Processo judicial
Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte
Possivelmente o mesmo caso em outras instâncias, com partes em comum.
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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0821473-06.2025.8.20.0000 Polo ativo D.
C. C. A. Advogado(s): RAUL MOISES HENRIQUE REGO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO DOMICÍLIO. HIPOSSUFICIÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. CUSTEIO DIRETO AOS PRESTADORES.
IMPOSSIBILIDADE DE EXIGÊNCIA DE REEMBOLSO PRÉVIO. PROVIMENTO DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por menor impúbere, representado por sua genitora, contra decisão interlocutória que, em ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie tratamento multidisciplinar para TEA, mas estabeleceu a modalidade de reembolso em caso de inexistência de profissionais conveniados na localidade de residência do infante (Patu/RN).
O recorrente alega que a genitora está desempregada e não possui meios de antecipar o valor mensal de R$ 9.360,00 para o custeio das terapias.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se, diante da inexistência de rede credenciada no domicílio do beneficiário e da comprovação de sua hipossuficiência financeira, a operadora de saúde deve realizar o pagamento direto aos prestadores de serviço, afastando a sistemática do reembolso que exige o desembolso prévio pelo consumidor.
III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ), interpretando-se as cláusulas de forma mais favorável ao consumidor. Reconhece-se a natureza exemplificativa do rol da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura para tratamento de TEA indicado por profissional médico. Configura barreira de acesso ao direito fundamental à saúde exigir que família em situação de hipossuficiência suporte o encargo financeiro imediato para posterior reembolso, especialmente em tratamentos de alto custo e contínuos.
Incumbe à operadora garantir o acesso ao tratamento na localidade de residência do beneficiário ou, na sua impossibilidade, arcar com o custeio direto em rede não credenciada para evitar a interrupção da terapêutica. Fixa-se a obrigação de pagamento direto aos prestadores particulares como medida necessária para assegurar a dignidade da pessoa humana e a finalidade social do contrato.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Dispositivo: Recurso conhecido e provido para reformar a decisão agravada e determinar o custeio direto e integral do tratamento pela operadora. Tese de julgamento: Na ausência de rede credenciada apta no domicílio do beneficiário para tratamento de TEA, a operadora deve garantir a cobertura integral. Comprovada a hipossuficiência financeira do beneficiário, o custeio deve ser realizado mediante pagamento direto aos prestadores, vedada a exigência de desembolso prévio para fins de reembolso.
Dispositivos Relevantes Citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 3º, § 2º, 6º, VI, 39, V e 47; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; CPC, art. 139,
IV. Jurisprudência Relevante Citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.985.618/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 30.09.2024; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0823564-69.2025.8.20.0000, Rel. Des. Amilcar Maia, j. 10.03.2026.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer Ministerial, em conhecer e dar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação de tutela recursal interposto por D.
C. C. A., representado por sua genitora, em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da “ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência” nº 0891153-13.2025.8.20.5001, ajuizada contra a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, deferiu parcialmente a liminar nos seguintes termos (ID. 167897487): “Diante disto, DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA PROVISÓRIA pleiteada pela parte autora, determinando que a parte ré UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO seja intimada pessoalmente para que autorize e custeie, no prazo de até 5 (cinco) dias úteis, o seguinte tratamento completo em favor de D.
C. C. A. pelo método descrito ipsis litteris no laudo de Id 167772907, PREFERENCIALMENTE na rede credenciada no município de Patu/RN, local de residência e atual tratamento do infante, sob pena de multa no valor suficiente para cobertura do tratamento do infante pelo sisajud, e sem prejuízo de outras sanções cabíveis (art. 139, inciso IV, do CPC). Fica o réu advertido, ainda, quanto ao ressarcimento integral das despesas realizadas em rede não credenciada, na hipótese de inexistência de profissionais conveniados na localidade de residência do infante.” Irresignado com o referido pronunciamento, o insurgente dele recorreu, argumentando, em síntese, que: a) a decisão agravada, ao autorizar apenas a modalidade de reembolso em caso de inexistência de prestador credenciado, impõe ônus financeiro imediato insuportável à família (ID. 35156522); b) a genitora do menor encontra-se desempregada e não possui meios de antecipar o valor mensal de R$ 9.360,00 para o custeio das terapias (ID. 35156522); c) a ausência de rede credenciada apta no município de Patu/RN configura negativa indireta de cobertura, sendo indispensável o pagamento direto aos prestadores particulares para garantir a continuidade do tratamento multidisciplinar (ID. 35156522).
Antecipação da tutela recursal foi deferida ao ID. 35252013, reformando em parte a decisão de primeiro grau para determinar o custeio direto e integral das terapias pela operadora. Manifestação da Agravada ao ID. 35487206, informando o cumprimento da obrigação imposta. Decorrido o prazo legal sem a apresentação de contrarrazões pela parte recorrida (ID. 36257505). Instado a se pronunciar, o 17º Procurador de Justiça, em substituição legal à 14ª Procuradoria de Justiça, emitiu parecer pelo conhecimento e provimento do recurso (ID. 36311983).
É o que importa relatar.
VOTO
O recurso preenche os pressupostos de admissibilidade, dele conheço. A controvérsia central do presente recurso consiste em definir a modalidade de custeio do tratamento multidisciplinar para paciente com TEA, quando inexistente rede credenciada no domicílio do beneficiário e comprovada a sua hipossuficiência para arcar com os custos prévios e aguardar reembolso. Inicialmente, cumpre destacar que a relação entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde é de consumo, sendo, portanto, regida pelo CDC, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
A jurisprudência é pacífica ao afirmar que a recusa de cobertura para tratamento de TEA é abusiva. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza exemplificativa, não podendo servir de fundamento para restringir tratamentos indicados por profissional médico como essenciais à saúde do paciente. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA. MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA.
ACÓRDÃO
ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"(AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
2. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidência da Súmula n. 83 do STJ.
3. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no REsp: 1985618 SP 2022/0036865-8, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 30/09/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/10/2024) Portanto, é certo que a obrigação de cobertura do tratamento prescrito ao agravante é matéria incontroversa. Quanto a questão principal sobre a forma como essa cobertura deve ser viabilizada, conforme relatado pelo agravante, a decisão de primeira instância ao fixar a modalidade de reembolso, impõe ao consumidor um ônus que pode inviabilizar o próprio acesso ao tratamento, especialmente diante da sua condição de hipossuficiência.
Nesse contexto, entendo que exigir que a família do paciente desembolse valores elevados para, só então, ser ressarcida, representa uma barreira de acesso ao direito à saúde, o que é incompatível com a boa-fé objetiva e a finalidade social do contrato. Sobre o tema, esta Corte de Justiça tem determinado o pagamento direto em situações análogas, vejamos: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREMÊNCIA DA TERAPÊUTICA E DE SEU CUSTEIO. ABUSIVIDADE DECORRENTE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OBRIGAÇÃO DE PAGAMENTO DIRETO A PRESTADORES PARTICULARES, ACASO NÃO DISPONIBILIZADO NA REDE CREDENCIADA.
POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO FINANCEIRO À OPERADORA. CONHECIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS, PROVIMENTO DO MANEJADO PELA PARTE AUTORA e DESPROVIMENTO DO APELO DA OPS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas, de um lado, pela operadora de saúde Hapvida Assistência Médica Ltda., e, de outro, por H. O. D., contra sentença que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais. A sentença determinou à operadora a cobertura de terapias multidisciplinares indicadas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84), além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
O usuário recorre buscando que o pagamento das terapias, caso realizadas fora da rede credenciada, ocorra de forma direta aos prestadores, e não por sistema de reembolso.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ três questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura das terapias prescritas configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e as normas de regência; (ii) avaliar a configuração e o valor da indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00; e (iii) definir se é cabível o pagamento direto aos prestadores particulares, na hipótese de não disponibilidade do tratamento na rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual firmada entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, em razão da hipossuficiência do usuário em face da operadora de saúde, aplicando-se a Súmula 469 do STJ.
4. O direito à saúde, assegurado pela Constituição Federal (art. 6º e art. 197), e diretamente vinculado à dignidade da pessoa humana, prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas, sendo abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas, especialmente quando destinadas ao tratamento de TEA.
5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para justificar a recusa de tratamentos indicados por profissionais habilitados quando essenciais à saúde do paciente.
6. A conduta da operadora de saúde em recusar o custeio das terapias (fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicologia com método Denver de intervenção ABA, psicopedagogia e psicomotricidade) viola a boa-fé objetiva, frustra a legítima expectativa do consumidor e caracteriza prática abusiva nos termos dos arts. 6º, VI, e 39, V, do CDC.
7. Restou configurado o dano moral, pois a negativa de cobertura afetou diretamente a saúde e o bem-estar do autor, impondo-lhe angústia e sofrimento, sendo adequado e proporcional o valor de R$ 5.000,00, observado o caráter compensatório, punitivo e pedagógico da indenização.
8. Demonstrada a insuficiência financeira do usuário para arcar antecipadamente com os custos das terapias em clínicas particulares e a impossibilidade de aguardar reembolso, impõe-se o dever da operadora de realizar o pagamento direto aos prestadores, quando não for possível a prestação pela rede credenciada.
9. A operadora não se desincumbiu de seu ônus probatório quanto à efetiva disponibilidade dos serviços em sua rede credenciada, nos termos do art. 373, II, do CPC, reforçando a obrigação de cobertura na forma indicada na sentença e ora complementada.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
10. Recurso da operadora desprovido. Recurso do consumidor provido em parte. Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) configura prática abusiva, mesmo quando tais terapias não constem expressamente do rol da ANS.
2. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e não exaustiva, não podendo limitar tratamentos essenciais prescritos por profissional habilitado.
3. É cabível indenização por danos morais quando a recusa da cobertura gera angústia e sofrimento ao consumidor, sendo legítima sua fixação com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
4. Na impossibilidade de oferta do tratamento na rede credenciada, a operadora de plano de saúde deve efetuar o pagamento direto aos prestadores particulares, afastada a sistemática de reembolso, quando demonstrada a insuficiência de recursos do consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 197; CDC, arts. 3º, § 2º, 6º, VI, 39, V e 47; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; CPC, arts. 373, II, e 85, §
11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; TJRN, Apelação Cível nº 0840375-15.2020.8.20.5001, Rel. Des. Amilcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 06.02.2025, p. 07.02.2025. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08024753220248205106, Relator: AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Data de Julgamento: 10/06/2025, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 10/06/2025) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO COM EFEITOS INTEGRATIVOS. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO POR VIOLAÇÃO À UNICIDADE RECURSAL. INEXISTÊNCIA DE PRECLUSÃO.
DECISÃO
SUPERVENIENTE AUTÔNOMA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRIORIDADE DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO DIRETO/ADIANTADO SEM DESEMBOLSO DO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE FALHA DA REDE. DISTINGUISHING. STJ. CHAMAMENTO DO FEITO À ORDEM. ALEGAÇÃO DE MANIPULAÇÃO DE PROVA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO E DE PREJUÍZO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por menor impúbere, representado por sua genitora, que, ao julgar embargos de declaração, manteve a obrigação de custeio integral de tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, determinando que a operadora o forneça prioritariamente por meio da rede credenciada e, na ausência ou insuficiência em tempo razoável, por custeio direto/adiantado ou reembolso integral fora da rede, vedado o desembolso prévio pelo beneficiário.
O agravado suscita preliminar de não conhecimento por violação ao princípio da unicidade recursal e, por meio de chamamento do feito à ordem, alega manipulação de prova documental (conversas de WhatsApp), com pedido de reconhecimento de litigância de má-fé e remessa ao Ministério Público.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ três questões em discussão: (i) definir se o presente recurso está prejudicado pela preclusão consumativa em razão de agravo anterior; (ii) estabelecer se a decisão que determinou custeio direto/adiantado e reembolso integral fora da rede credenciada afronta o contrato e as normas da ANS; (iii) determinar se houve manipulação dolosa de prova apta a ensejar nulidade, litigância de má-fé e providências de natureza penal.
III. RAZÕES DE DECIDIR A preclusão consumativa exige identidade entre o ato decisório anteriormente impugnado e o posteriormente recorrido, o que não ocorre quando embargos de declaração introduzem elementos integrativos novos com repercussão prática na extensão da obrigação. O art. 1.024, § 4º, do CPC estabelece que, havendo modificação da decisão embargada, o prazo recursal conta-se da intimação da decisão dos embargos, reabrindo-se a via recursal quanto à matéria superveniente.
A decisão proferida nos embargos delimitou a forma de cumprimento da obrigação, esclarecendo o fluxo de pagamento e o parâmetro econômico do reembolso, configurando decisão autônoma recorrível. O tratamento deve ser fornecido prioritariamente por meio da rede credenciada, em consonância com a lógica contratual e regulatória dos planos de saúde. A ausência, insuficiência ou indisponibilidade da rede apta a realizar o tratamento nos moldes prescritos caracteriza falha na prestação do serviço e autoriza o custeio fora da rede, inclusive por meio de pagamento direto ao prestador, vedado o desembolso prévio pelo beneficiário.
O reembolso pode ser limitado aos valores contratuais nas hipóteses ordinárias, mas é integral quando configurada inexecução contratual pela operadora, conforme distinguishing firmado pelo STJ no REsp 2.043.003/SP. A decisão recorrida condiciona a integralidade do reembolso à demonstração de inexistência ou insuficiência da rede credenciada, alinhando-se à jurisprudência do STJ e aos precedentes deste Tribunal.
A alegação de manipulação de prova exige comprovação inequívoca de adulteração dolosa, demonstração do elemento subjetivo e de efetivo prejuízo processual, o que não se verifica quando o documento permanece íntegro nos autos de origem e acessível ao Tribunal. A ausência de prejuízo concreto afasta nulidade processual, litigância de má-fé e a necessidade de remessa de peças ao Ministério Público, nos termos do art. 81 do CPC e do art. 40 do CPP.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A decisão integrativa proferida em embargos de declaração que altera ou esclarece de forma relevante o conteúdo prático da obrigação constitui ato decisório autônomo e reabre prazo recursal, afastando a preclusão consumativa. O plano de saúde deve fornecer tratamento prioritariamente pela rede credenciada, admitindo-se custeio direto ou reembolso integral fora da rede quando comprovada inexistência, insuficiência ou indisponibilidade de profissionais aptos, vedado o desembolso prévio pelo beneficiário.
A limitação do reembolso aos valores de tabela não se aplica quando configurada falha na prestação do serviço pela operadora. A imputação de manipulação de prova e litigância de má-fé exige demonstração inequívoca de adulteração dolosa e prejuízo processual, não se presumindo a partir de mera alegação de ilegibilidade de documentos digitalizados. (TJ-RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08235646920258200000, Relator: AMILCAR MAIA, Data de Julgamento: 10/03/2026, Terceira Câmara Cível) A ausência de rede credenciada no município de Patu/RN é fato incontroverso.
A condição de hipossuficiência do agravante, por sua vez, é presumida em casos que envolvem tratamentos contínuos e de alto custo, sendo desproporcional exigir que a família suporte tal encargo. A jurisprudência desta Corte corrobora essa visão, afastando a necessidade de reembolso e determinando o custeio direto para não prejudicar a continuidade do tratamento. Dessa forma, a reforma da decisão é medida que se impõe para assegurar o direito fundamental à saúde do menor.
Ante o exposto, conheço e dou provimento ao Agravo de Instrumento para reformar a decisão agravada e determinar que a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO custeie diretamente e de forma integral o tratamento multidisciplinar prescrito ao agravante, nos exatos termos do laudo médico, efetuando o pagamento diretamente aos prestadores de serviço indicados pela família, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de outras medidas que assegurem o resultado prático equivalente.
É como voto. Natal, data da assinatura digital. Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 6 de Abril de 2026.
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0821473-06.2025.8.20.0000 Polo ativo D.
C. C. A. Advogado(s): RAUL MOISES HENRIQUE REGO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO DOMICÍLIO. HIPOSSUFICIÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. CUSTEIO DIRETO AOS PRESTADORES.
IMPOSSIBILIDADE DE EXIGÊNCIA DE REEMBOLSO PRÉVIO. PROVIMENTO DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por menor impúbere, representado por sua genitora, contra decisão interlocutória que, em ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie tratamento multidisciplinar para TEA, mas estabeleceu a modalidade de reembolso em caso de inexistência de profissionais conveniados na localidade de residência do infante (Patu/RN).
O recorrente alega que a genitora está desempregada e não possui meios de antecipar o valor mensal de R$ 9.360,00 para o custeio das terapias.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se, diante da inexistência de rede credenciada no domicílio do beneficiário e da comprovação de sua hipossuficiência financeira, a operadora de saúde deve realizar o pagamento direto aos prestadores de serviço, afastando a sistemática do reembolso que exige o desembolso prévio pelo consumidor.
III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ), interpretando-se as cláusulas de forma mais favorável ao consumidor. Reconhece-se a natureza exemplificativa do rol da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura para tratamento de TEA indicado por profissional médico. Configura barreira de acesso ao direito fundamental à saúde exigir que família em situação de hipossuficiência suporte o encargo financeiro imediato para posterior reembolso, especialmente em tratamentos de alto custo e contínuos.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0821473-06.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 06-04-2026 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 20 de março de 2026.
2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 0821473-06.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: D.
C. C. A. Advogado(s): RAUL MOISES HENRIQUE REGO AGRAVADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): Relator(a): DESEMBARGADOR(A) CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação de tutela recursal, interposto por D.
C. C. A., menor impúbere, representado por sua genitora, em face da decisão interlocutória exarada pelo Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, proferida nos autos da "Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência" nº 0891153-13.2025.8.20.5001 contra a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que deferiu parcialmente a tutela provisória, nos seguintes termos (ID. 167897487): "Diante disto, DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA PROVISÓRIA pleiteada pela parte autora, determinando que a parte ré UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO seja intimada pessoalmente para que autorize e custeie, no prazo de até 5 (cinco) dias úteis, o seguinte tratamento completo em favor de D.
C. C. A. pelo método descrito ipsis litteris no laudo de Id 167772907, PREFERENCIALMENTE na rede credenciada no município de Patu/RN, local de residência e atual tratamento do infante, sob pena de multa no valor suficiente para cobertura do tratamento do infante pelo sisajud, e sem prejuízo de outras sanções cabíveis (art. 139, inciso IV, do CPC). Fica o réu advertido, ainda, quanto ao ressarcimento integral das despesas realizadas em rede não credenciada, na hipótese de inexistência de profissionais conveniados na localidade de residência do infante".
O agravante sustenta, em síntese, que: a) a decisão agravada, na prática, inviabiliza o acesso ao tratamento, uma vez que a família é hipossuficiente, não possuindo meios para arcar com os altos custos mensais das terapias (R$ 9.360,00) para posterior reembolso; b) alega que a operadora não dispõe de rede credenciada apta no município de Patu/RN, o que torna a modalidade de custeio direto a única medida eficaz para garantir seu direito à saúde.
Incumbe à operadora garantir o acesso ao tratamento na localidade de residência do beneficiário ou, na sua impossibilidade, arcar com o custeio direto em rede não credenciada para evitar a interrupção da terapêutica. Fixa-se a obrigação de pagamento direto aos prestadores particulares como medida necessária para assegurar a dignidade da pessoa humana e a finalidade social do contrato.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Dispositivo: Recurso conhecido e provido para reformar a decisão agravada e determinar o custeio direto e integral do tratamento pela operadora. Tese de julgamento: Na ausência de rede credenciada apta no domicílio do beneficiário para tratamento de TEA, a operadora deve garantir a cobertura integral. Comprovada a hipossuficiência financeira do beneficiário, o custeio deve ser realizado mediante pagamento direto aos prestadores, vedada a exigência de desembolso prévio para fins de reembolso.
Dispositivos Relevantes Citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 3º, § 2º, 6º, VI, 39, V e 47; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; CPC, art. 139,
IV. Jurisprudência Relevante Citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.985.618/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 30.09.2024; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0823564-69.2025.8.20.0000, Rel. Des. Amilcar Maia, j. 10.03.2026.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer Ministerial, em conhecer e dar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação de tutela recursal interposto por D.
C. C. A., representado por sua genitora, em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da “ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência” nº 0891153-13.2025.8.20.5001, ajuizada contra a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, deferiu parcialmente a liminar nos seguintes termos (ID. 167897487): “Diante disto, DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA PROVISÓRIA pleiteada pela parte autora, determinando que a parte ré UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO seja intimada pessoalmente para que autorize e custeie, no prazo de até 5 (cinco) dias úteis, o seguinte tratamento completo em favor de D.
C. C. A. pelo método descrito ipsis litteris no laudo de Id 167772907, PREFERENCIALMENTE na rede credenciada no município de Patu/RN, local de residência e atual tratamento do infante, sob pena de multa no valor suficiente para cobertura do tratamento do infante pelo sisajud, e sem prejuízo de outras sanções cabíveis (art. 139, inciso IV, do CPC). Fica o réu advertido, ainda, quanto ao ressarcimento integral das despesas realizadas em rede não credenciada, na hipótese de inexistência de profissionais conveniados na localidade de residência do infante.” Irresignado com o referido pronunciamento, o insurgente dele recorreu, argumentando, em síntese, que: a) a decisão agravada, ao autorizar apenas a modalidade de reembolso em caso de inexistência de prestador credenciado, impõe ônus financeiro imediato insuportável à família (ID. 35156522); b) a genitora do menor encontra-se desempregada e não possui meios de antecipar o valor mensal de R$ 9.360,00 para o custeio das terapias (ID. 35156522); c) a ausência de rede credenciada apta no município de Patu/RN configura negativa indireta de cobertura, sendo indispensável o pagamento direto aos prestadores particulares para garantir a continuidade do tratamento multidisciplinar (ID. 35156522).
Antecipação da tutela recursal foi deferida ao ID. 35252013, reformando em parte a decisão de primeiro grau para determinar o custeio direto e integral das terapias pela operadora. Manifestação da Agravada ao ID. 35487206, informando o cumprimento da obrigação imposta. Decorrido o prazo legal sem a apresentação de contrarrazões pela parte recorrida (ID. 36257505). Instado a se pronunciar, o 17º Procurador de Justiça, em substituição legal à 14ª Procuradoria de Justiça, emitiu parecer pelo conhecimento e provimento do recurso (ID. 36311983).
É o que importa relatar.
VOTO
O recurso preenche os pressupostos de admissibilidade, dele conheço. A controvérsia central do presente recurso consiste em definir a modalidade de custeio do tratamento multidisciplinar para paciente com TEA, quando inexistente rede credenciada no domicílio do beneficiário e comprovada a sua hipossuficiência para arcar com os custos prévios e aguardar reembolso. Inicialmente, cumpre destacar que a relação entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde é de consumo, sendo, portanto, regida pelo CDC, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
A jurisprudência é pacífica ao afirmar que a recusa de cobertura para tratamento de TEA é abusiva. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza exemplificativa, não podendo servir de fundamento para restringir tratamentos indicados por profissional médico como essenciais à saúde do paciente. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA. MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA.
ACÓRDÃO
ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"(AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
2. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidência da Súmula n. 83 do STJ.
3. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no REsp: 1985618 SP 2022/0036865-8, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 30/09/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/10/2024) Portanto, é certo que a obrigação de cobertura do tratamento prescrito ao agravante é matéria incontroversa. Quanto a questão principal sobre a forma como essa cobertura deve ser viabilizada, conforme relatado pelo agravante, a decisão de primeira instância ao fixar a modalidade de reembolso, impõe ao consumidor um ônus que pode inviabilizar o próprio acesso ao tratamento, especialmente diante da sua condição de hipossuficiência.
Nesse contexto, entendo que exigir que a família do paciente desembolse valores elevados para, só então, ser ressarcida, representa uma barreira de acesso ao direito à saúde, o que é incompatível com a boa-fé objetiva e a finalidade social do contrato. Sobre o tema, esta Corte de Justiça tem determinado o pagamento direto em situações análogas, vejamos: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREMÊNCIA DA TERAPÊUTICA E DE SEU CUSTEIO. ABUSIVIDADE DECORRENTE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OBRIGAÇÃO DE PAGAMENTO DIRETO A PRESTADORES PARTICULARES, ACASO NÃO DISPONIBILIZADO NA REDE CREDENCIADA.
POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO FINANCEIRO À OPERADORA. CONHECIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS, PROVIMENTO DO MANEJADO PELA PARTE AUTORA e DESPROVIMENTO DO APELO DA OPS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas, de um lado, pela operadora de saúde Hapvida Assistência Médica Ltda., e, de outro, por H. O. D., contra sentença que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais. A sentença determinou à operadora a cobertura de terapias multidisciplinares indicadas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84), além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
O usuário recorre buscando que o pagamento das terapias, caso realizadas fora da rede credenciada, ocorra de forma direta aos prestadores, e não por sistema de reembolso.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ três questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura das terapias prescritas configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e as normas de regência; (ii) avaliar a configuração e o valor da indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00; e (iii) definir se é cabível o pagamento direto aos prestadores particulares, na hipótese de não disponibilidade do tratamento na rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual firmada entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, em razão da hipossuficiência do usuário em face da operadora de saúde, aplicando-se a Súmula 469 do STJ.
4. O direito à saúde, assegurado pela Constituição Federal (art. 6º e art. 197), e diretamente vinculado à dignidade da pessoa humana, prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas, sendo abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas, especialmente quando destinadas ao tratamento de TEA.
5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para justificar a recusa de tratamentos indicados por profissionais habilitados quando essenciais à saúde do paciente.
6. A conduta da operadora de saúde em recusar o custeio das terapias (fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicologia com método Denver de intervenção ABA, psicopedagogia e psicomotricidade) viola a boa-fé objetiva, frustra a legítima expectativa do consumidor e caracteriza prática abusiva nos termos dos arts. 6º, VI, e 39, V, do CDC.
7. Restou configurado o dano moral, pois a negativa de cobertura afetou diretamente a saúde e o bem-estar do autor, impondo-lhe angústia e sofrimento, sendo adequado e proporcional o valor de R$ 5.000,00, observado o caráter compensatório, punitivo e pedagógico da indenização.
8. Demonstrada a insuficiência financeira do usuário para arcar antecipadamente com os custos das terapias em clínicas particulares e a impossibilidade de aguardar reembolso, impõe-se o dever da operadora de realizar o pagamento direto aos prestadores, quando não for possível a prestação pela rede credenciada.
9. A operadora não se desincumbiu de seu ônus probatório quanto à efetiva disponibilidade dos serviços em sua rede credenciada, nos termos do art. 373, II, do CPC, reforçando a obrigação de cobertura na forma indicada na sentença e ora complementada.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
10. Recurso da operadora desprovido. Recurso do consumidor provido em parte. Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) configura prática abusiva, mesmo quando tais terapias não constem expressamente do rol da ANS.
2. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e não exaustiva, não podendo limitar tratamentos essenciais prescritos por profissional habilitado.
3. É cabível indenização por danos morais quando a recusa da cobertura gera angústia e sofrimento ao consumidor, sendo legítima sua fixação com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
4. Na impossibilidade de oferta do tratamento na rede credenciada, a operadora de plano de saúde deve efetuar o pagamento direto aos prestadores particulares, afastada a sistemática de reembolso, quando demonstrada a insuficiência de recursos do consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 197; CDC, arts. 3º, § 2º, 6º, VI, 39, V e 47; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; CPC, arts. 373, II, e 85, §
11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; TJRN, Apelação Cível nº 0840375-15.2020.8.20.5001, Rel. Des. Amilcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 06.02.2025, p. 07.02.2025. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08024753220248205106, Relator: AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Data de Julgamento: 10/06/2025, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 10/06/2025) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO COM EFEITOS INTEGRATIVOS. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO POR VIOLAÇÃO À UNICIDADE RECURSAL. INEXISTÊNCIA DE PRECLUSÃO.
DECISÃO
SUPERVENIENTE AUTÔNOMA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRIORIDADE DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO DIRETO/ADIANTADO SEM DESEMBOLSO DO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE FALHA DA REDE. DISTINGUISHING. STJ. CHAMAMENTO DO FEITO À ORDEM. ALEGAÇÃO DE MANIPULAÇÃO DE PROVA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO E DE PREJUÍZO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por menor impúbere, representado por sua genitora, que, ao julgar embargos de declaração, manteve a obrigação de custeio integral de tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, determinando que a operadora o forneça prioritariamente por meio da rede credenciada e, na ausência ou insuficiência em tempo razoável, por custeio direto/adiantado ou reembolso integral fora da rede, vedado o desembolso prévio pelo beneficiário.
O agravado suscita preliminar de não conhecimento por violação ao princípio da unicidade recursal e, por meio de chamamento do feito à ordem, alega manipulação de prova documental (conversas de WhatsApp), com pedido de reconhecimento de litigância de má-fé e remessa ao Ministério Público.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ três questões em discussão: (i) definir se o presente recurso está prejudicado pela preclusão consumativa em razão de agravo anterior; (ii) estabelecer se a decisão que determinou custeio direto/adiantado e reembolso integral fora da rede credenciada afronta o contrato e as normas da ANS; (iii) determinar se houve manipulação dolosa de prova apta a ensejar nulidade, litigância de má-fé e providências de natureza penal.
III. RAZÕES DE DECIDIR A preclusão consumativa exige identidade entre o ato decisório anteriormente impugnado e o posteriormente recorrido, o que não ocorre quando embargos de declaração introduzem elementos integrativos novos com repercussão prática na extensão da obrigação. O art. 1.024, § 4º, do CPC estabelece que, havendo modificação da decisão embargada, o prazo recursal conta-se da intimação da decisão dos embargos, reabrindo-se a via recursal quanto à matéria superveniente.
A decisão proferida nos embargos delimitou a forma de cumprimento da obrigação, esclarecendo o fluxo de pagamento e o parâmetro econômico do reembolso, configurando decisão autônoma recorrível. O tratamento deve ser fornecido prioritariamente por meio da rede credenciada, em consonância com a lógica contratual e regulatória dos planos de saúde. A ausência, insuficiência ou indisponibilidade da rede apta a realizar o tratamento nos moldes prescritos caracteriza falha na prestação do serviço e autoriza o custeio fora da rede, inclusive por meio de pagamento direto ao prestador, vedado o desembolso prévio pelo beneficiário.
O reembolso pode ser limitado aos valores contratuais nas hipóteses ordinárias, mas é integral quando configurada inexecução contratual pela operadora, conforme distinguishing firmado pelo STJ no REsp 2.043.003/SP. A decisão recorrida condiciona a integralidade do reembolso à demonstração de inexistência ou insuficiência da rede credenciada, alinhando-se à jurisprudência do STJ e aos precedentes deste Tribunal.
A alegação de manipulação de prova exige comprovação inequívoca de adulteração dolosa, demonstração do elemento subjetivo e de efetivo prejuízo processual, o que não se verifica quando o documento permanece íntegro nos autos de origem e acessível ao Tribunal. A ausência de prejuízo concreto afasta nulidade processual, litigância de má-fé e a necessidade de remessa de peças ao Ministério Público, nos termos do art. 81 do CPC e do art. 40 do CPP.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A decisão integrativa proferida em embargos de declaração que altera ou esclarece de forma relevante o conteúdo prático da obrigação constitui ato decisório autônomo e reabre prazo recursal, afastando a preclusão consumativa. O plano de saúde deve fornecer tratamento prioritariamente pela rede credenciada, admitindo-se custeio direto ou reembolso integral fora da rede quando comprovada inexistência, insuficiência ou indisponibilidade de profissionais aptos, vedado o desembolso prévio pelo beneficiário.
A limitação do reembolso aos valores de tabela não se aplica quando configurada falha na prestação do serviço pela operadora. A imputação de manipulação de prova e litigância de má-fé exige demonstração inequívoca de adulteração dolosa e prejuízo processual, não se presumindo a partir de mera alegação de ilegibilidade de documentos digitalizados. (TJ-RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08235646920258200000, Relator: AMILCAR MAIA, Data de Julgamento: 10/03/2026, Terceira Câmara Cível) A ausência de rede credenciada no município de Patu/RN é fato incontroverso.
A condição de hipossuficiência do agravante, por sua vez, é presumida em casos que envolvem tratamentos contínuos e de alto custo, sendo desproporcional exigir que a família suporte tal encargo. A jurisprudência desta Corte corrobora essa visão, afastando a necessidade de reembolso e determinando o custeio direto para não prejudicar a continuidade do tratamento. Dessa forma, a reforma da decisão é medida que se impõe para assegurar o direito fundamental à saúde do menor.
Ante o exposto, conheço e dou provimento ao Agravo de Instrumento para reformar a decisão agravada e determinar que a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO custeie diretamente e de forma integral o tratamento multidisciplinar prescrito ao agravante, nos exatos termos do laudo médico, efetuando o pagamento diretamente aos prestadores de serviço indicados pela família, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de outras medidas que assegurem o resultado prático equivalente.
É como voto. Natal, data da assinatura digital. Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 6 de Abril de 2026.
Ao final, pugnou pela confirmação da determinação para que a operadora custeie integralmente o tratamento indicado pelo profissional assistente, com prestador não credenciado, diante da inexistência de rede apta no município, efetuando o pagamento direto ao prestador. Subsidiariamente, diante da comprovada resistência da operadora em cumprir a ordem judicial, que seja autorizada a adoção do bloqueio judicial de valores, em quantia suficiente para garantir o custeio mensal integral do tratamento, depositado diretamente em favor do profissional responsável, assegurando-se a continuidade ininterrupta da terapia.
É o breve relatório.
Decido. Segundo a regra insculpida no Art. 1.019, I do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. Para tal, imprescindível a presença dos requisitos constantes do artigo 995, parágrafo único: risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, além da probabilidade de provimento do recurso. A controvérsia cinge-se a definir a modalidade de custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao agravante, especificamente se a operadora de saúde, diante da ausência de rede credenciada e da hipossuficiência financeira do beneficiário, deve arcar com os custos de forma direta, em vez de submeter a família ao oneroso sistema de reembolso.
No caso, a probabilidade do direito do agravante é manifesta. A necessidade do tratamento multidisciplinar intensivo está devidamente comprovada pelo laudo médico acostado aos autos, sendo essencial para o desenvolvimento neurológico e social da criança. O periculum in mora é evidente e inquestionável. A interrupção ou o não início das terapias prescritas a uma criança com TEA acarreta prejuízos severos e, por vezes, irreversíveis ao seu desenvolvimento cognitivo, motor e social.
A urgência é inerente à condição do agravante, não se tratando de mera conveniência, mas de necessidade premente para uma vida digna. Logo, a ausência de rede credenciada no município de residência do beneficiário (Patu/RN) impõe à operadora o dever de garantir o atendimento por outros meios, conforme a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. Nesse sentir, colciono julgado desta Corte em caso similar sobre o pagamento direto: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREMÊNCIA DA TERAPÊUTICA E DE SEU CUSTEIO. ABUSIVIDADE DECORRENTE DA NEGATIVA DE COBERTURA . DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OBRIGAÇÃO DE PAGAMENTO DIRETO A PRESTADORES PARTICULARES, ACASO NÃO DISPONIBILIZADO NA REDE CREDENCIADA.
POSSIBILIDADE . AUSÊNCIA DE PREJUÍZO FINANCEIRO À OPERADORA. CONHECIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS, PROVIMENTO DO MANEJADO PELA PARTE AUTORA e DESPROVIMENTO DO APELO DA OPS.
I. CASO EM EXAME
1 . Apelações cíveis interpostas, de um lado, pela operadora de saúde Hapvida Assistência Médica Ltda., e, de outro, por H. O. D ., contra sentença que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais. A sentença determinou à operadora a cobertura de terapias multidisciplinares indicadas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84), além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
O usuário recorre buscando que o pagamento das terapias, caso realizadas fora da rede credenciada, ocorra de forma direta aos prestadores, e não por sistema de reembolso.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ três questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura das terapias prescritas configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e as normas de regência; (ii) avaliar a configuração e o valor da indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00; e (iii) definir se é cabível o pagamento direto aos prestadores particulares, na hipótese de não disponibilidade do tratamento na rede credenciada .
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual firmada entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, em razão da hipossuficiência do usuário em face da operadora de saúde, aplicando-se a Súmula 469 do STJ.
4 . O direito à saúde, assegurado pela Constituição Federal (art. 6º e art. 197), e diretamente vinculado à dignidade da pessoa humana, prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas, sendo abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas, especialmente quando destinadas ao tratamento de TEA.
5 . O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para justificar a recusa de tratamentos indicados por profissionais habilitados quando essenciais à saúde do paciente.
6. A conduta da operadora de saúde em recusar o custeio das terapias (fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicologia com método Denver de intervenção ABA, psicopedagogia e psicomotricidade) viola a boa-fé objetiva, frustra a legítima expectativa do consumidor e caracteriza prática abusiva nos termos dos arts. 6º, VI, e 39, V, do CDC .
7. Restou configurado o dano moral, pois a negativa de cobertura afetou diretamente a saúde e o bem-estar do autor, impondo-lhe angústia e sofrimento, sendo adequado e proporcional o valor de R$ 5.000,00, observado o caráter compensatório, punitivo e pedagógico da indenização.
8 . Demonstrada a insuficiência financeira do usuário para arcar antecipadamente com os custos das terapias em clínicas particulares e a impossibilidade de aguardar reembolso, impõe-se o dever da operadora de realizar o pagamento direto aos prestadores, quando não for possível a prestação pela rede credenciada.
9. A operadora não se desincumbiu de seu ônus probatório quanto à efetiva disponibilidade dos serviços em sua rede credenciada, nos termos do art. 373, II, do CPC, reforçando a obrigação de cobertura na forma indicada na sentença e ora complementada .
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
10. Recurso da operadora desprovido. Recurso do consumidor provido em parte . Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) configura prática abusiva, mesmo quando tais terapias não constem expressamente do rol da ANS.
2. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e não exaustiva, não podendo limitar tratamentos essenciais prescritos por profissional habilitado.
3. É cabível indenização por danos morais quando a recusa da cobertura gera angústia e sofrimento ao consumidor, sendo legítima sua fixação com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
4. Na impossibilidade de oferta do tratamento na rede credenciada, a operadora de plano de saúde deve efetuar o pagamento direto aos prestadores particulares, afastada a sistemática de reembolso, quando demonstrada a insuficiência de recursos do consumidor . Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 197; CDC, arts. 3º, § 2º, 6º, VI, 39, V e 47; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12 .764/2012; CPC, arts. 373, II, e 85, §
11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; TJRN, Apelação Cível nº 0840375-15.2020 .8.20.5001, Rel. Des . Amilcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 06.02.2025, p . 07.02.2025. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08024753220248205106, Relator.: AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Data de Julgamento: 10/06/2025, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 10/06/2025)
Ante o exposto, defiro a antecipação da tutela recursal, com fundamento no art. 1.019, I, do CPC, para reformar em parte a decisão agravada e determinar que a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO custeie diretamente e de forma integral o tratamento multidisciplinar prescrito ao agravante, nos exatos termos do laudo médico, efetuando o pagamento diretamente aos prestadores de serviço indicados pela família, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo da possibilidade de bloqueio de valores para garantir a efetividade da medida.
Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Comunique-se o juízo a quo sobre o teor desta decisão. Após, encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça para parecer.
Publique-se. Intimem-se.
Cumpra-se. Natal, data da assinatura digital. Desembargador Cornélio Alves Relator
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 0821473-06.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: D.
C. C. A. Advogado(s): RAUL MOISES HENRIQUE REGO AGRAVADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): Relator(a): DESEMBARGADOR(A) CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação de tutela recursal, interposto por D.
C. C. A., menor impúbere, representado por sua genitora, em face da decisão interlocutória exarada pelo Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, proferida nos autos da "Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência" nº 0891153-13.2025.8.20.5001 contra a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que deferiu parcialmente a tutela provisória, nos seguintes termos (ID. 167897487): "Diante disto, DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA PROVISÓRIA pleiteada pela parte autora, determinando que a parte ré UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO seja intimada pessoalmente para que autorize e custeie, no prazo de até 5 (cinco) dias úteis, o seguinte tratamento completo em favor de D.
C. C. A. pelo método descrito ipsis litteris no laudo de Id 167772907, PREFERENCIALMENTE na rede credenciada no município de Patu/RN, local de residência e atual tratamento do infante, sob pena de multa no valor suficiente para cobertura do tratamento do infante pelo sisajud, e sem prejuízo de outras sanções cabíveis (art. 139, inciso IV, do CPC). Fica o réu advertido, ainda, quanto ao ressarcimento integral das despesas realizadas em rede não credenciada, na hipótese de inexistência de profissionais conveniados na localidade de residência do infante".
O agravante sustenta, em síntese, que: a) a decisão agravada, na prática, inviabiliza o acesso ao tratamento, uma vez que a família é hipossuficiente, não possuindo meios para arcar com os altos custos mensais das terapias (R$ 9.360,00) para posterior reembolso; b) alega que a operadora não dispõe de rede credenciada apta no município de Patu/RN, o que torna a modalidade de custeio direto a única medida eficaz para garantir seu direito à saúde.
Ao final, pugnou pela confirmação da determinação para que a operadora custeie integralmente o tratamento indicado pelo profissional assistente, com prestador não credenciado, diante da inexistência de rede apta no município, efetuando o pagamento direto ao prestador. Subsidiariamente, diante da comprovada resistência da operadora em cumprir a ordem judicial, que seja autorizada a adoção do bloqueio judicial de valores, em quantia suficiente para garantir o custeio mensal integral do tratamento, depositado diretamente em favor do profissional responsável, assegurando-se a continuidade ininterrupta da terapia.
É o breve relatório.
Decido. Segundo a regra insculpida no Art. 1.019, I do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. Para tal, imprescindível a presença dos requisitos constantes do artigo 995, parágrafo único: risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, além da probabilidade de provimento do recurso. A controvérsia cinge-se a definir a modalidade de custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao agravante, especificamente se a operadora de saúde, diante da ausência de rede credenciada e da hipossuficiência financeira do beneficiário, deve arcar com os custos de forma direta, em vez de submeter a família ao oneroso sistema de reembolso.
No caso, a probabilidade do direito do agravante é manifesta. A necessidade do tratamento multidisciplinar intensivo está devidamente comprovada pelo laudo médico acostado aos autos, sendo essencial para o desenvolvimento neurológico e social da criança. O periculum in mora é evidente e inquestionável. A interrupção ou o não início das terapias prescritas a uma criança com TEA acarreta prejuízos severos e, por vezes, irreversíveis ao seu desenvolvimento cognitivo, motor e social.
A urgência é inerente à condição do agravante, não se tratando de mera conveniência, mas de necessidade premente para uma vida digna. Logo, a ausência de rede credenciada no município de residência do beneficiário (Patu/RN) impõe à operadora o dever de garantir o atendimento por outros meios, conforme a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. Nesse sentir, colciono julgado desta Corte em caso similar sobre o pagamento direto: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREMÊNCIA DA TERAPÊUTICA E DE SEU CUSTEIO. ABUSIVIDADE DECORRENTE DA NEGATIVA DE COBERTURA . DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OBRIGAÇÃO DE PAGAMENTO DIRETO A PRESTADORES PARTICULARES, ACASO NÃO DISPONIBILIZADO NA REDE CREDENCIADA.
POSSIBILIDADE . AUSÊNCIA DE PREJUÍZO FINANCEIRO À OPERADORA. CONHECIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS, PROVIMENTO DO MANEJADO PELA PARTE AUTORA e DESPROVIMENTO DO APELO DA OPS.
I. CASO EM EXAME
1 . Apelações cíveis interpostas, de um lado, pela operadora de saúde Hapvida Assistência Médica Ltda., e, de outro, por H. O. D ., contra sentença que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais. A sentença determinou à operadora a cobertura de terapias multidisciplinares indicadas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84), além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
O usuário recorre buscando que o pagamento das terapias, caso realizadas fora da rede credenciada, ocorra de forma direta aos prestadores, e não por sistema de reembolso.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ três questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura das terapias prescritas configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e as normas de regência; (ii) avaliar a configuração e o valor da indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00; e (iii) definir se é cabível o pagamento direto aos prestadores particulares, na hipótese de não disponibilidade do tratamento na rede credenciada .
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual firmada entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, em razão da hipossuficiência do usuário em face da operadora de saúde, aplicando-se a Súmula 469 do STJ.
4 . O direito à saúde, assegurado pela Constituição Federal (art. 6º e art. 197), e diretamente vinculado à dignidade da pessoa humana, prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas, sendo abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas, especialmente quando destinadas ao tratamento de TEA.
5 . O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para justificar a recusa de tratamentos indicados por profissionais habilitados quando essenciais à saúde do paciente.
6. A conduta da operadora de saúde em recusar o custeio das terapias (fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicologia com método Denver de intervenção ABA, psicopedagogia e psicomotricidade) viola a boa-fé objetiva, frustra a legítima expectativa do consumidor e caracteriza prática abusiva nos termos dos arts. 6º, VI, e 39, V, do CDC .
7. Restou configurado o dano moral, pois a negativa de cobertura afetou diretamente a saúde e o bem-estar do autor, impondo-lhe angústia e sofrimento, sendo adequado e proporcional o valor de R$ 5.000,00, observado o caráter compensatório, punitivo e pedagógico da indenização.
8 . Demonstrada a insuficiência financeira do usuário para arcar antecipadamente com os custos das terapias em clínicas particulares e a impossibilidade de aguardar reembolso, impõe-se o dever da operadora de realizar o pagamento direto aos prestadores, quando não for possível a prestação pela rede credenciada.
9. A operadora não se desincumbiu de seu ônus probatório quanto à efetiva disponibilidade dos serviços em sua rede credenciada, nos termos do art. 373, II, do CPC, reforçando a obrigação de cobertura na forma indicada na sentença e ora complementada .
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
10. Recurso da operadora desprovido. Recurso do consumidor provido em parte . Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) configura prática abusiva, mesmo quando tais terapias não constem expressamente do rol da ANS.
2. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e não exaustiva, não podendo limitar tratamentos essenciais prescritos por profissional habilitado.
3. É cabível indenização por danos morais quando a recusa da cobertura gera angústia e sofrimento ao consumidor, sendo legítima sua fixação com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
4. Na impossibilidade de oferta do tratamento na rede credenciada, a operadora de plano de saúde deve efetuar o pagamento direto aos prestadores particulares, afastada a sistemática de reembolso, quando demonstrada a insuficiência de recursos do consumidor . Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 197; CDC, arts. 3º, § 2º, 6º, VI, 39, V e 47; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12 .764/2012; CPC, arts. 373, II, e 85, §
11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; TJRN, Apelação Cível nº 0840375-15.2020 .8.20.5001, Rel. Des . Amilcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 06.02.2025, p . 07.02.2025. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08024753220248205106, Relator.: AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Data de Julgamento: 10/06/2025, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 10/06/2025)
Ante o exposto, defiro a antecipação da tutela recursal, com fundamento no art. 1.019, I, do CPC, para reformar em parte a decisão agravada e determinar que a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO custeie diretamente e de forma integral o tratamento multidisciplinar prescrito ao agravante, nos exatos termos do laudo médico, efetuando o pagamento diretamente aos prestadores de serviço indicados pela família, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo da possibilidade de bloqueio de valores para garantir a efetividade da medida.
Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Comunique-se o juízo a quo sobre o teor desta decisão. Após, encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça para parecer.
Publique-se. Intimem-se.
Cumpra-se. Natal, data da assinatura digital. Desembargador Cornélio Alves Relator