0810698-63.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0810698-63.2024.8.20.0000 Polo ativo SONIA MARIA DA SILVA Advogado(s): ANDREA DE FATIMA SILVA DE MEDEIROS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO

AGRAVADA QUE INDEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS PÓS-BARIÁTRICO. INEXISTÊNCIA DE “PERIGO DE DANO OU O RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO”. LAUDO MÉDICO QUE NÃO INDICA URGÊNCIA EXCEPCIONAL AO DEFERIMENTO LIMINAR OU A CONSEQUENTE INEFICÁCIA DA PRESTAÇÃO JURISDICIONAL CASO NÃO CONCEDIDA NESTE MOMENTO PROCESSUAL. JURISPRUDÊNCIA DESTA E DE OUTRAS CORTES ESTADUAIS.

MANUTENÇÃO DA

DECISÃO

A QUO QUE SE IMPÕE. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a Primeira Câmara Cível, por maioria de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Des. Cornélio Alves, parte integrante deste.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Sônia Maria da Silva, em face de decisão proferida pela Juíza de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0846495-35.2024.8.20.5001, proposta em desfavor de Hapvida Assistência Médica Ltda, indeferiu pedido de tutela de urgência, consubstanciado na autorização e custeio de procedimento cirúrgico reparador pós-bariátrica.

Em suas razões sustenta a agravante, em suma, que é beneficiária do plano de saúde recorrido, e que teria sido submetida a uma cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em razão de diagnóstico de obesidade mórbida (CID 10 E.

66) e comorbidades associadas. Diz que em consequência do êxito na cirurgia bariátrica realizada, apresentou perda maciça de peso (30kg), todavia teria passado a apresentar considerável flacidez e excesso de pele em diversas regiões do corpo, além dermatites, mal cheiro e assaduras, circunstâncias que lhe causariam grave incômodo e desconforto físico e psicológico. Alega que para dar continuidade ao tratamento da obesidade mórbida, teria lhe sido prescrita a realização de procedimentos cirúrgicos reparadores, os quais seriam voltados à melhoria das deformações anatômicas, bem como das condições de dinâmica corporal, higiene, postura, autoimagem e qualidade de vida da paciente.

Prossegue relatando que teria solicitado autorização dos procedimentos cirúrgicos prescritos ao plano agravado, tendo este recusado a autorização e custeio, sob o fundamento de se tratar de procedimento estético e não incluso no Rol da ANS. Ademais, que diversamente do quanto concluído na decisão atacada, os procedimentos reclamados não se revestiriam de natureza meramente estética, mas reparadora, e que a urgência e imprescindibilidade na sua realização estariam legitimadas pelos laudos médicos e psicológico anexados.

Ao final, pugna pela concessão de tutela antecipada recursal, renovando o pedido indeferido em Primeira Instância, e no mérito, pelo provimento do Agravo. Junta documentos. Em decisão de ID 26300556, restou parcialmente deferida a antecipação de tutela requestada. Contra o referido decisum foi interposto o Agravo Interno de ID 26725642. A parte agravada apresentou contrarrazões na forma do petitório de ID 26725666.

Instado a se manifestar, o Ministério Público declinou de sua intervenção no feito.

É o relatório.

VOTO

Adoto o relatório lançado pelo Desembargador Dilermando Mota. Cinge-se o mérito recursal em perquirir o acerto da decisão a quo que indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar à operadora de saúde demandada a autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos reparatórios relacionados na inicial. Mister ressaltar, por oportuno, que, em se tratando de agravo de instrumento, sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos imprescindíveis à antecipação jurisdicional, sem, contudo, adentrar à questão de fundo do mérito, nos termos do que dispõe o art. 300 do Código de Processo Civil[1].

Entretanto, em investigação superficial, própria deste momento processual, tenho que ausente o “perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo” como vetor ao deferimento da providência pretendida. O pressuposto do periculum in mora resulta na "impossibilidade de espera da concessão da tutela definitiva sob pena de grave prejuízo ao direito a ser tutelado e de tornar-se o resultado final inútil em razão do tempo (...) caberá à parte convencer o juiz de que, não sendo protegida imediatamente, de nada adiantará uma proteção futura, em razão do perecimento de seu direito" (Neves, Daniel Amorim Assumpção.

Novo Código de Processo Civil Comentado. Daniel Amorim Assumpção Neves - Salvador: Ed. JusPodivm, 2016). Busca-se, portanto, resguardar o bem ou direito contra a ação do tempo e a consequente ineficácia da prestação jurisdicional, quando a espera pela decisão final for capaz de fazê-los perecer ou torná-los dificilmente reparáveis diante da extensão da lesão provocada pela demora no julgamento. Ressalto que para a concessão da tutela antecipada, a qual há de ser vista com reservas em nosso sistema processual, somente a presença de um perigo real, ou da iminência deste, é autorizativa de tal pretensão.

Se a simples violação a um direito, ou alegação desta em abstrato, ou mesmo o temor de ocorrência de determinado ato fosse suficiente ao deferimento da liminar, esta, de exceção, passaria a ser a regra em nosso ordenamento jurídico, dado que tal situação é inerente à própria função jurisdicional, a qual tem como objetivo precípuo a solução dos conflitos surgidos no campo fenomenológico, decorrentes, no mais das vezes, do malferimento do direito de uma das partes ou, ao menos, da sua impressão.

Pois bem, na espécie, embora se possa pressupor a necessidade dos procedimentos cirúrgicos reparadores e o desconforto da parte autora com a situação vivenciada, especialmente de cunho psicológico – relacionada a melhora na qualidade de vida e na autoestima –, como consequências da cirurgia bariátrica, o quadro não denota urgência específica imprescindível à antecipação da tutela jurisdicional. Sobre o tema, observa-se o preceituado nos seguintes enunciados das Jornadas de Direito da Saúde, realizadas pelo Conselho Nacional de Justiça – CNJ (destaques acrescidos): Enunciado nº 51: Nos processos judiciais, a caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato.

Enunciado nº 62: Para o fim de cobertura assistencial, o conceito de urgência e emergência deve respeitar a definição legal contida no art. 35-C, Lei Federal 9.656/98, de acordo com o relatório médico, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019). Enunciado nº 92: Na avaliação de pedido de tutela de urgência, é recomendável levar em consideração não apenas a indicação do caráter urgente ou eletivo do procedimento, mas também o conjunto da condição clínica do demandante, bem como as repercussões negativas do longo tempo de espera para a saúde e bem-estar do paciente.

Com efeito, nada obstante o laudo médico mencionado conclua pela necessidade de submissão da agravante aos procedimentos cirúrgicos referidos com “urgência”, é igualmente certo que não foram apontadas razões impeditivas a contraindicarem o aguardo do regular trâmite processual. Volvendo ao caso, inexistindo informação sobre eventual agravamento clínico ou mudança do contexto fático, tenho por prejudicada a alegação de perigo de dano, máxime quando não há evidências de risco excepcional a justificar a imprescindibilidade da imediata sujeição cirúrgica postulada.

Ademais, a aferição da urgência não pode singelamente ser abrigada pela sensibilidade subjetiva do pretendente, mas pelos padrões sociais médios. Em síntese, a conjuntura fática, ainda que desconfortável física e psiquicamente à autora, não é recente e nem enseja receio de dano iminente e de difícil ou impossível reparação, não sendo lícito concluir que o quadro de saúde detalhado seja capaz de colocar a paciente em situação de risco, caracterizando o estado de urgência apto a ensejar o deferimento da medida neste momento processual.

Colaciono jurisprudência desta Corte Estadual de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA INTENTADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO

AGRAVADA QUE INDEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. COBERTURA DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. PERIGO DA DEMORA NÃO IDENTIFICADO NOS LAUDOS APRESENTADOS. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814181-72.2022.8.20.0000, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 14/03/2023). DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA.

DECISÃO

AGRAVADA QUE INDEFERIU A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA PELA AUTORA. AUSÊNCIA DE UM DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC PARA A CONCESSÃO DA MEDIDA DE URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE PROVA DO PERIGO DE DANO. MANUTENÇÃO DA

DECISÃO

QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806892-88.2022.8.20.0000, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 17/02/2023). DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO

AGRAVADA QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. PRETENSÃO RECURSAL DE DEFERIMENTO DE CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE EFETIVO RISCO DE VIDA E DANO IRREPARÁVEL CONCRETO, DECORRENTE DA ESPERA PELO PROVIMENTO JURISDICIONAL DEFINITIVO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADAS. MANUTENÇÃO DA

DECISÃO

QUE SE IMPÕE. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800831-17.2022.8.20.0000, Dr. Roberto Guedes substituindo Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 01/11/2022) Com efeito, do contexto fático-processual pela qual a lide se apresenta, embora possa indicar, em tese, a probabilidade do direito alegado, esta caracterizada pela necessidade de realização dos procedimentos, não se vislumbra a urgência objetiva da submissão de imediato, sem aguardar o trâmite regular do processo.

Por fim, realce-se que a fixação da Tese nº 1.069 pelo Superior Tribunal de Justiça, longe de recomendar o deferimento liminar da pretensão autoral, indica a necessidade de aprofundamento da instrução para que seja desconstituída a conclusão adotada pela operadora do Plano de Saúde extrajudicialmente. A corroborar (grifos acrescidos): RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

3. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) Nesses termos, ausente o “risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação”, resta prejudicada a análise da probabilidade do direito (fumus boni iuris), sendo imprescindível a concomitância de ambos os pressupostos, nos moldes do art. 300, do CPC.

Ante o exposto, apresento o voto divergente, para conhecer e negar provimento ao instrumental. É como voto. Natal/RN, data de registro no sistema. Desembargador Cornélio Alves [1] Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

VOTO

VENCIDO

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Na situação em exame, pretende a Agravante a reforma da decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência, que postulava a autorização e custeio de procedimento cirúrgico reparatório pós-bariátrica. Compulsando os autos, entendo que a irresignação comporta acolhida, devendo ser parcialmente reformada a decisão atacada. Isso porque, é cediço que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor hipossuficiente, nos termos do art. 47 do aludido diploma.

Demais disso, embora reconhecido pela Segunda Seção do STJ, em julgamento datado de 08/06/2022, que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista; fixou o Colegiado parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico, que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Nesse cenário, evidenciado em Laudo Médico (ID 125836383, na origem) que “o tratamento reparador em questão é necessário, urgente, indispensável e insubstituível para correção das consequências da perda de peso extrema”, entendo caracterizada a excepcionalidade necessária a justificar a imputação do custeio requerido, notadamente ante a ausência de substituto terapêutico. Some-se ainda, que no que se refere à hipótese dos autos (cirurgias reparadoras pós-bariátrica), o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do TEMA 1069, publicado em 19/09/2023, pacificou o entendimento de que: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".

Nesse norte, com a devida vênia à Magistrada de Origem, entendo preenchido o requisito da probabilidade do direito, tendo em vista que há prescrição médica para realização de cirurgia plástica de caráter reparador pós-cirurgia bariátrica, fundamental à recuperação integral da saúde da usuária anteriormente acometida de obesidade mórbida. No que tange ao perigo de dano, trata-se, outrossim, de requisito devidamente preenchido, tendo em vista que consta expressa indicação clínica para realização dos procedimentos prescritos, consoante laudos médico e psicológico anexados, voltados à melhoria da saúde física e psicológica da agravante, motivo pelo qual é medida que se impõe a imediata realização dos procedimentos cirúrgicos solicitados, sob pena de agravamento do quadro de saúde da recorrente.

Demais disso, não se pode olvidar que é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para garantir a saúde do paciente. De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

Ressalva deve ser feita, todavia, quanto à pretensão de fornecimento de “cintas modeladoras”, “meias antitrombo” e “drenagens”, que atuam como acessórios, eis que se destinam a coadjuvar o tratamento pós-cirúrgico, não considerados essenciais à sua realização, e, por assim ser, tem a obrigatoriedade de cobertura afastada pela exceção legal prevista no art. 10, da Lei nº 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), cuja transcrição segue abaixo: “Art.

10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…)

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”; No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO.

IMPOSSIBILIDADE. TERAPIA OCUPACIONAL PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO. INVIABILIDADE. PRÓTESES OU ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL DO FORNECIMENTO.

1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

2. Nesse precedente, salientou-se não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar os eventos cobertos e os excluídos.

3. Como observado pela Corte local, estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018).

4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). (g.n) RECURSO ESPECIAL. CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NECROSE DE EXTREMIDADE DE MEMBRO INFERIOR. AMPUTAÇÃO. PRÓTESE ORTOPÉDICA. CUSTEIO. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. NECESSIDADE.

DISPOSITIVO

MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL. EXCLUSÃO ASSISTENCIAL. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA. NORMA ESPECÍFICA. PREVALÊNCIA.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Cinge-se a controvérsia a definir se a prótese ortopédica indicada para a usuária estava ligada ou não ao ato cirúrgico, o que influirá no dever de custeio pela operadora de plano de saúde.

3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998).

4. As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova.

5. Nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não.

6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico.

7. As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico.

8. Recurso especial provido. (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018).

Ante o exposto, conheço e dou parcial provimento ao recurso para, ratificando a tutela de urgência deferida, determinar que a parte ora agravada, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize e custeie a realização da cirurgia reparadora requerida, em estrita observância à prescrição médica acostada aos autos de origem, incluindo internação hospitalar e anestesias, a ser realizada por profissional e em estabelecimento conveniados, e na sua inexistência, cobrir a cirurgia com o profissional indicado pela paciente, sob pena de bloqueio de crédito da quantia respectiva, providência esta a ser eventualmente cumprida pelo Juízo de Origem, restando prejudicado o Agravo Interno.

É como voto. Des. Dilermando Mota Relator K Natal/RN, 7 de Outubro de 2024.