0819082-44.2026.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento n° 0819082-44.2026 Agravante: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A Advogados: Andre Menescal Guedes Agravado: LIONARIA OLIVEIRA DA COSTA Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXÚ

DECISÃO

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. interpôs Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, em face de decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer nº 0802837-89.2026.8.20.5162, ajuizada por M. O. D. S., representada por LIONARIA OLIVEIRA DA COSTA, por meio da qual o Juízo de origem deferiu tutela de urgência para determinar à operadora que, no prazo de 5 (cinco) dias, autorizasse ou custeasse o exame de sequenciamento completo de exoma, nos exatos termos da prescrição médica, sob pena de bloqueio do numerário necessário à realização do procedimento.

Em suas razões recursais (ID 41060442) sustenta, inicialmente, que a controvérsia decorre da pretensão da beneficiária de obter cobertura para exame de sequenciamento completo de exoma, afirmando que a decisão agravada lhe impôs o custeio de procedimento que não estaria abrangido pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Alega que não teria havido recusa ao tratamento da doença da beneficiária, aduzindo ter realizado autorização assistencial e afirmando que sua insurgência estaria relacionada à imposição de tecnologia não contemplada pelo rol da ANS, sem demonstração de superioridade clínica.

Defende, nesse contexto, que a manutenção da tutela acarretaria indevida imposição de cobertura de procedimento extrarrol. Argumenta que a questão deve ser examinada à luz do entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265/DF, invocando a necessidade de preenchimento cumulativo dos requisitos estabelecidos para a cobertura judicial de procedimentos não incluídos no rol da ANS. Segundo a recorrente, não teria sido demonstrada, mediante evidências científicas de alto nível, a eficácia ou superioridade técnica do exame postulado, sustentando que a decisão recorrida teria se baseado essencialmente na prescrição ou relatório do médico assistente.

Alega, ainda, que não estariam demonstradas a inexistência de alternativa adequada constante do rol e as demais condições que reputa necessárias à cobertura excepcional. Acrescenta que o exame de sequenciamento completo de exoma não estaria expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e que não haveria comprovação, à luz da medicina baseada em evidências, da superioridade do procedimento para o quadro de transtorno do espectro autista, razão pela qual sustenta a regularidade da recusa administrativa e a ausência da probabilidade do direito exigida pelo art. 300 do Código de Processo Civil.

A documentação apresentada pela própria operadora contém termo de indeferimento (ID 41060447), datado de 27 de maio de 2026, no qual a Hapvida informa que o “PAINEL NGS PARA AUTISMO” se enquadra como análise molecular de DNA e justifica a negativa sob o fundamento de que a técnica de Sequenciamento de Nova Geração – NGS não possui cobertura obrigatória, segundo a Diretriz de Utilização por ela indicada.

Consta, ainda, ficha médica da beneficiária juntada sob o ID 41060445, na qual se registra que M. O. D. S. nasceu em 04/03/2021, encontrava-se vinculada a plano de assistência médica em situação ativa e com adesão em 01/04/2021. A recorrente suscita, ademais, perigo de dano inverso e irreversibilidade da medida, afirmando que eventual custeio do procedimento representaria dispêndio de difícil recuperação caso a demanda originária venha a ser julgada improcedente.

Aduz também que a tutela foi concedida sem caução destinada a resguardar eventual prejuízo da operadora e invoca o art. 300, §§ 1º e 3º, do Código de Processo Civil. Defende, igualmente, que a imposição judicial de cobertura de procedimentos não previstos no rol repercute sobre o mutualismo e o equilíbrio econômico-atuarial dos contratos de assistência à saúde. Invoca, ainda, precedentes acerca da necessidade de observância dos parâmetros estabelecidos na ADI nº 7.265/DF e sustenta ser necessária avaliação técnica para a concessão de cobertura extrarrol.

Quanto ao pedido de tutela recursal, afirma estarem presentes os requisitos previstos no art. 995, parágrafo único, do CPC, sustentando que a probabilidade de provimento decorreria da alegada ausência dos pressupostos necessários à cobertura extrarrol e que o risco de dano estaria configurado pela irreversibilidade financeira dos valores eventualmente despendidos. Ao final, requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso, para sustar a eficácia da decisão agravada, determinar o desbloqueio de eventuais valores e desobrigá-la do custeio do procedimento até o julgamento definitivo do agravo.

Requer a intimação da parte agravada para apresentação de contraminuta e, no mérito, o provimento integral do recurso, com a cassação da decisão recorrida e o reconhecimento da licitude da cobertura que afirma ter disponibilizado por método previsto no rol da ANS. Preparo recolhido (ID´s 41060450/51).

É o relatório.

Decido. A concessão de efeito suspensivo a recurso interposto contra decisão interlocutória que antecipa os efeitos da tutela pressupõe a demonstração cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou de difícil reparação, nos termos do art. 995, parágrafo único, c/c o art. 1.019, inciso I, ambos do CPC, aplicando-se, por analogia, os requisitos do art. 300 do mesmo diploma. Em sede de cognição sumária, própria deste momento processual, entendo que tais pressupostos não se encontram suficientemente evidenciados a ponto de justificar a suspensão imediata da decisão de primeiro grau.

Conforme se extrai dos autos, a controvérsia envolve beneficiária de plano de saúde, criança nascida em 04/03/2021, cujo vínculo contratual com a operadora se encontra ativo, tendo sido prescrito exame genético de sequenciamento completo de exoma. A documentação apresentada pela própria agravante registra a beneficiária como usuária ativa do plano. O termo de indeferimento administrativo juntado aos autos revela que a negativa da Operadora ao exame de sequenciamento genético fundou-se na ausência de preenchimento dos critérios previstos na Diretriz de Utilização (DUT) do Item 110 do Anexo II da RN nº 465/2021 da ANS, notadamente por se tratar de exame realizado por técnica de Sequenciamento de Nova Geração (NGS), hipótese que, segundo a própria justificativa administrativa, não possui cobertura obrigatória nos termos da alínea "b" do item 2 da referida diretriz (Num. 41060447).

A controvérsia acerca da exigibilidade da cobertura, portanto, não se apresenta destituída de controvérsia jurídica relevante, na medida em que a própria Diretriz de Utilização invocada pela Operadora contempla hipóteses de cobertura obrigatória mesmo para procedimentos não expressamente listados, a depender do preenchimento de critérios clínicos que demandam exame mais aprofundado do quadro da beneficiária - exame esse incompatível com a cognição sumária própria desta fase recursal.

De igual modo, a tese da Agravante quanto à aplicação da ADI 7.265/DF ao caso concreto, embora relevante e digna de exame mais detido por ocasião do julgamento colegiado do recurso, não se mostra, neste momento, suficiente para infirmar a decisão de primeiro grau, que teve contato mais próximo com os elementos técnicos e clínicos do caso, notadamente a prescrição médica que embasou o pedido de tutela de urgência.

A verificação do preenchimento, ou não, dos critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal - como a existência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol e a comprovação de eficácia do exame prescrito à luz da medicina baseada em evidências - depende de cotejo probatório e de eventual manifestação técnica que não comporta, neste juízo perfunctório e unilateral, solução segura em sentido favorável à Agravante.

É certo que o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI nº 7.265/DF, concluído em 18/09/2025, conferiu interpretação conforme à Constituição ao art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 e estabeleceu parâmetros para a cobertura de procedimentos não incorporados ao rol da ANS. A Suprema Corte definiu que a cobertura extrarrol exige, cumulativamente, prescrição por profissional habilitado, inexistência de negativa expressa da ANS ou pendência de análise para incorporação, ausência de alternativa terapêutica adequada constante do rol, comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências científicas de alto nível e existência de registro na Anvisa.

O STF estabeleceu, igualmente, que, ao apreciar pedido dessa natureza, o Poder Judiciário deve verificar o prévio requerimento dirigido à operadora e sua negativa, analisar a situação administrativa do procedimento e aferir os requisitos técnicos, preferencialmente mediante consulta ao NATJUS, sempre que disponível, ou a outros entes ou pessoas dotados de expertise técnica, não sendo suficiente a fundamentação judicial apoiada exclusivamente em prescrição ou relatório médico.

Todavia, a aplicação desse precedente ao caso concreto não conduz, neste momento processual e de maneira automática, à suspensão da tutela anteriormente concedida. Isso porque o exame acerca do atendimento, ou não, de todos os requisitos técnicos definidos na ADI nº 7.265/DF demanda análise mais aprofundada dos elementos existentes nos autos de origem, inclusive quanto às circunstâncias clínicas da beneficiária, à finalidade diagnóstica específica do exame prescrito, à existência de eventual alternativa adequada no rol da ANS e às evidências técnicas relacionadas ao procedimento.

Tais questões, a princípio, recomendam maior dilação cognitiva, não sendo prudente antecipar, na apreciação inicial do agravo, conclusão definitiva acerca da licitude da negativa da operadora. A própria documentação carreada pela agravante revela que a controvérsia não se limita à inexistência absoluta de previsão de análise genética no rol. No termo de indeferimento de ID 41060447, a operadora reconhece que a análise molecular de DNA é contemplada pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, com Diretriz de Utilização específica, mas sustenta que a metodologia empregada no exame solicitado não se enquadraria nas hipóteses de cobertura obrigatória.

Essa circunstância, por si só, evidencia a necessidade de exame técnico mais detido antes da eventual reforma da tutela deferida. Ademais, na ponderação dos riscos envolvidos, verifica-se que a decisão recorrida busca assegurar a realização de exame médico prescrito a uma criança, relacionado à investigação de seu quadro de saúde, ao passo que o prejuízo apontado pela operadora possui natureza essencialmente patrimonial.

Não bastasse, o periculum in mora, no caso, milita em favor da manutenção da decisão agravada. O quadro clínico subjacente ao pedido, envolvendo criança de tenra idade em investigação diagnóstica, recomenda cautela na suspensão de medida já deferida pelo Juízo natural da causa, sob pena de se postergar, ainda que provisoriamente, a elucidação diagnóstica pretendida pela via da ação de origem. Ademais, o alegado perigo da demora inverso, centrado no risco de irreversibilidade financeira decorrente da gratuidade de justiça deferida à parte autora, não se sobrepõe, neste juízo preliminar, ao interesse tutelado pela decisão agravada, tratando-se de risco de natureza eminentemente patrimonial e potencialmente reparável pelas vias próprias, caso ao final se confirme o acerto da tese recursal.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ativo ao presente Agravo de Instrumento, mantendo-se, neste momento, a eficácia da decisão agravada até ulterior deliberação do Colegiado.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal, nos termos do art. 1.019, II, do Código de Processo Civil. Após, voltem-me conclusos.

Publique-se.

Intime-se. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora