Processo judicial
Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte
Possivelmente o mesmo caso em outras instâncias, com partes em comum.
2023
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PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0808190-81.2023.8.20.0000 Polo ativo M.
I. F. P. Advogado(s): WANESSA FERREIRA RODRIGUES, HELAINE FERREIRA ARANTES Polo passivo H. A. M.
L. Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA. TERAPIAS PEDIASUIT, TREINI E BOBATH. COBERTURA OBRIGATÓRIA, INDEPENDENTEMENTE DO MÉTODO OU TÉCNICA. INTELIGÊNCIA DO. ART 6º, § 4º DA RN Nº 465/2021-ANS, COM REDAÇÃO DADA PELA RN Nº 539/2022. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento, em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em harmonia parcial com o parecer do Ministério Público, em conhecer e dar provimento ao agravo de instrumento, julgando-se prejudicado o agravo interno, nos termos do voto da relatora, que fica fazendo parte integrante deste acórdão.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por M.
I. F. P. contra a decisão proferida pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da ação ordinária, assim estabeleceu: “Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré, autorize, custeie e forneça, no prazo de 15(quinze) dias corridos a contar da intimação da presente decisão, a realização do tratamento multidisciplinar pelo método denominado “ABA”, em estrita observância à prescrição médica de ID nº 102386525 , nos seguintes termos: Psicopedagogia ABA + Psicomotricidade ABA (10 horas semanais), Fonoaudiologia Pediátrica ABA (5 horas semanais), Psicologia ABA (20 horas semanais), Nutricionista Pediátrico (uma vez por semana), sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada em seu valor à quantia inicial de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a ser revertida em favor da parte autora. “ Alegou, em suma, que: a) “A Agravante é menor impúbere e portadora de Transtorno do Espectro Autista –TEA (CID F84.0); “; b) “O juízo a quo, ao analisar o pleito de tutela provisória de urgência de caráter incidental e de natureza antecipatória, entendeu que deveria ser deferido parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência, indeferindo que o plano arque com dos tratamentos pleiteados, quais sejam: Psicomotricidade em ABA, Fonoaudiologia Pediátrica ABA, Psicologia ABA, Psicopedagogia ABA, Nutricionista Pediátrico, e indeferindo o pedido do método PediaSuit, método treinie método Bobath, por supostamente não ter eficácia cientifica”; c) “Não merece prosperar a negativa administrativa baseada no rol da ANS, conquanto é de entendimento pacificado da jurisprudência que os procedimentos constantes da ANS compõem um rol meramente exemplificativo e não taxativo”; d) “a negativa da operadora de saúde é indevida , visto que a prescrição dos tratamentos cabe somente a equipe de saúde (cada profissional em sua atuação),que acompanha a menor”; e) “não cabe ao plano questionar quanto a eficácia, pois desde que precritos pelo médico assistente não deve ser vetado o seu manejo, qualquer entendimento contrário, afronta a Resolução Normativa nº539 da ANS”; f) “O pedido médico bem como o relatório da equipe terapêutica anexo atesta a necessidade de reabilitação urgente”; g) “o pedido médico anexo demonstra a imprescindibilidade das terapias para melhora do quadro clínico bem como para melhora no que diz respeito a qualidade de vida da menor, e somente com a realização das terapias, tidas como indispensáveis a seu quadro clínico, teria a mínima dignidade humana para desempenhar, mesmo que de forma especial, as atividades que outras crianças da sua idade desenvolvem”.
Requereu, ao final, que seja concedida a antecipação da tutela recursal, para, “compelir a Agravada ao custeio, de forma integral, do acompanhamento multiprofissional de reabilitação, o que se faz necessário para o momento: Método Pediasuit, método Trini e Método Bobath, sendo que a realização do tratamento deve ser integrada (conjunta) -essa realização integrada deve ser conjunta, inclusive com os métodos já deferidos em sede liminar da Ação Ordinária, com a equipe compravadamente especializada para aplicação do tratamento, até a plena recuperação ou determinação de alta, no prazo de 48 horas, sob pena de bloqueio de verbas da empresa Agravada, para sua aquisição e multa diária sugerida no valor de R$5.000,00 ( cinco mil reais ), em caso de recalcitrânia no descumprimento, cujo pleito, por ocasião do julgamento final, pede seja ratificado”.
Efeito suspensivo/ativo concedido. Agravo interno interposto. A Procuradoria de Justiça opinou conhecimento e provimento parcial do recurso.
É o relatório.
VOTO
De início, destaco que a apreciação do agravo interno interposto resta prejudicada, na medida em que o agravo de instrumento encontra-se apto ao julgamento de mérito, não havendo sentido em discutir-se a decisão internamente agravada quando possível a análise do recurso principal. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Compulsando os autos, tendo em vista a ausência de fundamentos novos capazes de modificar a decisão pela qual deferi o efeito ativo/suspensivo pretendido no agravo de instrumento, mantenho o decisum nos seus mais exatos termos, transcrevendo a parte que interessa ao julgamento por esta 3ª Câmara Cível: “Compulsando os autos, na hipótese dos autos, em uma análise perfunctória, reputo que o agravante faz jus ao pleito de antecipação de tutela de urgência.
Com efeito, a parte agravante é portadora de Transtorno do Espectro Autista e para a manutenção da sua saúde e melhor qualidade de vida, necessita das terapias indicadas nos autos, conforme prescrições de profissionais da área de saúde, sendo certo que o Transtorno do Espectro Autista – TEA se encontra previsto como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS (CID
11) e a Lei 9.656/98 estabelece a cobertura imperativa para as doenças listadas no mencionado Código Identificador, restando corroborado pelas Resoluções Normativas nº 465[1][1] e 539 da ANS e pelo Comunicado nº 92 de 12/07/2021, ou sejam, além das normas impostas pela legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem se submeter às regras estabelecidas pela ANS, sendo certo que as diretrizes desta destinam-se exclusivamente a estabelecer cobertura obrigatória mínima, não possuindo caráter taxativo, até porque uma listagem emitida pelo órgão regulador não pode se sobrepor à Lei n.º 9.656/1998, ou seja, não pode limitar o que a lei não restringiu.
Importa ainda destacar que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente e pela segunda vez, reafirmando a jurisprudência da 3ª Turma do STJ no sentido do caráter exemplificativo do rol de procedimento, o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06.05.2022, no REsp 1979792/RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.
Esse entendimento foi reforçado com o advento da Lei n.º 14.454, de 21 de dezembro de 2022, que estabeleceu critérios para a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Acrescento que deve ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça, com a interpretação das cláusulas contratuais de modo mais favorável ao beneficiário, ex vi do art. 47 do citado diploma legal.
Noutro passo, entendo que, no caso, também está presente o periculum in mora indispensável para a concessão da medida de urgência ora pleiteada, pois, sem o tratamento multidisciplinar prescrito, a infante poderá vir a ter agravamento da sua saúde. Nesse sentido, mutatis mutandis: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
DECISÃO
SINGULAR QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE SAÚDE. TERAPIA “ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS) (30 HORAS/SEMANAIS) COM UMA AVALIAÇÃO A CADA SEMESTRE, FONOAUDIÓLOGO (2 SESSÕES SEMANAIS), TERAPEUTA OCUPACIONAL – (2 SESSÕES SEMANAIS), A TERAPIA OCUPACIONAL (2 SESSÕES SEMANAIS) E A INTERVENÇÃO INTENSIVA PEDIASUIT”. INDICAÇÃO MÉDICA. INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONTRATANTE, COM FULCRO NO ART. 47 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE QUE NÃO DEVE INDICAR QUAL O TRATAMENTO MAIS ADEQUADO. PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE, DE ÍNDOLE CONSTITUCIONAL, SOBRE QUAISQUER OUTRAS NORMAS PREVISTAS EM REGULAMENTO OU MESMO EM CONTRATO. ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS EMINENTEMENTE EXEMPLIFICATIVO. ATENDIMENTO TERAPÊUTICO ESSENCIAL À PLENA RECUPERAÇÃO DO USUÁRIO.
DECISÃO
MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (..)”(TJ/RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805350-35.2022.8.20.0000, Juíza convocada Martha Danyelle em substituição no gabinete do Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 06/02/2023)- [Grifei]. “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. RECUSA ILEGÍTIMA EM AUTORIZAR TRATAMENTO DE TERAPIA MOTORA PEDIASUIT PARA PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL TETRAPLÉGICA E EPILEPSIA, CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO.
NECESSIDADE DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO ASSOCIADO. INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE. MÉTODO ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DO RECORRIDO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO(...)”(TJ/RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811323-68.2022.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/02/2023) – [Grifei]. “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. AGRAVANTE PORTADOR DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO-PROGRESSIVA (PARALISIA CEREBRAL).
NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO PEDIASUIT. DEMONSTRAÇÃO. CONCLUSÃO PRECISA DO DIAGNÓSTICO. NEGATIVA DO PROCEDIMENTO POR PARTE DA COOPERATIVA AGRAVADA. ENTENDIMENTO DO STJ SOBRE O CARÁTER DO ROL DA ANS. MODIFICAÇÕES TRAZIDAS PELA LEI N. 14.307/2022. REQUISITOS ATENDIDOS PARA O TRATAMENTO, MESMO QUE NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. REFORMA DA
DECISÃO
DE 1º GRAU NESTE PONTO. PLEITO DE TRATAMENTO ATRAVÉS DE NATAÇÃO TERAPÊUTICA (HIDROTERAPIA). IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES. ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE A COOPERATIVA NÃO SE ENCONTRA OBRIGADA A ARCAR COM O REFERIDO CUSTO. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
QUANTO A ESTE TÓPICO. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (...)”(TJ/RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806319-50.2022.8.20.0000, Dr. Diego de Almeida Cabral substituindo Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 07/12/2022) “TUTELA PROVISÓRIA – CONTRATO – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DA MEDIDA PARA QUE A RÉ ACOBERTE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELOS MÉTODOS TREINI E BOBATH, PRESCRITA A MENOR PORTADORA DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA COM TETRAPARESIA ESPÁSTICA, EPILEPSIA E MICROCEFALIA – POSSIBILIDADE – PRESENÇA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC – INTELIGÊNCIA DA RN Nº 469/2021, ALTERADA PELA RN Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, HAVENDO PREVISÃO DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO QUE CUIDA DO PACIENTE, POR PRESTADOR APTO PARA TANTO – RECURSO IMPROVIDO”. (TJSP; AGRAVO DE INSTRUMENTO 2119057-75.2023.8.26.0000; RELATOR (A): ALVARO PASSOS; ÓRGÃO JULGADOR: 2ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO; FORO DE GUARULHOS - 3ª VARA CÍVEL; DATA DO JULGAMENTO: 27/06/2023; DATA DE REGISTRO: 28/06/2023) – [GRIFEI]. “PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE - AUTORA, MENOR IMPÚBERE, PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN (CID-10Q-90.9) - RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO BOBATH – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL – PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE E.
TJSP RECOMENDAÇÃO MÉDICA - REEXAME -
DECISÃO
NÃO AFETADA PARA JULGAMENTO SOB O RITO DOS RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS - RESOLUÇÃO NORMATIVA 539 DA ANS TORNANDO OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE SESSÕES MULTIDISCIPLINARES PARA PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, BEM COMO OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS– PRECEDENTE DA 3ª SEÇÃO DO STJ –
SENTENÇA
MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO”. (TJSP; Apelação Cível 1000737-02.2018.8.26.0019; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Americana - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/06/2023; Data de Registro: 21/06/2023) - [Grifei]. “APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Sendo o julgador o destinatário da prova compete-lhe aferir da conveniência e oportunidade para o pronto julgamento da demanda.
Necessidade da prova não demonstrada. Segurado portador de Transtorno do Espectro Autista. Indicação médica para terapia com métodos ABA, PECS, TEACCH e BOBATH. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Plano de saúde de autogestão. Inaplicabilidade do CDC, mas incidência Lei nº 9.656/98. Havendo a cobertura da doença não poderá o plano de saúde limitar seu tratamento, negando-se ao custeio ou restringindo-se o número de sessões.
A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde. Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Alteração da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022. Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar que constitui referência básica para os planos de saúde. Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Precedentes do STJ. Pareceres do NATJUS não são obrigatórios ou vinculativos, e restaram superados pela própria normativa da ANS.
Recurso desprovido”. (TJSP; Apelação Cível 1003996-33.2019.8.26.0451; Relator (a): Hertha Helena de Oliveira; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Piracicaba - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/06/2023; Data de Registro: 16/06/2023) – [Grifei].
Ante o exposto, DEFIRO o pedido de efeito suspensivo/ativo para determinar que a parte agravada forneça ou custeie à parte recorrente, no prazo de 10 (dez) dias, a contar da intimação desta decisão, as terapias denominadas PediaSuit, Treini e Bobath, conforme prescrições dos profissionais de saúde, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada em seu valor à quantia inicial de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a ser revertida em favor da parte autora/agravante.”
Ante o exposto, em harmonia parcial com o parecer do Ministério Público, dou provimento ao recurso, reformando em parte a decisão recorrida para determinar que a parte agravada forneça ou custeie à parte recorrente, no prazo de 10 (dez) dias, a contar da intimação desta decisão, as terapias denominadas PediaSuit, Treini e Bobath, conforme prescrições dos profissionais de saúde, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada em seu valor à quantia inicial de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a ser revertida em favor da parte autora/agravante.
Julgo prejudicado o agravo interno.
É o relatório. Natal/RN, 5 de Setembro de 2023.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0808190-81.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 04-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível. Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 14 de agosto de 2023.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Amilcar Maia na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra. Martha Danyelle Barbosa Processo: 0808190-81.2023.8.20.0000
DESPACHO
Nos termos do art. 1.021, § 2.º, do CPC, intimo a parte agravada para, querendo, contrarrazoar, no prazo legal , o recurso de agravo interno interposto. Após, à conclusão.
Intime-se.
Cumpra-se. Natal, 26 de julho de 2023. Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Amilcar Maia na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra. Martha Danyelle Barbosa Agravo de Instrumento n.º 0808190-81.2023.8.20.0000
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por M.
I. F. P. contra a decisão proferida pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da ação ordinária, assim estabeleceu: “Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré, autorize, custeie e forneça, no prazo de 15(quinze) dias corridos a contar da intimação da presente decisão, a realização do tratamento multidisciplinar pelo método denominado “ABA”, em estrita observância à prescrição médica de ID nº 102386525 , nos seguintes termos: Psicopedagogia ABA + Psicomotricidade ABA (10 horas semanais), Fonoaudiologia Pediátrica ABA (5 horas semanais), Psicologia ABA (20 horas semanais), Nutricionista Pediátrico (uma vez por semana), sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada em seu valor à quantia inicial de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a ser revertida em favor da parte autora. “ Alegou, em suma, que: a) “A Agravante é menor impúbere e portadora de Transtorno do Espectro Autista –TEA (CID F84.0); “; b) “O juízo a quo, ao analisar o pleito de tutela provisória de urgência de caráter incidental e de natureza antecipatória, entendeu que deveria ser deferido parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência, indeferindo que o plano arque com dos tratamentos pleiteados, quais sejam: Psicomotricidade em ABA, Fonoaudiologia Pediátrica ABA, Psicologia ABA, Psicopedagogia ABA, Nutricionista Pediátrico, e indeferindo o pedido do método PediaSuit, método treinie método Bobath, por supostamente não ter eficácia cientifica”; c) “Não merece prosperar a negativa administrativa baseada no rol da ANS, conquanto é de entendimento pacificado da jurisprudência que os procedimentos constantes da ANS compõem um rol meramente exemplificativo e não taxativo”; d) “a negativa da operadora de saúde é indevida , visto que a prescrição dos tratamentos cabe somente a equipe de saúde (cada profissional em sua atuação),que acompanha a menor”; e) “não cabe ao plano questionar quanto a eficácia, pois desde que precritos pelo médico assistente não deve ser vetado o seu manejo, qualquer entendimento contrário, afronta a Resolução Normativa nº539 da ANS”; f) “O pedido médico bem como o relatório da equipe terapêutica anexo atesta a necessidade de reabilitação urgente”; g) “o pedido médico anexo demonstra a imprescindibilidade das terapias para melhora do quadro clínico bem como para melhora no que diz respeito a qualidade de vida da menor, e somente com a realização das terapias, tidas como indispensáveis a seu quadro clínico, teria a mínima dignidade humana para desempenhar, mesmo que de forma especial, as atividades que outras crianças da sua idade desenvolvem”.
Requereu, ao final, que seja concedida a antecipação da tutela recursal, para, “compelir a Agravada ao custeio, de forma integral, do acompanhamento multiprofissional de reabilitação, o que se faz necessário para o momento: Método Pediasuit, método Trini e Método Bobath, sendo que a realização do tratamento deve ser integrada (conjunta) -essa realização integrada deve ser conjunta, inclusive com os métodos já deferidos em sede liminar da Ação Ordinária, com a equipe compravadamente especializada para aplicação do tratamento , até a plena recuperação ou determinação de alta, no prazo de 48 horas, sob pena de bloqueio de verbas da empresa Agravada, para sua aquisição e multa diária sugerida no valor de R$5.000,00 ( cinco mil reais ), em caso de recalcitrânia no descumprimento, cujo pleito, por ocasião do julgamento final, pede seja ratificado”.
É o que basta relatar.
Decido. Enxergando a princípio presentes os requisitos de admissibilidade recursal, conheço deste agravo. Ao relator do recurso de agravo é conferida a faculdade de lhe atribuir efeito suspensivo ou conceder-lhe efeito ativo, antecipando a própria tutela recursal (art. 1.019, I, do CPC). Compulsando os autos, na hipótese dos autos, em uma análise perfunctória, reputo que o agravante faz jus ao pleito de antecipação de tutela de urgência.
Com efeito, a parte agravante é portadora de Transtorno do Espectro Autista e para a manutenção da sua saúde e melhor qualidade de vida, necessita das terapias indicadas nos autos, conforme prescrições de profissionais da área de saúde, sendo certo que o Transtorno do Espectro Autista – TEA se encontra previsto como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS (CID
11) e a Lei 9.656/98 estabelece a cobertura imperativa para as doenças listadas no mencionado Código Identificador, restando corroborado pelas Resoluções Normativas nº 465[1] e 539 da ANS e pelo Comunicado nº 92 de 12/07/2021, ou sejam, além das normas impostas pela legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem se submeter às regras estabelecidas pela ANS, sendo certo que as diretrizes desta destinam-se exclusivamente a estabelecer cobertura obrigatória mínima, não possuindo caráter taxativo, até porque uma listagem emitida pelo órgão regulador não pode se sobrepor à Lei n.º 9.656/1998, ou seja, não pode limitar o que a lei não restringiu.
Importa ainda destacar que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente e pela segunda vez, reafirmando a jurisprudência da 3ª Turma do STJ no sentido do caráter exemplificativo do rol de procedimento, o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06.05.2022, no REsp 1979792/RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.
Esse entendimento foi reforçado com o advento da Lei n.º 14.454, de 21 de dezembro de 2022, que estabeleceu critérios para a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Acrescento que deve ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça, com a interpretação das cláusulas contratuais de modo mais favorável ao beneficiário, ex vi do art. 47 do citado diploma legal.
Noutro passo, entendo que, no caso, também está presente o periculum in mora indispensável para a concessão da medida de urgência ora pleiteada, pois, sem o tratamento multidisciplinar prescrito, a infante poderá vir a ter agravamento da sua saúde. Nesse sentido, mutatis mutandis: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
DECISÃO
SINGULAR QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE SAÚDE. TERAPIA “ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS) (30 HORAS/SEMANAIS) COM UMA AVALIAÇÃO A CADA SEMESTRE, FONOAUDIÓLOGO (2 SESSÕES SEMANAIS), TERAPEUTA OCUPACIONAL – (2 SESSÕES SEMANAIS), A TERAPIA OCUPACIONAL (2 SESSÕES SEMANAIS) E A INTERVENÇÃO INTENSIVA PEDIASUIT”. INDICAÇÃO MÉDICA. INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONTRATANTE, COM FULCRO NO ART. 47 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE QUE NÃO DEVE INDICAR QUAL O TRATAMENTO MAIS ADEQUADO. PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE, DE ÍNDOLE CONSTITUCIONAL, SOBRE QUAISQUER OUTRAS NORMAS PREVISTAS EM REGULAMENTO OU MESMO EM CONTRATO. ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS EMINENTEMENTE EXEMPLIFICATIVO. ATENDIMENTO TERAPÊUTICO ESSENCIAL À PLENA RECUPERAÇÃO DO USUÁRIO.
DECISÃO
MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (..)”(TJ/RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805350-35.2022.8.20.0000, Juíza convocada Martha Danyelle em substituição no gabinete do Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 06/02/2023)- [Grifei]. “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. RECUSA ILEGÍTIMA EM AUTORIZAR TRATAMENTO DE TERAPIA MOTORA PEDIASUIT PARA PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL TETRAPLÉGICA E EPILEPSIA, CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO.
NECESSIDADE DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO ASSOCIADO. INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE. MÉTODO ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DO RECORRIDO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO(...)”(TJ/RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811323-68.2022.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/02/2023) – [Grifei]. “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. AGRAVANTE PORTADOR DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO-PROGRESSIVA (PARALISIA CEREBRAL).
NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO PEDIASUIT. DEMONSTRAÇÃO. CONCLUSÃO PRECISA DO DIAGNÓSTICO. NEGATIVA DO PROCEDIMENTO POR PARTE DA COOPERATIVA AGRAVADA. ENTENDIMENTO DO STJ SOBRE O CARÁTER DO ROL DA ANS. MODIFICAÇÕES TRAZIDAS PELA LEI N. 14.307/2022. REQUISITOS ATENDIDOS PARA O TRATAMENTO, MESMO QUE NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. REFORMA DA
DECISÃO
DE 1º GRAU NESTE PONTO. PLEITO DE TRATAMENTO ATRAVÉS DE NATAÇÃO TERAPÊUTICA (HIDROTERAPIA). IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES. ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE A COOPERATIVA NÃO SE ENCONTRA OBRIGADA A ARCAR COM O REFERIDO CUSTO. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
QUANTO A ESTE TÓPICO. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (...)”(TJ/RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806319-50.2022.8.20.0000, Dr. Diego de Almeida Cabral substituindo Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 07/12/2022) “TUTELA PROVISÓRIA – CONTRATO – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DA MEDIDA PARA QUE A RÉ ACOBERTE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELOS MÉTODOS TREINI E BOBATH, PRESCRITA A MENOR PORTADORA DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA COM TETRAPARESIA ESPÁSTICA, EPILEPSIA E MICROCEFALIA – POSSIBILIDADE – PRESENÇA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC – INTELIGÊNCIA DA RN Nº 469/2021, ALTERADA PELA RN Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, HAVENDO PREVISÃO DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO QUE CUIDA DO PACIENTE, POR PRESTADOR APTO PARA TANTO – RECURSO IMPROVIDO”. (TJSP; AGRAVO DE INSTRUMENTO 2119057-75.2023.8.26.0000; RELATOR (A): ALVARO PASSOS; ÓRGÃO JULGADOR: 2ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO; FORO DE GUARULHOS - 3ª VARA CÍVEL; DATA DO JULGAMENTO: 27/06/2023; DATA DE REGISTRO: 28/06/2023) – [GRIFEI]. “PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE - AUTORA, MENOR IMPÚBERE, PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN (CID-10Q-90.9) - RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO BOBATH – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL – PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE E.
TJSP RECOMENDAÇÃO MÉDICA - REEXAME -
DECISÃO
NÃO AFETADA PARA JULGAMENTO SOB O RITO DOS RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS - RESOLUÇÃO NORMATIVA 539 DA ANS TORNANDO OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE SESSÕES MULTIDISCIPLINARES PARA PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, BEM COMO OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS– PRECEDENTE DA 3ª SEÇÃO DO STJ –
SENTENÇA
MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO”. (TJSP; Apelação Cível 1000737-02.2018.8.26.0019; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Americana - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/06/2023; Data de Registro: 21/06/2023) - [Grifei]. “APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Sendo o julgador o destinatário da prova compete-lhe aferir da conveniência e oportunidade para o pronto julgamento da demanda.
Necessidade da prova não demonstrada. Segurado portador de Transtorno do Espectro Autista. Indicação médica para terapia com métodos ABA, PECS, TEACCH e BOBATH. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Plano de saúde de autogestão. Inaplicabilidade do CDC, mas incidência Lei nº 9.656/98. Havendo a cobertura da doença não poderá o plano de saúde limitar seu tratamento, negando-se ao custeio ou restringindo-se o número de sessões.
A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde. Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Alteração da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022. Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar que constitui referência básica para os planos de saúde. Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Precedentes do STJ. Pareceres do NATJUS não são obrigatórios ou vinculativos, e restaram superados pela própria normativa da ANS.
Recurso desprovido”. (TJSP; Apelação Cível 1003996-33.2019.8.26.0451; Relator (a): Hertha Helena de Oliveira; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Piracicaba - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/06/2023; Data de Registro: 16/06/2023) – [Grifei].
Ante o exposto, DEFIRO o pedido de efeito suspensivo/ativo para determinar que a parte agravada forneça ou custeie à parte recorrente, no prazo de 10 (dez) dias, a contar da intimação desta decisão, as terapias denominadas PediaSuit, Treini e Bobath, conforme prescrições dos profissionais de saúde, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada em seu valor à quantia inicial de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a ser revertida em favor da parte autora/agravante.
Comunique-se esta decisão ao magistrado (a) de primeira instância (art. 1.019, I, in fine, do CPC/2015) para cumprimento.
Intime-se a parte agravada para, querendo, responder aos termos deste recurso, no prazo legal. Em seguida, remetam-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça para que esta, entendendo pertinente, emita parecer no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.019, III, do CPC/2015). Após, à conclusão. Natal, 06 de julho de 2023. Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora [1] “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)”
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Amilcar Maia na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra. Martha Danyelle Barbosa Agravo de Instrumento n.º 0808190-81.2023.8.20.0000
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por M.
I. F. P. contra a decisão proferida pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da ação ordinária, assim estabeleceu: “Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré, autorize, custeie e forneça, no prazo de 15(quinze) dias corridos a contar da intimação da presente decisão, a realização do tratamento multidisciplinar pelo método denominado “ABA”, em estrita observância à prescrição médica de ID nº 102386525 , nos seguintes termos: Psicopedagogia ABA + Psicomotricidade ABA (10 horas semanais), Fonoaudiologia Pediátrica ABA (5 horas semanais), Psicologia ABA (20 horas semanais), Nutricionista Pediátrico (uma vez por semana), sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada em seu valor à quantia inicial de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a ser revertida em favor da parte autora. “ Alegou, em suma, que: a) “A Agravante é menor impúbere e portadora de Transtorno do Espectro Autista –TEA (CID F84.0); “; b) “O juízo a quo, ao analisar o pleito de tutela provisória de urgência de caráter incidental e de natureza antecipatória, entendeu que deveria ser deferido parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência, indeferindo que o plano arque com dos tratamentos pleiteados, quais sejam: Psicomotricidade em ABA, Fonoaudiologia Pediátrica ABA, Psicologia ABA, Psicopedagogia ABA, Nutricionista Pediátrico, e indeferindo o pedido do método PediaSuit, método treinie método Bobath, por supostamente não ter eficácia cientifica”; c) “Não merece prosperar a negativa administrativa baseada no rol da ANS, conquanto é de entendimento pacificado da jurisprudência que os procedimentos constantes da ANS compõem um rol meramente exemplificativo e não taxativo”; d) “a negativa da operadora de saúde é indevida , visto que a prescrição dos tratamentos cabe somente a equipe de saúde (cada profissional em sua atuação),que acompanha a menor”; e) “não cabe ao plano questionar quanto a eficácia, pois desde que precritos pelo médico assistente não deve ser vetado o seu manejo, qualquer entendimento contrário, afronta a Resolução Normativa nº539 da ANS”; f) “O pedido médico bem como o relatório da equipe terapêutica anexo atesta a necessidade de reabilitação urgente”; g) “o pedido médico anexo demonstra a imprescindibilidade das terapias para melhora do quadro clínico bem como para melhora no que diz respeito a qualidade de vida da menor, e somente com a realização das terapias, tidas como indispensáveis a seu quadro clínico, teria a mínima dignidade humana para desempenhar, mesmo que de forma especial, as atividades que outras crianças da sua idade desenvolvem”.
Requereu, ao final, que seja concedida a antecipação da tutela recursal, para, “compelir a Agravada ao custeio, de forma integral, do acompanhamento multiprofissional de reabilitação, o que se faz necessário para o momento: Método Pediasuit, método Trini e Método Bobath, sendo que a realização do tratamento deve ser integrada (conjunta) -essa realização integrada deve ser conjunta, inclusive com os métodos já deferidos em sede liminar da Ação Ordinária, com a equipe compravadamente especializada para aplicação do tratamento , até a plena recuperação ou determinação de alta, no prazo de 48 horas, sob pena de bloqueio de verbas da empresa Agravada, para sua aquisição e multa diária sugerida no valor de R$5.000,00 ( cinco mil reais ), em caso de recalcitrânia no descumprimento, cujo pleito, por ocasião do julgamento final, pede seja ratificado”.
É o que basta relatar.
Decido. Enxergando a princípio presentes os requisitos de admissibilidade recursal, conheço deste agravo. Ao relator do recurso de agravo é conferida a faculdade de lhe atribuir efeito suspensivo ou conceder-lhe efeito ativo, antecipando a própria tutela recursal (art. 1.019, I, do CPC). Compulsando os autos, na hipótese dos autos, em uma análise perfunctória, reputo que o agravante faz jus ao pleito de antecipação de tutela de urgência.
Com efeito, a parte agravante é portadora de Transtorno do Espectro Autista e para a manutenção da sua saúde e melhor qualidade de vida, necessita das terapias indicadas nos autos, conforme prescrições de profissionais da área de saúde, sendo certo que o Transtorno do Espectro Autista – TEA se encontra previsto como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS (CID
11) e a Lei 9.656/98 estabelece a cobertura imperativa para as doenças listadas no mencionado Código Identificador, restando corroborado pelas Resoluções Normativas nº 465[1] e 539 da ANS e pelo Comunicado nº 92 de 12/07/2021, ou sejam, além das normas impostas pela legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem se submeter às regras estabelecidas pela ANS, sendo certo que as diretrizes desta destinam-se exclusivamente a estabelecer cobertura obrigatória mínima, não possuindo caráter taxativo, até porque uma listagem emitida pelo órgão regulador não pode se sobrepor à Lei n.º 9.656/1998, ou seja, não pode limitar o que a lei não restringiu.
Importa ainda destacar que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente e pela segunda vez, reafirmando a jurisprudência da 3ª Turma do STJ no sentido do caráter exemplificativo do rol de procedimento, o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06.05.2022, no REsp 1979792/RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.
Esse entendimento foi reforçado com o advento da Lei n.º 14.454, de 21 de dezembro de 2022, que estabeleceu critérios para a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Acrescento que deve ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça, com a interpretação das cláusulas contratuais de modo mais favorável ao beneficiário, ex vi do art. 47 do citado diploma legal.
Noutro passo, entendo que, no caso, também está presente o periculum in mora indispensável para a concessão da medida de urgência ora pleiteada, pois, sem o tratamento multidisciplinar prescrito, a infante poderá vir a ter agravamento da sua saúde. Nesse sentido, mutatis mutandis: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
DECISÃO
SINGULAR QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE SAÚDE. TERAPIA “ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS) (30 HORAS/SEMANAIS) COM UMA AVALIAÇÃO A CADA SEMESTRE, FONOAUDIÓLOGO (2 SESSÕES SEMANAIS), TERAPEUTA OCUPACIONAL – (2 SESSÕES SEMANAIS), A TERAPIA OCUPACIONAL (2 SESSÕES SEMANAIS) E A INTERVENÇÃO INTENSIVA PEDIASUIT”. INDICAÇÃO MÉDICA. INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONTRATANTE, COM FULCRO NO ART. 47 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE QUE NÃO DEVE INDICAR QUAL O TRATAMENTO MAIS ADEQUADO. PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE, DE ÍNDOLE CONSTITUCIONAL, SOBRE QUAISQUER OUTRAS NORMAS PREVISTAS EM REGULAMENTO OU MESMO EM CONTRATO. ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS EMINENTEMENTE EXEMPLIFICATIVO. ATENDIMENTO TERAPÊUTICO ESSENCIAL À PLENA RECUPERAÇÃO DO USUÁRIO.
DECISÃO
MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (..)”(TJ/RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805350-35.2022.8.20.0000, Juíza convocada Martha Danyelle em substituição no gabinete do Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 06/02/2023)- [Grifei]. “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. RECUSA ILEGÍTIMA EM AUTORIZAR TRATAMENTO DE TERAPIA MOTORA PEDIASUIT PARA PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL TETRAPLÉGICA E EPILEPSIA, CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO.
NECESSIDADE DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO ASSOCIADO. INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE. MÉTODO ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DO RECORRIDO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO(...)”(TJ/RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811323-68.2022.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/02/2023) – [Grifei]. “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. AGRAVANTE PORTADOR DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO-PROGRESSIVA (PARALISIA CEREBRAL).
NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO PEDIASUIT. DEMONSTRAÇÃO. CONCLUSÃO PRECISA DO DIAGNÓSTICO. NEGATIVA DO PROCEDIMENTO POR PARTE DA COOPERATIVA AGRAVADA. ENTENDIMENTO DO STJ SOBRE O CARÁTER DO ROL DA ANS. MODIFICAÇÕES TRAZIDAS PELA LEI N. 14.307/2022. REQUISITOS ATENDIDOS PARA O TRATAMENTO, MESMO QUE NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. REFORMA DA
DECISÃO
DE 1º GRAU NESTE PONTO. PLEITO DE TRATAMENTO ATRAVÉS DE NATAÇÃO TERAPÊUTICA (HIDROTERAPIA). IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES. ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE A COOPERATIVA NÃO SE ENCONTRA OBRIGADA A ARCAR COM O REFERIDO CUSTO. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
QUANTO A ESTE TÓPICO. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (...)”(TJ/RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806319-50.2022.8.20.0000, Dr. Diego de Almeida Cabral substituindo Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 07/12/2022) “TUTELA PROVISÓRIA – CONTRATO – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DA MEDIDA PARA QUE A RÉ ACOBERTE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELOS MÉTODOS TREINI E BOBATH, PRESCRITA A MENOR PORTADORA DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA COM TETRAPARESIA ESPÁSTICA, EPILEPSIA E MICROCEFALIA – POSSIBILIDADE – PRESENÇA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC – INTELIGÊNCIA DA RN Nº 469/2021, ALTERADA PELA RN Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, HAVENDO PREVISÃO DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO QUE CUIDA DO PACIENTE, POR PRESTADOR APTO PARA TANTO – RECURSO IMPROVIDO”. (TJSP; AGRAVO DE INSTRUMENTO 2119057-75.2023.8.26.0000; RELATOR (A): ALVARO PASSOS; ÓRGÃO JULGADOR: 2ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO; FORO DE GUARULHOS - 3ª VARA CÍVEL; DATA DO JULGAMENTO: 27/06/2023; DATA DE REGISTRO: 28/06/2023) – [GRIFEI]. “PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE - AUTORA, MENOR IMPÚBERE, PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN (CID-10Q-90.9) - RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO BOBATH – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL – PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE E.
TJSP RECOMENDAÇÃO MÉDICA - REEXAME -
DECISÃO
NÃO AFETADA PARA JULGAMENTO SOB O RITO DOS RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS - RESOLUÇÃO NORMATIVA 539 DA ANS TORNANDO OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE SESSÕES MULTIDISCIPLINARES PARA PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, BEM COMO OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS– PRECEDENTE DA 3ª SEÇÃO DO STJ –
SENTENÇA
MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO”. (TJSP; Apelação Cível 1000737-02.2018.8.26.0019; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Americana - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/06/2023; Data de Registro: 21/06/2023) - [Grifei]. “APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Sendo o julgador o destinatário da prova compete-lhe aferir da conveniência e oportunidade para o pronto julgamento da demanda.
Necessidade da prova não demonstrada. Segurado portador de Transtorno do Espectro Autista. Indicação médica para terapia com métodos ABA, PECS, TEACCH e BOBATH. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Plano de saúde de autogestão. Inaplicabilidade do CDC, mas incidência Lei nº 9.656/98. Havendo a cobertura da doença não poderá o plano de saúde limitar seu tratamento, negando-se ao custeio ou restringindo-se o número de sessões.
A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde. Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Alteração da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022. Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar que constitui referência básica para os planos de saúde. Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Precedentes do STJ. Pareceres do NATJUS não são obrigatórios ou vinculativos, e restaram superados pela própria normativa da ANS.
Recurso desprovido”. (TJSP; Apelação Cível 1003996-33.2019.8.26.0451; Relator (a): Hertha Helena de Oliveira; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Piracicaba - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/06/2023; Data de Registro: 16/06/2023) – [Grifei].
Ante o exposto, DEFIRO o pedido de efeito suspensivo/ativo para determinar que a parte agravada forneça ou custeie à parte recorrente, no prazo de 10 (dez) dias, a contar da intimação desta decisão, as terapias denominadas PediaSuit, Treini e Bobath, conforme prescrições dos profissionais de saúde, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada em seu valor à quantia inicial de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a ser revertida em favor da parte autora/agravante.
Comunique-se esta decisão ao magistrado (a) de primeira instância (art. 1.019, I, in fine, do CPC/2015) para cumprimento.
Intime-se a parte agravada para, querendo, responder aos termos deste recurso, no prazo legal. Em seguida, remetam-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça para que esta, entendendo pertinente, emita parecer no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.019, III, do CPC/2015). Após, à conclusão. Natal, 06 de julho de 2023. Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora [1] “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)”