado aos autos, demonstrando a real e efetiva carga horária necessária ao tratamento da ora embargante, e que tal fato deixou de ser considerado no Acórdão ora embargado, e ainda que não restou comprovada pelo Plano de Saúde a efetiva existência de profissionais habilitados em sua rede credenciada para a aplicação dos métodos específicos assegurados pelo título executivo judicial as razões dispostas nos presentes embargos merecem acolhimento.

Ante o exposto, conheço e dou provimento aos embargos de declaração, com efeitos infringentes, para sanar as omissões e contradições apontadas, negando provimento ao Agravo de Instrumento. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 13 de Outubro de 2025.

Nas razões recursais, defende o plano Agravante que, no caso concreto, há evidente necessidade de atualização do pedido médico, já que a prescrição médica constante dos autos é antiga. Aduz, ainda, que sua rede credenciada oferta o atendimento que lhe foi imposto, não sendo, portanto, passível de imposição de pagamento do tratamento em rede particular. Destaca, por fim, a necessidade de prestação de caução.

Por fim, requere a concessão do efeito suspensivo, e, no mérito, que seja acolhido o recurso. A parte Agravada ofertou contrarrazões em ID 30973003, aduzindo que as alegações recursais são descabidas, pugnando pelo desprovimento do recurso. Em decisão de ID 31243917, o então Relator Des. Vivaldo Pinheiro, deferiu o pedido de suspensividade, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível. A 15ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID nº 32317341).

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O agravante se insurge contra decisão interlocutória que rejeitou a impugnação apresentada pela parte executada, autorizando a parte exequente a iniciar os tratamentos, devendo apresentar nos autos a nota fiscal, após a correspondente prestação do serviço por prestador particular. No caso em destaque, neste momento de análise sumária, constato que ao analisar os autos, vejo que existem elementos suficientes para a alteração da decisão agravada.

Explico. De início, cumpre esclarecer que, consoante a súmula 469 do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde", o que assegura que a interpretação das cláusulas contratuais devem ser feitas do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, o qual transcrevo abaixo: "Art.

47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Com efeito, resta incontroverso que a parte demandante possui patologia não excluída da cobertura contratual, e necessita de tratamento multidisciplinar, em benefício do seu desenvolvimento, possibilitando uma assim, melhor qualidade de vida. Em análise dos autos, observa-se que o título judicial que embasa a presente execução deferiu o seguinte em favor da parte demandante ora agravada: tratamento terapêutico pela Terapia Ocupacional com Integração Sensorial; b) Fonoaudiologia especializada; c) fisioterapia respiratória e d) Estimulação visual, apenas em ambiente clínico, excluída a obrigatoriedade de cobertura em ambiente domiciliar e/ou escolar, com preferência a clínicas credenciadas.

Em sede de recurso a sentença foi parcialmente reformada, deferindo-se o Método treini; Conceito Neuroevolutivo Bobath; Estimulação Elétrica Transcraniana (Tdcs/Neuromodulação) e Kinesiotaping, Cuevas Medek, devendo ser excluído o Protocolo Pediasuit, mantendo a sentença guerreada nos demais termos” (AC 0834964-83.2023.8.20.5001 – ID 27855050). In casu, pelas razões recursais apresentadas em sua peça de agravo, vejo que os fundamentos trazidos pelo plano Recorrente para suspensão da decisão liminar, proferida em favor da parte autora quanto ao fornecimento do tratamento multidisciplinar imposto, é que o mesmo pode e estava sendo realizado satisfatoriamente em rede credenciada, além da necessidade de atualização da prescrição médica.

Pois bem. Em análise ao plano terapêutico traçado e juntado pela exequente (ID 138300127) para fins de requerimento de pagamento, vislumbro, de fato, que além do evidente excesso de carga horária imposta à autora, ora agravada, criança com apenas 4 anos de idade, o mesmo foi traçado sem qualquer referência do médico profissional que acompanha a menor. Nesse pórtico, compulsando os autos, em análise de cognição sumária, verifico que impor a uma criança a sobrecarga de tratamento especificada no documento supracitado – 98h/mês, e, pior, sem embasamento médico satisfatório, mostra-se imprudente e descabido nesse momento, já que não é por demais imaginar que muitos estímulos sensoriais, de forma exaustiva, como se vê no caso sob análise, poderá causar desconforto, ansiedade e até mesmo crises emocionais, especialmente em crianças de tenra idade.

Não obstante restar comprovado o diagnóstico da criança e evidente a necessidade do tratamento, necessário fazer um alerta quanto a sobrecarga sensorial no autismo. Ora, a atual prática disseminada no setor privado de saúde, de submeter pacientes autistas a longas jornadas terapêuticas, muitas vezes até sem que tenha retornos positivos no desenvolvimento, precisa ser reavaliada, daí a imperiosa necessidade de constituição das juntas médicas administrativas, a fim de proceder uma análise técnica desse quantitativo de sessões.

Não bastasse, tendo a agravada idade escolar, é de fácil percepção que a rotina imposta à criança é irrazoável, retirando-o, inclusive, outros direitos igualmente fundamentais e imprescindíveis ao seu desenvolvimento. Dito isso, verifica-se que na espécie, não se verifica prática abusiva do plano de saúde agravante, quando ainda inexiste qualquer orientação do médico assistente com a indicação da carga horária do tratamento de que necessita a autora.

De mais a mais, essa imposição excessiva para que as crianças passem horas extensas em clínicas de terapia, podem resultar em um controle desproporcional sobre a vida dos indivíduos, restringindo inclusive, suas oportunidades de socialização, enfatizando a necessidade de respeitar a individualidade dos pacientes e evitar excessos que possam replicar modelos de controle inadequados. Acrescente-se que, na situação sob análise, é indispensável que se busque um equilíbrio entre intervenções eficazes e a preservação dos direitos e da dignidade desses pacientes, garantindo que os tratamentos promovam seu desenvolvimento pleno e que respeite sua individualidade.

Ante o exposto, conheço e dou provimento ao recurso, para revogar a decisão agravada. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 4 de Agosto de 2025.

Nas razões recursais, defende o plano Agravante que, no caso concreto, há evidente necessidade de atualização do pedido médico, já que a prescrição médica constante dos autos é antiga. Aduz, ainda, que sua rede credenciada oferta o atendimento que lhe foi imposto, não sendo, portanto, passível de imposição de pagamento do tratamento em rede particular. Destaca, por fim, a necessidade de prestação de caução.

Por fim, requere a concessão do efeito suspensivo, e, no mérito, que seja acolhido o recurso. A parte Agravada ofertou contrarrazões em ID 30973003, aduzindo que as alegações recursais são descabidas, pugnando pelo desprovimento do recurso. Em decisão de ID 31243917, o então Relator Des. Vivaldo Pinheiro, deferiu o pedido de suspensividade, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível. A 15ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID nº 32317341).

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O agravante se insurge contra decisão interlocutória que rejeitou a impugnação apresentada pela parte executada, autorizando a parte exequente a iniciar os tratamentos, devendo apresentar nos autos a nota fiscal, após a correspondente prestação do serviço por prestador particular. No caso em destaque, neste momento de análise sumária, constato que ao analisar os autos, vejo que existem elementos suficientes para a alteração da decisão agravada.

Explico. De início, cumpre esclarecer que, consoante a súmula 469 do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde", o que assegura que a interpretação das cláusulas contratuais devem ser feitas do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, o qual transcrevo abaixo: "Art.

47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Com efeito, resta incontroverso que a parte demandante possui patologia não excluída da cobertura contratual, e necessita de tratamento multidisciplinar, em benefício do seu desenvolvimento, possibilitando uma assim, melhor qualidade de vida. Em análise dos autos, observa-se que o título judicial que embasa a presente execução deferiu o seguinte em favor da parte demandante ora agravada: tratamento terapêutico pela Terapia Ocupacional com Integração Sensorial; b) Fonoaudiologia especializada; c) fisioterapia respiratória e d) Estimulação visual, apenas em ambiente clínico, excluída a obrigatoriedade de cobertura em ambiente domiciliar e/ou escolar, com preferência a clínicas credenciadas.

Em sede de recurso a sentença foi parcialmente reformada, deferindo-se o Método treini; Conceito Neuroevolutivo Bobath; Estimulação Elétrica Transcraniana (Tdcs/Neuromodulação) e Kinesiotaping, Cuevas Medek, devendo ser excluído o Protocolo Pediasuit, mantendo a sentença guerreada nos demais termos” (AC 0834964-83.2023.8.20.5001 – ID 27855050). In casu, pelas razões recursais apresentadas em sua peça de agravo, vejo que os fundamentos trazidos pelo plano Recorrente para suspensão da decisão liminar, proferida em favor da parte autora quanto ao fornecimento do tratamento multidisciplinar imposto, é que o mesmo pode e estava sendo realizado satisfatoriamente em rede credenciada, além da necessidade de atualização da prescrição médica.

Pois bem. Em análise ao plano terapêutico traçado e juntado pela exequente (ID 138300127) para fins de requerimento de pagamento, vislumbro, de fato, que além do evidente excesso de carga horária imposta à autora, ora agravada, criança com apenas 4 anos de idade, o mesmo foi traçado sem qualquer referência do médico profissional que acompanha a menor. Nesse pórtico, compulsando os autos, em análise de cognição sumária, verifico que impor a uma criança a sobrecarga de tratamento especificada no documento supracitado – 98h/mês, e, pior, sem embasamento médico satisfatório, mostra-se imprudente e descabido nesse momento, já que não é por demais imaginar que muitos estímulos sensoriais, de forma exaustiva, como se vê no caso sob análise, poderá causar desconforto, ansiedade e até mesmo crises emocionais, especialmente em crianças de tenra idade.

Não obstante restar comprovado o diagnóstico da criança e evidente a necessidade do tratamento, necessário fazer um alerta quanto a sobrecarga sensorial no autismo. Ora, a atual prática disseminada no setor privado de saúde, de submeter pacientes autistas a longas jornadas terapêuticas, muitas vezes até sem que tenha retornos positivos no desenvolvimento, precisa ser reavaliada, daí a imperiosa necessidade de constituição das juntas médicas administrativas, a fim de proceder uma análise técnica desse quantitativo de sessões.

Não bastasse, tendo a agravada idade escolar, é de fácil percepção que a rotina imposta à criança é irrazoável, retirando-o, inclusive, outros direitos igualmente fundamentais e imprescindíveis ao seu desenvolvimento. Dito isso, verifica-se que na espécie, não se verifica prática abusiva do plano de saúde agravante, quando ainda inexiste qualquer orientação do médico assistente com a indicação da carga horária do tratamento de que necessita a autora.

De mais a mais, essa imposição excessiva para que as crianças passem horas extensas em clínicas de terapia, podem resultar em um controle desproporcional sobre a vida dos indivíduos, restringindo inclusive, suas oportunidades de socialização, enfatizando a necessidade de respeitar a individualidade dos pacientes e evitar excessos que possam replicar modelos de controle inadequados. Acrescente-se que, na situação sob análise, é indispensável que se busque um equilíbrio entre intervenções eficazes e a preservação dos direitos e da dignidade desses pacientes, garantindo que os tratamentos promovam seu desenvolvimento pleno e que respeite sua individualidade.

Ante o exposto, conheço e dou provimento ao recurso, para revogar a decisão agravada. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 4 de Agosto de 2025.