Processo judicial
Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte
Este caso também pode tramitar em 2º Grau:
2025
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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807953-76.2025.8.20.0000 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo J. W.
V. N. Advogado(s): RAUL MOISES HENRIQUE REGO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. NÃO CONHECIMENTO DO PEDIDO DE EXCLUSÃO DE OBRIGAÇÃO NÃO CONSTANTE NA
DECISÃO
RECORRIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA EXTENSÃO, DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde em face de decisão proferida em sede de Ação de Obrigação de Fazer, na qual foi concedida tutela de urgência para determinar a autorização, no prazo de 48 horas, de tratamento multidisciplinar em favor de criança com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa. A agravante impugna a obrigação de cobertura de certas terapias, como psicopedagogia e terapia nutricional, e sustenta a impossibilidade de atendimento em ambiente escolar ou domiciliar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a limitação contratual de cobertura de terapias multidisciplinares indicadas a paciente com TEA; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear as terapias de psicopedagogia e terapia nutricional; (iii) determinar se há obrigação de custeio de atendimento em ambiente escolar ou domiciliar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento pacificado no STJ (Súmula 608), o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor e a vedação de cláusulas abusivas.
4. A Lei nº 12.764/2012, com redação dada pela Lei nº 15.131/2025, assegura à pessoa com TEA o direito a tratamento multidisciplinar, incluindo a terapia nutricional, como parte integrante da atenção integral à saúde.
5. A regulamentação da ANS (RN nº 539/2022 e RN nº 541/2022) veda a limitação de sessões de terapias como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e ABA, garantindo a cobertura integral das técnicas indicadas pelo médico assistente.
6. A jurisprudência do STJ e desta Corte Estadual firmou entendimento no sentido da abusividade da negativa ou limitação de cobertura para terapias essenciais ao tratamento de pacientes com TEA, como psicoterapia, ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e terapia nutricional.
7. A psicopedagogia é considerada compreendida nas sessões de psicologia clínica, sendo de cobertura obrigatória quando inserida em contexto terapêutico, conforme precedentes do STJ.
8. A terapia nutricional, distinta da mera consulta nutricional, é essencial para pacientes com TEA e deve ser coberta pelas operadoras de plano de saúde quando houver prescrição médica.
9. O pedido recursal referente à exclusão de cobertura de atendimento em ambiente escolar ou domiciliar não pode ser conhecido, pois tal obrigação não foi imposta na decisão agravada, atraindo o óbice do princípio da dialeticidade.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
10. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. Tese de julgamento:
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, vedando cláusulas que limitem o tratamento médico prescrito ao beneficiário.
2. A operadora de plano de saúde deve custear, sem limitação de sessões, o tratamento multidisciplinar indicado para paciente com TEA, inclusive psicopedagogia e terapia nutricional, quando prescritas por profissional habilitado.
3. Não se conhece de recurso que ataca obrigação não imposta pela decisão agravada, por ofensa ao princípio da dialeticidade. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC (Lei nº 8.078/1990), arts. 2º, 3º e 6º; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, “b” e “c” (com redação da Lei nº 15.131/2025); RN ANS nº 465/2021, 469/2021, 539/2022 e 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.975.778/SP, Rel.
Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 03.04.2023; STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 25.10.2023; TJRN, Apelação Cível 0801450-23.2020.8.20.5106, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 14.11.2023; TJRN, Apelação Cível 0804753-64.2023.8.20.5001, j. 10.04.2024; TJRN, Apelação Cível 0832737-23.2023.8.20.5001, Rel. Des. Vivaldo Otávio Pinheiro, j. 25.10.2024; TJRN, AI 0811825-41.2021.8.20.0000, Rel.
Des. Cornélio Alves, j. 09.08.2022.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer parcialmente do Agravo de Instrumento e, nesta extensão, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Humana Saúde Nordeste LTDA em face de decisão da 2ª Vara Cível de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0822969-05.2025.8.20.5001, contra si movido por J. W.
V. N., representado por sua genitora, G.
V. L., foi exarada nos seguintes termos (Id 150029432): Diante dessas razões, DEFIRO a liminar pretendida e determino que a demandada HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA autorize, em 48 (quarenta e oito) horas (contadas ininterruptamente do conhecimento da presente decisão, não ficando o prazo suspenso pelo advento de final de semana ou feriados), todas as sessões de tratamento multidisciplinar prescritas ao autor J.
W.
V. N., qual sejam: “(…) Psicoterapia – 8 sessões por mês; Fonoaudiologia – 8 sessões por mês; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 8 sessões por mês; Terapia ABA – 80 horas mensais; Psicomotricidade – 8 sessões por mês; Terapia Nutricional – 8 sessões por mês; Psicopedagogia – 8 sessões por mês (...)”, na exata quantidade prescrita no laudo médico de id nº 148313190, até que o paciente receba alta médica, sob pena de multa diária, que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento, limitada esta, porém, a 10% (dez por cento) do valor atribuído à causa.
14. Caso haja o descumprimento da presente ordem, deverá a parte autora juntar aos autos o orçamento do valor necessário ao tratamento pelo período de 06 (seis) meses, no prazo de 05 (cinco) dias, após o que deverá ser realizado o bloqueio do montante, através do sistema Sisbajud, pelo servidor autorizado por este Juízo a operar tal sistema judicial, ficando desde já autorizado o levantamento através de alvará em favor da parte autora, devendo realizar a prestação de contas respectiva em 10 (dez) dias.
Irresignada, a operadora do plano de saúde persegue reforma do édito judicial a quo. Em suas razões (Id 31026927), defende que: i) “não obstante a operadora do plano de saúde tenha obrigação de custear os tratamentos e terapias indicadas pelo médico assistente da autora, não podendo determinar ou limitar o tipo de tratamento a ser realizado, não há obrigação de custeio do atendimento em ambiente escolar ou domiciliar, uma vez que são estranhos ao objeto do contrato de plano de saúde, não havendo amparo legal para tanto, tampouco evidência de que a referida obrigação é prevista no contrato firmado com a ré”; ii) “no tocante a procedimentos como psicopedagogo e terapeuta nutricional, cumpre destacar que já é assente na jurisprudência o entendimento de que os referidos tratamentos não integram o objeto do contrato de plano de saúde, inexistindo, portanto, obrigação de cobertura também neste particular”; iii) “sessões terapêuticas vêm sendo devidamente realizadas na Clínica Janela Lúdica, conforme determinação liminar, garantindo a continuidade do tratamento sem qualquer prejuízo ao beneficiário”; e iv) ausência dos requisitos ensejadores da antecipação de tutela.
Cita julgados que avalia subsidiar a sua argumentação, pugnando pelo conhecimento e provimento do recurso para revogação da decisão de origem. Decisão desta Relatoria ao Id 31083977, conhecendo parcialmente do recurso e, nesta extensão, indeferindo a tutela antecipada recursal. Contrarrazões ao Id 31554984, requerendo o desprovimento do instrumental. Com vista dos autos, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Consoante se verá ao longo do presente voto, o Agravo de instrumento em epígrafe é digno de parcial conhecimento. De início, importa ressaltar que a relação jurídica travada entre as partes da presente demanda se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do consumidor, estando a parte autora enquadrada no conceito de consumidor e a parte ré no de fornecedor, conforme preceituam os artigos 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90.
No mesmo sentido, o Enunciado Sumular nº 608, do STJ, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A partir desse contexto, os contratos de planos de saúde submetidos à regência da legislação consumerista devem ser interpretados e aplicados em conformidade com os direitos estatuídos no art. 6º, da Lei 8.078/90, respeitando-se, sobretudo, o direito à informação adequada, à transparência e à proteção contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e acarretem desequilíbrio entre as partes.
Edificado tal esclarecimento, cinge-se o mérito do recurso em aferir o acerto da decisão singular quando deferiu a tutela provisória de urgência requerida na exordial no sentido de determinar ao plano de saúde o fornecimento de todas as sessões de tratamento multidisciplinar prescritas ao autor, quais sejam: Psicoterapia – 8 sessões por mês; Fonoaudiologia – 8 sessões por mês; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 8 sessões por mês; Terapia ABA – 80 horas mensais; Psicomotricidade – 8 sessões por mês; Terapia Nutricional – 8 sessões por mês; Psicopedagogia – 8 sessões por mês (...).
In casu, o autor, criança diagnosticada com o transtorno do espectro autista (TEA), realiza tratamento multidisciplinar, sendo-lhe prescritas diversas terapias, não tendo a operadora do plano de saúde disponibilizado o tratamento prescrito pela equipe médica. Acerca do tema, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seu art. 3º, inciso III, “b”, o direito da pessoa autista em ter acesso a atendimento multiprofissional, o que chancela a obrigação de fornecimento, pelas operadoras de planos, do tratamento prescrito pelos profissionais médicos que assistem os beneficiários.
Seguindo esta diretriz, a RN nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde, que alterou a RN nº 465/2021, assegurou aos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. Na mesma toada, a RN nº 541/2022, da referida Autarquia Especial, modificou os procedimentos relativos aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização e excluindo as exigências para a cobertura do tratamento correspondente, especialmente a limitação da quantidade de sessões.
Dessa forma, tratando-se de doença coberta e havendo prescrição médica indicando a necessidade da terapêutica e da carga horária assinalada, não se revela possível, a princípio, a recusa da operadora em autorizar, custear ou limitar os procedimentos. A propósito, sobre a pretensa limitação do tratamento, colhem-se os seguintes julgados do STJ e desta Corte Estadual de Justiça (realces não originais): AGRAVO INTERNO.
RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. APLICAÇÃO RETROATIVA DA RN ANS 469/2021 E 593/2022. NÃO OCORRÊNCIA. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL.
INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.
1. Controvérsia de fundo pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA.
2. Jurisprudência pacífica no âmbito desta TURMA no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA.
3. Superveniência de normas regulatórias excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia (RN ANS 469/2021 e 593/2022).
4. Inaplicabilidade da tese da taxatividade do Rol da ANS, pois respectivo precedente excepcionou da taxatividade as limitações à cobertura de "tratamento multidisciplinar pelo método ABA".
5. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de normas regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas , ao revés, projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário.
6. Caso concreto em que a decisão agravada se fundamenta, essencialmente, no entendimento jurisprudencial desta TURMA, não havendo falar, portanto, em aplicação retroativa da RN ANS 593/2022.
7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp n. 1.975.778/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023.) CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA
QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO ASSOCIADO. INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE.
TERAPIAS ESSENCIAIS PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DO MENOR. REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS PELO RECORRIDO QUE DEVE SER FEITO INTEGRALMENTE, HAJA VISTA A FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. INVIABILIDADE. OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO. PROIBÇÃO DE REFORMATIO IN PEJUS DIANTE DO CASO CONCRETO. DEVER DE INDENIZAR QUE DEVE SER RECONHECIDO.
LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0801450-23.2020.8.20.5106, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 14/11/2023, PUBLICADO em 14/11/2023) Por oportuno, acerca do atendimento psicopedagógico em ambiente clínico, transcrevo excerto de decisão prolata pela Terceira Turma do STJ, no julgamento do REsp 2064964/SP, da relatoria da Ministra Nancy Andrighi, verbis: “(...) Assim, a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.” (Grifos acrescidos).
De igual forma, não há espaço para afastamento da Terapia Nutricional, atendimento que não se confunde com a consulta com nutricionista, essa sim, passível de limitação nos termos do art. 18, inciso III[1], RN nº 465/2021. Isto porque o paciente com transtorno do espectro autista possui necessidades específicas para introdução alimentar, o que justifica a realização de terapia nutricional, sendo imprescindível que a operadora de plano de saúde forneça sessões semanais de terapia nutricional consoante indicação médica.
Esta Corte Estadual já apreciou a questão em algumas oportunidades, nas quais decidiu pelo direito às sessões semanais de terapia nutricional para pacientes com o transtorno de espectro autista. Cito os seguintes julgados:
EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. TERAPIA ABA. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO DEVIDA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO DEFERIDO EM
SENTENÇA
PARA SER REALIZADO EM AMBIENTE DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO. PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO. REFORMA DA
SENTENÇA
NESSE ASPECTO. PRECEDENTES DESTA CORTE POTIGUAR. MUSICOTERAPIA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA. CARÁTER EDUCACIONAL DO SERVIÇO PLEITEADO. SERVIÇOS ESTRANHOS À ÁREA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DO CUSTEIO. NUTRICIONISTA ESPECIALISTA EM SELETIVIDADE ALIMENTAR. INDICAÇÃO MÉDICA QUE DEVE SER ACATADA. PLEITO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE SAÚDE CONTÍNUO. VALOR INESTIMÁVEL. VALOR DA CAUSA BAIXO.
ARBITRAMENTO POR EQUIDADE. CONSONÂNCIA COM O TEMA 1.076/STJ. DECISUM VERGASTADO QUE NÃO MERECE REFORMA NESSE ASPECTO. APELO DO AUTOR CONHECIDO E NÃO PROVIDO. APELO DA OPERADORA DE SAÚDE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804753-64.2023.8.20.5001, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 10/04/2024, PUBLICADO em 11/04/2024) (grifo acrescido)
EMENTA: CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO E QUADRO DE SELETIVIDADE ALIMENTAR. NECESSIDADE DO PACIENTE SE CONSULTAR COM NUTRICIONISTA ESPECIALISTA EM SELETIVIDADE ALIMENTAR. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE.
SENTENÇA
QUE OBRIGOU O PLANO DE SAÚDE A AUTORIZAR O TRATAMENTO. INCONFORMISMO DA UNIMED. ALEGAÇÃO DE QUE NÃO PODE FORNECER O TRATAMENTO POR TEMPO ILIMITADO. DEVER DE COBERTURA. MÉDICO QUE É O RESPONSÁVEL PELA ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA ADEQUADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0832737-23.2023.8.20.5001, Des. VIVALDO OTAVIO PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/10/2024, PUBLICADO em 25/10/2024) (grifo acrescido) HÁ de se acrescentar que Lei nº 15.131, de 29 de abril de 2025, alterou a Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012 (Lei Berenice Piana), para especificar a nutrição adequada e a terapia nutricional a ser aplicada à pessoa com transtorno do espectro autista: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...)
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; (...) § 2º A nutrição adequada e a terapia nutricional a que se refere a alínea “c” do inciso III do caput deste artigo compreendem todas as ações de promoção e de proteção da pessoa com transtorno do espectro autista sob o ponto de vista nutricional, realizadas por profissional de saúde legalmente habilitado, observados os protocolos clínicos e as diretrizes terapêuticas publicadas pela autoridade competente. (Incluído pela Lei nº 15.131, de 2025) Notório, portanto, que se trata de atendimento específico, construído a partir das necessidades das pessoas diagnosticadas com o transtorno do espectro autista, tornando-se infactível promover o afastamento ou limitação da referida terapia.
Por derradeiro, o pleito de exclusão da “obrigação de custeio do atendimento em ambiente escolar ou domiciliar” sequer merece ser conhecida, pois não se extrai da decisão agravada condenação do plano de saúde ao fornecimento de terapias em ambiente extra clínico. É cediço que referido princípio impõe ao recorrente o ônus de, em suas razões, refutar especificamente os motivos que fundaram a decisão atacada e se mostra como verdadeiro parâmetro a delimitar o âmbito do que submetido ao órgão ad quem que, a seu turno, só há de apreciar, malgrado a existência de exceções, os temas efetivamente combatidos.
Ora, não havendo combate à fundamentação inserta no comando recorrido, percebe-se que os motivos arguidos no presente estão dissociados do conteúdo daquele, sendo certo que, pelo princípio da dialeticidade, "compete à parte insurgente, sob pena de não conhecimento do recurso, infirmar especificamente os fundamentos adotados pela decisão objurgada (...)" (STJ, AgRg no RMS 19.481/PE, Rel. Ministro Nefi Cordeiro, Sexta Turma, julgado em 04/11/2014).
Neste viés, ainda sobre matéria, ensina Cassio Scarpinella Bueno: "Examinando o princípio desta perspectiva, é irrecusável a conclusão de que ele está intimamente ligado à própria regularidade formal do recurso e ao entendimento, derivado do sistema processual civil [...], de que não é suficiente a interposição do recurso mas que o recorrente apresente, também, desde logo, suas razões. Aplicação correta do princípio aqui examinado encontra-se na Súmula 182 do STJ, segundo a qual: "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada".
Importa, a este respeito, destacar que o recurso deve evidenciar que a decisão precisa ser anulada ou modificada, e não que o recorrente tem razão. O recurso tem de combater a decisão jurisdicional naquilo que ela o prejudica, naquilo que ela lhe nega pedido ou posição de vantagem processual, demonstrando o seu desacerto, do ponto de vista procedimental (erro in procedendo) ou do ponto de vista do próprio julgamento (erro in judicando)." (BUENO, Cassio Scarpinella.
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5. Ed. Rev e atual. São Paulo: Saraiva, 2014, pág. 63 e 64). Assim, o não conhecimento desta parte do recurso é medida impositiva. Neste sentido: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – INSTRUMENTAL NÃO CONHECIDO – IRRESIGNAÇÃO QUANTO À APLICAÇÃO DE MULTA E REGULARIDADE DO CONTRATO QUESTIONADO - AFRONTA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE - RAZÕES DO RECURSO QUE NÃO ATACAM A
DECISÃO
HOSTILIZADA – AGRAVO NÃO CONHECIDO. (TJRN - Agravo de Instrumento nº 0811825-41.2021.8.20.0000, 1ª Câmara Cível, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 9 de Agosto de 2022).
Diante do exposto, CONHEÇO PARCIALMENTE do presente Agravo de Instrumento e, na parte conhecida, NEGO-LHE PROVIMENTO. É como voto. Natal (RN), data de registro no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator [1]
III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; Natal/RN, 14 de Julho de 2025.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807953-76.2025.8.20.0000 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo J. W.
V. N. Advogado(s): RAUL MOISES HENRIQUE REGO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. NÃO CONHECIMENTO DO PEDIDO DE EXCLUSÃO DE OBRIGAÇÃO NÃO CONSTANTE NA
DECISÃO
RECORRIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA EXTENSÃO, DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde em face de decisão proferida em sede de Ação de Obrigação de Fazer, na qual foi concedida tutela de urgência para determinar a autorização, no prazo de 48 horas, de tratamento multidisciplinar em favor de criança com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa. A agravante impugna a obrigação de cobertura de certas terapias, como psicopedagogia e terapia nutricional, e sustenta a impossibilidade de atendimento em ambiente escolar ou domiciliar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a limitação contratual de cobertura de terapias multidisciplinares indicadas a paciente com TEA; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear as terapias de psicopedagogia e terapia nutricional; (iii) determinar se há obrigação de custeio de atendimento em ambiente escolar ou domiciliar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento pacificado no STJ (Súmula 608), o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor e a vedação de cláusulas abusivas.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807953-76.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 14-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala para Videoconferência). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 1 de julho de 2025.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0807953-76.2025.8.20.0000 Agravante: Humana Saúde Nordeste LTDA Advogado: Marcus Vinícius de Albuquerque Barreto (OAB/RN 5.530) Agravado: J. W.
V. N. repres. p/ G.
V. L. Advogado: Raul Moises Henrique Rego (OAB/RN 20.806) Relator: Juiz convocado João Pordeus
DECISÃO
Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Humana Saúde Nordeste LTDA em face de decisão da 2ª Vara Cível de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0822969-05.2025.8.20.5001, contra si movido por J. W.
V. N., representado por sua genitora, G.
V. L., foi exarada nos seguintes termos (Id 150029432): Diante dessas razões, DEFIRO a liminar pretendida e determino que a demandada HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA autorize, em 48 (quarenta e oito) horas (contadas ininterruptamente do conhecimento da presente decisão, não ficando o prazo suspenso pelo advento de final de semana ou feriados), todas as sessões de tratamento multidisciplinar prescritas ao autor J.
W.
V. N., qual sejam: “(…) Psicoterapia – 8 sessões por mês; Fonoaudiologia – 8 sessões por mês; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 8 sessões por mês; Terapia ABA – 80 horas mensais; Psicomotricidade – 8 sessões por mês; Terapia Nutricional – 8 sessões por mês; Psicopedagogia – 8 sessões por mês (...)”, na exata quantidade prescrita no laudo médico de id nº 148313190, até que o paciente receba alta médica, sob pena de multa diária, que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento, limitada esta, porém, a 10% (dez por cento) do valor atribuído à causa.
14. Caso haja o descumprimento da presente ordem, deverá a parte autora juntar aos autos o orçamento do valor necessário ao tratamento pelo período de 06 (seis) meses, no prazo de 05 (cinco) dias, após o que deverá ser realizado o bloqueio do montante, através do sistema Sisbajud, pelo servidor autorizado por este Juízo a operar tal sistema judicial, ficando desde já autorizado o levantamento através de alvará em favor da parte autora, devendo realizar a prestação de contas respectiva em 10 (dez) dias.
4. A Lei nº 12.764/2012, com redação dada pela Lei nº 15.131/2025, assegura à pessoa com TEA o direito a tratamento multidisciplinar, incluindo a terapia nutricional, como parte integrante da atenção integral à saúde.
5. A regulamentação da ANS (RN nº 539/2022 e RN nº 541/2022) veda a limitação de sessões de terapias como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e ABA, garantindo a cobertura integral das técnicas indicadas pelo médico assistente.
6. A jurisprudência do STJ e desta Corte Estadual firmou entendimento no sentido da abusividade da negativa ou limitação de cobertura para terapias essenciais ao tratamento de pacientes com TEA, como psicoterapia, ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e terapia nutricional.
7. A psicopedagogia é considerada compreendida nas sessões de psicologia clínica, sendo de cobertura obrigatória quando inserida em contexto terapêutico, conforme precedentes do STJ.
8. A terapia nutricional, distinta da mera consulta nutricional, é essencial para pacientes com TEA e deve ser coberta pelas operadoras de plano de saúde quando houver prescrição médica.
9. O pedido recursal referente à exclusão de cobertura de atendimento em ambiente escolar ou domiciliar não pode ser conhecido, pois tal obrigação não foi imposta na decisão agravada, atraindo o óbice do princípio da dialeticidade.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
10. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. Tese de julgamento:
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, vedando cláusulas que limitem o tratamento médico prescrito ao beneficiário.
2. A operadora de plano de saúde deve custear, sem limitação de sessões, o tratamento multidisciplinar indicado para paciente com TEA, inclusive psicopedagogia e terapia nutricional, quando prescritas por profissional habilitado.
3. Não se conhece de recurso que ataca obrigação não imposta pela decisão agravada, por ofensa ao princípio da dialeticidade. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC (Lei nº 8.078/1990), arts. 2º, 3º e 6º; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, “b” e “c” (com redação da Lei nº 15.131/2025); RN ANS nº 465/2021, 469/2021, 539/2022 e 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.975.778/SP, Rel.
Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 03.04.2023; STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 25.10.2023; TJRN, Apelação Cível 0801450-23.2020.8.20.5106, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 14.11.2023; TJRN, Apelação Cível 0804753-64.2023.8.20.5001, j. 10.04.2024; TJRN, Apelação Cível 0832737-23.2023.8.20.5001, Rel. Des. Vivaldo Otávio Pinheiro, j. 25.10.2024; TJRN, AI 0811825-41.2021.8.20.0000, Rel.
Des. Cornélio Alves, j. 09.08.2022.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer parcialmente do Agravo de Instrumento e, nesta extensão, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Humana Saúde Nordeste LTDA em face de decisão da 2ª Vara Cível de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0822969-05.2025.8.20.5001, contra si movido por J. W.
V. N., representado por sua genitora, G.
V. L., foi exarada nos seguintes termos (Id 150029432): Diante dessas razões, DEFIRO a liminar pretendida e determino que a demandada HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA autorize, em 48 (quarenta e oito) horas (contadas ininterruptamente do conhecimento da presente decisão, não ficando o prazo suspenso pelo advento de final de semana ou feriados), todas as sessões de tratamento multidisciplinar prescritas ao autor J.
W.
V. N., qual sejam: “(…) Psicoterapia – 8 sessões por mês; Fonoaudiologia – 8 sessões por mês; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 8 sessões por mês; Terapia ABA – 80 horas mensais; Psicomotricidade – 8 sessões por mês; Terapia Nutricional – 8 sessões por mês; Psicopedagogia – 8 sessões por mês (...)”, na exata quantidade prescrita no laudo médico de id nº 148313190, até que o paciente receba alta médica, sob pena de multa diária, que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento, limitada esta, porém, a 10% (dez por cento) do valor atribuído à causa.
14. Caso haja o descumprimento da presente ordem, deverá a parte autora juntar aos autos o orçamento do valor necessário ao tratamento pelo período de 06 (seis) meses, no prazo de 05 (cinco) dias, após o que deverá ser realizado o bloqueio do montante, através do sistema Sisbajud, pelo servidor autorizado por este Juízo a operar tal sistema judicial, ficando desde já autorizado o levantamento através de alvará em favor da parte autora, devendo realizar a prestação de contas respectiva em 10 (dez) dias.
Irresignada, a operadora do plano de saúde persegue reforma do édito judicial a quo. Em suas razões (Id 31026927), defende que: i) “não obstante a operadora do plano de saúde tenha obrigação de custear os tratamentos e terapias indicadas pelo médico assistente da autora, não podendo determinar ou limitar o tipo de tratamento a ser realizado, não há obrigação de custeio do atendimento em ambiente escolar ou domiciliar, uma vez que são estranhos ao objeto do contrato de plano de saúde, não havendo amparo legal para tanto, tampouco evidência de que a referida obrigação é prevista no contrato firmado com a ré”; ii) “no tocante a procedimentos como psicopedagogo e terapeuta nutricional, cumpre destacar que já é assente na jurisprudência o entendimento de que os referidos tratamentos não integram o objeto do contrato de plano de saúde, inexistindo, portanto, obrigação de cobertura também neste particular”; iii) “sessões terapêuticas vêm sendo devidamente realizadas na Clínica Janela Lúdica, conforme determinação liminar, garantindo a continuidade do tratamento sem qualquer prejuízo ao beneficiário”; e iv) ausência dos requisitos ensejadores da antecipação de tutela.
Cita julgados que avalia subsidiar a sua argumentação, pugnando pelo conhecimento e provimento do recurso para revogação da decisão de origem. Decisão desta Relatoria ao Id 31083977, conhecendo parcialmente do recurso e, nesta extensão, indeferindo a tutela antecipada recursal. Contrarrazões ao Id 31554984, requerendo o desprovimento do instrumental. Com vista dos autos, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Consoante se verá ao longo do presente voto, o Agravo de instrumento em epígrafe é digno de parcial conhecimento. De início, importa ressaltar que a relação jurídica travada entre as partes da presente demanda se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do consumidor, estando a parte autora enquadrada no conceito de consumidor e a parte ré no de fornecedor, conforme preceituam os artigos 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90.
No mesmo sentido, o Enunciado Sumular nº 608, do STJ, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A partir desse contexto, os contratos de planos de saúde submetidos à regência da legislação consumerista devem ser interpretados e aplicados em conformidade com os direitos estatuídos no art. 6º, da Lei 8.078/90, respeitando-se, sobretudo, o direito à informação adequada, à transparência e à proteção contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e acarretem desequilíbrio entre as partes.
Edificado tal esclarecimento, cinge-se o mérito do recurso em aferir o acerto da decisão singular quando deferiu a tutela provisória de urgência requerida na exordial no sentido de determinar ao plano de saúde o fornecimento de todas as sessões de tratamento multidisciplinar prescritas ao autor, quais sejam: Psicoterapia – 8 sessões por mês; Fonoaudiologia – 8 sessões por mês; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 8 sessões por mês; Terapia ABA – 80 horas mensais; Psicomotricidade – 8 sessões por mês; Terapia Nutricional – 8 sessões por mês; Psicopedagogia – 8 sessões por mês (...).
In casu, o autor, criança diagnosticada com o transtorno do espectro autista (TEA), realiza tratamento multidisciplinar, sendo-lhe prescritas diversas terapias, não tendo a operadora do plano de saúde disponibilizado o tratamento prescrito pela equipe médica. Acerca do tema, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seu art. 3º, inciso III, “b”, o direito da pessoa autista em ter acesso a atendimento multiprofissional, o que chancela a obrigação de fornecimento, pelas operadoras de planos, do tratamento prescrito pelos profissionais médicos que assistem os beneficiários.
Seguindo esta diretriz, a RN nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde, que alterou a RN nº 465/2021, assegurou aos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. Na mesma toada, a RN nº 541/2022, da referida Autarquia Especial, modificou os procedimentos relativos aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização e excluindo as exigências para a cobertura do tratamento correspondente, especialmente a limitação da quantidade de sessões.
Dessa forma, tratando-se de doença coberta e havendo prescrição médica indicando a necessidade da terapêutica e da carga horária assinalada, não se revela possível, a princípio, a recusa da operadora em autorizar, custear ou limitar os procedimentos. A propósito, sobre a pretensa limitação do tratamento, colhem-se os seguintes julgados do STJ e desta Corte Estadual de Justiça (realces não originais): AGRAVO INTERNO.
RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. APLICAÇÃO RETROATIVA DA RN ANS 469/2021 E 593/2022. NÃO OCORRÊNCIA. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL.
INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.
1. Controvérsia de fundo pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA.
2. Jurisprudência pacífica no âmbito desta TURMA no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA.
3. Superveniência de normas regulatórias excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia (RN ANS 469/2021 e 593/2022).
4. Inaplicabilidade da tese da taxatividade do Rol da ANS, pois respectivo precedente excepcionou da taxatividade as limitações à cobertura de "tratamento multidisciplinar pelo método ABA".
5. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de normas regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas , ao revés, projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário.
6. Caso concreto em que a decisão agravada se fundamenta, essencialmente, no entendimento jurisprudencial desta TURMA, não havendo falar, portanto, em aplicação retroativa da RN ANS 593/2022.
7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp n. 1.975.778/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023.) CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA
QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO ASSOCIADO. INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE.
TERAPIAS ESSENCIAIS PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DO MENOR. REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS PELO RECORRIDO QUE DEVE SER FEITO INTEGRALMENTE, HAJA VISTA A FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. INVIABILIDADE. OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO. PROIBÇÃO DE REFORMATIO IN PEJUS DIANTE DO CASO CONCRETO. DEVER DE INDENIZAR QUE DEVE SER RECONHECIDO.
LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0801450-23.2020.8.20.5106, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 14/11/2023, PUBLICADO em 14/11/2023) Por oportuno, acerca do atendimento psicopedagógico em ambiente clínico, transcrevo excerto de decisão prolata pela Terceira Turma do STJ, no julgamento do REsp 2064964/SP, da relatoria da Ministra Nancy Andrighi, verbis: “(...) Assim, a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.” (Grifos acrescidos).
De igual forma, não há espaço para afastamento da Terapia Nutricional, atendimento que não se confunde com a consulta com nutricionista, essa sim, passível de limitação nos termos do art. 18, inciso III[1], RN nº 465/2021. Isto porque o paciente com transtorno do espectro autista possui necessidades específicas para introdução alimentar, o que justifica a realização de terapia nutricional, sendo imprescindível que a operadora de plano de saúde forneça sessões semanais de terapia nutricional consoante indicação médica.
Esta Corte Estadual já apreciou a questão em algumas oportunidades, nas quais decidiu pelo direito às sessões semanais de terapia nutricional para pacientes com o transtorno de espectro autista. Cito os seguintes julgados:
EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. TERAPIA ABA. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO DEVIDA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO DEFERIDO EM
SENTENÇA
PARA SER REALIZADO EM AMBIENTE DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO. PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO. REFORMA DA
SENTENÇA
NESSE ASPECTO. PRECEDENTES DESTA CORTE POTIGUAR. MUSICOTERAPIA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA. CARÁTER EDUCACIONAL DO SERVIÇO PLEITEADO. SERVIÇOS ESTRANHOS À ÁREA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DO CUSTEIO. NUTRICIONISTA ESPECIALISTA EM SELETIVIDADE ALIMENTAR. INDICAÇÃO MÉDICA QUE DEVE SER ACATADA. PLEITO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE SAÚDE CONTÍNUO. VALOR INESTIMÁVEL. VALOR DA CAUSA BAIXO.
ARBITRAMENTO POR EQUIDADE. CONSONÂNCIA COM O TEMA 1.076/STJ. DECISUM VERGASTADO QUE NÃO MERECE REFORMA NESSE ASPECTO. APELO DO AUTOR CONHECIDO E NÃO PROVIDO. APELO DA OPERADORA DE SAÚDE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804753-64.2023.8.20.5001, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 10/04/2024, PUBLICADO em 11/04/2024) (grifo acrescido)
EMENTA: CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO E QUADRO DE SELETIVIDADE ALIMENTAR. NECESSIDADE DO PACIENTE SE CONSULTAR COM NUTRICIONISTA ESPECIALISTA EM SELETIVIDADE ALIMENTAR. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE.
SENTENÇA
QUE OBRIGOU O PLANO DE SAÚDE A AUTORIZAR O TRATAMENTO. INCONFORMISMO DA UNIMED. ALEGAÇÃO DE QUE NÃO PODE FORNECER O TRATAMENTO POR TEMPO ILIMITADO. DEVER DE COBERTURA. MÉDICO QUE É O RESPONSÁVEL PELA ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA ADEQUADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0832737-23.2023.8.20.5001, Des. VIVALDO OTAVIO PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/10/2024, PUBLICADO em 25/10/2024) (grifo acrescido) HÁ de se acrescentar que Lei nº 15.131, de 29 de abril de 2025, alterou a Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012 (Lei Berenice Piana), para especificar a nutrição adequada e a terapia nutricional a ser aplicada à pessoa com transtorno do espectro autista: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...)
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; (...) § 2º A nutrição adequada e a terapia nutricional a que se refere a alínea “c” do inciso III do caput deste artigo compreendem todas as ações de promoção e de proteção da pessoa com transtorno do espectro autista sob o ponto de vista nutricional, realizadas por profissional de saúde legalmente habilitado, observados os protocolos clínicos e as diretrizes terapêuticas publicadas pela autoridade competente. (Incluído pela Lei nº 15.131, de 2025) Notório, portanto, que se trata de atendimento específico, construído a partir das necessidades das pessoas diagnosticadas com o transtorno do espectro autista, tornando-se infactível promover o afastamento ou limitação da referida terapia.
Por derradeiro, o pleito de exclusão da “obrigação de custeio do atendimento em ambiente escolar ou domiciliar” sequer merece ser conhecida, pois não se extrai da decisão agravada condenação do plano de saúde ao fornecimento de terapias em ambiente extra clínico. É cediço que referido princípio impõe ao recorrente o ônus de, em suas razões, refutar especificamente os motivos que fundaram a decisão atacada e se mostra como verdadeiro parâmetro a delimitar o âmbito do que submetido ao órgão ad quem que, a seu turno, só há de apreciar, malgrado a existência de exceções, os temas efetivamente combatidos.
Ora, não havendo combate à fundamentação inserta no comando recorrido, percebe-se que os motivos arguidos no presente estão dissociados do conteúdo daquele, sendo certo que, pelo princípio da dialeticidade, "compete à parte insurgente, sob pena de não conhecimento do recurso, infirmar especificamente os fundamentos adotados pela decisão objurgada (...)" (STJ, AgRg no RMS 19.481/PE, Rel. Ministro Nefi Cordeiro, Sexta Turma, julgado em 04/11/2014).
Neste viés, ainda sobre matéria, ensina Cassio Scarpinella Bueno: "Examinando o princípio desta perspectiva, é irrecusável a conclusão de que ele está intimamente ligado à própria regularidade formal do recurso e ao entendimento, derivado do sistema processual civil [...], de que não é suficiente a interposição do recurso mas que o recorrente apresente, também, desde logo, suas razões. Aplicação correta do princípio aqui examinado encontra-se na Súmula 182 do STJ, segundo a qual: "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada".
Importa, a este respeito, destacar que o recurso deve evidenciar que a decisão precisa ser anulada ou modificada, e não que o recorrente tem razão. O recurso tem de combater a decisão jurisdicional naquilo que ela o prejudica, naquilo que ela lhe nega pedido ou posição de vantagem processual, demonstrando o seu desacerto, do ponto de vista procedimental (erro in procedendo) ou do ponto de vista do próprio julgamento (erro in judicando)." (BUENO, Cassio Scarpinella.
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5. Ed. Rev e atual. São Paulo: Saraiva, 2014, pág. 63 e 64). Assim, o não conhecimento desta parte do recurso é medida impositiva. Neste sentido: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – INSTRUMENTAL NÃO CONHECIDO – IRRESIGNAÇÃO QUANTO À APLICAÇÃO DE MULTA E REGULARIDADE DO CONTRATO QUESTIONADO - AFRONTA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE - RAZÕES DO RECURSO QUE NÃO ATACAM A
DECISÃO
HOSTILIZADA – AGRAVO NÃO CONHECIDO. (TJRN - Agravo de Instrumento nº 0811825-41.2021.8.20.0000, 1ª Câmara Cível, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 9 de Agosto de 2022).
Diante do exposto, CONHEÇO PARCIALMENTE do presente Agravo de Instrumento e, na parte conhecida, NEGO-LHE PROVIMENTO. É como voto. Natal (RN), data de registro no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator [1]
III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; Natal/RN, 14 de Julho de 2025.
Irresignada, a operadora do plano de saúde persegue reforma do édito judicial a quo. Em suas razões (Id 31026927), defende que: i) “não obstante a operadora do plano de saúde tenha obrigação de custear os tratamentos e terapias indicadas pelo médico assistente da autora, não podendo determinar ou limitar o tipo de tratamento a ser realizado, não há obrigação de custeio do atendimento em ambiente escolar ou domiciliar, uma vez que são estranhos ao objeto do contrato de plano de saúde, não havendo amparo legal para tanto, tampouco evidência de que a referida obrigação é prevista no contrato firmado com a ré”; ii) “no tocante a procedimentos como psicopedagogo e terapeuta nutricional, cumpre destacar que já é assente na jurisprudência o entendimento de que os referidos tratamentos não integram o objeto do contrato de plano de saúde, inexistindo, portanto, obrigação de cobertura também neste particular”; iii) “sessões terapêuticas vêm sendo devidamente realizadas na Clínica Janela Lúdica, conforme determinação liminar, garantindo a continuidade do tratamento sem qualquer prejuízo ao beneficiário”; e iv) ausência dos requisitos ensejadores da antecipação de tutela.
Cita julgados que avalia subsidiar a sua argumentação, pugnando pela concessão da tutela antecipada recursal para suspensão dos efeitos da decisão de origem. É a síntese do essencial.
Decido. Consoante se verá ao longo da presente decisão, o instrumental em epígrafe é digno de parcial conhecimento. Para tal concessão, em sede de Agravo de Instrumento, imprescindível a presença dos requisitos constantes do artigo 995, parágrafo único, da Lei Processual Civil em vigor, quais sejam: risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, além da probabilidade de provimento do recurso.
In verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Em análise superficial, própria desta etapa, entendo não merece ser concedida a tutela antecipada pretendida.
Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. In casu, o autor, criança diagnosticada com o transtorno do espectro autista (TEA), realiza tratamento multidisciplinar, sendo-lhe prescritas diversas terapias, não tendo a operadora do plano de saúde disponibilizado o tratamento prescrito pela equipe médica.
A probabilidade do direito do plano de saúde recorrente não se afigura presente, sobretudo frente ao consagrado entendimento, assente em nossa jurisprudência, de que ao profissional médico que acompanha o paciente é dada a independência para prescrever as terapias mais adequadas e que a negativa de custeio dos serviços, nestes casos, configura-se, indiscutivelmente, como abusiva. Nesse prisma, há de se dar primazia ao direito à saúde e à vida, sendo certo que, no caso concreto, a postura adotada pela operadora do plano de saúde revela-se suficiente a ensejar risco ao recorrido, ante a imprescindibilidade do tratamento indicado pelos profissionais que o assistem.
De outra banda, em que pese o Superior Tribunal de Justiça reconhecer a possibilidade do Plano/Seguro de Saúde prever as doenças/condições para as quais garantirá cobertura, sabe-se que não poderão ocorrer restrições às terapêuticas utilizadas para tal mister. De fato, a indicação médica é de pura responsabilidade do profissional que a prescreveu, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (STJ - AgRg no Ag: 1325939/DF, Relator: Min.
Raul Araújo, Data de Julgamento: 03.04.14, 4ª Turma). Por derradeiro, o pleito de exclusão da “obrigação de custeio do atendimento em ambiente escolar ou domiciliar” sequer merece ser conhecida, pois não se extrai da decisão agravada condenação do plano de saúde ao fornecimento de terapias em ambiente extra clínico. É cediço que referido princípio impõe ao recorrente o ônus de, em suas razões, refutar especificamente os motivos que fundaram a decisão atacada e se mostra como verdadeiro parâmetro a delimitar o âmbito do que submetido ao órgão ad quem que, a seu turno, só há de apreciar, malgrado a existência de exceções, os temas efetivamente combatidos.
Ora, não havendo combate à fundamentação inserta no comando recorrido, percebe-se que os motivos arguidos no presente estão dissociados do conteúdo daquele, sendo certo que, pelo princípio da dialeticidade, "compete à parte insurgente, sob pena de não conhecimento do recurso, infirmar especificamente os fundamentos adotados pela decisão objurgada (...)" (STJ, AgRg no RMS 19.481/PE, Rel. Ministro Nefi Cordeiro, Sexta Turma, julgado em 04/11/2014).
Neste viés, ainda sobre matéria, ensina Cassio Scarpinella Bueno: "Examinando o princípio desta perspectiva, é irrecusável a conclusão de que ele está intimamente ligado à própria regularidade formal do recurso e ao entendimento, derivado do sistema processual civil [...], de que não é suficiente a interposição do recurso mas que o recorrente apresente, também, desde logo, suas razões. Aplicação correta do princípio aqui examinado encontra-se na Súmula 182 do STJ, segundo a qual: "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada".
Importa, a este respeito, destacar que o recurso deve evidenciar que a decisão precisa ser anulada ou modificada, e não que o recorrente tem razão. O recurso tem de combater a decisão jurisdicional naquilo que ela o prejudica, naquilo que ela lhe nega pedido ou posição de vantagem processual, demonstrando o seu desacerto, do ponto de vista procedimental (erro in procedendo) ou do ponto de vista do próprio julgamento (erro in judicando)." (BUENO, Cassio Scarpinella.
Curso Sistematizado de direito processual civil, vol. 5: recursos, processos e incidentes nos tribunais, sucedâneos recursais; técnicas de controle das decisões jurisidicionais.
5. Ed. Rev e atual. São Paulo: Saraiva, 2014, pág. 63 e 64). Assim, o não conhecimento desta parte do recurso é medida impositiva. Neste sentido: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – INSTRUMENTAL NÃO CONHECIDO – IRRESIGNAÇÃO QUANTO À APLICAÇÃO DE MULTA E REGULARIDADE DO CONTRATO QUESTIONADO - AFRONTA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE - RAZÕES DO RECURSO QUE NÃO ATACAM A
DECISÃO
HOSTILIZADA – AGRAVO NÃO CONHECIDO. (TJRN - Agravo de Instrumento nº 0811825-41.2021.8.20.0000, 1ª Câmara Cível, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 9 de Agosto de 2022).
Diante do exposto, CONHEÇO PARCIALMENTE do presente Agravo de Instrumento e, na parte conhecida, indefiro a concessão da tutela antecipada recursal.
Intime-se a parte agravada para oferecer contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, sendo-lhe facultado juntar a documentação que entender necessária, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC. Ultimada a diligência acima, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para o parecer de estilo, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme estabelece o art. 1.019, inciso III do CPC. Cumpridas as diligências, retornem os autos conclusos.
Publique-se. Intime-se.
Cumpra-se. Natal/RN, data registrada no sistema. Juiz convocado João Pordeus Relator