0810697-78.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0810697-78.2024.8.20.0000 Polo ativo ANGELA BESERRA MARQUES Advogado(s): ANDREA DE FATIMA SILVA DE MEDEIROS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA INDEFERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ANÁLISE DA MEDIDA EMERGENCIAL SOB A ÓTICA DO TEMA 1.069 DO STJ. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROCESSUAL para dirimir eventuais dúvidas. PERIGO DA DEMORA NÃO IDENTIFICADO NOS LAUDOS COLACIONADOS.

URGÊNCIA DESCARACTERIZADA. NECESSIDADE DE REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC NÃO DEMONSTRADOS PELA PARTE AUTORA. MANUTENÇÃO DO DECISUM AGRAVADO. PRECEDENTES DA CORTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I - Consumidor e processual civil. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Tutela provisória de urgência indeferida na primeira instância. Obrigação de plano de saúde em autorizar cirurgia plástica pós-bariátrica indicada pelo médico assistente. Fixação de teses em sede de recurso especial repetitivo pelo superior tribunal de justiça (TEMA 1.069). Intervenção cirúrgica plástica. Dúvida justificada e razoável quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia indicada.

Necessidade de acurada instrução processual. Ausência dos requisitos da tutela provisória de urgência (art. 300 do CPC). Manutenção do decisum agravado. Recurso conhecido e desprovido. (Agravo de Instrumento, 0800277-14.2024.8.20.0000, Juiz Convocado Eduardo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, j. em 10/04/2024, pub. em 10/04/2024).

II - Direitos do consumidor e processual civil. Ação de obrigação de fazer. Deferido o pedido de tutela de urgência. Agravo de instrumento. Contrato de plano de saúde. Pretensão de custeio de cirurgia reparadora depois de realizada cirurgia bariátrica. Matéria definida pelo STJ no sistema dos recursos repetitivos. Tema 1.069. Determinada a cobertura do procedimento reparador ou funcional indicado pelo médico assistente.

Autorizada prévia submissão à junta médica para dirimir eventual divergência sobre o cunho estético ou reparador. Necessária instrução probatória anterior ao deferimento da tutela satisfativa. Recurso provido. (Agravo de Instrumento, 0815870-20.2023.8.20.0000, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. em 16/04/2024, pub. em 16/04/2024).

III - Processual civil. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de tutela na origem. Alegação recursal de necessidade de realização de cirurgia reparadora decorrente de consequências advindas de cirurgia bariátrica realizada anteriormente. Não demonstração, no caso concreto, da urgência para a realização da cirurgia pretendida. Procedimentos requeridos pelo paciente que demandam dilação probatória.

Instrução processual necessária, na hipótese de surgimento de dúvidas justificadas e razoáveis quanto à natureza reparadora do procedimento. Medida autorizada pelo STJ, ao exame das teses fixadas no julgamento do Tema 1.069. Decisão mantida. Precedentes. Conhecimento e desprovimento do agravo de instrumento. (Agravo de Instrumento, 0814428-53.2022.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, j. em 10/04/2024, pub. em 10/04/2024).

IV - Recurso conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos e em dissonância com o parecer da procuradoria de Justiça, em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste, restando prejudicado o agravo interno.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por ANGELA BESERRA MARQUES em face de decisão do Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer e Reparação por Danos nº 0843122-93.2024.8.20.5001, ajuizada em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., indeferiu a tutela de urgência pleiteada. Nas razões recursais, a agravante aduz que “ingressou com a AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA OU EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS pleiteando a concessão de liminar, requerendo como tutela de urgência o custeio imediatamente das cirurgias requeridas no relatório médico”.

Sustenta que “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, NÃO CABE À OPERADORA NEGAR a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”.

Defende que “além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora irá experimentar prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque ESTÁ AGRAVANDO O ESTADO DE SUA SAÚDE MENTAL, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica ou reeducação alimentar”.

Pugna ao final pelo conhecimento do recurso, e concessão do efeito suspensivo ativo, para determinar a autorização/custeio integral para realização das cirurgias indicadas nos laudos médicos. No mérito, requer a procedência do recurso para revogar a decisão recorrida, concedendo a tutela de urgência. O pedido de concessão de efeito suspensivo foi indeferido (Id. 26298668). Agravo interno manejado ao Id. 26339229.

Intimada, a parte agravada deixou transcorrer o prazo para contrarrazões ao agravo de instrumento, e ofertou contrarrazões ao agravo interno, pugnando pelo desprovimento do recurso ofertado (Id. 26725663).

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Quando do exame do pedido de concessão do efeito suspensivo, entendi ausentes os requisitos necessários para o deferimento do pleito, apresentando argumentos totalmente aplicáveis a este momento. Assim, mantidas as razões expostas naquele momento e ausente qualquer fato capaz de derrogar os argumentos expostos, submeto ao conhecimento da 3ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça as razões para o desprovimento deste recurso.

Transcrevo-as: ... A possibilidade de deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal na via do agravo de instrumento decorre do contido no artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil de 2015, situação em que o relator deverá realizar a análise dos requisitos necessários à concessão da tutela provisória (artigos 294 a 311 do CPC que apontam a existência de um grande gênero denominado tutela provisória, com duas espécies, a saber: a tutela de urgência – tutela antecipada e tutela cautelar – e a tutela de evidência).

Nessa linha de pensamento, o artigo 300 do Código de Processo Civil registra que além da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, a antecipação da medida de urgência não pode ser deferida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (§3º). A Agravante ajuizou ação ordinária de obrigação de fazer com o objetivo de ver a Agravada compelida a custear, integralmente, procedimento cirúrgico reparador, em função de anterior cirurgia bariátrica realizada para combater obesidade mórbida.

Por sua vez, em 13.09.2023, o Superior Tribunal de Justiça concluiu o julgamento do Tema 1.069, oportunidade na qual assentou as seguintes teses: Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Inicialmente ressalto o momento processual da demanda de origem, qual seja, apreciação de tutela provisória de urgência, caracterizada pela cognição superficial das teses fáticas e jurídicas. Assim, voltando-me para as peculiaridades do caso concreto, mantenho o entendimento adotado pelo magistrado de primeiro grau. De fato, apesar de a primeira tese fixar a obrigatoriedade da cobertura da cirurgia plástica de caráter reparador após cirurgia bariátrica, a Corte Superior “... levantou a hipótese de que havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS.

Desse modo, a um só tempo o STJ apresentou uma cláusula de legitimação de negativa de cobertura (dúvida justificada, analisada pela junta médica) e hipótese de exceção à cobertura das cirurgias (ausência de caráter reparador).” Ou seja, ciente dos termos das teses acima transcritas, impõe-se a rejeição das alegações recursais neste momento, porquanto presente, no caso apreciado, dúvida justificada acerca de eventual natureza estética do procedimento cirúrgico postulado pela autora, diante da ausência de apreciação por Junta Médica constituída para este fim, para análise da necessidade dos procedimentos solicitados.

Deste modo, assegurado o direito de ação ao usuário, premente avaliar, durante a devida instrução processual, o caráter reparatório, ou não, do novo procedimento cirúrgico nos moldes e na extensão em que postulado. Neste sentido, colaciono julgados desta Corte de Justiça:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO.

AÇÃO ORDINÁRIA INTENTADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO

AGRAVADA QUE INDEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. COBERTURA DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. PERIGO DA DEMORA NÃO IDENTIFICADO NOS LAUDOS APRESENTADOS. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807406-70.2024.8.20.0000, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 28/08/2024, PUBLICADO em 28/08/2024)

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. AUSÊNCIA DE RISCO À VIDA OU À SAÚDE. URGÊNCIA NÃO CARACTERIZADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.1. Tendo em vista que a agravante não demonstrou a presença de risco à vida, condição essencial para a concessão da medida urgente para cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, afigura-se irreparável a decisão agravada, que indeferiu o pedido liminar.2.

Jurisprudência consolidada deste Tribunal e de outros tribunais pátrios corroboram o entendimento de que a urgência médica necessária não se verifica na espécie.3. Conhecimento e desprovimento do agravo de instrumento. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800992-56.2024.8.20.0000, Des. Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/06/2024, PUBLICADO em 11/06/2024) Isto posto, nego provimento ao presente agravo de instrumento, mantendo a decisão recorrida por todos os seus fundamentos e, por consectário, prejudicado o agravo interno.

É como voto. Natal, data da sessão. Juiz convocado Eduardo Pinheiro Relator 6 Natal/RN, 30 de Setembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0810697-78.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: ANGELA BESERRA MARQUES Advogado(s): ANDREA DE FATIMA SILVA DE MEDEIROS AGRAVADO: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): Relator: JUIZ CONVOCADO EDUARDO PINHEIRO

DECISÃO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por ANGELA BESERRA MARQUES em face de decisão do Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer e Reparação por Danos nº 0843122-93.2024.8.20.5001, ajuizada em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., indeferiu a tutela de urgência pleiteada. Nas razões recursais, a agravante aduz que “ingressou com a AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA OU EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS pleiteando a concessão de liminar, requerendo como tutela de urgência o custeio imediatamente das cirurgias requeridas no relatório médico”.

Sustenta que “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, NÃO CABE À OPERADORA NEGAR a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”.

Defende que “além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora irá experimentar prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque ESTÁ AGRAVANDO O ESTADO DE SUA SAÚDE MENTAL, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica ou reeducação alimentar”.

Pugna ao final pelo conhecimento do recurso, e concessão do efeito suspensivo ativo, para determinar a autorização/custeio integral para realização das cirurgias indicadas nos laudos médicos. No mérito, requer a procedência do recurso para revogar a decisão recorrida, concedendo a tutela de urgência.

É o relatório. A possibilidade de deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal na via do agravo de instrumento decorre do contido no artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil de 2015, situação em que o relator deverá realizar a análise dos requisitos necessários à concessão da tutela provisória (artigos 294 a 311 do CPC que apontam a existência de um grande gênero denominado tutela provisória, com duas espécies, a saber: a tutela de urgência – tutela antecipada e tutela cautelar – e a tutela de evidência).

Nessa linha de pensamento, o artigo 300 do Código de Processo Civil registra que além da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, a antecipação da medida de urgência não pode ser deferida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (§3º). A Agravante ajuizou ação ordinária de obrigação de fazer com o objetivo de ver a Agravada compelida a custear, integralmente, procedimento cirúrgico reparador, em função de anterior cirurgia bariátrica realizada para combater obesidade mórbida.

Por sua vez, em 13.09.2023, o Superior Tribunal de Justiça concluiu o julgamento do Tema 1.069, oportunidade na qual assentou as seguintes teses: Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Inicialmente ressalto o momento processual da demanda de origem, qual seja, apreciação de tutela provisória de urgência, caracterizada pela cognição superficial das teses fáticas e jurídicas. Assim, voltando-me para as peculiaridades do caso concreto, mantenho o entendimento adotado pelo magistrado de primeiro grau. De fato, apesar de a primeira tese fixar a obrigatoriedade da cobertura da cirurgia plástica de caráter reparador após cirurgia bariátrica, a Corte Superior “... levantou a hipótese de que havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS.

Desse modo, a um só tempo o STJ apresentou uma cláusula de legitimação de negativa de cobertura (dúvida justificada, analisada pela junta médica) e hipótese de exceção à cobertura das cirurgias (ausência de caráter reparador).” Ou seja, ciente dos termos das teses acima transcritas, impõe-se a rejeição das alegações recursais neste momento, porquanto presente, no caso apreciado, dúvida justificada acerca de eventual natureza estética do procedimento cirúrgico postulado pela autora, diante da ausência de apreciação por Junta Médica constituída para este fim, para análise da necessidade dos procedimentos solicitados.

Deste modo, assegurado o direito de ação ao usuário, premente avaliar, durante a devida instrução processual, o caráter reparatório, ou não, do novo procedimento cirúrgico nos moldes e na extensão em que postulado. Isto posto, indefiro o pedido de tutela recursal.

Intime-se a parte agravada para que responda ao agravo de instrumento no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC/2015). Após, ausente hipótese de intervenção do Ministério Público, conclusos.

Publique-se. Intimem-se.

Cumpra-se. Natal, data da assinatura eletrônica. Juiz convocado Eduardo Pinheiro Relator 6