Processo judicial
Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte
Possivelmente o mesmo caso em outras instâncias, com partes em comum.
2026
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PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0813857-77.2025.8.20.0000 Polo ativo F. H.
C. R. A. e outros Advogado(s): JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. REDISCUSSÃO DE MÉRITO. PREQUESTIONAMENTO.REJEIÇÃO.
I. CASO EM EXAME
1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que negou provimento a agravo de instrumento, mantendo o indeferimento de tutela de urgência para continuidade de tratamento de criança com transtorno do espectro autista em clínica descredenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) verificar se existem omissões ou contradições no julgado quanto à alegação de ausência de comunicação formal do descredenciamento e falta de redirecionamento para prestador equivalente; e (ii) definir se a via dos aclaratórios admite a rediscussão do mérito da causa para fins de reforma da decisão.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O acórdão embargado enfrenta a controvérsia de forma fundamentada, consignando a licitude do descredenciamento de prestadores desde que garantida a oferta de alternativa equivalente, conforme a Lei nº 9.656/1998.
4. Inexiste obrigação do julgador de rebater individualmente todos os argumentos invocados pelas partes quando apresenta motivação suficiente para dirimir o litígio.
5. O mero inconformismo da parte com o resultado do julgamento e a pretensão de rediscutir o mérito não autorizam o acolhimento dos embargos de declaração, que possuem hipóteses de cabimento restritas.
6. A oposição de embargos de declaração é suficiente para fins de prequestionamento, independentemente do seu acolhimento, nos termos do art. 1.025 do Código de Processo Civil.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
7. Embargos de declaração conhecidos e rejeitados. Tese de julgamento: "1. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão de matéria já decidida, limitando-se a sanar vícios de omissão, contradição, obscuridade ou erro material.
2. O julgador não está obrigado a responder a todos os argumentos da parte quando já encontrou fundamentação suficiente para o deslinde da causa." - Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022 e 1.025; Lei nº 9.656/1998, art.
17. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.710.758/ES, Rel. Min. Assusete Magalhães, j. 14/02/2022; STF, Rcl 50.874 AgR, Rel. Min. Alexandre de Moraes, j. 21/02/2022; TJRN, EDcl em AC nº 0800543-36.2021.8.20.5121, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 21/03/2023.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer dos embargos de declaração e rejeitá-los, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de embargos de declaração opostos por F. H.
C. R. A., representado por sua genitora, em face de acórdão proferido por esta Câmara Cível que negou provimento ao agravo de instrumento por ele interposto. Suscita o embargante a existência de omissão no julgado, pelos seguintes fundamentos (ID 34409579): a) o acórdão considerou, equivocadamente, que não houve alegação de falta de redirecionamento para outro prestador, quando tal ponto foi expressamente abordado; b) a decisão não se manifestou sobre a ausência de comunicação formal por parte da operadora de saúde acerca do descredenciamento da clínica onde o menor realizava seu tratamento; c) a interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar para portador de transtorno do espectro autista acarreta prejuízos irreversíveis.
Ao final, pugna pelo acolhimento dos embargos para sanar os vícios apontados, conferindo-lhes efeitos infringentes.
É o relatório.
VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos embargos de declaração. Conforme o artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis contra qualquer decisão judicial para esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento, bem como para corrigir erro material. No caso em análise, o embargante fundamenta sua pretensão na suposta existência de omissões e contradições no acórdão que negou provimento ao agravo de instrumento, mantendo a decisão de primeiro grau que indeferiu a tutela de urgência para continuidade de tratamento em clínica descredenciada.
Contudo, observa-se que o acórdão embargado enfrentou de forma clara e fundamentada a controvérsia, consignando que o descredenciamento de prestadores de serviço é ato lícito, amparado pelo art. 17 da Lei nº 9.656/1998, desde que garantida a oferta de prestador equivalente. O julgado destacou que não houve demonstração de urgência ou de inexistência de alternativa terapêutica na rede credenciada que justificasse a excepcional manutenção do custeio fora da rede.
Sob outra perspectiva, cumpre destacar que o julgador não está obrigado a rebater, ponto a ponto, todos os argumentos ou dispositivos invocados pelas partes, bastando que apresente fundamentos suficientes para resolver a controvérsia. O dever de motivação não se confunde com a obrigação de responder individualmente a cada questionamento. Em reforço, confira-se a pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), segundo a qual: “Inexiste ofensa aos arts. 489, § 1º, e 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta de modo fundamentado sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte.
O julgador não está obrigado a responder a todos os argumentos invocados, quando já tenha encontrado motivação satisfatória para dirimir o litígio.” (STJ, AgInt no AREsp 1.710.758/ES, Rel. Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, j. 14/02/2022, DJe 16/02/2022). No mesmo sentido, a jurisprudência desta Câmara Cível: PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA.
IMPOSSIBILIDADE. O ÓRGÃO JULGADOR NÃO ESTÁ OBRIGADO A SE MANIFESTAR SOBRE TODOS OS ARGUMENTOS LEVANTADOS PELAS PARTES, BASTANDO QUE EXPONHA DE FORMA CLARA E PRECISA OS FUNDAMENTOS DE SUA
DECISÃO. TENTATIVA DE OBTER EFEITO INFRINGENTE. INVIABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN, 1ª Câmara Cível, Embargos de Declaração em Apelação Cível nº 0800543-36.2021.8.20.5121/0001.00, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 21/03/2023). O que se percebe, em verdade, é a nítida intenção do embargante de rediscutir o mérito da decisão que lhe foi desfavorável, buscando conferir aos aclaratórios um indevido efeito infringente, para fazer prevalecer a tese que defende, postura manifestamente inadmissível nesta via estreita.
Consoante já decidiu o Supremo Tribunal Federal (STF): “1. Os embargos de declaração não constituem meio hábil para reforma do julgado, sendo cabíveis somente quando houver no acórdão omissão, contradição, obscuridade ou erro material.
2. O mero inconformismo da parte embargante com o resultado do julgamento não viabiliza a oposição dos embargos de declaração.” (STF, Rcl 50.874 AgR, Rel. Min. Alexandre de Moraes, Primeira Turma, j. 21/02/2022, DJe 24/02/2022). Quanto ao pedido de prequestionamento, é cediço que a simples oposição dos embargos já é suficiente para tal fim, nos termos do art. 1.025 do CPC, independentemente do seu acolhimento, desde que o tribunal superior considere existentes os vícios apontados.
Ante o exposto, voto pela rejeição dos embargos de declaração, mantendo-se o acórdão em todos os seus termos. É como voto. Natal/RN, data do registro eletrônico. Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 9 de Fevereiro de 2026.
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0813857-77.2025.8.20.0000 Polo ativo F. H.
C. R. A. e outros Advogado(s): JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. REDISCUSSÃO DE MÉRITO. PREQUESTIONAMENTO.REJEIÇÃO.
I. CASO EM EXAME
1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que negou provimento a agravo de instrumento, mantendo o indeferimento de tutela de urgência para continuidade de tratamento de criança com transtorno do espectro autista em clínica descredenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) verificar se existem omissões ou contradições no julgado quanto à alegação de ausência de comunicação formal do descredenciamento e falta de redirecionamento para prestador equivalente; e (ii) definir se a via dos aclaratórios admite a rediscussão do mérito da causa para fins de reforma da decisão.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O acórdão embargado enfrenta a controvérsia de forma fundamentada, consignando a licitude do descredenciamento de prestadores desde que garantida a oferta de alternativa equivalente, conforme a Lei nº 9.656/1998.
4. Inexiste obrigação do julgador de rebater individualmente todos os argumentos invocados pelas partes quando apresenta motivação suficiente para dirimir o litígio.
5. O mero inconformismo da parte com o resultado do julgamento e a pretensão de rediscutir o mérito não autorizam o acolhimento dos embargos de declaração, que possuem hipóteses de cabimento restritas.
6. A oposição de embargos de declaração é suficiente para fins de prequestionamento, independentemente do seu acolhimento, nos termos do .025 do Código de Processo Civil.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0813857-77.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 09-02-2026 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 27 de janeiro de 2026.
2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Embargos de Declaração em AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) nº0813857-77.2025.8.20.0000
DESPACHO
Trata-se de Embargos de Declaração em que a parte Embargante insurge-se contra supostos vícios relacionados ao acórdão proferido pela 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça. Diante da pretensão de atribuição de efeitos infringentes ao recurso, determino que se proceda a intimação da parte embargada para que, no prazo legal, apresente contrarrazões, nos termos do § 2º do art. 1.023 do CPC.
Conclusos após.
Publique-se. Intime-se.
Cumpra-se. Desembargador Cornélio Alves Relator
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
7. Embargos de declaração conhecidos e rejeitados. Tese de julgamento: "1. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão de matéria já decidida, limitando-se a sanar vícios de omissão, contradição, obscuridade ou erro material.
2. O julgador não está obrigado a responder a todos os argumentos da parte quando já encontrou fundamentação suficiente para o deslinde da causa." - Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022 e 1.025; Lei nº 9.656/1998, art.
17. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.710.758/ES, Rel. Min. Assusete Magalhães, j. 14/02/2022; STF, Rcl 50.874 AgR, Rel. Min. Alexandre de Moraes, j. 21/02/2022; TJRN, EDcl em AC nº 0800543-36.2021.8.20.5121, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 21/03/2023.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer dos embargos de declaração e rejeitá-los, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de embargos de declaração opostos por F. H.
C. R. A., representado por sua genitora, em face de acórdão proferido por esta Câmara Cível que negou provimento ao agravo de instrumento por ele interposto. Suscita o embargante a existência de omissão no julgado, pelos seguintes fundamentos (ID 34409579): a) o acórdão considerou, equivocadamente, que não houve alegação de falta de redirecionamento para outro prestador, quando tal ponto foi expressamente abordado; b) a decisão não se manifestou sobre a ausência de comunicação formal por parte da operadora de saúde acerca do descredenciamento da clínica onde o menor realizava seu tratamento; c) a interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar para portador de transtorno do espectro autista acarreta prejuízos irreversíveis.
Ao final, pugna pelo acolhimento dos embargos para sanar os vícios apontados, conferindo-lhes efeitos infringentes.
É o relatório.
VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos embargos de declaração. Conforme o artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis contra qualquer decisão judicial para esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento, bem como para corrigir erro material. No caso em análise, o embargante fundamenta sua pretensão na suposta existência de omissões e contradições no acórdão que negou provimento ao agravo de instrumento, mantendo a decisão de primeiro grau que indeferiu a tutela de urgência para continuidade de tratamento em clínica descredenciada.
Contudo, observa-se que o acórdão embargado enfrentou de forma clara e fundamentada a controvérsia, consignando que o descredenciamento de prestadores de serviço é ato lícito, amparado pelo art. 17 da Lei nº 9.656/1998, desde que garantida a oferta de prestador equivalente. O julgado destacou que não houve demonstração de urgência ou de inexistência de alternativa terapêutica na rede credenciada que justificasse a excepcional manutenção do custeio fora da rede.
Sob outra perspectiva, cumpre destacar que o julgador não está obrigado a rebater, ponto a ponto, todos os argumentos ou dispositivos invocados pelas partes, bastando que apresente fundamentos suficientes para resolver a controvérsia. O dever de motivação não se confunde com a obrigação de responder individualmente a cada questionamento. Em reforço, confira-se a pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), segundo a qual: “Inexiste ofensa aos arts. 489, § 1º, e 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta de modo fundamentado sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte.
O julgador não está obrigado a responder a todos os argumentos invocados, quando já tenha encontrado motivação satisfatória para dirimir o litígio.” (STJ, AgInt no AREsp 1.710.758/ES, Rel. Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, j. 14/02/2022, DJe 16/02/2022). No mesmo sentido, a jurisprudência desta Câmara Cível: PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA.
IMPOSSIBILIDADE. O ÓRGÃO JULGADOR NÃO ESTÁ OBRIGADO A SE MANIFESTAR SOBRE TODOS OS ARGUMENTOS LEVANTADOS PELAS PARTES, BASTANDO QUE EXPONHA DE FORMA CLARA E PRECISA OS FUNDAMENTOS DE SUA
DECISÃO. TENTATIVA DE OBTER EFEITO INFRINGENTE. INVIABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN, 1ª Câmara Cível, Embargos de Declaração em Apelação Cível nº 0800543-36.2021.8.20.5121/0001.00, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 21/03/2023). O que se percebe, em verdade, é a nítida intenção do embargante de rediscutir o mérito da decisão que lhe foi desfavorável, buscando conferir aos aclaratórios um indevido efeito infringente, para fazer prevalecer a tese que defende, postura manifestamente inadmissível nesta via estreita.
Consoante já decidiu o Supremo Tribunal Federal (STF): “1. Os embargos de declaração não constituem meio hábil para reforma do julgado, sendo cabíveis somente quando houver no acórdão omissão, contradição, obscuridade ou erro material.
2. O mero inconformismo da parte embargante com o resultado do julgamento não viabiliza a oposição dos embargos de declaração.” (STF, Rcl 50.874 AgR, Rel. Min. Alexandre de Moraes, Primeira Turma, j. 21/02/2022, DJe 24/02/2022). Quanto ao pedido de prequestionamento, é cediço que a simples oposição dos embargos já é suficiente para tal fim, nos termos do art. 1.025 do CPC, independentemente do seu acolhimento, desde que o tribunal superior considere existentes os vícios apontados.
Ante o exposto, voto pela rejeição dos embargos de declaração, mantendo-se o acórdão em todos os seus termos. É como voto. Natal/RN, data do registro eletrônico. Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 9 de Fevereiro de 2026.
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0813857-77.2025.8.20.0000 Polo ativo F. H.
C. R. A. Advogado(s): JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISTA. VÍNCULO TERAPÊUTICO. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO ENSEJA A MANUTENÇÃO DE ATENDIMENTO PERANTE PROFISSIONAIS DESCREDENCIADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. Agravo de Instrumento interposto para reformar a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência, para que o plano de saúde custeasse o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) na clínica descredenciada, sob o argumento de que a interrupção do tratamento prejudicaria o desenvolvimento do menor. O pedido foi negado em primeira instância porque a operadora de saúde ofereceu alternativas equivalentes na rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento fora de sua rede credenciada, em razão da manutenção do vínculo terapêutico com a clínica descredenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/1998.
4. A Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS exigem que o plano de saúde garanta o atendimento dentro de sua rede credenciada, salvo em casos excepcionais de urgência, emergência, ou inexistência de prestador apto.
5. O Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte entendem que o custeio de tratamento fora da rede credenciada é exigível apenas nas hipóteses excepcionais previstas em lei, que não foram comprovadas no caso.
6. A simples alegação da necessidade de manutenção do vínculo terapêutico não é suficiente para afastar a prerrogativa da operadora de gerir sua rede e não se sobrepõe à obrigação legal de fornecer alternativas equivalentes.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE:
7. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento:
1. O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento com profissionais não credenciados, salvo em hipóteses excepcionais previstas em lei, como urgência, emergência ou ausência de rede credenciada apta a atender o beneficiário.
2. A manutenção do vínculo terapêutico com profissionais específicos não é suficiente para afastar as disposições contratuais que limitam a cobertura à rede credenciada quando existirem alternativas que atendam às exigências legais e contratuais. _______________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/90, arts. 2º, 3º e 6º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12, VI; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, arts. 2º e 3º,
XVII. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 1543332/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 30/08/2021, DJe 01/10/2021; TJRN, Agravo de Instrumento, 0802325-82.2020.8.20.0000, Rel. Dr. Judite de Miranda Monte Nunes, Gab. Desª. Judite Nunes na Câmara Cível, ASSINADO em 06/08/2020; TJRN, Apelação Cível, 0805446-29.2020.8.20.5106, Rel. Dr. Ibanez Monteiro da Silva, Gab.
Des. Ibanez Monteiro na Câmara Cível, ASSINADO em 18/06/2021; TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809835-49.2020.8.20.0000, Rel. Dr. Cornelio Alves de Azevedo Neto, Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível, ASSINADO em 12/06/2021.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por F. H.
C. R. A. em face da decisão exarada pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais” nº 0861149-90.2025.8.20.5001, por si ajuizada em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., indeferiu a tutela de urgência, pronunciando-se nos seguintes termos (ID 32936833): "(...) A preferência pessoal pela clínica anteriormente credenciada, ou a alegação genérica de que a mudança de profissionais causaria prejuízos, embora compreensível do ponto de vista emocional, não se sobrepõe à prerrogativa da operadora de gerir sua rede e não configura, por si só, a ausência de equivalente terapêutico na rede conveniada ou a urgência que justifique o custeio fora dela.
A continuidade do tratamento, embora essencial, não se restringe à manutenção eterna na mesma clínica ou com os mesmos profissionais, quando a operadora oferece alternativas equivalentes e adequadamente comunicadas. É natural e compreensível, sob uma perspectiva econômica, que seja do interesse da clínica que a autora e outros pacientes continuem a realizar seus tratamentos em suas instalações, dado que é por meio dessa prestação de serviços que ela obtém seus lucros.
Este fato não deslegitima a qualidade do tratamento ali prestado, mas adiciona um elemento de racionalidade econômica à discussão sobre a manutenção de um vínculo que foi legalmente desfeito pela operadora. A prioridade judicial, certamente, é o bem-estar do paciente, mas a imposição de um custeio específico fora da rede não pode ser pautada exclusivamente pelo interesse comercial de um prestador particular, especialmente quando a operadora se desincumbe de suas obrigações legais ao oferecer alternativas equivalentes dentro de sua rede contratual, em estrita observância à Lei nº 9.656/1998.
III -
DISPOSITIVO
Com fundamentos tais, indefiro o pedido de tutela de urgência." Irresignado com o referido pronunciamento, o recorrente interpôs o presente recurso (ID 32936828), argumentando, em resumo, que: a) a interrupção do tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) ocorreu de forma abrupta e sem qualquer comunicação prévia por parte da operadora de saúde, violando a Resolução Normativa nº 567/2022 da ANS; b) a manutenção do vínculo terapêutico com a equipe da clínica FOCUS é essencial para o desenvolvimento do menor, e a interrupção poderia ocasionar prejuízos irreversíveis à sua saúde e retrocessos no tratamento; c) se dispõe a arcar com eventuais custos que ultrapassem os valores de tabela pagos pela agravada a seus credenciados, o que afastaria prejuízo financeiro à operadora.
Com base nos fundamentos supra, pugnou pela concessão de tutela antecipada recursal para determinar a continuidade do tratamento na clínica FOCUS, com o posterior provimento do agravo. A decisão de ID 32971194 indeferiu o pedido de antecipação de tutela recursal. Contrarrazões ao ID 33505637, pugnando pelo desprovimento do recurso. Com vista dos autos, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (ID 33638347).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento. De início, importa ressaltar que a relação jurídica travada entre as partes da presente demanda se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do consumidor, estando a parte autora enquadrada no conceito de consumidor e a parte ré no de fornecedor, conforme preceituam os artigos 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90. No mesmo sentido, o Enunciado Sumular nº 608, do STJ, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
A partir desse contexto, os contratos de planos de saúde submetidos à regência da legislação consumerista devem ser interpretados e aplicados em conformidade com os direitos estatuídos no art. 6º, da Lei 8.078/90, respeitando-se, sobretudo, o direito à informação adequada, à transparência e à proteção contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e acarretem desequilíbrio entre as partes.
Edificado tal esclarecimento, cinge-se o mérito do recurso em aferir o acerto da decisão singular quando indeferiu a tutela provisória de urgência requerida na exordial, por meio da qual o autor, ora agravante, pretendia a continuidade do tratamento na clínica FOCUS, sendo o custeio limitado ao valor da tabela de ressarcimento da AMIL ao prestador credenciado. Pelo que se extrai dos autos, o agravado possui diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), pelo que há indicação de tratamento com terapias multidisciplinares.
Embora não haja notícia de negativa de fornecimento do tratamento pelo plano de saúde agravado, este promoveu o descredenciamento da clínica FOCUS, onde o requerente vinha realizando seu tratamento. Pois bem. A Resolução Normativa nº 566/20221, ao dispor sobre a garantia de atendimento dos beneficiários dos planos privados de assistência à saúde, preceitua, em seu art. 2º, que as operadoras de planos de saúde devem garantir ao beneficiário os serviços e procedimentos constantes do Rol da ANS, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
Confira-se: Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
Ademais, nos termos do inc. XVII, do art. 3º, da aludida RN, nos casos de urgência e emergência, operadora deverá garantir o atendimento integral e imediato, in verbis: Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: (...)
XVII – urgência e emergência: imediato. Em resumo, informada a existência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento no município de residência (ou limítrofe) do usuário, deve o tratamento continuar na instituição indicada pelo plano de saúde, sob pena de descaracterização do próprio contrato, transmutando-o em espécie de seguro-saúde. Isto porque o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que: “(...) somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado (...)” (AgInt no AREsp 1543332/SP, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 01/10/2021). É dizer: somente na hipótese de a operadora do plano de saúde não disponibilizar, na rede credenciada, os profissionais habilitados para o tratamento almejado, seria possível o beneficiário contratar prestador particular. É o que se colhe, também, da jurisprudência desta Corte, a exemplo: AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802325-82.2020.8.20.0000, Dr.
JUDITE DE MIRANDA MONTE NUNES, Gab. Desª. Judite Nunes na Câmara Cível, ASSINADO em 06/08/2020; Apelação Cível, 0805446-29.2020.8.20.5106, Dr. IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Gab. Des. Ibanez Monteiro na Câmara Cível, ASSINADO em 18/06/2021; e AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809835-49.2020.8.20.0000, Dr. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível, ASSINADO em 12/06/2021. Ademais, Lei nº 9.656/1998 garante a disponibilização pelas operadoras de saúde, em sua rede credenciada, de serviços e profissionais relacionados à prestação suplementar de saúde, possibilitando, contudo, de forma excepcional, nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, ou nos casos de urgência e emergência, o atendimento fora da rede credenciada.
Veja-se: “Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: […]
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” – Destaques acrescidos.
Assim, em que pese a importância quanto à manutenção do vínculo terapêutico às pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), compreendo, em exame sumário, que a hipótese não se insere em quaisquer das excepcionalidades legais previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. A corroborar, transcrevo julgado desta Câmara Cível: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MANUTENÇÃO DE VÍNCULO TERAPÊUTICO COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Agravo de Instrumento interposto, objetivando a reforma de decisão que deferiu parcialmente pedido liminar para garantir tratamento multidisciplinar, mas sem assegurar a manutenção do vínculo terapêutico com profissionais não credenciados pelo plano de saúde.
Alega-se abusividade na negativa de cobertura e ausência de prejuízo à operadora, considerando que a limitação de custos estaria atrelada à tabela contratual.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento com profissionais não credenciados, considerando a formação de vínculo terapêutico; e (ii) analisar se há abusividade ou ilegalidade na decisão que determina o tratamento exclusivamente por profissionais da rede conveniada.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A relação jurídica entre as partes caracteriza-se como de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), em harmonia com a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde.4.
A legislação específica (Lei nº 9.656/1998, art.
12) exige que o plano de saúde observe os serviços e procedimentos mínimos, não havendo obrigação de custear tratamentos com profissionais não credenciados, salvo em hipóteses excepcionais, como urgência ou inexistência de rede credenciada disponível.5. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS reforça que o atendimento deve ser realizado prioritariamente por profissionais e clínicas da rede assistencial contratada, exceto em casos de comprovada indisponibilidade ou inexistência de prestadores credenciados aptos ao atendimento.6.
A manutenção do vínculo terapêutico não possui amparo normativo como exigência mínima de cobertura contratual, sendo possível que o plano redirecione o tratamento para profissionais da rede conveniada, desde que respeitados os critérios de qualidade e capacitação.7. O vínculo terapêutico, ainda que relevante, não constitui fator absoluto para afastar as disposições contratuais que limitam a cobertura à rede credenciada, especialmente quando não demonstrado prejuízo concreto ao beneficiário.8.
Precedentes do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte reforçam que o custeio de tratamento fora da rede credenciada somente é exigível em situações excepcionais, como urgência ou inexistência de profissionais aptos na rede, o que não restou configurado no caso concreto.IV.
DISPOSITIVO
E TESE9. Recurso desprovido.Tese de julgamento:
1. O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento com profissionais não credenciados, salvo em hipóteses excepcionais previstas em lei, como urgência, emergência ou ausência de rede credenciada apta a atender o beneficiário.
2. A manutenção do vínculo terapêutico com profissionais específicos, embora relevante, não constitui garantia mínima de cobertura contratual quando existirem alternativas na rede credenciada que atendam às exigências legais e contratuais.
3. O redirecionamento do tratamento para profissionais da rede credenciada, desde que capacitados, não configura abusividade ou violação aos direitos do consumidor.Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I e §1º, e 12, IV e VI; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 39, IV; CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 1º, 2º e 3º.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1543332/SP, Rel.
Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 30/08/2021, DJe 01/10/2021. TJRN, Agravo de Instrumento nº 0808914-56.2021.8.20.0000, Rel. Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, j. 10/03/2022. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812322-50.2024.8.20.0000, Des. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 17/12/2024, PUBLICADO em 17/12/2024) No caso dos autos, o agravante sequer aventa que não houve o seu redirecionamento para outro prestador de serviço credenciado ou mesmo a migração dos tratamentos para rede própria ou vinculada ao plano, limitando-se a fundamentar seu pedido na necessidade de continuação do vínculo terapêutico, pressuposto já afastado no caso.
Verifica-se, assim, que a decisão agravada está amparada na ausência de demonstração da inexistência absoluta de prestadores aptos na rede credenciada da operadora, razão pela qual não se vislumbra, ao menos em sede de cognição sumária, a presença do requisito do fumus boni iuris. Veja-se: “No caso em tela, a parte autora não afirmou que a ré não ofereceu ou não dispõe de clínica substituta. De certo modo, o fato de a parte autora ter indicado a existência de uma clínica anterior (Viviany Lopes), gera a presunção de que o descredenciamento foi específico da clínica Focus e que o plano de saúde não deixou seus beneficiários desamparados, sem profissional capaz de realizar seu atendimento.” (ID 32936833, destaque acrescido) É o caso, então, de ser mantida a decisão de origem.
Diante do exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo-se a decisão recorrida por seus próprios termos. É como voto. Natal, data do registro eletrônico. Desembargador CORNÉLIO ALVES Relator Natal/RN, 29 de Setembro de 2025.
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0813857-77.2025.8.20.0000 Polo ativo F. H.
C. R. A. Advogado(s): JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISTA. VÍNCULO TERAPÊUTICO. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO ENSEJA A MANUTENÇÃO DE ATENDIMENTO PERANTE PROFISSIONAIS DESCREDENCIADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. Agravo de Instrumento interposto para reformar a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência, para que o plano de saúde custeasse o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) na clínica descredenciada, sob o argumento de que a interrupção do tratamento prejudicaria o desenvolvimento do menor. O pedido foi negado em primeira instância porque a operadora de saúde ofereceu alternativas equivalentes na rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento fora de sua rede credenciada, em razão da manutenção do vínculo terapêutico com a clínica descredenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/1998.
4. A Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS exigem que o plano de saúde garanta o atendimento dentro de sua rede credenciada, salvo em casos excepcionais de urgência, emergência, ou inexistência de prestador apto.
5. O Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte entendem que o custeio de tratamento fora da rede credenciada é exigível apenas nas hipóteses excepcionais previstas em lei, que não foram comprovadas no caso.
6. A simples alegação da necessidade de manutenção do vínculo terapêutico não é suficiente para afastar a prerrogativa da operadora de gerir sua rede e não se sobrepõe à obrigação legal de fornecer alternativas equivalentes.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE:
7. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento:
1. O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento com profissionais não credenciados, salvo em hipóteses excepcionais previstas em lei, como urgência, emergência ou ausência de rede credenciada apta a atender o beneficiário.
2. A manutenção do vínculo terapêutico com profissionais específicos não é suficiente para afastar as disposições contratuais que limitam a cobertura à rede credenciada quando existirem alternativas que atendam às exigências legais e contratuais. _______________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/90, arts. 2º, 3º e 6º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12, VI; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, arts. 2º e 3º,
XVII. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 1543332/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 30/08/2021, DJe 01/10/2021; TJRN, Agravo de Instrumento, 0802325-82.2020.8.20.0000, Rel. Dr. Judite de Miranda Monte Nunes, Gab. Desª. Judite Nunes na Câmara Cível, ASSINADO em 06/08/2020; TJRN, Apelação Cível, 0805446-29.2020.8.20.5106, Rel. Dr. Ibanez Monteiro da Silva, Gab.
Des. Ibanez Monteiro na Câmara Cível, ASSINADO em 18/06/2021; TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809835-49.2020.8.20.0000, Rel. Dr. Cornelio Alves de Azevedo Neto, Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível, ASSINADO em 12/06/2021.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por F. H.
C. R. A. em face da decisão exarada pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais” nº 0861149-90.2025.8.20.5001, por si ajuizada em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., indeferiu a tutela de urgência, pronunciando-se nos seguintes termos (ID 32936833): "(...) A preferência pessoal pela clínica anteriormente credenciada, ou a alegação genérica de que a mudança de profissionais causaria prejuízos, embora compreensível do ponto de vista emocional, não se sobrepõe à prerrogativa da operadora de gerir sua rede e não configura, por si só, a ausência de equivalente terapêutico na rede conveniada ou a urgência que justifique o custeio fora dela.
A continuidade do tratamento, embora essencial, não se restringe à manutenção eterna na mesma clínica ou com os mesmos profissionais, quando a operadora oferece alternativas equivalentes e adequadamente comunicadas. É natural e compreensível, sob uma perspectiva econômica, que seja do interesse da clínica que a autora e outros pacientes continuem a realizar seus tratamentos em suas instalações, dado que é por meio dessa prestação de serviços que ela obtém seus lucros.
Este fato não deslegitima a qualidade do tratamento ali prestado, mas adiciona um elemento de racionalidade econômica à discussão sobre a manutenção de um vínculo que foi legalmente desfeito pela operadora. A prioridade judicial, certamente, é o bem-estar do paciente, mas a imposição de um custeio específico fora da rede não pode ser pautada exclusivamente pelo interesse comercial de um prestador particular, especialmente quando a operadora se desincumbe de suas obrigações legais ao oferecer alternativas equivalentes dentro de sua rede contratual, em estrita observância à Lei nº 9.656/1998.
III -
DISPOSITIVO
Com fundamentos tais, indefiro o pedido de tutela de urgência." Irresignado com o referido pronunciamento, o recorrente interpôs o presente recurso (ID 32936828), argumentando, em resumo, que: a) a interrupção do tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) ocorreu de forma abrupta e sem qualquer comunicação prévia por parte da operadora de saúde, violando a Resolução Normativa nº 567/2022 da ANS; b) a manutenção do vínculo terapêutico com a equipe da clínica FOCUS é essencial para o desenvolvimento do menor, e a interrupção poderia ocasionar prejuízos irreversíveis à sua saúde e retrocessos no tratamento; c) se dispõe a arcar com eventuais custos que ultrapassem os valores de tabela pagos pela agravada a seus credenciados, o que afastaria prejuízo financeiro à operadora.
Com base nos fundamentos supra, pugnou pela concessão de tutela antecipada recursal para determinar a continuidade do tratamento na clínica FOCUS, com o posterior provimento do agravo. A decisão de ID 32971194 indeferiu o pedido de antecipação de tutela recursal. Contrarrazões ao ID 33505637, pugnando pelo desprovimento do recurso. Com vista dos autos, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (ID 33638347).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento. De início, importa ressaltar que a relação jurídica travada entre as partes da presente demanda se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do consumidor, estando a parte autora enquadrada no conceito de consumidor e a parte ré no de fornecedor, conforme preceituam os artigos 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90. No mesmo sentido, o Enunciado Sumular nº 608, do STJ, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
A partir desse contexto, os contratos de planos de saúde submetidos à regência da legislação consumerista devem ser interpretados e aplicados em conformidade com os direitos estatuídos no art. 6º, da Lei 8.078/90, respeitando-se, sobretudo, o direito à informação adequada, à transparência e à proteção contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e acarretem desequilíbrio entre as partes.
Edificado tal esclarecimento, cinge-se o mérito do recurso em aferir o acerto da decisão singular quando indeferiu a tutela provisória de urgência requerida na exordial, por meio da qual o autor, ora agravante, pretendia a continuidade do tratamento na clínica FOCUS, sendo o custeio limitado ao valor da tabela de ressarcimento da AMIL ao prestador credenciado. Pelo que se extrai dos autos, o agravado possui diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), pelo que há indicação de tratamento com terapias multidisciplinares.
Embora não haja notícia de negativa de fornecimento do tratamento pelo plano de saúde agravado, este promoveu o descredenciamento da clínica FOCUS, onde o requerente vinha realizando seu tratamento. Pois bem. A Resolução Normativa nº 566/20221, ao dispor sobre a garantia de atendimento dos beneficiários dos planos privados de assistência à saúde, preceitua, em seu art. 2º, que as operadoras de planos de saúde devem garantir ao beneficiário os serviços e procedimentos constantes do Rol da ANS, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
Confira-se: Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
Ademais, nos termos do inc. XVII, do art. 3º, da aludida RN, nos casos de urgência e emergência, operadora deverá garantir o atendimento integral e imediato, in verbis: Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: (...)
XVII – urgência e emergência: imediato. Em resumo, informada a existência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento no município de residência (ou limítrofe) do usuário, deve o tratamento continuar na instituição indicada pelo plano de saúde, sob pena de descaracterização do próprio contrato, transmutando-o em espécie de seguro-saúde. Isto porque o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que: “(...) somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado (...)” (AgInt no AREsp 1543332/SP, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 01/10/2021). É dizer: somente na hipótese de a operadora do plano de saúde não disponibilizar, na rede credenciada, os profissionais habilitados para o tratamento almejado, seria possível o beneficiário contratar prestador particular. É o que se colhe, também, da jurisprudência desta Corte, a exemplo: AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802325-82.2020.8.20.0000, Dr.
JUDITE DE MIRANDA MONTE NUNES, Gab. Desª. Judite Nunes na Câmara Cível, ASSINADO em 06/08/2020; Apelação Cível, 0805446-29.2020.8.20.5106, Dr. IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Gab. Des. Ibanez Monteiro na Câmara Cível, ASSINADO em 18/06/2021; e AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809835-49.2020.8.20.0000, Dr. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível, ASSINADO em 12/06/2021. Ademais, Lei nº 9.656/1998 garante a disponibilização pelas operadoras de saúde, em sua rede credenciada, de serviços e profissionais relacionados à prestação suplementar de saúde, possibilitando, contudo, de forma excepcional, nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, ou nos casos de urgência e emergência, o atendimento fora da rede credenciada.
Veja-se: “Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: […]
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” – Destaques acrescidos.
Assim, em que pese a importância quanto à manutenção do vínculo terapêutico às pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), compreendo, em exame sumário, que a hipótese não se insere em quaisquer das excepcionalidades legais previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. A corroborar, transcrevo julgado desta Câmara Cível: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MANUTENÇÃO DE VÍNCULO TERAPÊUTICO COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Agravo de Instrumento interposto, objetivando a reforma de decisão que deferiu parcialmente pedido liminar para garantir tratamento multidisciplinar, mas sem assegurar a manutenção do vínculo terapêutico com profissionais não credenciados pelo plano de saúde.
Alega-se abusividade na negativa de cobertura e ausência de prejuízo à operadora, considerando que a limitação de custos estaria atrelada à tabela contratual.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento com profissionais não credenciados, considerando a formação de vínculo terapêutico; e (ii) analisar se há abusividade ou ilegalidade na decisão que determina o tratamento exclusivamente por profissionais da rede conveniada.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A relação jurídica entre as partes caracteriza-se como de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), em harmonia com a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde.4.
A legislação específica (Lei nº 9.656/1998, art.
12) exige que o plano de saúde observe os serviços e procedimentos mínimos, não havendo obrigação de custear tratamentos com profissionais não credenciados, salvo em hipóteses excepcionais, como urgência ou inexistência de rede credenciada disponível.5. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS reforça que o atendimento deve ser realizado prioritariamente por profissionais e clínicas da rede assistencial contratada, exceto em casos de comprovada indisponibilidade ou inexistência de prestadores credenciados aptos ao atendimento.6.
A manutenção do vínculo terapêutico não possui amparo normativo como exigência mínima de cobertura contratual, sendo possível que o plano redirecione o tratamento para profissionais da rede conveniada, desde que respeitados os critérios de qualidade e capacitação.7. O vínculo terapêutico, ainda que relevante, não constitui fator absoluto para afastar as disposições contratuais que limitam a cobertura à rede credenciada, especialmente quando não demonstrado prejuízo concreto ao beneficiário.8.
Precedentes do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte reforçam que o custeio de tratamento fora da rede credenciada somente é exigível em situações excepcionais, como urgência ou inexistência de profissionais aptos na rede, o que não restou configurado no caso concreto.IV.
DISPOSITIVO
E TESE9. Recurso desprovido.Tese de julgamento:
1. O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento com profissionais não credenciados, salvo em hipóteses excepcionais previstas em lei, como urgência, emergência ou ausência de rede credenciada apta a atender o beneficiário.
2. A manutenção do vínculo terapêutico com profissionais específicos, embora relevante, não constitui garantia mínima de cobertura contratual quando existirem alternativas na rede credenciada que atendam às exigências legais e contratuais.
3. O redirecionamento do tratamento para profissionais da rede credenciada, desde que capacitados, não configura abusividade ou violação aos direitos do consumidor.Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I e §1º, e 12, IV e VI; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 39, IV; CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 1º, 2º e 3º.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1543332/SP, Rel.
Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 30/08/2021, DJe 01/10/2021. TJRN, Agravo de Instrumento nº 0808914-56.2021.8.20.0000, Rel. Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, j. 10/03/2022. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812322-50.2024.8.20.0000, Des. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 17/12/2024, PUBLICADO em 17/12/2024) No caso dos autos, o agravante sequer aventa que não houve o seu redirecionamento para outro prestador de serviço credenciado ou mesmo a migração dos tratamentos para rede própria ou vinculada ao plano, limitando-se a fundamentar seu pedido na necessidade de continuação do vínculo terapêutico, pressuposto já afastado no caso.
Verifica-se, assim, que a decisão agravada está amparada na ausência de demonstração da inexistência absoluta de prestadores aptos na rede credenciada da operadora, razão pela qual não se vislumbra, ao menos em sede de cognição sumária, a presença do requisito do fumus boni iuris. Veja-se: “No caso em tela, a parte autora não afirmou que a ré não ofereceu ou não dispõe de clínica substituta. De certo modo, o fato de a parte autora ter indicado a existência de uma clínica anterior (Viviany Lopes), gera a presunção de que o descredenciamento foi específico da clínica Focus e que o plano de saúde não deixou seus beneficiários desamparados, sem profissional capaz de realizar seu atendimento.” (ID 32936833, destaque acrescido) É o caso, então, de ser mantida a decisão de origem.
Diante do exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo-se a decisão recorrida por seus próprios termos. É como voto. Natal, data do registro eletrônico. Desembargador CORNÉLIO ALVES Relator Natal/RN, 29 de Setembro de 2025.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 0813857-77.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: F. H.
C. R. A. Advogado(s): JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): Relator(a): DESEMBARGADOR(A) CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por F. H.
C. R. A. em face da decisão exarada pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais” nº 0861149-90.2025.8.20.5001, por si ajuizada em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., indeferiu a tutela de urgência, pronunciando-se nos seguintes termos (ID 32936833): "(...) A preferência pessoal pela clínica anteriormente credenciada, ou a alegação genérica de que a mudança de profissionais causaria prejuízos, embora compreensível do ponto de vista emocional, não se sobrepõe à prerrogativa da operadora de gerir sua rede e não configura, por si só, a ausência de equivalente terapêutico na rede conveniada ou a urgência que justifique o custeio fora dela.
A continuidade do tratamento, embora essencial, não se restringe à manutenção eterna na mesma clínica ou com os mesmos profissionais, quando a operadora oferece alternativas equivalentes e adequadamente comunicadas. É natural e compreensível, sob uma perspectiva econômica, que seja do interesse da clínica que a autora e outros pacientes continuem a realizar seus tratamentos em suas instalações, dado que é por meio dessa prestação de serviços que ela obtém seus lucros.
Este fato não deslegitima a qualidade do tratamento ali prestado, mas adiciona um elemento de racionalidade econômica à discussão sobre a manutenção de um vínculo que foi legalmente desfeito pela operadora. A prioridade judicial, certamente, é o bem-estar do paciente, mas a imposição de um custeio específico fora da rede não pode ser pautada exclusivamente pelo interesse comercial de um prestador particular, especialmente quando a operadora se desincumbe de suas obrigações legais ao oferecer alternativas equivalentes dentro de sua rede contratual, em estrita observância à Lei nº 9.656/1998.
III -
DISPOSITIVO
Com fundamentos tais, indefiro o pedido de tutela de urgência." Irresignado com o referido pronunciamento, o recorrente interpôs o presente recurso (ID 32936828), argumentando, em resumo, que: a) a interrupção do tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) ocorreu de forma abrupta e sem qualquer comunicação prévia por parte da operadora de saúde, violando a Resolução Normativa nº 567/2022 da ANS; b) a manutenção do vínculo terapêutico com a equipe da clínica FOCUS é essencial para o desenvolvimento do menor, e a interrupção poderia ocasionar prejuízos irreversíveis à sua saúde e retrocessos no tratamento; c) se dispõe a arcar com eventuais custos que ultrapassem os valores de tabela pagos pela agravada a seus credenciados, o que afastaria prejuízo financeiro à operadora.
Com base nos fundamentos supra, pugnou pela concessão de tutela antecipada recursal para determinar a continuidade do tratamento na clínica FOCUS, com o posterior provimento do agravo. É o que importa relatar.
Decido. De acordo com o que preceitua a regra insculpida no art. 1.019, inciso I, do CPC, em sede de Agravo de Instrumento, o Relator poderá atribuir suspensividade ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. Para tal concessão, imprescindível a presença dos requisitos constantes do art. 995, parágrafo único, da Lei Processual Civil em vigor, quais sejam: o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e a probabilidade de provimento do recurso: Art. 932.
Incumbe ao relator: (...)
II - apreciar o pedido de tutela provisória nos recursos e nos processos de competência originária do tribunal; Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.
Em sede de cognição sumária, própria deste momento processual, entendo que merece ser deferido, em parte, o efeito pretendido. Cuidam os autos, na origem, de pretensão deduzida pela parte agravada objetivando a manutenção do tratamento e do vínculo terapêutico com prestador de serviços que não integra mais a rede credenciada da operadora de saúde agravante. Sobre o tema, a Lei nº 9.656/1998 garante a disponibilização pelas operadoras de saúde dos serviços e profissionais médicos relacionados à prestação suplementar de saúde, através de rede assistencial própria ou conveniada, possibilitando, de forma excepcional, o atendimento fora da rede credenciada.
Veja-se: Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...]
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Destaques acrescidos).
Deflui da normativa de regência que o custeio/reembolso do tratamento de saúde fora da rede credenciada é admitido em situações excepcionais, tais como: (i) atendimento de urgência/emergência; (ii) inexistência de rede assistencial credenciada ou impossibilidade de sua utilização; (iii) indisponibilidade da terapêutica ou procedimento nas clínicas/hospitais conveniados ao plano de saúde; (iv) inaptidão técnica dos estabelecimentos/profissionais credenciados quanto à execução do tratamento prescrito; e (v) recusa indevida do atendimento pela rede credenciada.
A propósito, confira-se a jurisprudência do STJ: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.
1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.
2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) In casu, compreende-se, em análise perfunctória da controvérsia, que a hipótese não se insere em quaisquer das excepcionalidades legais previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, de sorte que o tratamento o tratamento fora da rede credenciada somente será possível se comprovada as exceções legais (inexistência, indisponibilidade ou insuficiência técnica da rede credenciada).
Nesse sentido:
EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM
AÇÃO ORDINÁRIA. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. DESCREDENCIAMENTO DA EMPRESA PRESTADORA. PLEITO PARA A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM OS MESMOS PROFISSIONAIS EM ATENDIMENTO A MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. INVIABILIDADE. MEDIDA QUE SOMENTE SERÁ POSSÍVEL DIANTE DA INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NA LOCALIDADE. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO AO TRATAMENTO DO AUTOR.
MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0816842-53.2024.8.20.0000, Des. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 21/03/2025, PUBLICADO em 22/03/2025) (grifos acrescidos)
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. IMPOSSIBILIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de terapias específicas (ABA, terapia ocupacional e fonoaudiologia) em clínica descredenciada.
2. A decisão agravada fixou prazo para continuidade do tratamento na clínica descredenciada até 20/12/2024, com posterior migração para clínica credenciada, sob pena de bloqueio judicial de valores necessários à realização das terapias.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
1. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento em clínica não credenciada, considerando a existência de rede credenciada apta a realizar as terapias prescritas.
2. Discute-se, ainda, a possibilidade de reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada, nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula nº 608 do STJ.
4. A legislação específica (Lei nº 9.656/1998 e Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS) estabelece que o atendimento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, salvo hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de prestador habilitado na rede.
5. No caso concreto, não há comprovação de inexistência ou insuficiência de prestador credenciado apto a realizar o tratamento, sendo inviável a manutenção do vínculo com clínica descredenciada.
6. A migração para clínica credenciada visa preservar o melhor interesse do menor, garantindo a continuidade do tratamento sem prejuízo à qualidade do atendimento.
7. Caso ocorra impedimento à prestação do serviço na rede credenciada, será possível o reembolso das despesas realizadas fora da rede, nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso provido. (...). (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801318-79.2025.8.20.0000, Mag. JOAO AFONSO MORAIS PORDEUS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/06/2025, PUBLICADO em 23/06/2025) (destaques acrescidos) Nesse contexto, embora se reconheça a importância do vínculo terapêutico às pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), compreende-se, em análise perfunctória da controvérsia, que a hipótese não se insere em quaisquer das excepcionalidades legais previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, e arts. 4º e 5º, da Resolução Normativa nº 566/2022, da ANS.
Assim, não se justifica a manutenção do tratamento na clínica referida ao fundamento da preservação do vínculo terapêutico. No caso dos autos, outrossim, o agravante sequer aventa que não houve o seu redirecionamento para outro prestador de serviço credenciado ou mesmo a migração dos tratamentos para rede própria ou vinculada ao plano, limitando-se a fundamentar seu pedido na necessidade de continuação do vínculo terapêutico, pressuposto já afastado no caso.
Verifica-se, assim, que a decisão agravada está amparada na ausência de demonstração da inexistência absoluta de prestadores aptos na rede credenciada da operadora, razão pela qual não se vislumbra, ao menos em sede de cognição sumária, a presença do requisito do fumus boni iuris. Veja-se: “No caso em tela, a parte autora não afirmou que a ré não ofereceu ou não dispõe de clínica substituta. De certo modo, o fato de a parte autora ter indicado a existência de uma clínica anterior (Viviany Lopes), gera a presunção de que o descredenciamento foi específico da clínica Focus e que o plano de saúde não deixou seus beneficiários desamparados, sem profissional capaz de realizar seu atendimento.” (ID 32936833, destaque acrescido) Por sua vez, quanto à alegação de ausência de comunicação prévia pela operadora de saúde acerca do descredenciamento, sua aferição não prescinde do contraditório, oportunizando-se à operadora de plano de saúde demonstrar a sua efetivação.
Outrossim, não se olvida da legitimidade das operadoras de plano de saúde de promover a readequação de sua rede assistencial, desde que redirecione o beneficiário a outro profissional da rede credenciada. Por fim, com relação ao pedido alternativo formulado pela agravante – consistente na concessão de tutela recursal para determinar o custeio do tratamento na clínica FOCUS, com reembolso limitado ao valor pago pela operadora de saúde a clínicas credenciadas, arcando o agravante com a quantia que ultrapassar o valor da tabela (ID 32936828, fl.
12) – como já debatido, este resta condicinado à demonstração de inexistência de redirecionamento do beneficiário para outro prestador de serviço credenciado, o que, repise-se, sequer foi argumentado pelo recorrente. Assim, ausente a probabilidade de provimento do recurso, despicienda é a análise do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora), dada a imprescindibilidade da presença simultânea de ambos os requisitos.
Diante do exposto, indefiro a tutela recursal pretendida no presente instrumental.
Intime-se a parte agravada para oferecer contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, sendo-lhe facultado juntar a documentação que entender necessária, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC. Ultimada a diligência acima, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para o parecer de estilo, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme estabelece o art. 1.019, inciso III do CPC. Cumpridas as diligências, retornem os autos conclusos.
Publique-se. Intime-se.
Cumpra-se. Natal/RN, data registrada no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 0813857-77.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: F. H.
C. R. A. Advogado(s): JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): Relator(a): DESEMBARGADOR(A) CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por F. H.
C. R. A. em face da decisão exarada pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais” nº 0861149-90.2025.8.20.5001, por si ajuizada em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., indeferiu a tutela de urgência, pronunciando-se nos seguintes termos (ID 32936833): "(...) A preferência pessoal pela clínica anteriormente credenciada, ou a alegação genérica de que a mudança de profissionais causaria prejuízos, embora compreensível do ponto de vista emocional, não se sobrepõe à prerrogativa da operadora de gerir sua rede e não configura, por si só, a ausência de equivalente terapêutico na rede conveniada ou a urgência que justifique o custeio fora dela.
A continuidade do tratamento, embora essencial, não se restringe à manutenção eterna na mesma clínica ou com os mesmos profissionais, quando a operadora oferece alternativas equivalentes e adequadamente comunicadas. É natural e compreensível, sob uma perspectiva econômica, que seja do interesse da clínica que a autora e outros pacientes continuem a realizar seus tratamentos em suas instalações, dado que é por meio dessa prestação de serviços que ela obtém seus lucros.
Este fato não deslegitima a qualidade do tratamento ali prestado, mas adiciona um elemento de racionalidade econômica à discussão sobre a manutenção de um vínculo que foi legalmente desfeito pela operadora. A prioridade judicial, certamente, é o bem-estar do paciente, mas a imposição de um custeio específico fora da rede não pode ser pautada exclusivamente pelo interesse comercial de um prestador particular, especialmente quando a operadora se desincumbe de suas obrigações legais ao oferecer alternativas equivalentes dentro de sua rede contratual, em estrita observância à .
III -
DISPOSITIVO
Com fundamentos tais, indefiro o pedido de tutela de urgência." Irresignado com o referido pronunciamento, o recorrente interpôs o presente recurso (ID 32936828), argumentando, em resumo, que: a) a interrupção do tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) ocorreu de forma abrupta e sem qualquer comunicação prévia por parte da operadora de saúde, violando a Resolução Normativa nº 567/2022 da ANS; b) a manutenção do vínculo terapêutico com a equipe da clínica FOCUS é essencial para o desenvolvimento do menor, e a interrupção poderia ocasionar prejuízos irreversíveis à sua saúde e retrocessos no tratamento; c) se dispõe a arcar com eventuais custos que ultrapassem os valores de tabela pagos pela agravada a seus credenciados, o que afastaria prejuízo financeiro à operadora.
Com base nos fundamentos supra, pugnou pela concessão de tutela antecipada recursal para determinar a continuidade do tratamento na clínica FOCUS, com o posterior provimento do agravo. É o que importa relatar.
Decido. De acordo com o que preceitua a regra insculpida no art. 1.019, inciso I, do CPC, em sede de Agravo de Instrumento, o Relator poderá atribuir suspensividade ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. Para tal concessão, imprescindível a presença dos requisitos constantes do art. 995, parágrafo único, da Lei Processual Civil em vigor, quais sejam: o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e a probabilidade de provimento do recurso: Art. 932.
Incumbe ao relator: (...)
II - apreciar o pedido de tutela provisória nos recursos e nos processos de competência originária do tribunal; Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.
Em sede de cognição sumária, própria deste momento processual, entendo que merece ser deferido, em parte, o efeito pretendido. Cuidam os autos, na origem, de pretensão deduzida pela parte agravada objetivando a manutenção do tratamento e do vínculo terapêutico com prestador de serviços que não integra mais a rede credenciada da operadora de saúde agravante. Sobre o tema, a Lei nº 9.656/1998 garante a disponibilização pelas operadoras de saúde dos serviços e profissionais médicos relacionados à prestação suplementar de saúde, através de rede assistencial própria ou conveniada, possibilitando, de forma excepcional, o atendimento fora da rede credenciada.
Veja-se: Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...]
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Destaques acrescidos).
Deflui da normativa de regência que o custeio/reembolso do tratamento de saúde fora da rede credenciada é admitido em situações excepcionais, tais como: (i) atendimento de urgência/emergência; (ii) inexistência de rede assistencial credenciada ou impossibilidade de sua utilização; (iii) indisponibilidade da terapêutica ou procedimento nas clínicas/hospitais conveniados ao plano de saúde; (iv) inaptidão técnica dos estabelecimentos/profissionais credenciados quanto à execução do tratamento prescrito; e (v) recusa indevida do atendimento pela rede credenciada.
A propósito, confira-se a jurisprudência do STJ: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.
1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.
2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) In casu, compreende-se, em análise perfunctória da controvérsia, que a hipótese não se insere em quaisquer das excepcionalidades legais previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, de sorte que o tratamento o tratamento fora da rede credenciada somente será possível se comprovada as exceções legais (inexistência, indisponibilidade ou insuficiência técnica da rede credenciada).
Nesse sentido:
EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM
AÇÃO ORDINÁRIA. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. DESCREDENCIAMENTO DA EMPRESA PRESTADORA. PLEITO PARA A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM OS MESMOS PROFISSIONAIS EM ATENDIMENTO A MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. INVIABILIDADE. MEDIDA QUE SOMENTE SERÁ POSSÍVEL DIANTE DA INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NA LOCALIDADE. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO AO TRATAMENTO DO AUTOR.
MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0816842-53.2024.8.20.0000, Des. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 21/03/2025, PUBLICADO em 22/03/2025) (grifos acrescidos)
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. IMPOSSIBILIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de terapias específicas (ABA, terapia ocupacional e fonoaudiologia) em clínica descredenciada.
2. A decisão agravada fixou prazo para continuidade do tratamento na clínica descredenciada até 20/12/2024, com posterior migração para clínica credenciada, sob pena de bloqueio judicial de valores necessários à realização das terapias.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
1. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento em clínica não credenciada, considerando a existência de rede credenciada apta a realizar as terapias prescritas.
2. Discute-se, ainda, a possibilidade de reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada, nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula nº 608 do STJ.
4. A legislação específica (Lei nº 9.656/1998 e Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS) estabelece que o atendimento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, salvo hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de prestador habilitado na rede.
5. No caso concreto, não há comprovação de inexistência ou insuficiência de prestador credenciado apto a realizar o tratamento, sendo inviável a manutenção do vínculo com clínica descredenciada.
6. A migração para clínica credenciada visa preservar o melhor interesse do menor, garantindo a continuidade do tratamento sem prejuízo à qualidade do atendimento.
7. Caso ocorra impedimento à prestação do serviço na rede credenciada, será possível o reembolso das despesas realizadas fora da rede, nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso provido. (...). (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801318-79.2025.8.20.0000, Mag. JOAO AFONSO MORAIS PORDEUS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/06/2025, PUBLICADO em 23/06/2025) (destaques acrescidos) Nesse contexto, embora se reconheça a importância do vínculo terapêutico às pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), compreende-se, em análise perfunctória da controvérsia, que a hipótese não se insere em quaisquer das excepcionalidades legais previstas no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, e arts. 4º e 5º, da Resolução Normativa nº 566/2022, da ANS.
Assim, não se justifica a manutenção do tratamento na clínica referida ao fundamento da preservação do vínculo terapêutico. No caso dos autos, outrossim, o agravante sequer aventa que não houve o seu redirecionamento para outro prestador de serviço credenciado ou mesmo a migração dos tratamentos para rede própria ou vinculada ao plano, limitando-se a fundamentar seu pedido na necessidade de continuação do vínculo terapêutico, pressuposto já afastado no caso.
Verifica-se, assim, que a decisão agravada está amparada na ausência de demonstração da inexistência absoluta de prestadores aptos na rede credenciada da operadora, razão pela qual não se vislumbra, ao menos em sede de cognição sumária, a presença do requisito do fumus boni iuris. Veja-se: “No caso em tela, a parte autora não afirmou que a ré não ofereceu ou não dispõe de clínica substituta. De certo modo, o fato de a parte autora ter indicado a existência de uma clínica anterior (Viviany Lopes), gera a presunção de que o descredenciamento foi específico da clínica Focus e que o plano de saúde não deixou seus beneficiários desamparados, sem profissional capaz de realizar seu atendimento.” (ID 32936833, destaque acrescido) Por sua vez, quanto à alegação de ausência de comunicação prévia pela operadora de saúde acerca do descredenciamento, sua aferição não prescinde do contraditório, oportunizando-se à operadora de plano de saúde demonstrar a sua efetivação.
Outrossim, não se olvida da legitimidade das operadoras de plano de saúde de promover a readequação de sua rede assistencial, desde que redirecione o beneficiário a outro profissional da rede credenciada. Por fim, com relação ao pedido alternativo formulado pela agravante – consistente na concessão de tutela recursal para determinar o custeio do tratamento na clínica FOCUS, com reembolso limitado ao valor pago pela operadora de saúde a clínicas credenciadas, arcando o agravante com a quantia que ultrapassar o valor da tabela (ID 32936828, fl.
12) – como já debatido, este resta condicinado à demonstração de inexistência de redirecionamento do beneficiário para outro prestador de serviço credenciado, o que, repise-se, sequer foi argumentado pelo recorrente. Assim, ausente a probabilidade de provimento do recurso, despicienda é a análise do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora), dada a imprescindibilidade da presença simultânea de ambos os requisitos.
Diante do exposto, indefiro a tutela recursal pretendida no presente instrumental.
Intime-se a parte agravada para oferecer contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, sendo-lhe facultado juntar a documentação que entender necessária, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC. Ultimada a diligência acima, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para o parecer de estilo, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme estabelece o art. 1.019, inciso III do CPC. Cumpridas as diligências, retornem os autos conclusos.
Publique-se. Intime-se.
Cumpra-se. Natal/RN, data registrada no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator