Processo judicial
Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte
Este caso também pode tramitar em 2º Grau:
2022
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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0812757-29.2021.8.20.0000 Polo ativo M. S.
V. P. A e outros Advogado(s): RAFAEL PAULO AZEVEDO GOMES Polo passivo U. N. Advogado(s):
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO
QUE INDEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO RECURSAL. PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS ESTRANHOS À REDE DE ATENDIMENTO DA AGRAVADA. INADMISSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS NÃO EVIDENCIADAS. INDICAÇÃO DE ESPECIALISTAS CONVENIADOS POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE REEMBOLSO PARCIAL.
DESCABIMENTO. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por M. S.
V. P. A. rep. por G.
V. de A. A em face de decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer sob o nº 0854340-26.2021.8.20.5001, proposta por si em desfavor da U. N. – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu a liminar requerida. Contrapondo o antedito decisum, o autor dele agrava, aduzindo, em síntese, que: a) é portador de transtorno do espectro autista e que em razão disso necessita, além de outros tratamentos, de terapia ocupacional com integração sensorial e psicologia; b) dada a ausência de profissionais credenciados ao plano de saúde quando do início do tratamento, teve que realizar contratação particular dos mesmos; c) a genitora do Agravante, ao saber que a U.
N. estava fornecendo as terapias, solicitou a sua cobertura, informando na ocasião a existência de acompanhamento anterior com especialistas custeados de forma particular, todavia a operadora de saúde recusou o pedido, autorizando-o apenas nas clínicas credenciadas; e d) o rompimento do vínculo terapêutico firmado trará prejuízos e regressão ao quadro do infante. Requer o conhecimento e provimento do agravo para, reformando a decisão agravada, deferir a tutela de urgência, determinando ao plano de saúde que proceda à cobertura integral do tratamento multidisciplinar junto aos profissionais que já o atendem.
Em decisão de id. 12167786, foi indeferido o pedido de antecipação de tutela. Ofertadas contrarrazões. Instado a se manifestar, o Ministério Público, por sua 11ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e provimento parcial do apelo.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Cuida-se de Agravo de Instrumento no qual o recorrente tem por escopo determinar que a requerida arque com os custos necessários à continuidade do tratamento do autor. Sobre o tema, o Código de Processo Civil dispõe: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Logo, a literalidade do artigo supra não deixa margem a dúvida nos seguintes aspectos: o deferimento da tutela de urgência depende, necessariamente, do preenchimento dos dois requisitos, em concomitância, podendo a coexistência dar-se entre a probabilidade do direito e o perigo de dano, ou entre àquela e o risco ao resultado útil do processo. No caso em tela, não vislumbro a probabilidade do direito do recorrente, eis que existente especialista credenciado à seguradora que realize as terapias prescritas nos moldes requeridos pelo médico que assiste o autor, não se mostra plausível que a operadora de saúde, ora agravada, arque com o tratamento fora da cobertura contratual.
Com efeito, urge esclarecer que, caso o plano de saúde indique profissionais credenciados aptos a realizarem a terapêutica solicitada, o agravante não se encontrará desamparado para remediar seu quadro clínico, notadamente porque poderá se socorrer do estabelecimento indicado pela agravada. Nesse sentido, cito os julgados abaixo: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. PREFERÊNCIA POR PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA. SE AUSENTES, CUSTEIO DE PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS.
1. O deferimento da tutela de urgência apenas ocorrerá se observados, concomitantemente, os requisitos do art. 300, caput, do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito, o perigo de ocorrer dano ou risco ao resultado útil do processo, e a ausência de irreversibilidade do provimento antecipado, de forma que, uma vez presentes os requisitos necessários à concessão de medida liminar, é o caso de se manter o ato impugnado.
2. Relativamente aos profissionais que deverão realizar o tratamento da parte autora, deve ser dada preferência aos especialistas credenciados pela operadora do plano de saúde, todavia, inexistindo profissionais em sua rede de atendimento, deverá o plano de saúde arcar com os custos de profissionais não credenciados. AGRAVO DESPROVIDO. (TJGO, Agravo de Instrumento ( CPC ) 5091016-26.2020.8.09.0000, Rel.
Des(a). CARLOS HIPOLITO ESCHER, 4ª Câmara Cível, julgado em 08/02/2021, DJe de 08/02/2021) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO E RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. AÇÃO DESTINADA À OBTENÇÃO DE REEMBOLSO TOTAL PELAS DESPESAS MÉDICAS EXPENDIDAS EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADOS/CONVENIADOS. NEGATIVA DE COBERTURA NÃO VERIFICADA. PROFISSIONAIS CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE HABILITADOS NAS TÉCNICAS NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO.
REEMBOLSO DOS CUSTOS COM PROFISSIONAIS ESTRANHOS AOS QUADROS DA COOPERATIVA MÉDICA. INDEVIDO. DANO MORAL. INEXISTENTE. PRECEDENTES DO STJ E TJCE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. In casu, o mérito recursal não cinge na controvérsia quanto a (des)necessidade da tratamento requerido, mas se o autor tem direito ao reembolso das despesas efetuadas por profissionais fora da rede credenciada e, se há dano moral a ser indenizável.
Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada). Precedentes do STJ e TJCE. No caso dos autos é ausente situação de emergência e urgência, bem como restou comprovado de que existem profissionais credenciados ao plano de saúde com capacidade para prestar o serviço ao paciente (p.133/151), consoante prescrito (p.17) pelo médico-assistente do promovente, não houve negativa na cobertura(p.131/132), logo não há motivo para obrigar a operadora a fornecer e o reembolsar os serviços pelos profissionais escolhidos pelo paciente.
Na mesma senda, inexiste conduta ilícita quanto a recusa de tratamento pela profissional requerida pelo agravante que não é credenciada a operadora de saúde. Precedente do STJ. Por fim, é importante, ainda, pontuar que o autor/apelante incluiu pedido de reembolso de despesas anteriores ao laudo médico que prescreve o tratamento ao autor. Recurso conhecido e não provido. (TJCE, Apelação Cível - 0006054-31.2019.8.06.0112, Rel.
Desembargador FRANCISCO LUCIANO LIMA RODRIGUES, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 24/02/2021, data da publicação: 24/02/2021) Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DISPONIBILIDADE EM REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAIS DE ELEIÇÃO PELO SEGURADO. IMPOSSIBILIDADE. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pelo magistrado a quo, que indeferiu o pedido liminar formulado pela ora recorrente, ao considerar que o tratamento de saúde postulado – Fisioterapia pelo método PediaSuit, foi concedido a menor pelos profissionais credenciados pelo plano e não pela clínica eleita pelos genitores da menor.
O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. Assim sendo, tendo em vista que a moléstia que acomete o agravado não está inclusa no rol de exceções do artigo 10 da Lei nº. 9.656/98, o tratamento deve ser concedido nos moldes pleiteados na exordial. No caso telado, conforme corretamente constou na decisão de origem, quanto ao pedido de manutenção do tratamento com os profissionais e clínica de eleição do segurado, não restou demonstrada a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo para ensejar a concessão da medida, pelo menos numa visão primária, em flagrante prejuízo ao contraditório, considerando o fato de a parte demandada informar acerca da disponibilização de profissionais credenciados em equipe Multidisciplinar.
Nesse contexto, é de ser mantida a decisão que deferiu em parte a tutela para fins de determinar que a demandada autorize e forneça cobertura para a realização do tratamento postulado, porém, no âmbito das clínicas e profissionais disponíveis na rede credenciada. Dessa forma, imperiosa a manutenção da decisão agravada. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO (Agravo de Instrumento, Nº 700.***.***-79, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 30-04-2020) No que tange ao pleito subsidiário de reembolso parcial dos valores, entendo que não comporta acolhimento, visto que, como bem pontuado pelo Juízo a quo, inexistem nos autos elementos probatórios mínimos a evidenciar que houve pretensão resistida por parte do requerido quanto ao referido ponto.
Ademais, impende consignar que o Superior Tribunal de Justiça já afirmou que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitida somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Pelo exposto, conheço e nego provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo-se incólume a decisão agravada.
É como voto. Natal/RN, data de registro no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 28 de Junho de 2022.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0812757-29.2021.8.20.0000 Polo ativo M. S.
V. P. A e outros Advogado(s): RAFAEL PAULO AZEVEDO GOMES Polo passivo U. N. Advogado(s):
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO
QUE INDEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO RECURSAL. PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS ESTRANHOS À REDE DE ATENDIMENTO DA AGRAVADA. INADMISSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS NÃO EVIDENCIADAS. INDICAÇÃO DE ESPECIALISTAS CONVENIADOS POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE REEMBOLSO PARCIAL.
DESCABIMENTO. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por M. S.
V. P. A. rep. por G.
V. de A. A em face de decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer sob o nº 0854340-26.2021.8.20.5001, proposta por si em desfavor da U. N. – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu a liminar requerida. Contrapondo o antedito decisum, o autor dele agrava, aduzindo, em síntese, que: a) é portador de transtorno do espectro autista e que em razão disso necessita, além de outros tratamentos, de terapia ocupacional com integração sensorial e psicologia; b) dada a ausência de profissionais credenciados ao plano de saúde quando do início do tratamento, teve que realizar contratação particular dos mesmos; c) a genitora do Agravante, ao saber que a U.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0812757-29.2021.8.20.0000 Polo ativo M. S.
V. P. A e outros Advogado(s): RAFAEL PAULO AZEVEDO GOMES Polo passivo U. N. Advogado(s):
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO
QUE INDEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO RECURSAL. PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS ESTRANHOS À REDE DE ATENDIMENTO DA AGRAVADA. INADMISSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS NÃO EVIDENCIADAS. INDICAÇÃO DE ESPECIALISTAS CONVENIADOS POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE REEMBOLSO PARCIAL.
DESCABIMENTO. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por M. S.
V. P. A. rep. por G.
V. de A. A em face de decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer sob o nº 0854340-26.2021.8.20.5001, proposta por si em desfavor da U. N. – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu a liminar requerida. Contrapondo o antedito decisum, o autor dele agrava, aduzindo, em síntese, que: a) é portador de transtorno do espectro autista e que em razão disso necessita, além de outros tratamentos, de terapia ocupacional com integração sensorial e psicologia; b) dada a ausência de profissionais credenciados ao plano de saúde quando do início do tratamento, teve que realizar contratação particular dos mesmos; c) a genitora do Agravante, ao saber que a U.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0812757-29.2021.8.20.0000 Polo ativo M. S.
V. P. A e outros Advogado(s): RAFAEL PAULO AZEVEDO GOMES Polo passivo U. N. Advogado(s):
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO
QUE INDEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO RECURSAL. PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS ESTRANHOS À REDE DE ATENDIMENTO DA AGRAVADA. INADMISSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS NÃO EVIDENCIADAS. INDICAÇÃO DE ESPECIALISTAS CONVENIADOS POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE REEMBOLSO PARCIAL.
DESCABIMENTO. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por M. S.
V. P. A. rep. por G.
V. de A. A em face de decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer sob o nº 0854340-26.2021.8.20.5001, proposta por si em desfavor da U. N. – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, indeferiu a liminar requerida. Contrapondo o antedito decisum, o autor dele agrava, aduzindo, em síntese, que: a) é portador de transtorno do espectro autista e que em razão disso necessita, além de outros tratamentos, de terapia ocupacional com integração sensorial e psicologia; b) dada a ausência de profissionais credenciados ao plano de saúde quando do início do tratamento, teve que realizar contratação particular dos mesmos; c) a genitora do Agravante, ao saber que a U.
N. estava fornecendo as terapias, solicitou a sua cobertura, informando na ocasião a existência de acompanhamento anterior com especialistas custeados de forma particular, todavia a operadora de saúde recusou o pedido, autorizando-o apenas nas clínicas credenciadas; e d) o rompimento do vínculo terapêutico firmado trará prejuízos e regressão ao quadro do infante. Requer o conhecimento e provimento do agravo para, reformando a decisão agravada, deferir a tutela de urgência, determinando ao plano de saúde que proceda à cobertura integral do tratamento multidisciplinar junto aos profissionais que já o atendem.
Em decisão de id. 12167786, foi indeferido o pedido de antecipação de tutela. Ofertadas contrarrazões. Instado a se manifestar, o Ministério Público, por sua 11ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e provimento parcial do apelo.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Cuida-se de Agravo de Instrumento no qual o recorrente tem por escopo determinar que a requerida arque com os custos necessários à continuidade do tratamento do autor. Sobre o tema, o Código de Processo Civil dispõe: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Logo, a literalidade do artigo supra não deixa margem a dúvida nos seguintes aspectos: o deferimento da tutela de urgência depende, necessariamente, do preenchimento dos dois requisitos, em concomitância, podendo a coexistência dar-se entre a probabilidade do direito e o perigo de dano, ou entre àquela e o risco ao resultado útil do processo. No caso em tela, não vislumbro a probabilidade do direito do recorrente, eis que existente especialista credenciado à seguradora que realize as terapias prescritas nos moldes requeridos pelo médico que assiste o autor, não se mostra plausível que a operadora de saúde, ora agravada, arque com o tratamento fora da cobertura contratual.
Com efeito, urge esclarecer que, caso o plano de saúde indique profissionais credenciados aptos a realizarem a terapêutica solicitada, o agravante não se encontrará desamparado para remediar seu quadro clínico, notadamente porque poderá se socorrer do estabelecimento indicado pela agravada. Nesse sentido, cito os julgados abaixo: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. PREFERÊNCIA POR PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA. SE AUSENTES, CUSTEIO DE PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS.
1. O deferimento da tutela de urgência apenas ocorrerá se observados, concomitantemente, os requisitos do art. 300, caput, do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito, o perigo de ocorrer dano ou risco ao resultado útil do processo, e a ausência de irreversibilidade do provimento antecipado, de forma que, uma vez presentes os requisitos necessários à concessão de medida liminar, é o caso de se manter o ato impugnado.
2. Relativamente aos profissionais que deverão realizar o tratamento da parte autora, deve ser dada preferência aos especialistas credenciados pela operadora do plano de saúde, todavia, inexistindo profissionais em sua rede de atendimento, deverá o plano de saúde arcar com os custos de profissionais não credenciados. AGRAVO DESPROVIDO. (TJGO, Agravo de Instrumento ( CPC ) 5091016-26.2020.8.09.0000, Rel.
Des(a). CARLOS HIPOLITO ESCHER, 4ª Câmara Cível, julgado em 08/02/2021, DJe de 08/02/2021) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO E RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. AÇÃO DESTINADA À OBTENÇÃO DE REEMBOLSO TOTAL PELAS DESPESAS MÉDICAS EXPENDIDAS EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADOS/CONVENIADOS. NEGATIVA DE COBERTURA NÃO VERIFICADA. PROFISSIONAIS CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE HABILITADOS NAS TÉCNICAS NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO.
REEMBOLSO DOS CUSTOS COM PROFISSIONAIS ESTRANHOS AOS QUADROS DA COOPERATIVA MÉDICA. INDEVIDO. DANO MORAL. INEXISTENTE. PRECEDENTES DO STJ E TJCE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. In casu, o mérito recursal não cinge na controvérsia quanto a (des)necessidade da tratamento requerido, mas se o autor tem direito ao reembolso das despesas efetuadas por profissionais fora da rede credenciada e, se há dano moral a ser indenizável.
Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada). Precedentes do STJ e TJCE. No caso dos autos é ausente situação de emergência e urgência, bem como restou comprovado de que existem profissionais credenciados ao plano de saúde com capacidade para prestar o serviço ao paciente (p.133/151), consoante prescrito (p.17) pelo médico-assistente do promovente, não houve negativa na cobertura(p.131/132), logo não há motivo para obrigar a operadora a fornecer e o reembolsar os serviços pelos profissionais escolhidos pelo paciente.
Na mesma senda, inexiste conduta ilícita quanto a recusa de tratamento pela profissional requerida pelo agravante que não é credenciada a operadora de saúde. Precedente do STJ. Por fim, é importante, ainda, pontuar que o autor/apelante incluiu pedido de reembolso de despesas anteriores ao laudo médico que prescreve o tratamento ao autor. Recurso conhecido e não provido. (TJCE, Apelação Cível - 0006054-31.2019.8.06.0112, Rel.
Desembargador FRANCISCO LUCIANO LIMA RODRIGUES, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 24/02/2021, data da publicação: 24/02/2021) Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DISPONIBILIDADE EM REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAIS DE ELEIÇÃO PELO SEGURADO. IMPOSSIBILIDADE. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pelo magistrado a quo, que indeferiu o pedido liminar formulado pela ora recorrente, ao considerar que o tratamento de saúde postulado – Fisioterapia pelo método PediaSuit, foi concedido a menor pelos profissionais credenciados pelo plano e não pela clínica eleita pelos genitores da menor.
O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. Assim sendo, tendo em vista que a moléstia que acomete o agravado não está inclusa no rol de exceções do artigo 10 da Lei nº. 9.656/98, o tratamento deve ser concedido nos moldes pleiteados na exordial. No caso telado, conforme corretamente constou na decisão de origem, quanto ao pedido de manutenção do tratamento com os profissionais e clínica de eleição do segurado, não restou demonstrada a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo para ensejar a concessão da medida, pelo menos numa visão primária, em flagrante prejuízo ao contraditório, considerando o fato de a parte demandada informar acerca da disponibilização de profissionais credenciados em equipe Multidisciplinar.
Nesse contexto, é de ser mantida a decisão que deferiu em parte a tutela para fins de determinar que a demandada autorize e forneça cobertura para a realização do tratamento postulado, porém, no âmbito das clínicas e profissionais disponíveis na rede credenciada. Dessa forma, imperiosa a manutenção da decisão agravada. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO (Agravo de Instrumento, Nº 700.***.***-79, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 30-04-2020) No que tange ao pleito subsidiário de reembolso parcial dos valores, entendo que não comporta acolhimento, visto que, como bem pontuado pelo Juízo a quo, inexistem nos autos elementos probatórios mínimos a evidenciar que houve pretensão resistida por parte do requerido quanto ao referido ponto.
Ademais, impende consignar que o Superior Tribunal de Justiça já afirmou que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitida somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Pelo exposto, conheço e nego provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo-se incólume a decisão agravada.
É como voto. Natal/RN, data de registro no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 28 de Junho de 2022.
N. estava fornecendo as terapias, solicitou a sua cobertura, informando na ocasião a existência de acompanhamento anterior com especialistas custeados de forma particular, todavia a operadora de saúde recusou o pedido, autorizando-o apenas nas clínicas credenciadas; e d) o rompimento do vínculo terapêutico firmado trará prejuízos e regressão ao quadro do infante. Requer o conhecimento e provimento do agravo para, reformando a decisão agravada, deferir a tutela de urgência, determinando ao plano de saúde que proceda à cobertura integral do tratamento multidisciplinar junto aos profissionais que já o atendem.
Em decisão de id. 12167786, foi indeferido o pedido de antecipação de tutela. Ofertadas contrarrazões. Instado a se manifestar, o Ministério Público, por sua 11ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e provimento parcial do apelo.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Cuida-se de Agravo de Instrumento no qual o recorrente tem por escopo determinar que a requerida arque com os custos necessários à continuidade do tratamento do autor. Sobre o tema, o Código de Processo Civil dispõe: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Logo, a literalidade do artigo supra não deixa margem a dúvida nos seguintes aspectos: o deferimento da tutela de urgência depende, necessariamente, do preenchimento dos dois requisitos, em concomitância, podendo a coexistência dar-se entre a probabilidade do direito e o perigo de dano, ou entre àquela e o risco ao resultado útil do processo. No caso em tela, não vislumbro a probabilidade do direito do recorrente, eis que existente especialista credenciado à seguradora que realize as terapias prescritas nos moldes requeridos pelo médico que assiste o autor, não se mostra plausível que a operadora de saúde, ora agravada, arque com o tratamento fora da cobertura contratual.
Com efeito, urge esclarecer que, caso o plano de saúde indique profissionais credenciados aptos a realizarem a terapêutica solicitada, o agravante não se encontrará desamparado para remediar seu quadro clínico, notadamente porque poderá se socorrer do estabelecimento indicado pela agravada. Nesse sentido, cito os julgados abaixo: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. PREFERÊNCIA POR PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA. SE AUSENTES, CUSTEIO DE PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS.
1. O deferimento da tutela de urgência apenas ocorrerá se observados, concomitantemente, os requisitos do art. 300, caput, do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito, o perigo de ocorrer dano ou risco ao resultado útil do processo, e a ausência de irreversibilidade do provimento antecipado, de forma que, uma vez presentes os requisitos necessários à concessão de medida liminar, é o caso de se manter o ato impugnado.
2. Relativamente aos profissionais que deverão realizar o tratamento da parte autora, deve ser dada preferência aos especialistas credenciados pela operadora do plano de saúde, todavia, inexistindo profissionais em sua rede de atendimento, deverá o plano de saúde arcar com os custos de profissionais não credenciados. AGRAVO DESPROVIDO. (TJGO, Agravo de Instrumento ( CPC ) 5091016-26.2020.8.09.0000, Rel.
Des(a). CARLOS HIPOLITO ESCHER, 4ª Câmara Cível, julgado em 08/02/2021, DJe de 08/02/2021) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO E RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. AÇÃO DESTINADA À OBTENÇÃO DE REEMBOLSO TOTAL PELAS DESPESAS MÉDICAS EXPENDIDAS EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADOS/CONVENIADOS. NEGATIVA DE COBERTURA NÃO VERIFICADA. PROFISSIONAIS CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE HABILITADOS NAS TÉCNICAS NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO.
REEMBOLSO DOS CUSTOS COM PROFISSIONAIS ESTRANHOS AOS QUADROS DA COOPERATIVA MÉDICA. INDEVIDO. DANO MORAL. INEXISTENTE. PRECEDENTES DO STJ E TJCE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. In casu, o mérito recursal não cinge na controvérsia quanto a (des)necessidade da tratamento requerido, mas se o autor tem direito ao reembolso das despesas efetuadas por profissionais fora da rede credenciada e, se há dano moral a ser indenizável.
Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada). Precedentes do STJ e TJCE. No caso dos autos é ausente situação de emergência e urgência, bem como restou comprovado de que existem profissionais credenciados ao plano de saúde com capacidade para prestar o serviço ao paciente (p.133/151), consoante prescrito (p.17) pelo médico-assistente do promovente, não houve negativa na cobertura(p.131/132), logo não há motivo para obrigar a operadora a fornecer e o reembolsar os serviços pelos profissionais escolhidos pelo paciente.
Na mesma senda, inexiste conduta ilícita quanto a recusa de tratamento pela profissional requerida pelo agravante que não é credenciada a operadora de saúde. Precedente do STJ. Por fim, é importante, ainda, pontuar que o autor/apelante incluiu pedido de reembolso de despesas anteriores ao laudo médico que prescreve o tratamento ao autor. Recurso conhecido e não provido. (TJCE, Apelação Cível - 0006054-31.2019.8.06.0112, Rel.
Desembargador FRANCISCO LUCIANO LIMA RODRIGUES, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 24/02/2021, data da publicação: 24/02/2021) Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DISPONIBILIDADE EM REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAIS DE ELEIÇÃO PELO SEGURADO. IMPOSSIBILIDADE. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pelo magistrado a quo, que indeferiu o pedido liminar formulado pela ora recorrente, ao considerar que o tratamento de saúde postulado – Fisioterapia pelo método PediaSuit, foi concedido a menor pelos profissionais credenciados pelo plano e não pela clínica eleita pelos genitores da menor.
O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. Assim sendo, tendo em vista que a moléstia que acomete o agravado não está inclusa no rol de exceções do artigo 10 da Lei nº. 9.656/98, o tratamento deve ser concedido nos moldes pleiteados na exordial. No caso telado, conforme corretamente constou na decisão de origem, quanto ao pedido de manutenção do tratamento com os profissionais e clínica de eleição do segurado, não restou demonstrada a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo para ensejar a concessão da medida, pelo menos numa visão primária, em flagrante prejuízo ao contraditório, considerando o fato de a parte demandada informar acerca da disponibilização de profissionais credenciados em equipe Multidisciplinar.
Nesse contexto, é de ser mantida a decisão que deferiu em parte a tutela para fins de determinar que a demandada autorize e forneça cobertura para a realização do tratamento postulado, porém, no âmbito das clínicas e profissionais disponíveis na rede credenciada. Dessa forma, imperiosa a manutenção da decisão agravada. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO (Agravo de Instrumento, Nº 700.***.***-79, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 30-04-2020) No que tange ao pleito subsidiário de reembolso parcial dos valores, entendo que não comporta acolhimento, visto que, como bem pontuado pelo Juízo a quo, inexistem nos autos elementos probatórios mínimos a evidenciar que houve pretensão resistida por parte do requerido quanto ao referido ponto.
Ademais, impende consignar que o Superior Tribunal de Justiça já afirmou que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitida somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Pelo exposto, conheço e nego provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo-se incólume a decisão agravada.
É como voto. Natal/RN, data de registro no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 28 de Junho de 2022.
N. estava fornecendo as terapias, solicitou a sua cobertura, informando na ocasião a existência de acompanhamento anterior com especialistas custeados de forma particular, todavia a operadora de saúde recusou o pedido, autorizando-o apenas nas clínicas credenciadas; e d) o rompimento do vínculo terapêutico firmado trará prejuízos e regressão ao quadro do infante. Requer o conhecimento e provimento do agravo para, reformando a decisão agravada, deferir a tutela de urgência, determinando ao plano de saúde que proceda à cobertura integral do tratamento multidisciplinar junto aos profissionais que já o atendem.
Em decisão de id. 12167786, foi indeferido o pedido de antecipação de tutela. Ofertadas contrarrazões. Instado a se manifestar, o Ministério Público, por sua 11ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e provimento parcial do apelo.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Cuida-se de Agravo de Instrumento no qual o recorrente tem por escopo determinar que a requerida arque com os custos necessários à continuidade do tratamento do autor. Sobre o tema, o Código de Processo Civil dispõe: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Logo, a literalidade do artigo supra não deixa margem a dúvida nos seguintes aspectos: o deferimento da tutela de urgência depende, necessariamente, do preenchimento dos dois requisitos, em concomitância, podendo a coexistência dar-se entre a probabilidade do direito e o perigo de dano, ou entre àquela e o risco ao resultado útil do processo. No caso em tela, não vislumbro a probabilidade do direito do recorrente, eis que existente especialista credenciado à seguradora que realize as terapias prescritas nos moldes requeridos pelo médico que assiste o autor, não se mostra plausível que a operadora de saúde, ora agravada, arque com o tratamento fora da cobertura contratual.
Com efeito, urge esclarecer que, caso o plano de saúde indique profissionais credenciados aptos a realizarem a terapêutica solicitada, o agravante não se encontrará desamparado para remediar seu quadro clínico, notadamente porque poderá se socorrer do estabelecimento indicado pela agravada. Nesse sentido, cito os julgados abaixo: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. PREFERÊNCIA POR PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA. SE AUSENTES, CUSTEIO DE PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS.
1. O deferimento da tutela de urgência apenas ocorrerá se observados, concomitantemente, os requisitos do art. 300, caput, do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito, o perigo de ocorrer dano ou risco ao resultado útil do processo, e a ausência de irreversibilidade do provimento antecipado, de forma que, uma vez presentes os requisitos necessários à concessão de medida liminar, é o caso de se manter o ato impugnado.
2. Relativamente aos profissionais que deverão realizar o tratamento da parte autora, deve ser dada preferência aos especialistas credenciados pela operadora do plano de saúde, todavia, inexistindo profissionais em sua rede de atendimento, deverá o plano de saúde arcar com os custos de profissionais não credenciados. AGRAVO DESPROVIDO. (TJGO, Agravo de Instrumento ( CPC ) 5091016-26.2020.8.09.0000, Rel.
Des(a). CARLOS HIPOLITO ESCHER, 4ª Câmara Cível, julgado em 08/02/2021, DJe de 08/02/2021) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO E RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. AÇÃO DESTINADA À OBTENÇÃO DE REEMBOLSO TOTAL PELAS DESPESAS MÉDICAS EXPENDIDAS EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADOS/CONVENIADOS. NEGATIVA DE COBERTURA NÃO VERIFICADA. PROFISSIONAIS CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE HABILITADOS NAS TÉCNICAS NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO.
REEMBOLSO DOS CUSTOS COM PROFISSIONAIS ESTRANHOS AOS QUADROS DA COOPERATIVA MÉDICA. INDEVIDO. DANO MORAL. INEXISTENTE. PRECEDENTES DO STJ E TJCE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. In casu, o mérito recursal não cinge na controvérsia quanto a (des)necessidade da tratamento requerido, mas se o autor tem direito ao reembolso das despesas efetuadas por profissionais fora da rede credenciada e, se há dano moral a ser indenizável.
Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada). Precedentes do STJ e TJCE. No caso dos autos é ausente situação de emergência e urgência, bem como restou comprovado de que existem profissionais credenciados ao plano de saúde com capacidade para prestar o serviço ao paciente (p.133/151), consoante prescrito (p.17) pelo médico-assistente do promovente, não houve negativa na cobertura(p.131/132), logo não há motivo para obrigar a operadora a fornecer e o reembolsar os serviços pelos profissionais escolhidos pelo paciente.
Na mesma senda, inexiste conduta ilícita quanto a recusa de tratamento pela profissional requerida pelo agravante que não é credenciada a operadora de saúde. Precedente do STJ. Por fim, é importante, ainda, pontuar que o autor/apelante incluiu pedido de reembolso de despesas anteriores ao laudo médico que prescreve o tratamento ao autor. Recurso conhecido e não provido. (TJCE, Apelação Cível - 0006054-31.2019.8.06.0112, Rel.
Desembargador FRANCISCO LUCIANO LIMA RODRIGUES, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 24/02/2021, data da publicação: 24/02/2021) Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DISPONIBILIDADE EM REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAIS DE ELEIÇÃO PELO SEGURADO. IMPOSSIBILIDADE. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pelo magistrado a quo, que indeferiu o pedido liminar formulado pela ora recorrente, ao considerar que o tratamento de saúde postulado – Fisioterapia pelo método PediaSuit, foi concedido a menor pelos profissionais credenciados pelo plano e não pela clínica eleita pelos genitores da menor.
O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. Assim sendo, tendo em vista que a moléstia que acomete o agravado não está inclusa no rol de exceções do artigo 10 da Lei nº. 9.656/98, o tratamento deve ser concedido nos moldes pleiteados na exordial. No caso telado, conforme corretamente constou na decisão de origem, quanto ao pedido de manutenção do tratamento com os profissionais e clínica de eleição do segurado, não restou demonstrada a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo para ensejar a concessão da medida, pelo menos numa visão primária, em flagrante prejuízo ao contraditório, considerando o fato de a parte demandada informar acerca da disponibilização de profissionais credenciados em equipe Multidisciplinar.
Nesse contexto, é de ser mantida a decisão que deferiu em parte a tutela para fins de determinar que a demandada autorize e forneça cobertura para a realização do tratamento postulado, porém, no âmbito das clínicas e profissionais disponíveis na rede credenciada. Dessa forma, imperiosa a manutenção da decisão agravada. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO (Agravo de Instrumento, Nº 700.***.***-79, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 30-04-2020) No que tange ao pleito subsidiário de reembolso parcial dos valores, entendo que não comporta acolhimento, visto que, como bem pontuado pelo Juízo a quo, inexistem nos autos elementos probatórios mínimos a evidenciar que houve pretensão resistida por parte do requerido quanto ao referido ponto.
Ademais, impende consignar que o Superior Tribunal de Justiça já afirmou que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitida somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Pelo exposto, conheço e nego provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo-se incólume a decisão agravada.
É como voto. Natal/RN, data de registro no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 28 de Junho de 2022.