0816852-97.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0816852-97.2024.8.20.0000 Polo ativo J. E.

C. D. F. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA EXCESSIVA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para limitar a cobrança de coparticipação em plano de saúde ao valor de uma mensalidade. O agravante, menor de idade e diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, mas a cobrança excessiva da coparticipação inviabiliza sua continuidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em verificar a abusividade da cobrança de coparticipação em plano de saúde quando esta inviabiliza o tratamento essencial do beneficiário, especialmente em casos de TEA, e a possibilidade de limitação do valor cobrado ao montante equivalente à mensalidade do plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A relação entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, que assegura proteção contra cláusulas abusivas que causem desequilíbrio contratual (CDC, arts. 2º, 3º e 6º).

2. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que a pactuação de coparticipação nos planos de saúde não é ilegal, mas sua aplicação não pode restringir o acesso ao tratamento necessário (AgInt no REsp n. 2.085.472/MT e REsp n. 2.001.108/MT).

3. A cobrança da coparticipação no valor de R$ 8.210,00, quando a mensalidade do plano é de R$ 322,82, demonstra onerosidade excessiva, inviabilizando o tratamento e contrariando o objetivo essencial do contrato de assistência à saúde.

4. A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS assegura cobertura ilimitada para terapias essenciais ao tratamento de TEA, reforçando a necessidade de garantir o acesso contínuo aos serviços prescritos.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE Recurso provido. Tese de julgamento:

1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde, embora permitida, não pode ser aplicada de forma a inviabilizar o tratamento essencial do beneficiário.

2. A cobrança excessiva de coparticipação que comprometa o equilíbrio contratual e dificulte o acesso ao tratamento é abusiva e pode ser limitada ao valor equivalente à mensalidade do plano.

3. Em casos de Transtorno do Espectro Autista (TEA), a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade preserva o direito à saúde e a continuidade do tratamento, conforme precedentes do STJ e normas da ANS. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 2º, 3º, 6º e 47; CPC, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 469/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, rel.

Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; STJ, REsp n. 2.001.108/MT, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023; TJRN, AI n. 0806997-31.2023.8.20.0000, rel. Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, j. 29.02.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, conhecer e dar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar recursal, intentado por J. E.

C. D. F. representado por sua genitora em face da decisão proferida pelo juízo da 11ª vara cível da comarca de Natal/rn que, nos autos do processo nº 0874622-80.2024.8.20.5001, ajuizado em desfavor da Amil - Assistência Médica Internacional S/A (Amil Natal) apreciou a tutela de urgência nos seguintes termos: […] Dessa forma, em um juízo sumário, não se pode concluir que houve irregularidade na cobrança da coparticipação pelo plano de saúde do autor.

Portanto, não demonstrada a probabilidade do direito invocado na exordial, não há necessidade de se perquirir o receio de lesão grave ou de difícil reparação, tendo em vista que os requisitos para o deferimento do pleito de urgência são aditivos e não alternativos, de modo que a ausência de um é suficiente para obstar a tutela perseguida.

Ante o exposto, INDEFIRO a medida de urgência pleiteada.[...]. Alega em suas razões recursais que: a) é beneficiário de um plano de saúde da agravada e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de um tratamento multidisciplinar contínuo; b) apesar de estar em dia com suas obrigações contratuais, a coparticipação cobrada pelo plano tornou-se excessiva, inviabilizando o tratamento necessário devido aos altos custos; c) a suspensão do tratamento pode causar retrocessos no quadro clínico do agravante, comprometendo habilidades já adquiridas e agravando sua condição.

Sob esses fundamentos, pugna pela concessão de tutela recursal para determinar que a agrava de abstenha “de cobrar coparticipação, em limites mensais superiores ao equivalente a uma mensalidade paga ao plano de saúde do autor”. No mérito, o conhecimento e provimento do recurso para reformar o édito recorrido. Junta documentos. Através da decisão de Id. 28487648 o pedido de suspensividade foi deferido.

Contrarrazões ao Id. 28953315. Ausentes as hipóteses dos arts. 176 a 178 do CPC a ensejar a intervenção ministerial.

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A controvérsia posta em julgamento cinge-se em aferir o acerto da decisão proferida pelo Juízo de primeiro grau que, entendendo não estarem preenchidos os requisitos do art. 300, do CPC, indeferiu o pedido de tutela de urgência, mantendo a cobrança integral da coparticipação. De início, importa ressaltar que a relação jurídica travada entre as partes da presente demanda se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do consumidor, estando a parte autora enquadrada no conceito de consumidor e a parte ré no de fornecedor, conforme preceituam os artigos 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90.

No mesmo sentido, o Enunciado Sumular nº 608, do STJ, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A partir desse contexto, os contratos de planos de saúde submetidos à regência da legislação consumerista devem ser interpretados e aplicados em conformidade com os direitos estatuídos no art. 6º, da Lei 8.078/90, respeitando-se, sobretudo, o direito à informação adequada, à transparência e à proteção contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e acarretem desequilíbrio entre as partes.

Nesse desiderato, o art. 47, do CDC, estabelece que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. Por ser assim, ante a incidência do Código de Defesa do Consumidor, é assente a possibilidade de revisão das cláusulas contratuais pelo Poder Judiciário, com vistas a restabelecer o equilíbrio entre as partes e preservar a finalidade precípua dos contratos de assistência médica, que é a proteção do direito à vida e à saúde, estes de envergadura constitucional (art. 196, da CF/88).

A seu turno, estabelece o artigo 300 do Código de Processo Civil que para a concessão da tutela provisória de urgência é necessário que estejam presentes os elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assentadas estas premissas, adianta-se que o recurso comporta acolhimento. Dessume-se dos autos que a parte agravada, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) encontra-se em tratamento multidisciplinar da sua condição, custeado pelo plano de saúde com coparticipação do usuário conforme tabela contratual.

Na hipótese, importa aferir se diante da existência de cláusula de coparticipação, há excessividade nos valores cobrados, inviabilizando o tratamento de saúde. Sobre do assunto, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que embora não se vislumbre ilegalidade da pactuação de coparticipação, esta não deve inviabilizar o acesso ao atendimento prescrito. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ.

3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos.

4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL.

ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.

1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022.

2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit.

3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.

4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.

5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.

6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde".

7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.

8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.

9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023). Outrossim, não se pode olvidar a finalidade expressa do contrato de assistência saúde, devendo-se garantir direito fundamental. Ademais, nos termos da Resolução Normativa nº 469/2021, da ANS, estabeleceu-se a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes diagnosticados com TEA.

Ao caso em específico, o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), passando a realizar tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica. O valor da mensalidade do plano do agravante foi estabelecido em R$ 322,82 (trezentos e vinte e dois reais e oitenta e dois centavos), no entanto, conforme demonstrativo de utilização de coparticipação de 31.10.2024 e nota fiscal de Id. 28292772, há cobrança de coparticipação no valor de R$ 8.210,00, Assim, tem-se, neste momento de cognição sumária e não exauriente, que os montantes lançados mensalmente a título de coparticipação oneram demasiadamente o contrato, inviabilizando a manutenção do tratamento.

Neste contexto, evidenciada a probabilidade do direito, visando afastar a abusividade, bem como garantir o equilíbrio contratual, merece acolhimento a pretensão autoral de estabelecer limites mensais equivalentes a uma mensalidade paga ao plano de saúde a título de coparticipação, observada a pactuação do percentual/valor por item, constante da tabela de Id. 28292772. Verificada, ainda, o perigo da demora, tendo em vista que a interrupção dos atendimentos pode causar retrocessos no quadro clínico do recorrente, comprometendo habilidades já adquiridas e agravando sua condição.

A propósito, em caso idêntico, esta Corte Estadual de Justiça assim decidiu: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMERISTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. INDEFERIDO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EXCESSIVA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. NÃO PAGAMENTO DA PARCELAS ABUSIVAS. ÓBICE À SUSPENSÃO OU CANCELAMENTO DO CONTRATO. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER DO PARQUET. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806997-31.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 29/02/2024, PUBLICADO em 29/02/2024) Destaque-se, por fim, que se trata de uma decisão provisória, podendo ser desconstituída caso sobrevenha elementos de convicção que conduzam a valoração diversa da que ora se adota.

Ante o exposto, conheço e dou provimento ao Agravo de Instrumento para determinar a limitação da cobrança a título de coparticipação ao valor mensal equivalente a uma mensalidade paga pelo autor ao plano de saúde. É como voto. Natal/RN, data registrada no sistema. Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 25 de Março de 2025.