Processo judicial
Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte
Possivelmente o mesmo caso em outras instâncias, com partes em comum.
2025
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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807779-67.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo B. T. N. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Agravo de Instrumento nº 0807779-67.2025.8.20.0000 Agravante: Unimed Natal.
Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara. Agravado: B. T. N. Advogados: Bruno Henrique Saldanha Farias e outros. Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a cobertura do tratamento terapêutico prescrito (método ABA) a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A operadora alegou ausência do referido tratamento no rol da ANS e ausência de obrigação contratual. O agravado apresentou documentos e laudos médicos que atestam a necessidade do tratamento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito a paciente com TEA sob a justificativa de ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a cláusula contratual que exclui tal cobertura afronta normas do Código de Defesa do Consumidor.
III. RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista se tratar de contrato de adesão firmado entre operadora de plano de saúde e consumidor. O laudo médico acostado aos autos atesta, com base técnica, que o método ABA é indispensável ao desenvolvimento da criança com TEA, configurando-se como tratamento adequado e necessário. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS afronta o direito fundamental à saúde e desconsidera a singularidade do quadro clínico do paciente.
A jurisprudência da Corte reconhece a abusividade de cláusulas contratuais que limitam procedimentos essenciais à recuperação do consumidor, considerando-as nulas de pleno direito nos termos do art. 51, IV e § 1º, II, do CDC. A interpretação das cláusulas deve ser feita de forma favorável ao consumidor, conforme determina o art. 54, § 4º, do CDC, especialmente quando demonstrada a urgência e a necessidade do tratamento por profissional habilitado.
Não há que se falar em desequilíbrio contratual ou enriquecimento sem causa do consumidor quando o procedimento é prescrito e necessário, sob pena de se impor dano inverso à parte hipossuficiente.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento prescrito para paciente com TEA, sob o fundamento de ausência no rol da ANS, é abusiva quando há comprovação médica de sua necessidade. Cláusula contratual de plano de saúde que limita o direito do consumidor à saúde em desconformidade com indicação médica configura afronta ao CDC e é nula de pleno direito. Em contratos de adesão, presume-se abusiva a cláusula que restringe direitos fundamentais do consumidor e compromete o equilíbrio contratual.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º, I; CDC, arts. 51, IV e § 1º, II, e 54, § 4º. Jurisprudência relevante citada: TJRN, AI nº 0802649-43.2018.8.20.0000, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. 06.09.2019.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 10ª Procuradora de Justiça, conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, tudo nos termos do voto do Relator.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Natal, com o objetivo de reformar decisão interlocutória que deferiu tutela antecipada determinando o custeio integral, pela operadora de saúde, de terapias multidisciplinares para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, incluindo sessões e métodos não previstos contratualmente ou no Rol da ANS.
Em suas razões recursais, argumenta sinteticamente a Agravante que:
I) instaurou junta médica por considerar que alguns métodos não têm comprovação científica suficiente e que a carga horária prescrita é excessiva, podendo comprometer a qualidade de vida do menor;
II) a junta médica recomendou plano terapêutico alternativo com carga horária reduzida e métodos respaldados por evidências científicas, conforme Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS;
III) concluiu que o método solicitado carecia de evidências científicas robustas;
IV) a decisão agravada determinou o custeio integral das terapias, com base exclusiva na prescrição do médico assistente, sem considerar os critérios técnicos e científicos exigidos pela ANS. Na sequência, disse que a junta médica tem respaldo legal e visa garantir um tratamento eficaz, seguro e dentro dos limites contratuais, e que a imposição de tratamentos não previstos no contrato e no Rol da ANS pode gerar grave desequilíbrio atuarial e econômico, comprometendo a viabilidade da operadora.
Sustenta ainda que o plano contratado prevê a cobertura de terapias com base no Rol da ANS, sendo este taxativo conforme entendimento consolidado pelo STJ, e que o tratamento alternativo proposto pela junta médica contempla as necessidades do beneficiário e está alinhado com as diretrizes da ANS. Por fim, requereu a concessão de tutela recursal, para que seja suspenso os efeitos da decisão recorrida, e no mérito, que seja conhecido e provido o recurso interposto.
Juntou os documentos de págs. 32-490. Efeito suspensivo indeferido às págs. 491-495. Informações de estilo às págs. 501/502. Devidamente intimado, apresentou a Agravada, contrarrazões às págs. 503-532, momento onde rebateu os argumentos postos em sede de exordial recursal. A 10ª Procuradora de Justiça em fundamentado parecer de págs. 534-540, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Na hipótese externada nos autos, entendo não assistir razão à operadora Agravante. Tal fato se dá em razão da documentação constante dos autos, em especial, os laudos lavrados pelos profissionais médicos que acompanham o Agravado (págs. 51-94 dos autos originais), além de ser esta comprovadamente usuário do Plano de Saúde Agravante, denotando a relação contratual plenamente firmada, não havendo dúvida quanto ao direito do Agravado em receber toda assistência médica necessária para a realização das sessões ora solicitadas, já que descobriu possuir o Transtorno do Espectro Autista (TEA).
De igual modo, restou demonstrado que a criança se classifica como paciente com risco de evolução do quadro podendo sua condição agravar com o avanço da idade, se não mantido o tratamento nos moldes prescritos pelo médico. Embora a Agravante tente negar o procedimento ao argumento de que o tratamento não estaria enquadrado no Rol da ANS, resta indubitável que firmou contrato com o Agravado e que o método prescrito pelo profissional (ABA) seria o mais eficaz para gerar melhorias na qualidade de vida da criança.
A jurisprudência desta Corte é uníssona neste sentido. Em se tratando de contrato consumerista, a mesma infringiu a norma encartada no parágrafo 4º, do art. 54, do CDC, o qual estabelece que, no caso de contrato de adesão, as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor, devem ser interpretadas de forma favorável a este. Esclareço, outrossim, que o posicionamento firmado neste recurso não quebra a equivalência da finalidade contratual objetiva, nem fere de morte o equilíbrio econômico do contrato, ao contrário, incorreria em dano inverso, cujo suporte resvalaria em desfavor da criança acometida pelo transtorno correspondente, caso a decisão fosse de outro modo interpretada.
Logo, ao negar a cobertura para o tratamento solicitado, não agiu a Agravante sob o manto do exercício regular de direito, vez que não lastreado pelos fatos e fundamentos jurídicos aqui postos. De mais a mais, não haveria que se falar em enriquecimento sem causa do Agravado, haja vista que o procedimento necessário ao segurado, foi prescrito por profissional da área, que, certamente, indicou, em sintonia, o meio mais correto e adequado para o caso do paciente, não sendo prudente se questionar a necessidade da técnica especificada.
Como dito, é cediço que os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade. Em se tratando de contrato de adesão, e cujas cláusulas revistam-se de abusividade, impõe-se a aplicação do art. 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, do Código Consumerista, em vigor à época da contratação, o qual dispõe, in verbis: "Art.
51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...)
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. (...) §1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...)”
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.” Cito aresto desta 3ª Câmara Cível ratificando tal posicionamento, inclusive já albergado pelo trânsito em julgado: “PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE "TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)".
NEGATIVA DE TRATAMENTO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. PACIENTE QUE FEZ PROVA QUANTO À NECESSIDADE DO TRATAMENTO REQUERIDO. MÉTODO “ABA” CORRETIVO E INDISPENSÁVEL AO AGRAVADO. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA PARA A EVOLUÇÃO SATISFATÓRIA DO DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA. DOCUMENTOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. INFRINGÊNCIA AO ART. 51 DO CDC.
DECISÃO
MANTIDA. PRECEDENTE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.” (TJRN. AI n° 0802649-43.2018.8.20.0000, Relator Des. Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. em 06.09.2019) (Destaques acrescidos) Sob tal vértice, mantenho a decisão hostilizada integralmente. Ausente, portanto, o requisito da fumaça do bom direito, torna-se despiciendo analisar o periculum in mora.
Ante o exposto, em consonância com o parecer da 10ª Procuradora de Justiça, conheço e nego provimento ao Agravo de Instrumento. É como voto. Natal - RN, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator /2 Natal/RN, 14 de Julho de 2025.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807779-67.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo B. T. N. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Agravo de Instrumento nº 0807779-67.2025.8.20.0000 Agravante: Unimed Natal.
Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara. Agravado: B. T. N. Advogados: Bruno Henrique Saldanha Farias e outros. Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a cobertura do tratamento terapêutico prescrito (método ABA) a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A operadora alegou ausência do referido tratamento no rol da ANS e ausência de obrigação contratual. O agravado apresentou documentos e laudos médicos que atestam a necessidade do tratamento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito a paciente com TEA sob a justificativa de ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a cláusula contratual que exclui tal cobertura afronta normas do Código de Defesa do Consumidor.
III. RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista se tratar de contrato de adesão firmado entre operadora de plano de saúde e consumidor. O laudo médico acostado aos autos atesta, com base técnica, que o método ABA é indispensável ao desenvolvimento da criança com TEA, configurando-se como tratamento adequado e necessário. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS afronta o direito fundamental à saúde e desconsidera a singularidade do quadro clínico do paciente.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807779-67.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 14-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível. Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior. No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 1 de julho de 2025.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0807779-67.2025.8.20.0000 Agravante: Unimed Natal. Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara. Agravado: B. T. N. Advogados: Bruno Henrique Saldanha Farias e outros. Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Natal, com o objetivo de reformar decisão interlocutória que deferiu tutela antecipada determinando o custeio integral, pela operadora de saúde, de terapias multidisciplinares para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, incluindo sessões e métodos não previstos contratualmente ou no Rol da ANS.
Em suas razões recursais, argumenta sinteticamente a Agravante que:
I) instaurou junta médica por considerar que alguns métodos não têm comprovação científica suficiente e que a carga horária prescrita é excessiva, podendo comprometer a qualidade de vida do menor;
II) a junta médica recomendou plano terapêutico alternativo com carga horária reduzida e métodos respaldados por evidências científicas, conforme Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS;
III) concluiu que o método solicitado carecia de evidências científicas robustas;
IV) a decisão agravada determinou o custeio integral das terapias, com base exclusiva na prescrição do médico assistente, sem considerar os critérios técnicos e científicos exigidos pela ANS. Na sequência, disse que a junta médica tem respaldo legal e visa garantir um tratamento eficaz, seguro e dentro dos limites contratuais, e que a imposição de tratamentos não previstos no contrato e no Rol da ANS pode gerar grave desequilíbrio atuarial e econômico, comprometendo a viabilidade da operadora.
Sustenta ainda que o plano contratado prevê a cobertura de terapias com base no Rol da ANS, sendo este taxativo conforme entendimento consolidado pelo STJ, e que o tratamento alternativo proposto pela junta médica contempla as necessidades do beneficiário e está alinhado com as diretrizes da ANS. Por fim, requereu a concessão de tutela recursal, para que seja suspenso os efeitos da decisão recorrida, e no mérito, que seja conhecido e provido o recurso interposto.
A jurisprudência da Corte reconhece a abusividade de cláusulas contratuais que limitam procedimentos essenciais à recuperação do consumidor, considerando-as nulas de pleno direito nos termos do art. 51, IV e § 1º, II, do CDC. A interpretação das cláusulas deve ser feita de forma favorável ao consumidor, conforme determina o art. 54, § 4º, do CDC, especialmente quando demonstrada a urgência e a necessidade do tratamento por profissional habilitado.
Não há que se falar em desequilíbrio contratual ou enriquecimento sem causa do consumidor quando o procedimento é prescrito e necessário, sob pena de se impor dano inverso à parte hipossuficiente.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento prescrito para paciente com TEA, sob o fundamento de ausência no rol da ANS, é abusiva quando há comprovação médica de sua necessidade. Cláusula contratual de plano de saúde que limita o direito do consumidor à saúde em desconformidade com indicação médica configura afronta ao CDC e é nula de pleno direito. Em contratos de adesão, presume-se abusiva a cláusula que restringe direitos fundamentais do consumidor e compromete o equilíbrio contratual.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º, I; CDC, arts. 51, IV e § 1º, II, e 54, § 4º. Jurisprudência relevante citada: TJRN, AI nº 0802649-43.2018.8.20.0000, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. 06.09.2019.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 10ª Procuradora de Justiça, conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, tudo nos termos do voto do Relator.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Natal, com o objetivo de reformar decisão interlocutória que deferiu tutela antecipada determinando o custeio integral, pela operadora de saúde, de terapias multidisciplinares para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, incluindo sessões e métodos não previstos contratualmente ou no Rol da ANS.
Em suas razões recursais, argumenta sinteticamente a Agravante que:
I) instaurou junta médica por considerar que alguns métodos não têm comprovação científica suficiente e que a carga horária prescrita é excessiva, podendo comprometer a qualidade de vida do menor;
II) a junta médica recomendou plano terapêutico alternativo com carga horária reduzida e métodos respaldados por evidências científicas, conforme Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS;
III) concluiu que o método solicitado carecia de evidências científicas robustas;
IV) a decisão agravada determinou o custeio integral das terapias, com base exclusiva na prescrição do médico assistente, sem considerar os critérios técnicos e científicos exigidos pela ANS. Na sequência, disse que a junta médica tem respaldo legal e visa garantir um tratamento eficaz, seguro e dentro dos limites contratuais, e que a imposição de tratamentos não previstos no contrato e no Rol da ANS pode gerar grave desequilíbrio atuarial e econômico, comprometendo a viabilidade da operadora.
Sustenta ainda que o plano contratado prevê a cobertura de terapias com base no Rol da ANS, sendo este taxativo conforme entendimento consolidado pelo STJ, e que o tratamento alternativo proposto pela junta médica contempla as necessidades do beneficiário e está alinhado com as diretrizes da ANS. Por fim, requereu a concessão de tutela recursal, para que seja suspenso os efeitos da decisão recorrida, e no mérito, que seja conhecido e provido o recurso interposto.
Juntou os documentos de págs. 32-490. Efeito suspensivo indeferido às págs. 491-495. Informações de estilo às págs. 501/502. Devidamente intimado, apresentou a Agravada, contrarrazões às págs. 503-532, momento onde rebateu os argumentos postos em sede de exordial recursal. A 10ª Procuradora de Justiça em fundamentado parecer de págs. 534-540, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Na hipótese externada nos autos, entendo não assistir razão à operadora Agravante. Tal fato se dá em razão da documentação constante dos autos, em especial, os laudos lavrados pelos profissionais médicos que acompanham o Agravado (págs. 51-94 dos autos originais), além de ser esta comprovadamente usuário do Plano de Saúde Agravante, denotando a relação contratual plenamente firmada, não havendo dúvida quanto ao direito do Agravado em receber toda assistência médica necessária para a realização das sessões ora solicitadas, já que descobriu possuir o Transtorno do Espectro Autista (TEA).
De igual modo, restou demonstrado que a criança se classifica como paciente com risco de evolução do quadro podendo sua condição agravar com o avanço da idade, se não mantido o tratamento nos moldes prescritos pelo médico. Embora a Agravante tente negar o procedimento ao argumento de que o tratamento não estaria enquadrado no Rol da ANS, resta indubitável que firmou contrato com o Agravado e que o método prescrito pelo profissional (ABA) seria o mais eficaz para gerar melhorias na qualidade de vida da criança.
A jurisprudência desta Corte é uníssona neste sentido. Em se tratando de contrato consumerista, a mesma infringiu a norma encartada no parágrafo 4º, do art. 54, do CDC, o qual estabelece que, no caso de contrato de adesão, as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor, devem ser interpretadas de forma favorável a este. Esclareço, outrossim, que o posicionamento firmado neste recurso não quebra a equivalência da finalidade contratual objetiva, nem fere de morte o equilíbrio econômico do contrato, ao contrário, incorreria em dano inverso, cujo suporte resvalaria em desfavor da criança acometida pelo transtorno correspondente, caso a decisão fosse de outro modo interpretada.
Logo, ao negar a cobertura para o tratamento solicitado, não agiu a Agravante sob o manto do exercício regular de direito, vez que não lastreado pelos fatos e fundamentos jurídicos aqui postos. De mais a mais, não haveria que se falar em enriquecimento sem causa do Agravado, haja vista que o procedimento necessário ao segurado, foi prescrito por profissional da área, que, certamente, indicou, em sintonia, o meio mais correto e adequado para o caso do paciente, não sendo prudente se questionar a necessidade da técnica especificada.
Como dito, é cediço que os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade. Em se tratando de contrato de adesão, e cujas cláusulas revistam-se de abusividade, impõe-se a aplicação do art. 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, do Código Consumerista, em vigor à época da contratação, o qual dispõe, in verbis: "Art.
51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...)
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. (...) §1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...)”
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.” Cito aresto desta 3ª Câmara Cível ratificando tal posicionamento, inclusive já albergado pelo trânsito em julgado: “PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE "TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)".
NEGATIVA DE TRATAMENTO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. PACIENTE QUE FEZ PROVA QUANTO À NECESSIDADE DO TRATAMENTO REQUERIDO. MÉTODO “ABA” CORRETIVO E INDISPENSÁVEL AO AGRAVADO. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA PARA A EVOLUÇÃO SATISFATÓRIA DO DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA. DOCUMENTOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. INFRINGÊNCIA AO ART. 51 DO CDC.
DECISÃO
MANTIDA. PRECEDENTE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.” (TJRN. AI n° 0802649-43.2018.8.20.0000, Relator Des. Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. em 06.09.2019) (Destaques acrescidos) Sob tal vértice, mantenho a decisão hostilizada integralmente. Ausente, portanto, o requisito da fumaça do bom direito, torna-se despiciendo analisar o periculum in mora.
Ante o exposto, em consonância com o parecer da 10ª Procuradora de Justiça, conheço e nego provimento ao Agravo de Instrumento. É como voto. Natal - RN, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator /2 Natal/RN, 14 de Julho de 2025.
Juntou os documentos de págs. 32-490.
É o relatório. Passo a decidir. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Na hipótese externada nos autos, entendo não assistir razão à operadora Agravante. Tal fato se dá em razão da documentação constante dos autos, em especial, os laudos lavrados pelos profissionais médicos que acompanham o Agravado (págs. 51-94 dos autos originais), além de ser esta comprovadamente usuário do Plano de Saúde Agravante, denotando a relação contratual plenamente firmada, não havendo dúvida quanto ao direito do Agravado em receber toda assistência médica necessária para a realização das sessões ora solicitadas, já que descobriu possuir o Transtorno do Espectro Autista (TEA).
De igual modo, restou demonstrado que a criança se classifica como paciente com risco de evolução do quadro podendo sua condição agravar com o avanço da idade, se não mantido o tratamento nos moldes prescritos pelo médico. Embora a Agravante tente negar o procedimento ao argumento de que o tratamento não estaria enquadrado no Rol da ANS, resta indubitável que firmou contrato com o Agravado e que o método prescrito pelo profissional (ABA) seria o mais eficaz para gerar melhorias na qualidade de vida da criança.
A jurisprudência desta Corte é uníssona neste sentido. Em se tratando de contrato consumerista, a mesma infringiu a norma encartada no parágrafo 4º, do art. 54, do CDC, o qual estabelece que, no caso de contrato de adesão, as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor, devem ser interpretadas de forma favorável a este. Esclareço, outrossim, que o posicionamento firmado neste recurso não quebra a equivalência da finalidade contratual objetiva, nem fere de morte o equilíbrio econômico do contrato, ao contrário, incorreria em dano inverso, cujo suporte resvalaria em desfavor da criança acometida pelo transtorno correspondente, caso a decisão fosse de outro modo interpretada.
Logo, ao negar a cobertura para o tratamento solicitado, não agiu a Agravante sob o manto do exercício regular de direito, vez que não lastreado pelos fatos e fundamentos jurídicos aqui postos. De mais a mais, não haveria que se falar em enriquecimento sem causa do Agravado, haja vista que o procedimento necessário ao segurado, foi prescrito por profissional da área, que, certamente, indicou, em sintonia, o meio mais correto e adequado para o caso do paciente, não sendo prudente se questionar a necessidade da técnica especificada.
Como dito, é cediço que os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade. Em se tratando de contrato de adesão, e cujas cláusulas revistam-se de abusividade, impõe-se a aplicação do art. 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, do Código Consumerista, em vigor à época da contratação, o qual dispõe, in verbis: "Art.
51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...)
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. (...) §1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...)”
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.” Cito aresto desta 3ª Câmara Cível ratificando tal posicionamento, inclusive já albergado pelo trânsito em julgado: “PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE "TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)".
NEGATIVA DE TRATAMENTO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. PACIENTE QUE FEZ PROVA QUANTO À NECESSIDADE DO TRATAMENTO REQUERIDO. MÉTODO “ABA” CORRETIVO E INDISPENSÁVEL AO AGRAVADO. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA PARA A EVOLUÇÃO SATISFATÓRIA DO DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA. DOCUMENTOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. INFRINGÊNCIA AO ART. 51 DO CDC.
DECISÃO
MANTIDA. PRECEDENTE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.” (TJRN. AI n° 0802649-43.2018.8.20.0000, Relator Des. Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. em 06.09.2019) (Destaques acrescidos) Sob tal vértice, mantenho a decisão hostilizada integralmente. Ausente, portanto, o requisito da fumaça do bom direito, torna-se despiciendo analisar o periculum in mora.
Ante o exposto, sem prejuízo de uma melhor análise quando do julgamento do mérito, conheço do recurso interposto e sucessivamente INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo a quo do inteiro teor desta decisão, solicitando-lhe informações, as quais deverão ser prestadas no prazo legal.
Intime-se o Agravado para ofertar contrarrazões ao presente recurso, juntando os documentos que julgar necessários. Ultimada a providência acima, remetam-se os autos à d. Procuradoria de Justiça para a emissão do parecer de estilo. Cumpridas as diligências, voltem-me conclusos. P.
I. C. Natal - RN, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator /2