Processo judicial
Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte
Possivelmente o mesmo caso em outras instâncias, com partes em comum.
2025
© 2026 JusConsulta. Todos os direitos reservados.
Atendimento: seg a sex, 8h às 18h
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809757-79.2025.8.20.0000 Polo ativo M. D. S. R. Advogado(s): ALYSON LINHARES DE FREITAS, ABRAAO DIOGENES TAVARES DE OLIVEIRA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA
EMENTA: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTINUADO. CLÍNICA DESCREDENCIADA PELO PLANO. VÍNCULO TERAPÊUTICO CONSOLIDADO. PROTEÇÃO INTEGRAL DA CRIANÇA E DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), representada por seu genitor, contra decisão que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência em ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais. A pretensão visava à continuidade do tratamento multidisciplinar em clínica descredenciada (Clínica Evoluir), onde o menor é atendido há mais de oito anos pelos mesmos profissionais.
O juízo de origem entendeu que não há obrigação legal de manutenção do vínculo com prestador descredenciado, não havendo abuso por parte da operadora Unimed Natal. A decisão foi reformada para garantir o tratamento, com base na proteção ao vínculo terapêutico e ao princípio do melhor interesse da criança.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em manter o tratamento em clínica descredenciada, mesmo diante de vínculo terapêutico consolidado com equipe multidisciplinar que assiste criança com TEA; (ii) determinar se o princípio do melhor interesse da criança e a proteção integral da pessoa com deficiência impõem a manutenção do tratamento fora da rede, quando ausente alternativa equivalente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O vínculo terapêutico contínuo e duradouro entre paciente e equipe multidisciplinar constitui elemento essencial para a efetividade do tratamento de crianças com TEA, sendo sua ruptura abrupta fator de risco para regressão clínica e prejuízo irreversível à saúde do menor.
4. A operadora de plano de saúde não apresentou comprovação de que a nova clínica indicada oferece equivalência técnica, afetiva e terapêutica, nem que a substituição atende aos critérios de continuidade preconizados pela legislação e pela medicina especializada.
5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe a cobertura integral dos métodos terapêuticos prescritos pelo profissional assistente para beneficiários com diagnóstico de TEA (CID F84), o que inclui a manutenção do tratamento multidisciplinar já consolidado.
6. O princípio do melhor interesse da criança (CF, art. 227) e os arts. 7º e 11 do ECA impõem prioridade absoluta à proteção à saúde e ao desenvolvimento infantil, devendo prevalecer sobre a lógica contratual ou econômica do mercado de saúde suplementar.
7. A cláusula que impede o custeio de tratamento fora da rede, quando ausente alternativa equivalente e diante de necessidade clínica fundamentada, revela-se abusiva à luz do CDC, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
8. A jurisprudência do STJ reconhece que a operadora deve custear tratamentos indicados por profissional habilitado, mesmo fora da rede credenciada, quando ausente opção compatível ou em hipóteses excepcionais, especialmente em casos de pessoas com deficiência.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
9. Recurso provido. Tese de julgamento: - A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando comprovado o vínculo terapêutico consolidado com equipe multidisciplinar e a inexistência de alternativa equivalente para criança com TEA. - A ruptura abrupta de tratamento contínuo e especializado compromete o desenvolvimento e a saúde do paciente, justificando a excepcionalidade da cobertura extracontratual. - O princípio do melhor interesse da criança e os direitos da pessoa com deficiência prevalecem sobre cláusulas contratuais que inviabilizem o tratamento eficaz.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; ECA, arts. 7º e 11; CDC, arts. 4º, 6º e 51; RN ANS nº 539/2022, art. 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.527.318/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 10.03.2020, DJe 02.04.2020; STJ, REsp 1.841.026/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 14.04.2025, DJe 23.04.2025.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da relatora, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por M. D. S. R., representado por seu genitor, em face da decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Pendências/RN, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Danos Morais e Tutela de Urgência, nº 0800375-41.2025.8.20.5148, em desfavor da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico. A decisão recorrida lançada ao ID nº 152690085 indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência, que visava a compelir a agravada, operadora de plano de saúde, a manter a continuidade do tratamento multidisciplinar do agravante – diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – na Clínica Evoluir, com os mesmos profissionais que o assistem há mais de 8 (oito) anos.
Fundamentou o indeferimento na ausência de previsão legal que obrigue a operadora à manutenção do vínculo contratual com clínica descredenciada, destacando que a imposição judicial de tal obrigação caracterizaria indevida intervenção no mercado. Ao final, concedeu os benefícios da gratuidade da justiça ao agravante. Em suas razões (ID nº 31618014), o agravante sustenta: (i) a existência de vínculo terapêutico consolidado com a equipe da Clínica Evoluir, onde realiza tratamento há mais de oito anos; (ii) o risco de dano grave, irreversível e iminente, decorrente da substituição abrupta dos profissionais, comprometendo sua evolução clínica e qualidade de vida; (iii) que a operadora agravada procedeu ao descredenciamento unilateral da clínica, sem apresentar alternativa equivalente e sem observar a continuidade terapêutica exigida para pacientes com TEA; (iv) que a decisão recorrida ignora o princípio do melhor interesse da criança e a proteção integral da pessoa com deficiência; e (v) que há vasta jurisprudência do TJRN reconhecendo o direito à manutenção do tratamento com os mesmos profissionais, inclusive fora da rede credenciada, em casos excepcionais como o dos autos.
Ao final, requer a concessão da antecipação de tutela para manutenção do tratamento na Clínica Evoluir, limitando-se o custeio aos valores praticados pela operadora, e, no mérito, o provimento integral do recurso. Em contrarrazões colacionadas (Id. 32900004), a agravada sustenta: (i) a legalidade do descredenciamento da clínica, nos termos do art. 17 da Lei nº 9.656/98, com observância do prazo mínimo legal e substituição por unidade própria da operadora, com equipe técnica especializada; (ii) a inexistência de negativa de cobertura ou interrupção do tratamento, mas sim transição planejada para nova clínica devidamente equipada; (iii) que o vínculo terapêutico não obriga a operadora a manter contrato com clínica descredenciada; (iv) que não se encontram presentes os requisitos para concessão da tutela recursal, inexistindo urgência ou direito líquido e certo.
Ao final, pugna pelo desprovimento do recurso. O Ministério Público do Estado do Rio Grande do Norte, por meio da Sexta Procuradoria de Justiça, oficiou nos autos (ID nº 33810746), opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso, assentando, em síntese, que: (i) a mera alegação de vínculo terapêutico, por si só, não obriga a operadora de saúde a custear tratamento fora da rede credenciada, desde que haja prestador equivalente habilitado; (ii) restou comprovada a prévia comunicação do descredenciamento e a disponibilização de tratamento compatível em unidade própria da operadora; (iii) não se configuram as hipóteses excepcionais que autorizam custeio fora da rede, conforme jurisprudência do STJ e do próprio TJRN.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Cinge-se a insurgência acerca da análise da decisão proferida na primeira instância que indeferiu o pedido de tutela provisória sob o fundamento de que “há de se observar que, o estabelecimento onde a parte autora realiza seu tratamento é uma clínica particular conveniada à operadora do plano de saúde”. Analisando os autos, entendo que a irresignação merece acolhimento.
In casu, verifica-se que o agravante, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), realiza tratamento terapêutico multidisciplinar contínuo há mais de oito anos junto à Clínica Evoluir, a qual foi descredenciada pela agravada, UNIMED Natal, sem indicação de estabelecimento equivalente ou garantia da continuidade com os mesmos profissionais.
A prova documental colacionada – em especial os laudos e relatórios técnicos acostados – evidenciam a existência de vínculo terapêutico consolidado, elemento sensível e determinante ao êxito do tratamento de crianças com TEA, cuja ruptura abrupta, como alertado pela psicóloga infantojuvenil assistente, representa risco real de regressão e prejuízos clínicos irreversíveis. Conforme relatado, verifica-se que a decisão recorrida indeferiu o pedido de tutela antecipada formulada pela parte autora, ora agravante, não permitindo que a criança permanecesse realizando o tratamento na clínica que vem o recepcionando há mais de 8 (oito) anos, mesmo que limitado ao valor da tabela do plano.
A Resolução Normativa nº 539 da ANS, inclusive, estabelece a obrigatoriedade da cobertura dos métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente para tratamentos relacionados ao CID F84 (TEA), reforçando a tese da legitimidade da pretensão autoral. O princípio do melhor interesse da criança (CF, art. 227) e os direitos garantidos pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA, arts. 7º e 11), não permitem interpretação restritiva em detrimento da proteção à saúde e ao desenvolvimento do agravante.
No mesmo sentido, o Código de Defesa do Consumidor impõe às operadoras de planos de saúde o respeito à boa-fé objetiva e à função social do contrato. Por oportuno, registre-se que cabe ao profissional médico especialista decidir sobre qual será o tratamento mais adequado para o paciente, visando sempre a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à vida. Nesse sentindo, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes julgados abaixo transcritos, feitas as devidas adaptações: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA.
DECISÃO
DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...)
3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.
4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia.
5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial" (AgInt no AREsp 1.527.318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/3/2020, DJe 2/4/2020). CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SOFOSBUVIR. IMPORTAÇÃO. REGISTRO NA ANVISA.
1. É assente no STJ o entendimento segundo o qual o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.
2. A jurisprudência do STJ está consolidada no sentido de que a autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei n. 6.437/1977, bem como no art. 12, c/c o art. 66 da Lei n. 6.360/1976.
3. Ademais, o medicamento prescrito à autora já foi aprovado pela referida Agência para tratamento da hepatite C, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. Recurso especial improvido. (REsp n. 1.841.026/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025.) Assim sendo, entendo que as razões recursais são aptas a reformar a decisão agravada, com vista a acolher a pretensão formulada.
Pelo exposto, em consonância com a interpretação jurídica posta em sede de liminar, dou provimento ao recurso para determinar que a Unimed Natal mantenha o tratamento do menor agravante na Clínica Evoluir, com os mesmos profissionais que o assistem há mais de oito anos, limitando-se o custeio aos valores praticados pela operadora junto à sua rede credenciada. É como voto. Natal, data registrada no sistema.
Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 4 de Novembro de 2025.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809757-79.2025.8.20.0000 Polo ativo M. D. S. R. Advogado(s): ALYSON LINHARES DE FREITAS, ABRAAO DIOGENES TAVARES DE OLIVEIRA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA
EMENTA: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTINUADO. CLÍNICA DESCREDENCIADA PELO PLANO. VÍNCULO TERAPÊUTICO CONSOLIDADO. PROTEÇÃO INTEGRAL DA CRIANÇA E DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), representada por seu genitor, contra decisão que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência em ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais. A pretensão visava à continuidade do tratamento multidisciplinar em clínica descredenciada (Clínica Evoluir), onde o menor é atendido há mais de oito anos pelos mesmos profissionais.
O juízo de origem entendeu que não há obrigação legal de manutenção do vínculo com prestador descredenciado, não havendo abuso por parte da operadora Unimed Natal. A decisão foi reformada para garantir o tratamento, com base na proteção ao vínculo terapêutico e ao princípio do melhor interesse da criança.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em manter o tratamento em clínica descredenciada, mesmo diante de vínculo terapêutico consolidado com equipe multidisciplinar que assiste criança com TEA; (ii) determinar se o princípio do melhor interesse da criança e a proteção integral da pessoa com deficiência impõem a manutenção do tratamento fora da rede, quando ausente alternativa equivalente.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809757-79.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 04-11-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior. No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 31 de outubro de 2025.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809757-79.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 20-10-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 30 de setembro de 2025.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0809757-79.2025.8.20.0000 Agravante (a): M. D. S. R. Agravado (a): Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo D E C I S Ã O Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por M.
D. S. R., representado por seu genitor, em face da decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Pendências/RN, que nos autos da ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, proposta em desfavor da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu o pedido de tutela de urgência pleiteada, nos seguintes termos: “(...) Assim, não há como definir uma certa responsabilidade da operadora em manter uma relação contratual, quando inexiste previsão legal para tanto, além de mostrar-se como uma intervenção indevida no mercado, notadamente pelo fato de que se revelaria como uma imposição de contratação à Operadora, sem qualquer previsão legal.
Inexistente a probabilidade de direito, requisito essencial à concessão da medida pleiteada, nos termos do art. 300 do CPC, o indeferimento do pleito é a medida que se impõe.
Ante o exposto, com supedâneo nas razões fático-jurídicas elencadas, em juízo de cognição sumária, INDEFIRO a tutela provisória requerida.” Em suas razões recursais, assevera o recorrente, em síntese: a) existência de vínculo terapêutico consolidado com os profissionais da Clínica Evoluir, onde realiza tratamento multidisciplinar contínuo há mais de oito anos para TEA (Transtorno do Espectro Autista) e TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade); b) risco de dano grave e irreversível decorrente da abrupta interrupção do tratamento ou substituição da equipe terapêutica; c) o descredenciamento da clínica pela agravada se deu sem a apresentação de alternativa terapêutica equivalente e sem considerar a necessidade de continuidade da rotina terapêutica específica ao caso do menor; d) afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, bem como ao direito à saúde garantido pela Constituição Federal (art. 227) e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (arts. 7º e 11); e) existência de jurisprudência do TJRN que reconhece o direito à manutenção do vínculo terapêutico em situações similares, inclusive autorizando o custeio fora da rede credenciada quando caracterizada a situação de excepcionalidade.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0809757-79.2025.8.20.0000 Agravante (a): M. D. S. R. Agravado (a): Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo D E C I S Ã O Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por M.
D. S. R., representado por seu genitor, em face da decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Pendências/RN, que nos autos da ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, proposta em desfavor da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu o pedido de tutela de urgência pleiteada, nos seguintes termos: “(...) Assim, não há como definir uma certa responsabilidade da operadora em manter uma relação contratual, quando inexiste previsão legal para tanto, além de mostrar-se como uma intervenção indevida no mercado, notadamente pelo fato de que se revelaria como uma imposição de contratação à Operadora, sem qualquer previsão legal.
Inexistente a probabilidade de direito, requisito essencial à concessão da medida pleiteada, nos termos do art. 300 do CPC, o indeferimento do pleito é a medida que se impõe.
Ante o exposto, com supedâneo nas razões fático-jurídicas elencadas, em juízo de cognição sumária, INDEFIRO a tutela provisória requerida.” Em suas razões recursais, assevera o recorrente, em síntese: a) existência de vínculo terapêutico consolidado com os profissionais da Clínica Evoluir, onde realiza tratamento multidisciplinar contínuo há mais de oito anos para TEA (Transtorno do Espectro Autista) e TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade); b) risco de dano grave e irreversível decorrente da abrupta interrupção do tratamento ou substituição da equipe terapêutica; c) o descredenciamento da clínica pela agravada se deu sem a apresentação de alternativa terapêutica equivalente e sem considerar a necessidade de continuidade da rotina terapêutica específica ao caso do menor; d) afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, bem como ao direito à saúde garantido pela Constituição Federal (art. 227) e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (arts. 7º e 11); e) existência de jurisprudência do TJRN que reconhece o direito à manutenção do vínculo terapêutico em situações similares, inclusive autorizando o custeio fora da rede credenciada quando caracterizada a situação de excepcionalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O vínculo terapêutico contínuo e duradouro entre paciente e equipe multidisciplinar constitui elemento essencial para a efetividade do tratamento de crianças com TEA, sendo sua ruptura abrupta fator de risco para regressão clínica e prejuízo irreversível à saúde do menor.
4. A operadora de plano de saúde não apresentou comprovação de que a nova clínica indicada oferece equivalência técnica, afetiva e terapêutica, nem que a substituição atende aos critérios de continuidade preconizados pela legislação e pela medicina especializada.
5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe a cobertura integral dos métodos terapêuticos prescritos pelo profissional assistente para beneficiários com diagnóstico de TEA (CID F84), o que inclui a manutenção do tratamento multidisciplinar já consolidado.
6. O princípio do melhor interesse da criança (CF, art. 227) e os arts. 7º e 11 do ECA impõem prioridade absoluta à proteção à saúde e ao desenvolvimento infantil, devendo prevalecer sobre a lógica contratual ou econômica do mercado de saúde suplementar.
7. A cláusula que impede o custeio de tratamento fora da rede, quando ausente alternativa equivalente e diante de necessidade clínica fundamentada, revela-se abusiva à luz do CDC, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
8. A jurisprudência do STJ reconhece que a operadora deve custear tratamentos indicados por profissional habilitado, mesmo fora da rede credenciada, quando ausente opção compatível ou em hipóteses excepcionais, especialmente em casos de pessoas com deficiência.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
9. Recurso provido. Tese de julgamento: - A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando comprovado o vínculo terapêutico consolidado com equipe multidisciplinar e a inexistência de alternativa equivalente para criança com TEA. - A ruptura abrupta de tratamento contínuo e especializado compromete o desenvolvimento e a saúde do paciente, justificando a excepcionalidade da cobertura extracontratual. - O princípio do melhor interesse da criança e os direitos da pessoa com deficiência prevalecem sobre cláusulas contratuais que inviabilizem o tratamento eficaz.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; ECA, arts. 7º e 11; CDC, arts. 4º, 6º e 51; RN ANS nº 539/2022, art. 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.527.318/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 10.03.2020, DJe 02.04.2020; STJ, REsp 1.841.026/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 14.04.2025, DJe 23.04.2025.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da relatora, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por M. D. S. R., representado por seu genitor, em face da decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Pendências/RN, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Danos Morais e Tutela de Urgência, nº 0800375-41.2025.8.20.5148, em desfavor da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico. A decisão recorrida lançada ao ID nº 152690085 indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência, que visava a compelir a agravada, operadora de plano de saúde, a manter a continuidade do tratamento multidisciplinar do agravante – diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – na Clínica Evoluir, com os mesmos profissionais que o assistem há mais de 8 (oito) anos.
Fundamentou o indeferimento na ausência de previsão legal que obrigue a operadora à manutenção do vínculo contratual com clínica descredenciada, destacando que a imposição judicial de tal obrigação caracterizaria indevida intervenção no mercado. Ao final, concedeu os benefícios da gratuidade da justiça ao agravante. Em suas razões (ID nº 31618014), o agravante sustenta: (i) a existência de vínculo terapêutico consolidado com a equipe da Clínica Evoluir, onde realiza tratamento há mais de oito anos; (ii) o risco de dano grave, irreversível e iminente, decorrente da substituição abrupta dos profissionais, comprometendo sua evolução clínica e qualidade de vida; (iii) que a operadora agravada procedeu ao descredenciamento unilateral da clínica, sem apresentar alternativa equivalente e sem observar a continuidade terapêutica exigida para pacientes com TEA; (iv) que a decisão recorrida ignora o princípio do melhor interesse da criança e a proteção integral da pessoa com deficiência; e (v) que há vasta jurisprudência do TJRN reconhecendo o direito à manutenção do tratamento com os mesmos profissionais, inclusive fora da rede credenciada, em casos excepcionais como o dos autos.
Ao final, requer a concessão da antecipação de tutela para manutenção do tratamento na Clínica Evoluir, limitando-se o custeio aos valores praticados pela operadora, e, no mérito, o provimento integral do recurso. Em contrarrazões colacionadas (Id. 32900004), a agravada sustenta: (i) a legalidade do descredenciamento da clínica, nos termos do art. 17 da Lei nº 9.656/98, com observância do prazo mínimo legal e substituição por unidade própria da operadora, com equipe técnica especializada; (ii) a inexistência de negativa de cobertura ou interrupção do tratamento, mas sim transição planejada para nova clínica devidamente equipada; (iii) que o vínculo terapêutico não obriga a operadora a manter contrato com clínica descredenciada; (iv) que não se encontram presentes os requisitos para concessão da tutela recursal, inexistindo urgência ou direito líquido e certo.
Ao final, pugna pelo desprovimento do recurso. O Ministério Público do Estado do Rio Grande do Norte, por meio da Sexta Procuradoria de Justiça, oficiou nos autos (ID nº 33810746), opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso, assentando, em síntese, que: (i) a mera alegação de vínculo terapêutico, por si só, não obriga a operadora de saúde a custear tratamento fora da rede credenciada, desde que haja prestador equivalente habilitado; (ii) restou comprovada a prévia comunicação do descredenciamento e a disponibilização de tratamento compatível em unidade própria da operadora; (iii) não se configuram as hipóteses excepcionais que autorizam custeio fora da rede, conforme jurisprudência do STJ e do próprio TJRN.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Cinge-se a insurgência acerca da análise da decisão proferida na primeira instância que indeferiu o pedido de tutela provisória sob o fundamento de que “há de se observar que, o estabelecimento onde a parte autora realiza seu tratamento é uma clínica particular conveniada à operadora do plano de saúde”. Analisando os autos, entendo que a irresignação merece acolhimento.
In casu, verifica-se que o agravante, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), realiza tratamento terapêutico multidisciplinar contínuo há mais de oito anos junto à Clínica Evoluir, a qual foi descredenciada pela agravada, UNIMED Natal, sem indicação de estabelecimento equivalente ou garantia da continuidade com os mesmos profissionais.
A prova documental colacionada – em especial os laudos e relatórios técnicos acostados – evidenciam a existência de vínculo terapêutico consolidado, elemento sensível e determinante ao êxito do tratamento de crianças com TEA, cuja ruptura abrupta, como alertado pela psicóloga infantojuvenil assistente, representa risco real de regressão e prejuízos clínicos irreversíveis. Conforme relatado, verifica-se que a decisão recorrida indeferiu o pedido de tutela antecipada formulada pela parte autora, ora agravante, não permitindo que a criança permanecesse realizando o tratamento na clínica que vem o recepcionando há mais de 8 (oito) anos, mesmo que limitado ao valor da tabela do plano.
A Resolução Normativa nº 539 da ANS, inclusive, estabelece a obrigatoriedade da cobertura dos métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente para tratamentos relacionados ao CID F84 (TEA), reforçando a tese da legitimidade da pretensão autoral. O princípio do melhor interesse da criança (CF, art. 227) e os direitos garantidos pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA, arts. 7º e 11), não permitem interpretação restritiva em detrimento da proteção à saúde e ao desenvolvimento do agravante.
No mesmo sentido, o Código de Defesa do Consumidor impõe às operadoras de planos de saúde o respeito à boa-fé objetiva e à função social do contrato. Por oportuno, registre-se que cabe ao profissional médico especialista decidir sobre qual será o tratamento mais adequado para o paciente, visando sempre a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à vida. Nesse sentindo, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes julgados abaixo transcritos, feitas as devidas adaptações: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA.
DECISÃO
DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...)
3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.
4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia.
5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial" (AgInt no AREsp 1.527.318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/3/2020, DJe 2/4/2020). CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SOFOSBUVIR. IMPORTAÇÃO. REGISTRO NA ANVISA.
1. É assente no STJ o entendimento segundo o qual o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.
2. A jurisprudência do STJ está consolidada no sentido de que a autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei n. 6.437/1977, bem como no art. 12, c/c o art. 66 da Lei n. 6.360/1976.
3. Ademais, o medicamento prescrito à autora já foi aprovado pela referida Agência para tratamento da hepatite C, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. Recurso especial improvido. (REsp n. 1.841.026/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025.) Assim sendo, entendo que as razões recursais são aptas a reformar a decisão agravada, com vista a acolher a pretensão formulada.
Pelo exposto, em consonância com a interpretação jurídica posta em sede de liminar, dou provimento ao recurso para determinar que a Unimed Natal mantenha o tratamento do menor agravante na Clínica Evoluir, com os mesmos profissionais que o assistem há mais de oito anos, limitando-se o custeio aos valores praticados pela operadora junto à sua rede credenciada. É como voto. Natal, data registrada no sistema.
Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 4 de Novembro de 2025.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809757-79.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 21-10-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior. No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 17 de outubro de 2025.
Pugna, assim pela reforma da decisão para que seja concedida a tutela de urgência, com a manutenção do tratamento na Clínica Evoluir com os mesmos profissionais, limitando-se o custeio ao valor da tabela da operadora. No mérito, pela confirmação da medida. Colaciona documentos.
É o relatório.
Decido. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento. A permissibilidade de concessão do efeito ativo/suspensivo ao agravo de instrumento decorre atualmente dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do Código de Processo Civil, sendo o seu deferimento condicionado à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, e ainda da relevante fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
É certo que, para a concessão da tutela antecipatória recursal deve o magistrado se convencer da plausibilidade das alegações do recorrente, ou seja, o julgador deve, desde logo, incutir-se em juízo de valor positivo acerca da probabilidade de êxito do recurso. A questão trazida ao debate enseja a análise da decisão proferida na primeira instância que indeferiu o pedido de tutela provisória com o fundamento de que “há de se observar que, o estabelecimento onde a parte autora realiza seu tratamento é uma clínica particular conveniada à operadora do plano de saúde, de modo que, a relação entre os dois prestadores de serviços é regida pelas dinâmicas de mercado, marcadas pela negociabilidade”.
Da análise dos autos, verifica-se que o agravante, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), realiza tratamento terapêutico multidisciplinar contínuo há mais de oito anos junto à Clínica Evoluir, a qual foi descredenciada pela agravada, UNIMED Natal, sem indicação de estabelecimento equivalente ou garantia da continuidade com os mesmos profissionais.
A prova documental colacionada – em especial os laudos e relatórios técnicos acostados – evidenciam a existência de vínculo terapêutico consolidado, elemento sensível e determinante ao êxito do tratamento de crianças com TEA, cuja ruptura abrupta, como alertado pela psicóloga infantojuvenil assistente, representa risco real de regressão e prejuízos clínicos irreversíveis. A jurisprudência desta Egrégia Corte é firme no reconhecimento de que, em situações excepcionais envolvendo crianças com necessidades especiais, a continuidade do tratamento com os mesmos profissionais fora da rede credenciada pode ser imposta à operadora de plano de saúde, com limitação de valores à tabela interna da operadora, em respeito à função social do contrato, à boa-fé objetiva e ao princípio da proteção integral da criança (CF, art. 227; ECA, arts. 7º e 11).
A Resolução Normativa nº 539 da ANS estabeleceu a obrigatoriedade, a partir de 1º de julho de 2022, da “cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente” para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do Transtorno de Espectro Autista (TEA). Conforme relatado, verifica-se que a decisão recorrida indeferiu o pedido de tutela antecipada formulada pela parte autora, ora agravante, não permitindo que a criança permanecesse realizando o tratamento na clínica que vem o recepcionando há mais de 8 (oito) anos, mesmo que limitado ao valor da tabela do plano.
Sem dúvida, resta indiscutível, neste momento, a necessidade de manutenção do tratamento com os atuais profissionais, notadamente considerando que o autor é diagnosticado com o transtorno do espectro autista, em que se destaca a importância do vínculo terapêutico para garantir melhor prognóstico, eis que a quebra deste, com a alteração de todos os profissionais que atendem o agravante, representa grave prejuízo ao seu tratamento.
Dessa forma, tendo em vista que a clínica foi descredenciada pela parte agravada e que o recorrente necessita do referido tratamento elencado em laudos médicos, deve ser mantida a realização do tratamento de saúde na atual clínica.
Diante do exposto, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar à Unimed Natal que mantenha o tratamento terapêutico do agravante junto à Clínica Evoluir, com os mesmos profissionais que o assistem há mais de oito anos, limitando-se o custeio aos valores praticados pela operadora junto à sua rede credenciada. Comunique-se ao Juízo a quo para o devido cumprimento desta decisão.
Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao recurso, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao seu julgamento. Após, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para os devidos fins, voltando-me, oportunamente, conclusos.
Publique-se. Intimem-se.
Cumpra-se. Natal, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora
Pugna, assim pela reforma da decisão para que seja concedida a tutela de urgência, com a manutenção do tratamento na Clínica Evoluir com os mesmos profissionais, limitando-se o custeio ao valor da tabela da operadora. No mérito, pela confirmação da medida. Colaciona documentos.
É o relatório.
Decido. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento. A permissibilidade de concessão do efeito ativo/suspensivo ao agravo de instrumento decorre atualmente dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do Código de Processo Civil, sendo o seu deferimento condicionado à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, e ainda da relevante fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
É certo que, para a concessão da tutela antecipatória recursal deve o magistrado se convencer da plausibilidade das alegações do recorrente, ou seja, o julgador deve, desde logo, incutir-se em juízo de valor positivo acerca da probabilidade de êxito do recurso. A questão trazida ao debate enseja a análise da decisão proferida na primeira instância que indeferiu o pedido de tutela provisória com o fundamento de que “há de se observar que, o estabelecimento onde a parte autora realiza seu tratamento é uma clínica particular conveniada à operadora do plano de saúde, de modo que, a relação entre os dois prestadores de serviços é regida pelas dinâmicas de mercado, marcadas pela negociabilidade”.
Da análise dos autos, verifica-se que o agravante, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), realiza tratamento terapêutico multidisciplinar contínuo há mais de oito anos junto à Clínica Evoluir, a qual foi descredenciada pela agravada, UNIMED Natal, sem indicação de estabelecimento equivalente ou garantia da continuidade com os mesmos profissionais.
A prova documental colacionada – em especial os laudos e relatórios técnicos acostados – evidenciam a existência de vínculo terapêutico consolidado, elemento sensível e determinante ao êxito do tratamento de crianças com TEA, cuja ruptura abrupta, como alertado pela psicóloga infantojuvenil assistente, representa risco real de regressão e prejuízos clínicos irreversíveis. A jurisprudência desta Egrégia Corte é firme no reconhecimento de que, em situações excepcionais envolvendo crianças com necessidades especiais, a continuidade do tratamento com os mesmos profissionais fora da rede credenciada pode ser imposta à operadora de plano de saúde, com limitação de valores à tabela interna da operadora, em respeito à função social do contrato, à boa-fé objetiva e ao princípio da proteção integral da criança (CF, art. 227; ECA, arts. 7º e 11).
A Resolução Normativa nº 539 da ANS estabeleceu a obrigatoriedade, a partir de 1º de julho de 2022, da “cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente” para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do Transtorno de Espectro Autista (TEA). Conforme relatado, verifica-se que a decisão recorrida indeferiu o pedido de tutela antecipada formulada pela parte autora, ora agravante, não permitindo que a criança permanecesse realizando o tratamento na clínica que vem o recepcionando há mais de 8 (oito) anos, mesmo que limitado ao valor da tabela do plano.
Sem dúvida, resta indiscutível, neste momento, a necessidade de manutenção do tratamento com os atuais profissionais, notadamente considerando que o autor é diagnosticado com o transtorno do espectro autista, em que se destaca a importância do vínculo terapêutico para garantir melhor prognóstico, eis que a quebra deste, com a alteração de todos os profissionais que atendem o agravante, representa grave prejuízo ao seu tratamento.
Dessa forma, tendo em vista que a clínica foi descredenciada pela parte agravada e que o recorrente necessita do referido tratamento elencado em laudos médicos, deve ser mantida a realização do tratamento de saúde na atual clínica.
Diante do exposto, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar à Unimed Natal que mantenha o tratamento terapêutico do agravante junto à Clínica Evoluir, com os mesmos profissionais que o assistem há mais de oito anos, limitando-se o custeio aos valores praticados pela operadora junto à sua rede credenciada. Comunique-se ao Juízo a quo para o devido cumprimento desta decisão.
Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao recurso, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao seu julgamento. Após, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para os devidos fins, voltando-me, oportunamente, conclusos.
Publique-se. Intimem-se.
Cumpra-se. Natal, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora