Processo judicial
Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte
2024
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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809794-43.2024.8.20.0000 Polo ativo BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO Polo passivo CLEONICE FRANCISCA DA SILVA Advogado(s): NADYR GODEIRO TEIXEIRA CARDOSO
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL, DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDIDA LIMINAR DEFERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA. SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ESCETAMINA (SPRAVATO). ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA PARA O TRATAMENTO DOMICILIAR. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONTRATADO. MEDICAMENTO DE USO AMBULATORIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE DEVE PREVALECER.
DIREITO A SAÚDE E A VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE À PESSOA HUMANA. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S.A., contra decisão oriunda do Juízo de Direito da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência nº 0840179-06.2024.8.20.5001, ajuizada por CLEONICE FRANCISCA SILVA, deferiu o pedido de tutela antecipada para “determinar à ré que, no prazo de 48 horas, forneça à autora o medicamento denominado Escetamina (Spravato®), conforme prescrição médica de ID n.º 123911999, sob pena de bloqueio do valor necessário para a aquisição do medicamento pela própria autora”.
A Agravante aduz que “O custeio de medicamento para uso domiciliar está totalmente em desacordo com a legislação vigente conforme bem observou o magistrado a quo, devendo-se observar quer a exclusão desta cobertura é autorizada pela ANS”. Argumenta que “o tratamento medicamentoso ambulatorial está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para os casos de quimioterapia, medicações para controle dos efeitos adversos dessa ou para terapia imunobiológica, conforme Diretrizes de Utilização da ANS”.
Destaca que “Com base nos fatos expostos resta imperioso se faz a revogação da multa aplicada, contudo caso este MM. Juízo “ad quem” entenda que a decisão não deve ser revogada, a agravante requer, subsidiariamente, seja estipulado prazo razoável, para que, somente assim, seja possível o cumprimento da tutela”. Requer ao final o conhecimento do recurso, com a concessão do efeito suspensivo à decisão agravada.
No mérito, que seja dado provimento ao recurso, revogando a decisão agravada, subsidiariamente, que seja estipulado prazo razoável para cumprimento da decisão. Restou indeferida a tutela recursal postulada (Id. 26078896). Nas contrarrazões, o agravado pede o desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Quando do exame do pedido de concessão do efeito suspensivo, entendi ausentes os requisitos necessários para o deferimento do pleito, apresentando argumentos totalmente aplicáveis a este momento. Assim, mantidas as razões expostas naquele momento e ausente qualquer fato capaz de derrogar os argumentos expostos, submeto ao conhecimento da 3ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça as razões para o desprovimento deste recurso.
Transcrevo-as: ... A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil/2015, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
De acordo com o caderno processual, a Agravada é usuária da operadora de plano de saúde agravante, e foi diagnosticada com transtorno psiquiátrico grave classificado no CID-10 - F33.2 (Transtorno depressivo recorrente), com alto risco suicida, com indicação de Terapia Medicamentosa Injetável Ambulatorial (24x) com uso de Spravato 28 mg, nos termos do Laudo médico de Id. 123911999 – autos na origem.
Consta ainda que a doença vem se agravando, ante a resistência ao tratamento ante o uso de diversas medicações orais, sem a resposta adequada. Na hipótese, é incontroverso que a usuária necessita do tratamento indicado, em caráter de urgência, conforme atestado pela médica assistente, sendo assim iminentes os prejuízos à sua saúde com a não utilização da medicação receitada. A questão controversa reside na possibilidade de obrigar o plano de saúde a custear o fornecimento/tratamento do recorrente com o medicamento solicitado, mesmo que isso não conste expressamente do rol de procedimentos da ANS.
O STJ proferiu entendimento acerca da natureza do rol de procedimentos da ANS, notadamente a conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Contudo, posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei nº 9.656/1998 foi alterada pela Lei nº 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
No caso, destaco que a medicação pleiteada pela agravada não é de uso domiciliar, mas sim hospitalar, considerando a necessidade de administração da mesma em regime de hospital-dia, nos termos do receituário constante nos autos (Id. 123911998 – autos na origem), inclusive tendo sido a solicitação à seguradora realizada pelo Hospital Promater (Id. 123911996 – autos na origem). De acordo com a Resolução Normativa nº 465/2021-ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, em seu artigo 4º, inciso IV, o hospital-dia constitui um “recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar”.
Inclsive, o “atendimento de hospital-dia para o tratamento de trasnatornos mentais” está previsto na Resolução suso referida, em seu artigo 19, inciso
III. A negativa da agravante dá-se sob o argumento de ausência de cobertura para tratamento medicamentoso domiciliar ou ambulatorial (Id. 123911996 – autos na origem), contudo, como demonstrado, o medicamento requerido pela agravada não é de uso domiciliar ou ambulatorial, mas hospitalar. Deste modo, considerando que a medicação em comento foi prescrita pelo médico assistente para administração em unidade de saúde sob o chamado regime hospital-dia, o qual deve oferecer ao usuário a mesma amplitude do regime de internação hospitalar, não há que se questionar o dever de fornecer o medicamento pretendido ao paciente, sob o argumento de este seria para tratamento domiciliar.
Em casos semelhantes aos dos autos, cito julgados desta Corte de Justiça:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO E HOSPITALAR. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA SAÚDE E PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE. CONCESSÃO DE TUTELA URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO DA COBERTURA NO CONTRATO E NAS NORMAS DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE EVIDENCIA EFICÁCIA DA MEDICAÇÃO PARA O TRATAMENTO DA SAÚDE DO ASSOCIADO PORTADOR DE QUADRO GRAVE DE TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E COM IDEAÇÃO SUICIDA.
DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS AO DEFERIMENTO DA TUTELA PROVISÓRIA. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
RECORRIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812784-41.2023.8.20.0000, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 19/12/2023, PUBLICADO em 20/12/2023)
EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMERISTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADO ACOMETIDO DE TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO GRAVE E REFRATÁRIO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DENOMINADO CLORIDRATO DE ESCETAMINA – SPRAY NASAL. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. DIREITO DA CONSUMIDOR EM TER GARANTIDO O MEDICAMENTO.
PRESERVAÇÃO DA SAÚDE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA.
DECISÃO
DE 1º GRAU MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811936-54.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 19/12/2023, PUBLICADO em 20/12/2023) Assim, além da ausência de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pelo agravante, também é notório o perigo de dano inverso, de forma que ausentes os requisitos autorizadores à concessão do efeito suspensivo ora pleiteado, em sede de cognição inicial, devendo ser mantida a decisão recorrida.
Isto posto, nego provimento ao recurso interposto. É como voto. Natal, data da sessão. Juiz convocado Eduardo Pinheiro Relator 6 Natal/RN, 16 de Setembro de 2024.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809794-43.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 16-09-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível. Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 26 de agosto de 2024.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0809794-43.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO AGRAVADO: CLEONICE FRANCISCA DA SILVA Relator: JUIZ CONVOCADO EDUARDO PINHEIRO
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S.A., contra decisão oriunda do Juízo de Direito da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência nº 0840179-06.2024.8.20.5001, ajuizada por CLEONICE FRANCISCA SILVA, deferiu o pedido de tutela antecipada para “determinar à ré que, no prazo de 48 horas, forneça à autora o medicamento denominado Escetamina (Spravato®), conforme prescrição médica de ID n.º 123911999, sob pena de bloqueio do valor necessário para a aquisição do medicamento pela própria autora”.
A Agravante aduz que “O custeio de medicamento para uso domiciliar está totalmente em desacordo com a legislação vigente conforme bem observou o magistrado a quo, devendo-se observar quer a exclusão desta cobertura é autorizada pela ANS”. Argumenta que “o tratamento medicamentoso ambulatorial está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para os casos de quimioterapia, medicações para controle dos efeitos adversos dessa ou para terapia imunobiológica, conforme Diretrizes de Utilização da ANS”.
Destaca que “Com base nos fatos expostos resta imperioso se faz a revogação da multa aplicada, contudo caso este MM. Juízo “ad quem” entenda que a decisão não deve ser revogada, a agravante requer, subsidiariamente, seja estipulado prazo razoável, para que, somente assim, seja possível o cumprimento da tutela”. Requer ao final o conhecimento do recurso, com a concessão do efeito suspensivo à decisão agravada.
No mérito, que seja dado provimento ao recurso, revogando a decisão agravada, subsidiariamente, que seja estipulado prazo razoável para cumprimento da decisão.
É o relatório. A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil/2015, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
De acordo com o caderno processual, a Agravada é usuária da operadora de plano de saúde agravante, e foi diagnosticada com transtorno psiquiátrico grave classificado no CID-10 - F33.2 (Transtorno depressivo recorrente), com alto risco suicida, com indicação de Terapia Medicamentosa Injetável Ambulatorial (24x) com uso de Spravato 28 mg, nos termos do Laudo médico de Id. 123911999 – autos na origem.
Consta ainda que a doença vem se agravando, ante a resistência ao tratamento ante o uso de diversas medicações orais, sem a resposta adequada. Na hipótese, é incontroverso que a usuária necessita do tratamento indicado, em caráter de urgência, conforme atestado pela médica assistente, sendo assim iminentes os prejuízos à sua saúde com a não utilização da medicação receitada. A questão controversa reside na possibilidade de obrigar o plano de saúde a custear o fornecimento/tratamento do recorrente com o medicamento solicitado, mesmo que isso não conste expressamente do rol de procedimentos da ANS.
O STJ proferiu entendimento acerca da natureza do rol de procedimentos da ANS, notadamente a conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Contudo, posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei nº 9.656/1998 foi alterada pela Lei nº 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
No caso, destaco que a medicação pleiteada pela agravada não é de uso domiciliar, mas sim hospitalar, considerando a necessidade de administração da mesma em regime de hospital-dia, nos termos do receituário constante nos autos (Id. 123911998 – autos na origem), inclusive tendo sido a solicitação à seguradora realizada pelo Hospital Promater (Id. 123911996 – autos na origem). De acordo com a Resolução Normativa nº 465/2021-ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, em seu artigo 4º, inciso IV, o hospital-dia constitui um “recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar”.
Inclsive, o “atendimento de hospital-dia para o tratamento de trasnatornos mentais” está previsto na Resolução suso referida, em seu artigo 19, inciso
III. A negativa da agravante dá-se sob o argumento de ausência de cobertura para tratamento medicamentoso domiciliar ou ambulatorial (Id. 123911996 – autos na origem), contudo, como demonstrado, o medicamento requerido pela agravada não é de uso domiciliar ou ambulatorial, mas hospitalar. Deste modo, considerando que a medicação em comento foi prescrita pelo médico assistente para administração em unidade de saúde sob o chamado regime hospital-dia, o qual deve oferecer ao usuário a mesma amplitude do regime de internação hospitalar, não há que se questionar o dever de fornecer o medicamento pretendido ao paciente, sob o argumento de este seria para tratamento domiciliar.
Em casos semelhantes aos dos autos, cito julgados desta Corte de Justiça:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO E HOSPITALAR. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA SAÚDE E PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE. CONCESSÃO DE TUTELA URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO DA COBERTURA NO CONTRATO E NAS NORMAS DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE EVIDENCIA EFICÁCIA DA MEDICAÇÃO PARA O TRATAMENTO DA SAÚDE DO ASSOCIADO PORTADOR DE QUADRO GRAVE DE TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E COM IDEAÇÃO SUICIDA.
DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS AO DEFERIMENTO DA TUTELA PROVISÓRIA. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
RECORRIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812784-41.2023.8.20.0000, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 19/12/2023, PUBLICADO em 20/12/2023)
EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMERISTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADO ACOMETIDO DE TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO GRAVE E REFRATÁRIO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DENOMINADO CLORIDRATO DE ESCETAMINA – SPRAY NASAL. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. DIREITO DA CONSUMIDOR EM TER GARANTIDO O MEDICAMENTO.
PRESERVAÇÃO DA SAÚDE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA.
DECISÃO
DE 1º GRAU MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811936-54.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 19/12/2023, PUBLICADO em 20/12/2023) Assim, além da ausência de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pelo agravante, também é notório o perigo de dano inverso, de forma que ausentes os requisitos autorizadores à concessão do efeito suspensivo ora pleiteado, em sede de cognição inicial, devendo ser mantida a decisão recorrida.
Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.
Intime-se a parte agravada para que responda ao agravo de instrumento no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC/2015).
Publique-se.
Intime-se. Natal, data da assinatura eletrônica. Juiz convocado Eduardo Pinheiro Relator 6