Processo judicial
Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte
2025
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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0811857-07.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo DAVI LUCAS DE OLIVEIRA COSTA, representado e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS
EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMERISTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória para determinar que o plano de saúde custeasse integralmente tratamento multiprofissional de criança diagnosticada com TEA.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia consiste em determinar a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer cobertura integral para terapias prescritas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A documentação acostada aos autos, inclusive laudo médico detalhado, comprova a necessidade de tratamento multiprofissional contínuo e intensivo, sendo indispensável para o desenvolvimento da criança.
4. O rol da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação quando não há substituto terapêutico eficaz, havendo respaldo técnico e prescrição médica individualizada.
5. A Lei nº 9.656/1998, complementada pelo Código de Defesa do Consumidor, a Lei nº 12.764/2012 e a Lei nº 14.454/2022, bem como as Resoluções Normativas nº 539/2022 e nº 541/2022 da ANS, reforçam a obrigatoriedade da cobertura quando há indicação clínica fundamentada.
6. A agravante não demonstrou concretamente a disponibilidade integral das terapias na rede credenciada, nem a desnecessidade ou ineficácia das prescrições médicas.
7. Diante do contrato de adesão e da relação de consumo, é abusiva qualquer limitação imposta unilateralmente pelo plano de saúde à cobertura de tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário.
IV.
DISPOSITIVO
8. Conhecido e desprovido o recurso; agravo interno prejudicado. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 537; CDC, art. 51; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa nº 539/2022; Resolução Normativa nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.063.148/SP; AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP; REsp 2.043.003/SP; Apelação Cível 0872483-97.2020.8.20.5001; Agravo de Instrumento 0804372-87.2024.8.20.0000; Agravo de Instrumento 0801187-07.2025.8.20.0000.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao recurso, ficando prejudicado o agravo interno, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão (Id. 154893481) proferida pelo Juízo da 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante, nos autos da ação de obrigação de fazer nº 0811792-44.2025.8.20.5001, proposta por DAVI LUCAS DE OLIVEIRA COSTA, representado por sua genitora OTAVIANA FRANCISCA DE OLIVEIRA, que deferiu a medida liminar, nos seguintes termos: “01.
Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela para fins de determinar a demandada a disponibilização a autora de: terapia ocupacional com especialização em integração sensorial, com 8 sessões por mês; fonoaudiologia, com 8 sessões por mês, terapia ABA com 120 horas mensais; psicopedagogia clínica com 8 sessões por mês; psicólogo com 8 sessões por mês; hidroterapia com 8 sessões por mês; avaliação de analista do comportamento com 8 horas mensais e psicomotricista com 08 sessões por mês, no prazo de 15 dias, após ciência desta decisão, sob pena de sequestro.
02. Uma vez que o valor da causa deve corresponder a pretensão econômica, as partes deverão comprovar o custo anual do tratamento requerido em 15 dias” Sustenta a agravante (Id. 32296106), em síntese, que jamais se recusou a fornecer o tratamento, sustentando que toda a assistência necessária está plenamente disponível em sua rede credenciada, com profissionais capacitados. Ressalta que o atendimento fora da rede não é obrigatório, salvo em situações excepcionais, o que não se verifica no caso.
Aponta excesso nas terapias prescritas, que somam cerca de 40 horas semanais, o que, segundo defende, comprometeria o bem-estar e o desenvolvimento saudável da criança, violando princípios da medicina baseada em evidências. Alega que algumas das terapias determinadas, como hidroterapia e musicoterapia, não possuem cobertura obrigatória nem respaldo científico comprovado, conforme normativos da ANS, pareceres técnicos e enunciados do CNJ.
Defende, ainda, a inexistência de urgência ou emergência que justificasse a tutela antecipada, uma vez que o menor já vinha sendo regularmente assistido pela rede da operadora. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada e, no mérito, sua reforma integral. Preparo pago (Id. 32296112). Tutela recursal indeferida (ID 32403545), sobrevindo agravo interno (Id. 33173106).
Em sede de contrarrazões (ID 31533727), a parte agravada refutou os argumentos recursais e pugnou pelo desprovimento do recurso. Com vistas dos autos, a 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 33887514).
É o relatório.
VOTO
O agravo de instrumento está apto para julgamento, posto que já oportunizada a produção de contrarrazões, pelo que passo à resolução do seu mérito, ficando prejudicado o agravo interno. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A agravante requer a concessão de efeito suspensivo à decisão que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sob a alegação de que não teria havido recusa indevida de cobertura, mas tão somente exigência contratual para fins de reembolso, observadas as condições previstas na apólice e no Rol de Procedimentos da ANS.
Entretanto, as alegações da agravante não encontram respaldo na documentação constante dos autos, tampouco infirmam os fundamentos da decisão agravada. Consta nos autos laudo médico subscrito por profissional habilitado (ID 144195728 da origem) que prescreve expressamente a necessidade de tratamento multiprofissional intensivo e contínuo, compatível com as características clínicas do paciente, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista associado à Transtorno do Desenvolvimento Intelectual, com nível de suporte
2. Consta, ainda, que o paciente apresenta comportamentos repetitivos (como movimentar mãos e pés), onicofagia, rinotilexia, além de quociente intelectual (QIT) de 53, nível considerado extremamente baixo em relação a outras crianças da mesma idade. O parecer médico ressalta a imperiosa necessidade de manutenção do acompanhamento multiprofissional especializado, com detalhamento das terapias recomendadas (terapia ABA com 30 horas semanais; fonoaudiologia (PAZ, PECS, PROMPT, entre outras técnicas); terapia ocupacional com integração sensorial; psicologia; psicopedagogia; hidroterapia; avaliação de analista do comportamento; psicomotricista; além do PEI e a presença de auxiliar em sala de aula), sendo categórico ao afirmar que a interrupção ou inadequação dessas terapias pode acarretar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do paciente.
Especificamente quanto ao tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade dos planos de saúde em garantir o acesso ao acompanhamento terapêutico multidisciplinar, conforme prescrição médica individualizada. Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, aplicada de forma complementar ao Código de Defesa do Consumidor, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para as doenças listadas na CID-10, classificação que abrange o TEA, não sendo legítima a exclusão ou limitação do tratamento sob o argumento de ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS.
A esse respeito, destaca-se a Lei nº 14.454/2022, que reforça o caráter exemplificativo desse rol, desde que haja respaldo técnico e indicação clínica justificada, como ocorre na hipótese dos autos. Ademais, a parte autora demonstrou, por meio de documentação acostada aos autos (ID 144198381 e 144198382 da origem), as dificuldades concretas enfrentadas para viabilizar o acesso às terapias prescritas na rede credenciada da operadora, seja pela ausência de disponibilidade de agendamento compatível com o plano terapêutico, seja em razão do descredenciamento de clínicas anteriormente conveniadas, o que, na prática, equivale a negativa de cobertura.
Por outro lado, a operadora não demonstrou, de modo concreto, que os serviços exigidos estão disponíveis de forma integral e adequada na rede contratada, tampouco que as terapias indicadas são desnecessárias, ineficazes ou abusivas. Reforço que a relação existente entre as partes é de natureza consumerista e decorre de um contrato de adesão, razão pela qual deverão incidir na espécie, repito, as regras e princípios do Código de Defesa do Consumidor.
Logo, a meu ver, não pode a operadora de plano de saúde excluir da cobertura contratual estes ou aqueles tratamentos, considerando tão somente o seu interesse. Uma vez contratada assistência em saúde, é dever da entidade fornecer cobertura integral, independente da presença do procedimento indicado em lista da ANS, cuja taxatividade é mitigada, consoante precedentes recentes desta Corte: “EMENTA: CONSTITUCIONAL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ASPECTO AUTISTA. PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO QUE ASSISTE AO MENOR INDICANDO O TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL COM MÉTODO ABA, ALÉM DE TERAPIA OCUPACIONAL ESPECIALIZADA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMILICAR. RELAÇÃO DE CONSUMO.
PREVISÃO NA RN 465/2021. MANUTENÇÃO DA
SENTENÇA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0872483-97.2020.8.20.5001, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/10/2024, PUBLICADO em 07/11/2024) ” *grifei “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA COM DEFICIT COGNITIVO ASSOCIADO.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO ATRAVÉS DO MÉTODO ABA COM FONOAUDIOLOGIA COM ESPECIALIDADE EM LINGUAGEM, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICÓLOGO, PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE. CONCLUSÃO PRECISA DO DIAGNÓSTICO. NEGATIVA DO PROCEDIMENTO POR PARTE DA OPERADORA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DAS RESTRIÇÕES IMPOSTAS. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.
DECISÃO
MANTIDA. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804372-87.2024.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/09/2024, PUBLICADO em 25/09/2024) ” *destaquei Importante registrar o entendimento firmando no julgamento do Recurso Especial nº 1.639.018, da Terceira Turma, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, no sentido de que “decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual”.
Nesta senda, em se tratando de contrato de adesão em cujas cláusulas exista abusividade, impõe-se a aplicação do artigo 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, do Código Consumerista: “Art.
51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: […]
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade. […] §1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: […]” Dessa forma, a Resolução Normativa nº 539 da ANS estabeleceu a obrigatoriedade, a partir de 1º de julho de 2022, da “cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente” para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos globais do desenvolvimento, a exemplo do espectro autista (TEA).
Destarte, entendo que somente o especialista que acompanha de perto o paciente é capaz de indicar, com segurança, a melhor opção para a recuperação da sua saúde, sendo defeso a negativa ou mesmo a limitação em quantidade e tipo de assistência, sobretudo quando plenamente justificada pelo estado clínico encontrado. Logo, a limitação do custeio e a descontinuidade do tratamento multidisciplinar representam grave ameaça ao desenvolvimento e à saúde do agravado, que, por ser diagnosticado com TEA, necessita de acompanhamento contínuo e integral para garantir avanços cognitivos, motores e sociais.
Assim, diante da indicação expressa e fundamentada pelo profissional de saúde que acompanha o paciente, a atenção multidisciplinar em objeto se mostra imprescindível, incluindo a psicopedagogia e psicomotricidade, via de consequência, inarredável a obrigação da ré em promover a assistência mesmo não havendo profissional habilitado para utilização do método prescrito, devendo, pois, em tais casos, custear os serviços.
Ademais, no que concerne à legislação específica aos portadores de Transtorno do Aspecto do Autismo (TEA), a Lei nº 12.764/2012 institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e dispõe que o indivíduo diagnosticado com TEA tem direito ao acesso a tratamento com equipe multiprofissional que atenda às suas necessidades, nos seguintes termos: “Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: b) o atendimento multiprofissional”; Este Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de que o rol da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação quando demonstrada a necessidade médica específica e a ausência de substituto terapêutico eficaz, conforme decidido pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) em diversas oportunidades, por exemplo: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C PEDIDO CONDENATÓRIO -
DECISÃO
MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECLAMO DA PARTE ADVERSA. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE AUTORA.
1. A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez:
1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
2. Ressalta-se, ainda, em relação ao precedente específico da Segunda Seção deste STJ para o tratamento de transtornos do espectro autista (TEA), que a presente demanda busca cobertura de outros tratamentos - equoterapia, além daqueles tratados no julgamento do EREsp n. 1.889.704/SP.
3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.063.148/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)” “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MUSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
INDENIZAÇÃO.
1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.
2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.
4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
5. Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito.
6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023).
7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
8. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada.
9. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.)” Cito precedente recente desta Corte: “EMENTA: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTOS COBERTOS. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA.
MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
QUE DETERMINOU CUSTEIO INTEGRAL DAS TERAPIAS RECOMENDADAS POR EQUIPE MÉDICA. AGRAVO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória para determinar que o plano de saúde custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme indicado por laudo médico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A controvérsia consiste em determinar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear integralmente as terapias recomendadas, apesar de algumas não constarem do rol da ANS.III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, porém admite mitigação quando não há substituto terapêutico eficaz, e a necessidade do tratamento é comprovada por laudos médicos.4. No caso concreto, restou comprovada a imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar para o pleno desenvolvimento do agravado, diagnosticado com TEA, conforme o registro apresentado.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE5.Conhecido e desprovido o recurso. Tese de julgamento: "1. O rol da ANS é taxativo, mas admite mitigação quando comprovada a eficácia do serviço, a necessidade médica e a inexistência de substituto terapêutico eficaz. "Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 537; CDC, art. 51; Resolução Normativa nº 539/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.063.148/SP; AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801187-07.2025.8.20.0000, Des.
BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 22/04/2025, PUBLICADO em 22/04/2025)” Portanto, constato que tutela de urgência deferida está em harmonia com o ordenamento jurídico e com o entendimento jurisprudencial predominante, notadamente no que se refere à tutela do direito à saúde e ao desenvolvimento integral da criança, além de observar os preceitos do Código de Defesa do Consumidor.
Enfim, com esses fundamentos, conheço e nego provimento ao recurso. Agravo interno prejudicado. É como voto. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 4 de Novembro de 2025.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0811857-07.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo DAVI LUCAS DE OLIVEIRA COSTA, representado e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS
EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMERISTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória para determinar que o plano de saúde custeasse integralmente tratamento multiprofissional de criança diagnosticada com TEA.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia consiste em determinar a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer cobertura integral para terapias prescritas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A documentação acostada aos autos, inclusive laudo médico detalhado, comprova a necessidade de tratamento multiprofissional contínuo e intensivo, sendo indispensável para o desenvolvimento da criança.
4. O rol da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação quando não há substituto terapêutico eficaz, havendo respaldo técnico e prescrição médica individualizada.
5. A Lei nº 9.656/1998, complementada pelo Código de Defesa do Consumidor, a Lei nº 12.764/2012 e a Lei nº 14.454/2022, bem como as Resoluções Normativas nº 539/2022 e nº 541/2022 da ANS, reforçam a obrigatoriedade da cobertura quando há indicação clínica fundamentada.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0811857-07.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 04-11-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior. No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 31 de outubro de 2025.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 PROCESSO: 0811857-07.2025.8.20.0000 PARTE RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO(A): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO PARTE RECORRIDA: DAVI LUCAS DE OLIVEIRA COSTA, representado e outros ADVOGADO(A): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS
DECISÃO
Ausente de fundamento novo capaz de infirmar a compreensão procedida, rejeito o juízo de retratação.
Intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. Após, ao Ministério Público para oferta de parecer. Por fim, conclusos.
Cumpra-se. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0811857-07.2025.8.20.0000 Agravante: Hapvida Assistência Médica Ltda Advogado(S): André Menescal Guedes, Igor Macedo Faco Agravado: Davi Lucas de Oliveira Costa, representado por Otaviana Francisca de Oliveira Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro (em substituição)
DECISÃO
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão (Id. 154893481) proferida pelo Juízo da 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante, nos autos da ação de obrigação de fazer nº 0811792-44.2025.8.20.5001, proposta por DAVI LUCAS DE OLIVEIRA COSTA, representado por sua genitora OTAVIANA FRANCISCA DE OLIVEIRA, que deferiu a medida liminar, nos seguintes termos: “01.
Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela para fins de determinar a demandada a disponibilização a autora de: terapia ocupacional com especialização em integração sensorial, com 8 sessões por mês; fonoaudiologia, com 8 sessões por mês, terapia ABA com 120 horas mensais; psicopedagogia clínica com 8 sessões por mês; psicólogo com 8 sessões por mês; hidroterapia com 8 sessões por mês; avaliação de analista do comportamento com 8 horas mensais e psicomotricista com 08 sessões por mês, no prazo de 15 dias, após ciência desta decisão, sob pena de sequestro.
02. Uma vez que o valor da causa deve corresponder a pretensão econômica, as partes deverão comprovar o custo anual do tratamento requerido em 15 dias” Sustenta a agravante (Id. 32296106), em síntese, que jamais se recusou a fornecer o tratamento, sustentando que toda a assistência necessária está plenamente disponível em sua rede credenciada, com profissionais capacitados. Ressalta que o atendimento fora da rede não é obrigatório, salvo em situações excepcionais, o que não se verifica no caso.
Aponta excesso nas terapias prescritas, que somam cerca de 40 horas semanais, o que, segundo defende, comprometeria o bem-estar e o desenvolvimento saudável da criança, violando princípios da medicina baseada em evidências. Alega que algumas das terapias determinadas, como hidroterapia e musicoterapia, não possuem cobertura obrigatória nem respaldo científico comprovado, conforme normativos da ANS, pareceres técnicos e enunciados do CNJ.
6. A agravante não demonstrou concretamente a disponibilidade integral das terapias na rede credenciada, nem a desnecessidade ou ineficácia das prescrições médicas.
7. Diante do contrato de adesão e da relação de consumo, é abusiva qualquer limitação imposta unilateralmente pelo plano de saúde à cobertura de tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário.
IV.
DISPOSITIVO
8. Conhecido e desprovido o recurso; agravo interno prejudicado. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 537; CDC, art. 51; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa nº 539/2022; Resolução Normativa nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.063.148/SP; AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP; REsp 2.043.003/SP; Apelação Cível 0872483-97.2020.8.20.5001; Agravo de Instrumento 0804372-87.2024.8.20.0000; Agravo de Instrumento 0801187-07.2025.8.20.0000.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao recurso, ficando prejudicado o agravo interno, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão (Id. 154893481) proferida pelo Juízo da 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante, nos autos da ação de obrigação de fazer nº 0811792-44.2025.8.20.5001, proposta por DAVI LUCAS DE OLIVEIRA COSTA, representado por sua genitora OTAVIANA FRANCISCA DE OLIVEIRA, que deferiu a medida liminar, nos seguintes termos: “01.
Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela para fins de determinar a demandada a disponibilização a autora de: terapia ocupacional com especialização em integração sensorial, com 8 sessões por mês; fonoaudiologia, com 8 sessões por mês, terapia ABA com 120 horas mensais; psicopedagogia clínica com 8 sessões por mês; psicólogo com 8 sessões por mês; hidroterapia com 8 sessões por mês; avaliação de analista do comportamento com 8 horas mensais e psicomotricista com 08 sessões por mês, no prazo de 15 dias, após ciência desta decisão, sob pena de sequestro.
02. Uma vez que o valor da causa deve corresponder a pretensão econômica, as partes deverão comprovar o custo anual do tratamento requerido em 15 dias” Sustenta a agravante (Id. 32296106), em síntese, que jamais se recusou a fornecer o tratamento, sustentando que toda a assistência necessária está plenamente disponível em sua rede credenciada, com profissionais capacitados. Ressalta que o atendimento fora da rede não é obrigatório, salvo em situações excepcionais, o que não se verifica no caso.
Aponta excesso nas terapias prescritas, que somam cerca de 40 horas semanais, o que, segundo defende, comprometeria o bem-estar e o desenvolvimento saudável da criança, violando princípios da medicina baseada em evidências. Alega que algumas das terapias determinadas, como hidroterapia e musicoterapia, não possuem cobertura obrigatória nem respaldo científico comprovado, conforme normativos da ANS, pareceres técnicos e enunciados do CNJ.
Defende, ainda, a inexistência de urgência ou emergência que justificasse a tutela antecipada, uma vez que o menor já vinha sendo regularmente assistido pela rede da operadora. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada e, no mérito, sua reforma integral. Preparo pago (Id. 32296112). Tutela recursal indeferida (ID 32403545), sobrevindo agravo interno (Id. 33173106).
Em sede de contrarrazões (ID 31533727), a parte agravada refutou os argumentos recursais e pugnou pelo desprovimento do recurso. Com vistas dos autos, a 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 33887514).
É o relatório.
VOTO
O agravo de instrumento está apto para julgamento, posto que já oportunizada a produção de contrarrazões, pelo que passo à resolução do seu mérito, ficando prejudicado o agravo interno. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A agravante requer a concessão de efeito suspensivo à decisão que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sob a alegação de que não teria havido recusa indevida de cobertura, mas tão somente exigência contratual para fins de reembolso, observadas as condições previstas na apólice e no Rol de Procedimentos da ANS.
Entretanto, as alegações da agravante não encontram respaldo na documentação constante dos autos, tampouco infirmam os fundamentos da decisão agravada. Consta nos autos laudo médico subscrito por profissional habilitado (ID 144195728 da origem) que prescreve expressamente a necessidade de tratamento multiprofissional intensivo e contínuo, compatível com as características clínicas do paciente, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista associado à Transtorno do Desenvolvimento Intelectual, com nível de suporte
2. Consta, ainda, que o paciente apresenta comportamentos repetitivos (como movimentar mãos e pés), onicofagia, rinotilexia, além de quociente intelectual (QIT) de 53, nível considerado extremamente baixo em relação a outras crianças da mesma idade. O parecer médico ressalta a imperiosa necessidade de manutenção do acompanhamento multiprofissional especializado, com detalhamento das terapias recomendadas (terapia ABA com 30 horas semanais; fonoaudiologia (PAZ, PECS, PROMPT, entre outras técnicas); terapia ocupacional com integração sensorial; psicologia; psicopedagogia; hidroterapia; avaliação de analista do comportamento; psicomotricista; além do PEI e a presença de auxiliar em sala de aula), sendo categórico ao afirmar que a interrupção ou inadequação dessas terapias pode acarretar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do paciente.
Especificamente quanto ao tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade dos planos de saúde em garantir o acesso ao acompanhamento terapêutico multidisciplinar, conforme prescrição médica individualizada. Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, aplicada de forma complementar ao Código de Defesa do Consumidor, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para as doenças listadas na CID-10, classificação que abrange o TEA, não sendo legítima a exclusão ou limitação do tratamento sob o argumento de ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS.
A esse respeito, destaca-se a Lei nº 14.454/2022, que reforça o caráter exemplificativo desse rol, desde que haja respaldo técnico e indicação clínica justificada, como ocorre na hipótese dos autos. Ademais, a parte autora demonstrou, por meio de documentação acostada aos autos (ID 144198381 e 144198382 da origem), as dificuldades concretas enfrentadas para viabilizar o acesso às terapias prescritas na rede credenciada da operadora, seja pela ausência de disponibilidade de agendamento compatível com o plano terapêutico, seja em razão do descredenciamento de clínicas anteriormente conveniadas, o que, na prática, equivale a negativa de cobertura.
Por outro lado, a operadora não demonstrou, de modo concreto, que os serviços exigidos estão disponíveis de forma integral e adequada na rede contratada, tampouco que as terapias indicadas são desnecessárias, ineficazes ou abusivas. Reforço que a relação existente entre as partes é de natureza consumerista e decorre de um contrato de adesão, razão pela qual deverão incidir na espécie, repito, as regras e princípios do Código de Defesa do Consumidor.
Logo, a meu ver, não pode a operadora de plano de saúde excluir da cobertura contratual estes ou aqueles tratamentos, considerando tão somente o seu interesse. Uma vez contratada assistência em saúde, é dever da entidade fornecer cobertura integral, independente da presença do procedimento indicado em lista da ANS, cuja taxatividade é mitigada, consoante precedentes recentes desta Corte: “EMENTA: CONSTITUCIONAL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ASPECTO AUTISTA. PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO QUE ASSISTE AO MENOR INDICANDO O TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL COM MÉTODO ABA, ALÉM DE TERAPIA OCUPACIONAL ESPECIALIZADA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMILICAR. RELAÇÃO DE CONSUMO.
PREVISÃO NA RN 465/2021. MANUTENÇÃO DA
SENTENÇA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0872483-97.2020.8.20.5001, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/10/2024, PUBLICADO em 07/11/2024) ” *grifei “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA COM DEFICIT COGNITIVO ASSOCIADO.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO ATRAVÉS DO MÉTODO ABA COM FONOAUDIOLOGIA COM ESPECIALIDADE EM LINGUAGEM, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICÓLOGO, PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE. CONCLUSÃO PRECISA DO DIAGNÓSTICO. NEGATIVA DO PROCEDIMENTO POR PARTE DA OPERADORA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DAS RESTRIÇÕES IMPOSTAS. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.
DECISÃO
MANTIDA. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804372-87.2024.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/09/2024, PUBLICADO em 25/09/2024) ” *destaquei Importante registrar o entendimento firmando no julgamento do Recurso Especial nº 1.639.018, da Terceira Turma, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, no sentido de que “decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual”.
Nesta senda, em se tratando de contrato de adesão em cujas cláusulas exista abusividade, impõe-se a aplicação do artigo 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, do Código Consumerista: “Art.
51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: […]
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade. […] §1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: […]” Dessa forma, a Resolução Normativa nº 539 da ANS estabeleceu a obrigatoriedade, a partir de 1º de julho de 2022, da “cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente” para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos globais do desenvolvimento, a exemplo do espectro autista (TEA).
Destarte, entendo que somente o especialista que acompanha de perto o paciente é capaz de indicar, com segurança, a melhor opção para a recuperação da sua saúde, sendo defeso a negativa ou mesmo a limitação em quantidade e tipo de assistência, sobretudo quando plenamente justificada pelo estado clínico encontrado. Logo, a limitação do custeio e a descontinuidade do tratamento multidisciplinar representam grave ameaça ao desenvolvimento e à saúde do agravado, que, por ser diagnosticado com TEA, necessita de acompanhamento contínuo e integral para garantir avanços cognitivos, motores e sociais.
Assim, diante da indicação expressa e fundamentada pelo profissional de saúde que acompanha o paciente, a atenção multidisciplinar em objeto se mostra imprescindível, incluindo a psicopedagogia e psicomotricidade, via de consequência, inarredável a obrigação da ré em promover a assistência mesmo não havendo profissional habilitado para utilização do método prescrito, devendo, pois, em tais casos, custear os serviços.
Ademais, no que concerne à legislação específica aos portadores de Transtorno do Aspecto do Autismo (TEA), a Lei nº 12.764/2012 institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e dispõe que o indivíduo diagnosticado com TEA tem direito ao acesso a tratamento com equipe multiprofissional que atenda às suas necessidades, nos seguintes termos: “Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: b) o atendimento multiprofissional”; Este Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de que o rol da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação quando demonstrada a necessidade médica específica e a ausência de substituto terapêutico eficaz, conforme decidido pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) em diversas oportunidades, por exemplo: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C PEDIDO CONDENATÓRIO -
DECISÃO
MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECLAMO DA PARTE ADVERSA. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE AUTORA.
1. A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez:
1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
2. Ressalta-se, ainda, em relação ao precedente específico da Segunda Seção deste STJ para o tratamento de transtornos do espectro autista (TEA), que a presente demanda busca cobertura de outros tratamentos - equoterapia, além daqueles tratados no julgamento do EREsp n. 1.889.704/SP.
3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.063.148/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)” “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MUSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
INDENIZAÇÃO.
1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.
2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.
4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
5. Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito.
6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023).
7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
8. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada.
9. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.)” Cito precedente recente desta Corte: “EMENTA: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTOS COBERTOS. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA.
MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
QUE DETERMINOU CUSTEIO INTEGRAL DAS TERAPIAS RECOMENDADAS POR EQUIPE MÉDICA. AGRAVO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória para determinar que o plano de saúde custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme indicado por laudo médico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A controvérsia consiste em determinar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear integralmente as terapias recomendadas, apesar de algumas não constarem do rol da ANS.III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, porém admite mitigação quando não há substituto terapêutico eficaz, e a necessidade do tratamento é comprovada por laudos médicos.4. No caso concreto, restou comprovada a imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar para o pleno desenvolvimento do agravado, diagnosticado com TEA, conforme o registro apresentado.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE5.Conhecido e desprovido o recurso. Tese de julgamento: "1. O rol da ANS é taxativo, mas admite mitigação quando comprovada a eficácia do serviço, a necessidade médica e a inexistência de substituto terapêutico eficaz. "Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 537; CDC, art. 51; Resolução Normativa nº 539/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.063.148/SP; AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801187-07.2025.8.20.0000, Des.
BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 22/04/2025, PUBLICADO em 22/04/2025)” Portanto, constato que tutela de urgência deferida está em harmonia com o ordenamento jurídico e com o entendimento jurisprudencial predominante, notadamente no que se refere à tutela do direito à saúde e ao desenvolvimento integral da criança, além de observar os preceitos do Código de Defesa do Consumidor.
Enfim, com esses fundamentos, conheço e nego provimento ao recurso. Agravo interno prejudicado. É como voto. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 4 de Novembro de 2025.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0811857-07.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 27-10-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 14 de outubro de 2025.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0811857-07.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 27-10-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 14 de outubro de 2025.
Sustenta, ainda, a inexistência de urgência ou emergência que justificasse a tutela antecipada, uma vez que o menor já vinha sendo regularmente assistido pela rede da operadora. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada e, no mérito, sua reforma integral. Preparo pago (Id. 32296112).
É o breve relatório.
Decido. Nos termos do art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, o efeito suspensivo ao recurso pode ser concedido quando houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. A agravante requer a concessão de efeito suspensivo à decisão que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sob a alegação de que não teria havido recusa indevida de cobertura, mas tão somente exigência contratual para fins de reembolso, observadas as condições previstas na apólice e no Rol de Procedimentos da ANS.
Entretanto, as alegações da agravante não encontram respaldo na documentação constante dos autos, tampouco infirmam os fundamentos da decisão agravada. Consta nos autos laudo médico subscrito por profissional habilitado (ID 144195728 da origem) que prescreve expressamente a necessidade de tratamento multiprofissional intensivo e contínuo, compatível com as características clínicas do paciente, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista associado à Transtorno do Desenvolvimento Intelectual, com nível de suporte
2. Consta, ainda, que o paciente apresenta comportamentos repetitivos (como movimentar mãos e pés), onicofagia, rinotilexia, além de quociente intelectual (QIT) de 53, nível considerado extremamente baixo em relação a outras crianças da mesma idade. O parecer médico ressalta a imperiosa necessidade de manutenção do acompanhamento multiprofissional especializado, com detalhamento das terapias recomendadas (terapia ABA com 30 horas semanais; fonoaudiologia (PAZ, PECS, PROMPT, entre outras técnicas); terapia ocupacional com integração sensorial; psicologia; psicopedagogia; hidroterapia; avaliação de analista do comportamento; psicomotricista; além do PEI e a presença de auxiliar em sala de aula), sendo categórico ao afirmar que a interrupção ou inadequação dessas terapias pode acarretar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do paciente.
Especificamente quanto ao tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade dos planos de saúde em garantir o acesso ao acompanhamento terapêutico multidisciplinar, conforme prescrição médica individualizada. Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, aplicada de forma complementar ao Código de Defesa do Consumidor, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para as doenças listadas na CID-10, classificação que abrange o TEA, não sendo legítima a exclusão ou limitação do tratamento sob o argumento de ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS.
A esse respeito, destaca-se a Lei nº 14.454/2022, que reforça o caráter exemplificativo desse rol, desde que haja respaldo técnico e indicação clínica justificada, como ocorre na hipótese dos autos. Ademais, a parte autora demonstrou, por meio de documentação acostada aos autos (ID 144198381 e 144198382 da origem), as dificuldades concretas enfrentadas para viabilizar o acesso às terapias prescritas na rede credenciada da operadora, seja pela ausência de disponibilidade de agendamento compatível com o plano terapêutico, seja em razão do descredenciamento de clínicas anteriormente conveniadas , o que, na prática, equivale a negativa de cobertura.
Por outro lado, a operadora não demonstrou, de modo concreto, que os serviços exigidos estão disponíveis de forma integral e adequada na rede contratada, tampouco que as terapias indicadas são desnecessárias, ineficazes ou abusivas. Ressalte-se, por fim, que a medida deferida não possui caráter irreversível, sendo plenamente possível o ressarcimento dos valores eventualmente adiantados pela operadora, caso venha a ser reconhecida, em juízo definitivo, a improcedência do pedido autoral.
Portanto, forçoso reconhecer a falta de probabilidade do direito alegado pela agravante, prescindindo da análise acerca do risco de lesão grave ou de difícil reparação, devido à necessidade de cumulação de ambos os requisitos para a concessão da medida. Face ao exposto, indefiro o pedido de suspensividade ao Agravo de Instrumento.
Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar cópias das peças que entender convenientes. Após, à Procuradoria para parecer.
Cumpra-se. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator em substituição