0835198-31.2024.8.20.5001

Intimação

Órgão

7ª Vara Cível da Comarca de Natal

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO

Advogado

MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN)

Órgão

7ª Vara Cível da Comarca de Natal

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatários

RICARDO CESAR FERREIRA DUARTE JUNIOR, RAPHAEL DE ALMEIDA ARAUJO, NATHALIA CARDOSO AMORIM SALVINO

Advogados

NATHALIA CARDOSO AMORIM SALVINO (OAB 8682/RN), RAPHAEL DE ALMEIDA ARAUJO (OAB 8763/RN), RICARDO CESAR FERREIRA DUARTE JUNIOR (OAB 7834/RN)

Órgão

7ª Vara Cível da Comarca de Natal

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO

Advogado

MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN)

Órgão

7ª Vara Cível da Comarca de Natal

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatários

MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, RICARDO CESAR FERREIRA DUARTE JUNIOR, RAPHAEL DE ALMEIDA ARAUJO, NATHALIA CARDOSO AMORIM SALVINO

Advogados

MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN), RAPHAEL DE ALMEIDA ARAUJO (OAB 8763/RN), NATHALIA CARDOSO AMORIM SALVINO (OAB 8682/RN), RICARDO CESAR FERREIRA DUARTE JUNIOR (OAB 7834/RN)

Órgão

7ª Vara Cível da Comarca de Natal

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

NATHALIA CARDOSO AMORIM SALVINO

Advogados

RAPHAEL DE ALMEIDA ARAUJO (OAB 8763/RN), RICARDO CÉSAR FERREIRA DUARTE JUNIOR (OAB 7834/RN), NATHALIA CARDOSO AMORIM SALVINO (OAB 8682/RN)

Órgão

7ª Vara Cível da Comarca de Natal

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

RAPHAEL DE ALMEIDA ARAUJO

Advogados

RAPHAEL DE ALMEIDA ARAUJO (OAB 8763/RN), RICARDO CÉSAR FERREIRA DUARTE JUNIOR (OAB 7834/RN), NATHALIA CARDOSO AMORIM SALVINO (OAB 8682/RN)

Órgão

7ª Vara Cível da Comarca de Natal

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatários

RICARDO CESAR FERREIRA DUARTE JUNIOR, RAPHAEL DE ALMEIDA ARAUJO, NATHALIA CARDOSO AMORIM SALVINO

Advogados

RAPHAEL DE ALMEIDA ARAUJO (OAB 8763/RN), RICARDO CÉSAR FERREIRA DUARTE JUNIOR (OAB 7834/RN), NATHALIA CARDOSO AMORIM SALVINO (OAB 8682/RN)

Em nova petição, a parte autora formula pedido de reconsideração da decisão que deferiu parcialmente a medida liminar (Num. 123715789). Foi certificado o recebimento de ofício do TJRN com decisão deferindo parcialmente, em sede de agravo de instrumento, a tutela recursal (Num. 124285781). A parte autora apresentou réplica à contestação (Num. 126588071), reiterando os argumentos iniciais e refutando as alegações da ré.

As partes foram instadas a dizerem sobre a possibilidade de acordo e especificarem as provas que desejam produzir (Num. 140517540), a parte pugnou pelo julgamento antecipado da lide (Num. 142275832), ao passo que a parte ré deixou transcorrer o prazo sem cumprir a diligência (Num. 123228040).

É o relatório.

Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO. - Do julgamento antecipado da lide. A questão debatida nos autos permite o julgamento antecipado da lide, uma vez que as questões fáticas estão esclarecidas a partir da prova documental existente nos autos, restando tão somente as questões jurídicas, o que faço nos termos do art. 355, inciso I, do CPC. - Da incidência do Código de Defesa do Consumidor. É imperativo reconhecer que a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), uma vez que a demandada não é entidade de autogestão, na linha do enunciado da Súmula n.º 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Além disso, a parte autora é destinatária final de um serviço de assistência médica, encontrando-se protegida pelas normas do CDC, que visam garantir o equilíbrio contratual e proibir práticas abusivas. Nesse sentido, a negativa de cobertura por parte da ré deve ser analisada sob a ótica da proteção do consumidor. - Da inversão do ônus da prova. Nos termos do art. 6º, VIII do Código de Defesa do Consumidor, é direito básico do consumidor “a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”.

Essa regra de instrução probatória tem como finalidade tornar menos difícil ao consumidor a persecução dos seus direitos. Mas obviamente, essa facilitação ocorre durante a instrução probatória, e no presente caso, a fase de instrução já foi finalizada, tendo a própria parte autora requerido o julgamento antecipado, já encontrando-se o acervo fático-probatório constituído e suficiente para o exame da controvérsia instaurada.

Nesse contexto, portanto, não há razão – neste avançado momento processual – para se falar em inversão do ônus probatório. - Do mérito. Trata-se de obrigação de fazer na qual a parte autora pleiteia que seja o plano de saúde réu compelido a autorizar o exame consistente em exame genético "PAINEL NGS PARA SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS COM CNV", para investigar possível diagnóstico de Síndrome de Ehlers-Danlos (EDS), bem como sessões e acompanhamento de fisioterapia (RPG, osteopatia e hidroterapia), prescritos por seu médico assistente, além de uma indenização a título de danos morais pela demora na análise da solicitação administrativa.

Pois bem. Considerando-se a magnitude deste direito e a complexidade dos princípios a ele inerentes, deve o Estado adotar políticas públicas eficazes, que assegurem o seu devido respeito dentro das relações jurídicas existentes entre particulares. Torna-se necessário ressaltar que a saúde é um bem indivisível e o consumidor, ao procurar um plano de saúde ou um contrato de seguro-saúde, objetiva a preservação de sua integridade física, como um todo.

Em um contrato de seguro ou plano de saúde, o que o fornecedor propõe é a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa a oferta a que ele se vincula por força da lei, ao apresentá-la ao consumidor, e é isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que ele, consumidor, tem em mira ao contratar. Na hipótese, não há controvérsia acerca da existência do plano e sua vigência (Num. 122367920), estando demonstrado nos autos, através de relatório médico, a indicação para realização de sequenciamento genético para a investigação de Síndrome de Síndrome de Ehlers-Danlos (Num. 122372349), além da solicitação de hidroterapia, PG e osteopatia (Num. 122372347).

No que diz respeito à pretensão autoral no tocante à internação, realização do exame de diagnóstico, a negativa da ré é fundamentada na inexistência de obrigatoriedade de cobertura contratual por ausência de previsão do exame do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Nesse particular, é cediço que cabe a Agência Nacional de Saúde - ANS, ente federal responsável por regular e fiscalizar a assistência suplementar privada, estabelecer as características gerais dos contratos e o rol de procedimentos e eventos em saúde que devem ser observados pelos planos privados de assistência à saúde.

Anote-se que, no tocante a referência básica de cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados, atualmente está vigente a Resolução 465/2021 da ANS, a qual em seu Anexo II, item 110.15[1], inclui o referido exame, somente para alguns tipos de grupos, nos quais, de fato, não se enquadraria a parte autora. Nesse particular, não se ignora a decisão da Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, proferida no EREsp nos 1886929/SP e 1889704/SP, a respeito da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, afastando, portanto, a compreensão de que se trata de rol meramente exemplificativo, definindo as seguintes teses:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Todavia, ao tempo em que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, entendeu ser em regra taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), também reconheceu a possibilidade de os planos de saúdes custearem procedimentos e/ou medicamentos não previstos na lista em situações excepcionais, quando inexistir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, comprovada a eficácia do tratamento e recomendação de órgão técnico de renome.

Em complemento, a Lei n.º 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para fixar parâmetros que autorizem a ampliação da cobertura obrigatória de forma excepcional, incluindo o §13 no art. 10 da Lei n.º 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde), nos seguintes termos: Art.

10. [...] §

13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Nesse particular, como já mencionado, o caso em comento diz respeito à realização de painel genético para Síndrome de Ehlers-Danlos, cuja necessidade para o diagnóstico está comprovada pelo relatório médico Num. 122372349, diga-se, sem qualquer menção a exame substituto.

Nesse ponto, cabe destacar que a ré tem o ônus de provar fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito da parte autora e, assim, produzir prova de fato contrário por esta demonstrado (art. 373, II do CPC). Entretanto, além de não apresentar quaisquer elementos que desconstituíssem a prova documental examinada, a ré manifestou pelo julgamento antecipado da lide. Quanto ao pressuposto da recomendação de órgãos técnicos de renome nacional e comprovação científica, de modo a reforçar o laudo apresentado pelo médico assistente, em consulta ao e-Natjus, observa-se a existência de várias notas técnicas favoráveis, indicando a eficácia do procedimento em caso similar, cujo, a título de exemplo cito as Notas Técnicas 146308[2] e 17058[3]).

Assim, não subsiste a negativa de custeio do exame em questão, sob a justificativa de se tratar de não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No que diz respeito a pretensão autoral de custeio das sessões de terapias de Osteopatia, a matéria não guarda maiores discussões, pois, em simples a Resolução Normativa RN 465/2020 da ANS, em seu anexo I, prevê cobertura para consulta/avaliação com Fisioterapeuta, estando patente, a obrigatoriedade do custeio do tratamento fisioterápico, nele incluso o tratamento de osteopatia.

Entretanto, não são de cobertura obrigatória a hidroterapia e a reeducação postural global (RPG), pois, ausente previsão no rol de procedimentos da ANS e inaplicável a excepcionalidade prevista por ocasião do julgamento do EREsp nos 1886929/SP e 1889704/SP e na nova redação do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, uma vez que a ANS, por meio do Parecer Técnico n. 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, manifestou-se expressamente no sentido da ausência de cobertura destes procedimentos no plano de referência senão vejamos: Os procedimentos PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, EQUOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA não se encontram listados no Anexo I, da RN n.º 465/2021, e, portanto, não possuem cobertura em caráter obrigatório. - Dos Danos Morais.

Para caracterizar a ocorrência de danos morais passíveis de reparação, é necessária a comprovação de fato ilícito, dano suportado por um terceiro, e a relação de causalidade entre o dano e o fato delituoso. Na relação de consumo, o fornecedor responde objetivamente pela reparação do dano causado ao consumidor, conforme o art. 14 do CDC. Contudo, no caso em tela, embora a negativa de cobertura tenha sido considerada injustificada para fins de obrigação de fazer, não se verifica que tal negativa tenha ultrapassado os limites do mero aborrecimento a ponto de caracterizar dano moral indenizável.

A jurisprudência tem entendido que a mera divergência sobre interpretação de cláusula contratual, por si só, não configura dano moral: RECURSO ESPECIAL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROFISSIONAL APTO. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. MÉDICO. CIRURGIÃO DENTISTA. DÚVIDA FUNDADA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 7/STJ.

1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

2. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.

3. Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado”. (STJ - AgRg no REsp n.º 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma - publicado no DJe 22/8/2017) CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. CIRURGIA BARIÁTRICA. CLÁUSULA CONTRATUAL. CLAREZA E PRECISÃO. INEXISTÊNCIA. NULIDADE DECLARADA. MANUTENÇÃO. DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. As cláusulas do contrato de assistência médica devem ser interpretadas de acordo com os preceitos do Código do Consumidor que impõe o dever de prestar informações claras e precisas, de onde se infere que a restrição contratual de algum procedimento deve constar expressamente no ajuste.

A mera divergência acerca da interpretação de normas contratuais entre fornecedor e consumidor não gera indenização por dano moral, por ausência de ato ilícito. (V.V)

EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO PARA IMPLANTAÇÃO DE BALÃO INTRAGÁSTRICO - RECUSA DE COBERTURA - EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA - ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS - AUSÊNCIA DE PREVISÃO - PEDIDO IMPROCEDENTE. - Deve ser tido como legítima a recusa da apelante em custear procedimento de fornecimento de 'Balão Intragástrico' e sua implantação, já que o contrato firmado entre as partes, além de prevê expressamente, de forma clara e objetiva, a exclusão da cobertura de próteses e órteses, tal procedimento não consta do rol estabelecido pela ANS, conforme a última atualização conferida pela RN nº 262/11. (TJ-MG - AC: 10145120008415001 MG, Relator: Batista de Abreu, Data de Julgamento: 03/07/2013, Câmaras Cíveis / 16ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2013) PROCESSO - AGRAVO RETIDO MANEJADO CONTRA A TUTELA ANTECIPADA IMPOSSIBILIDADE DE CONHECIMENTO MATÉRIA JÁ ABRANGIDA PELA TUTELA CONCEDIDA POR MEIO DE

SENTENÇA

E IMPUGNADA MEDIANTE A INTERPOSIÇÃO DO RECURSO DE APELAÇÃO - AGRAVO RETIDO NÃO CONHECIDO. PROCESSO - CARÊNCIA DE AÇÃO INSUBSISTÊNCIA - POSSIBILIDADE/ DO BENEFICIÁRIO DO CONTRATANTE DE PLANO DE SAÚDE ESTIPULADO POR TERCEIRO DE BUSCAR A TUTELA JURISDICIONAL A FIM DE IMPOR O CUMPRIMENTO DA AVENÇA - PRECEDENTE DO

C. STJ -

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE JOELHO - NEGATIVA DE PAGAMENTO PELA PRÓTESE UTILIZADA - INADMISSIBILIDADE ACESSÓRIO VINCULADO AO ATO CIRÚRGICO - IMPOSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO DE MECANISMO INERENTE À CONSECUÇÃO DO SERVIÇO MÉDICO OBJETO DA CONTRATAÇÃO -

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA EM PARTE RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE DIVERGÊNCIA SOBRE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - OBTENÇÃO DE LIMINAR COM AFASTAMENTO DE PRONTO DA CIRCUNSTÂNCIA DESFAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - INADMISSIBILIDADE DO PLEITO INDENIZATÓRIO -

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - RECURSO DO AUTOR IMPRÓVIDO .(TJ-SP - CR: 5955844400 SP , Relator: Oscarlino Moeller, Data de Julgamento: 05/11/2008, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/11/2008) – Grifos acrescidos Considerando que a negativa se baseou em interpretação contratual, ainda que equivocada, não se configura, no caso concreto, situação excepcional que justifique a condenação por danos morais.

III -

DISPOSITIVO.

Diante do exposto, rejeito a impugnação à justiça gratuita e, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos formulados na inicial, confirmando a medida liminar deferida, para condenar o plano de saúde réu a custear o exame genético "PAINEL NGS PARA SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS COM CNV" e as sessões e acompanhamento com fisioterapia osteopática, nos termos da prescrição médica (Num. 122372349 e Num. 122372347), excluídas as sessões com hidroterapia e a reeducação postural global (RPG), as quais deverão ser arcadas pela parte autora.

JULGO IMPROCEDENTE o pedido de danos morais. Considerando a sucumbência mínima, custas processuais e honorários advocatícios devidos pela ré, estes últimos os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, o que faço com fundamento no art. 85, §2º, do CPC. Havendo apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, remetendo-se os autos ao TJ/RN em seguida.

Cumpridas as formalidades e certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição e registro. Intimem-se. Natal/RN, em data registrada pelo sistema. Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) [1]https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN473_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537_RN538_RN539_RN541_RN542_RN544_546_571.pdf [2] https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:24831:1756859036:8d39304b7bb9c31251fe7dd982572880db047157e012551716c0e923fd942b4b [3] https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:84842:1756859174:01f8e77b10b2af2eb817ae35dd72c9dc513c3673d948531dd1580214abf3be64

Em nova petição, a parte autora formula pedido de reconsideração da decisão que deferiu parcialmente a medida liminar (Num. 123715789). Foi certificado o recebimento de ofício do TJRN com decisão deferindo parcialmente, em sede de agravo de instrumento, a tutela recursal (Num. 124285781). A parte autora apresentou réplica à contestação (Num. 126588071), reiterando os argumentos iniciais e refutando as alegações da ré.

As partes foram instadas a dizerem sobre a possibilidade de acordo e especificarem as provas que desejam produzir (Num. 140517540), a parte pugnou pelo julgamento antecipado da lide (Num. 142275832), ao passo que a parte ré deixou transcorrer o prazo sem cumprir a diligência (Num. 123228040).

É o relatório.

Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO. - Do julgamento antecipado da lide. A questão debatida nos autos permite o julgamento antecipado da lide, uma vez que as questões fáticas estão esclarecidas a partir da prova documental existente nos autos, restando tão somente as questões jurídicas, o que faço nos termos do art. 355, inciso I, do CPC. - Da incidência do Código de Defesa do Consumidor. É imperativo reconhecer que a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), uma vez que a demandada não é entidade de autogestão, na linha do enunciado da Súmula n.º 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Além disso, a parte autora é destinatária final de um serviço de assistência médica, encontrando-se protegida pelas normas do CDC, que visam garantir o equilíbrio contratual e proibir práticas abusivas. Nesse sentido, a negativa de cobertura por parte da ré deve ser analisada sob a ótica da proteção do consumidor. - Da inversão do ônus da prova. Nos termos do art. 6º, VIII do Código de Defesa do Consumidor, é direito básico do consumidor “a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”.

Essa regra de instrução probatória tem como finalidade tornar menos difícil ao consumidor a persecução dos seus direitos. Mas obviamente, essa facilitação ocorre durante a instrução probatória, e no presente caso, a fase de instrução já foi finalizada, tendo a própria parte autora requerido o julgamento antecipado, já encontrando-se o acervo fático-probatório constituído e suficiente para o exame da controvérsia instaurada.

Nesse contexto, portanto, não há razão – neste avançado momento processual – para se falar em inversão do ônus probatório. - Do mérito. Trata-se de obrigação de fazer na qual a parte autora pleiteia que seja o plano de saúde réu compelido a autorizar o exame consistente em exame genético "PAINEL NGS PARA SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS COM CNV", para investigar possível diagnóstico de Síndrome de Ehlers-Danlos (EDS), bem como sessões e acompanhamento de fisioterapia (RPG, osteopatia e hidroterapia), prescritos por seu médico assistente, além de uma indenização a título de danos morais pela demora na análise da solicitação administrativa.

Pois bem. Considerando-se a magnitude deste direito e a complexidade dos princípios a ele inerentes, deve o Estado adotar políticas públicas eficazes, que assegurem o seu devido respeito dentro das relações jurídicas existentes entre particulares. Torna-se necessário ressaltar que a saúde é um bem indivisível e o consumidor, ao procurar um plano de saúde ou um contrato de seguro-saúde, objetiva a preservação de sua integridade física, como um todo.

Em um contrato de seguro ou plano de saúde, o que o fornecedor propõe é a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa a oferta a que ele se vincula por força da lei, ao apresentá-la ao consumidor, e é isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que ele, consumidor, tem em mira ao contratar. Na hipótese, não há controvérsia acerca da existência do plano e sua vigência (Num. 122367920), estando demonstrado nos autos, através de relatório médico, a indicação para realização de sequenciamento genético para a investigação de Síndrome de Síndrome de Ehlers-Danlos (Num. 122372349), além da solicitação de hidroterapia, PG e osteopatia (Num. 122372347).

No que diz respeito à pretensão autoral no tocante à internação, realização do exame de diagnóstico, a negativa da ré é fundamentada na inexistência de obrigatoriedade de cobertura contratual por ausência de previsão do exame do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Nesse particular, é cediço que cabe a Agência Nacional de Saúde - ANS, ente federal responsável por regular e fiscalizar a assistência suplementar privada, estabelecer as características gerais dos contratos e o rol de procedimentos e eventos em saúde que devem ser observados pelos planos privados de assistência à saúde.

Anote-se que, no tocante a referência básica de cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados, atualmente está vigente a Resolução 465/2021 da ANS, a qual em seu Anexo II, item 110.15[1], inclui o referido exame, somente para alguns tipos de grupos, nos quais, de fato, não se enquadraria a parte autora. Nesse particular, não se ignora a decisão da Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, proferida no EREsp nos 1886929/SP e 1889704/SP, a respeito da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, afastando, portanto, a compreensão de que se trata de rol meramente exemplificativo, definindo as seguintes teses:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Todavia, ao tempo em que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, entendeu ser em regra taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), também reconheceu a possibilidade de os planos de saúdes custearem procedimentos e/ou medicamentos não previstos na lista em situações excepcionais, quando inexistir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, comprovada a eficácia do tratamento e recomendação de órgão técnico de renome.

Em complemento, a Lei n.º 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para fixar parâmetros que autorizem a ampliação da cobertura obrigatória de forma excepcional, incluindo o §13 no art. 10 da Lei n.º 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde), nos seguintes termos: Art.

10. [...] §

13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Nesse particular, como já mencionado, o caso em comento diz respeito à realização de painel genético para Síndrome de Ehlers-Danlos, cuja necessidade para o diagnóstico está comprovada pelo relatório médico Num. 122372349, diga-se, sem qualquer menção a exame substituto.

Nesse ponto, cabe destacar que a ré tem o ônus de provar fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito da parte autora e, assim, produzir prova de fato contrário por esta demonstrado (art. 373, II do CPC). Entretanto, além de não apresentar quaisquer elementos que desconstituíssem a prova documental examinada, a ré manifestou pelo julgamento antecipado da lide. Quanto ao pressuposto da recomendação de órgãos técnicos de renome nacional e comprovação científica, de modo a reforçar o laudo apresentado pelo médico assistente, em consulta ao e-Natjus, observa-se a existência de várias notas técnicas favoráveis, indicando a eficácia do procedimento em caso similar, cujo, a título de exemplo cito as Notas Técnicas 146308[2] e 17058[3]).

Assim, não subsiste a negativa de custeio do exame em questão, sob a justificativa de se tratar de não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No que diz respeito a pretensão autoral de custeio das sessões de terapias de Osteopatia, a matéria não guarda maiores discussões, pois, em simples a Resolução Normativa RN 465/2020 da ANS, em seu anexo I, prevê cobertura para consulta/avaliação com Fisioterapeuta, estando patente, a obrigatoriedade do custeio do tratamento fisioterápico, nele incluso o tratamento de osteopatia.

Entretanto, não são de cobertura obrigatória a hidroterapia e a reeducação postural global (RPG), pois, ausente previsão no rol de procedimentos da ANS e inaplicável a excepcionalidade prevista por ocasião do julgamento do EREsp nos 1886929/SP e 1889704/SP e na nova redação do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, uma vez que a ANS, por meio do Parecer Técnico n. 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, manifestou-se expressamente no sentido da ausência de cobertura destes procedimentos no plano de referência senão vejamos: Os procedimentos PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, EQUOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA não se encontram listados no Anexo I, da RN n.º 465/2021, e, portanto, não possuem cobertura em caráter obrigatório. - Dos Danos Morais.

Para caracterizar a ocorrência de danos morais passíveis de reparação, é necessária a comprovação de fato ilícito, dano suportado por um terceiro, e a relação de causalidade entre o dano e o fato delituoso. Na relação de consumo, o fornecedor responde objetivamente pela reparação do dano causado ao consumidor, conforme o art. 14 do CDC. Contudo, no caso em tela, embora a negativa de cobertura tenha sido considerada injustificada para fins de obrigação de fazer, não se verifica que tal negativa tenha ultrapassado os limites do mero aborrecimento a ponto de caracterizar dano moral indenizável.

A jurisprudência tem entendido que a mera divergência sobre interpretação de cláusula contratual, por si só, não configura dano moral: RECURSO ESPECIAL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROFISSIONAL APTO. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. MÉDICO. CIRURGIÃO DENTISTA. DÚVIDA FUNDADA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 7/STJ.

1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

2. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.

3. Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado”. (STJ - AgRg no REsp n.º 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma - publicado no DJe 22/8/2017) CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. CIRURGIA BARIÁTRICA. CLÁUSULA CONTRATUAL. CLAREZA E PRECISÃO. INEXISTÊNCIA. NULIDADE DECLARADA. MANUTENÇÃO. DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. As cláusulas do contrato de assistência médica devem ser interpretadas de acordo com os preceitos do Código do Consumidor que impõe o dever de prestar informações claras e precisas, de onde se infere que a restrição contratual de algum procedimento deve constar expressamente no ajuste.

A mera divergência acerca da interpretação de normas contratuais entre fornecedor e consumidor não gera indenização por dano moral, por ausência de ato ilícito. (V.V)

EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO PARA IMPLANTAÇÃO DE BALÃO INTRAGÁSTRICO - RECUSA DE COBERTURA - EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA - ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS - AUSÊNCIA DE PREVISÃO - PEDIDO IMPROCEDENTE. - Deve ser tido como legítima a recusa da apelante em custear procedimento de fornecimento de 'Balão Intragástrico' e sua implantação, já que o contrato firmado entre as partes, além de prevê expressamente, de forma clara e objetiva, a exclusão da cobertura de próteses e órteses, tal procedimento não consta do rol estabelecido pela ANS, conforme a última atualização conferida pela RN nº 262/11. (TJ-MG - AC: 10145120008415001 MG, Relator: Batista de Abreu, Data de Julgamento: 03/07/2013, Câmaras Cíveis / 16ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2013) PROCESSO - AGRAVO RETIDO MANEJADO CONTRA A TUTELA ANTECIPADA IMPOSSIBILIDADE DE CONHECIMENTO MATÉRIA JÁ ABRANGIDA PELA TUTELA CONCEDIDA POR MEIO DE

SENTENÇA

E IMPUGNADA MEDIANTE A INTERPOSIÇÃO DO RECURSO DE APELAÇÃO - AGRAVO RETIDO NÃO CONHECIDO. PROCESSO - CARÊNCIA DE AÇÃO INSUBSISTÊNCIA - POSSIBILIDADE/ DO BENEFICIÁRIO DO CONTRATANTE DE PLANO DE SAÚDE ESTIPULADO POR TERCEIRO DE BUSCAR A TUTELA JURISDICIONAL A FIM DE IMPOR O CUMPRIMENTO DA AVENÇA - PRECEDENTE DO

C. STJ -

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE JOELHO - NEGATIVA DE PAGAMENTO PELA PRÓTESE UTILIZADA - INADMISSIBILIDADE ACESSÓRIO VINCULADO AO ATO CIRÚRGICO - IMPOSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO DE MECANISMO INERENTE À CONSECUÇÃO DO SERVIÇO MÉDICO OBJETO DA CONTRATAÇÃO -

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA EM PARTE RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE DIVERGÊNCIA SOBRE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - OBTENÇÃO DE LIMINAR COM AFASTAMENTO DE PRONTO DA CIRCUNSTÂNCIA DESFAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - INADMISSIBILIDADE DO PLEITO INDENIZATÓRIO -

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - RECURSO DO AUTOR IMPRÓVIDO .(TJ-SP - CR: 5955844400 SP , Relator: Oscarlino Moeller, Data de Julgamento: 05/11/2008, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/11/2008) – Grifos acrescidos Considerando que a negativa se baseou em interpretação contratual, ainda que equivocada, não se configura, no caso concreto, situação excepcional que justifique a condenação por danos morais.

III -

DISPOSITIVO.

Diante do exposto, rejeito a impugnação à justiça gratuita e, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos formulados na inicial, confirmando a medida liminar deferida, para condenar o plano de saúde réu a custear o exame genético "PAINEL NGS PARA SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS COM CNV" e as sessões e acompanhamento com fisioterapia osteopática, nos termos da prescrição médica (Num. 122372349 e Num. 122372347), excluídas as sessões com hidroterapia e a reeducação postural global (RPG), as quais deverão ser arcadas pela parte autora.

JULGO IMPROCEDENTE o pedido de danos morais. Considerando a sucumbência mínima, custas processuais e honorários advocatícios devidos pela ré, estes últimos os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, o que faço com fundamento no art. 85, §2º, do CPC. Havendo apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, remetendo-se os autos ao TJ/RN em seguida.

Cumpridas as formalidades e certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição e registro. Intimem-se. Natal/RN, em data registrada pelo sistema. Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) [1]https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN473_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537_RN538_RN539_RN541_RN542_RN544_546_571.pdf [2] https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:24831:1756859036:8d39304b7bb9c31251fe7dd982572880db047157e012551716c0e923fd942b4b [3] https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:84842:1756859174:01f8e77b10b2af2eb817ae35dd72c9dc513c3673d948531dd1580214abf3be64

Em nova petição, a parte autora formula pedido de reconsideração da decisão que deferiu parcialmente a medida liminar (Num. 123715789). Foi certificado o recebimento de ofício do TJRN com decisão deferindo parcialmente, em sede de agravo de instrumento, a tutela recursal (Num. 124285781). A parte autora apresentou réplica à contestação (Num. 126588071), reiterando os argumentos iniciais e refutando as alegações da ré.

As partes foram instadas a dizerem sobre a possibilidade de acordo e especificarem as provas que desejam produzir (Num. 140517540), a parte pugnou pelo julgamento antecipado da lide (Num. 142275832), ao passo que a parte ré deixou transcorrer o prazo sem cumprir a diligência (Num. 123228040).

É o relatório.

Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO. - Do julgamento antecipado da lide. A questão debatida nos autos permite o julgamento antecipado da lide, uma vez que as questões fáticas estão esclarecidas a partir da prova documental existente nos autos, restando tão somente as questões jurídicas, o que faço nos termos do art. 355, inciso I, do CPC. - Da incidência do Código de Defesa do Consumidor. É imperativo reconhecer que a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), uma vez que a demandada não é entidade de autogestão, na linha do enunciado da Súmula n.º 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Além disso, a parte autora é destinatária final de um serviço de assistência médica, encontrando-se protegida pelas normas do CDC, que visam garantir o equilíbrio contratual e proibir práticas abusivas. Nesse sentido, a negativa de cobertura por parte da ré deve ser analisada sob a ótica da proteção do consumidor. - Da inversão do ônus da prova. Nos termos do art. 6º, VIII do Código de Defesa do Consumidor, é direito básico do consumidor “a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”.

Essa regra de instrução probatória tem como finalidade tornar menos difícil ao consumidor a persecução dos seus direitos. Mas obviamente, essa facilitação ocorre durante a instrução probatória, e no presente caso, a fase de instrução já foi finalizada, tendo a própria parte autora requerido o julgamento antecipado, já encontrando-se o acervo fático-probatório constituído e suficiente para o exame da controvérsia instaurada.

Nesse contexto, portanto, não há razão – neste avançado momento processual – para se falar em inversão do ônus probatório. - Do mérito. Trata-se de obrigação de fazer na qual a parte autora pleiteia que seja o plano de saúde réu compelido a autorizar o exame consistente em exame genético "PAINEL NGS PARA SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS COM CNV", para investigar possível diagnóstico de Síndrome de Ehlers-Danlos (EDS), bem como sessões e acompanhamento de fisioterapia (RPG, osteopatia e hidroterapia), prescritos por seu médico assistente, além de uma indenização a título de danos morais pela demora na análise da solicitação administrativa.

Pois bem. Considerando-se a magnitude deste direito e a complexidade dos princípios a ele inerentes, deve o Estado adotar políticas públicas eficazes, que assegurem o seu devido respeito dentro das relações jurídicas existentes entre particulares. Torna-se necessário ressaltar que a saúde é um bem indivisível e o consumidor, ao procurar um plano de saúde ou um contrato de seguro-saúde, objetiva a preservação de sua integridade física, como um todo.

Em um contrato de seguro ou plano de saúde, o que o fornecedor propõe é a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa a oferta a que ele se vincula por força da lei, ao apresentá-la ao consumidor, e é isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que ele, consumidor, tem em mira ao contratar. Na hipótese, não há controvérsia acerca da existência do plano e sua vigência (Num. 122367920), estando demonstrado nos autos, através de relatório médico, a indicação para realização de sequenciamento genético para a investigação de Síndrome de Síndrome de Ehlers-Danlos (Num. 122372349), além da solicitação de hidroterapia, PG e osteopatia (Num. 122372347).

No que diz respeito à pretensão autoral no tocante à internação, realização do exame de diagnóstico, a negativa da ré é fundamentada na inexistência de obrigatoriedade de cobertura contratual por ausência de previsão do exame do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Nesse particular, é cediço que cabe a Agência Nacional de Saúde - ANS, ente federal responsável por regular e fiscalizar a assistência suplementar privada, estabelecer as características gerais dos contratos e o rol de procedimentos e eventos em saúde que devem ser observados pelos planos privados de assistência à saúde.

Anote-se que, no tocante a referência básica de cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados, atualmente está vigente a Resolução 465/2021 da ANS, a qual em seu Anexo II, item 110.15[1], inclui o referido exame, somente para alguns tipos de grupos, nos quais, de fato, não se enquadraria a parte autora. Nesse particular, não se ignora a decisão da Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, proferida no EREsp nos 1886929/SP e 1889704/SP, a respeito da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, afastando, portanto, a compreensão de que se trata de rol meramente exemplificativo, definindo as seguintes teses:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Todavia, ao tempo em que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, entendeu ser em regra taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), também reconheceu a possibilidade de os planos de saúdes custearem procedimentos e/ou medicamentos não previstos na lista em situações excepcionais, quando inexistir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, comprovada a eficácia do tratamento e recomendação de órgão técnico de renome.

Em complemento, a Lei n.º 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para fixar parâmetros que autorizem a ampliação da cobertura obrigatória de forma excepcional, incluindo o §13 no art. 10 da Lei n.º 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde), nos seguintes termos: Art.

10. [...] §

13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Nesse particular, como já mencionado, o caso em comento diz respeito à realização de painel genético para Síndrome de Ehlers-Danlos, cuja necessidade para o diagnóstico está comprovada pelo relatório médico Num. 122372349, diga-se, sem qualquer menção a exame substituto.

Nesse ponto, cabe destacar que a ré tem o ônus de provar fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito da parte autora e, assim, produzir prova de fato contrário por esta demonstrado (art. 373, II do CPC). Entretanto, além de não apresentar quaisquer elementos que desconstituíssem a prova documental examinada, a ré manifestou pelo julgamento antecipado da lide. Quanto ao pressuposto da recomendação de órgãos técnicos de renome nacional e comprovação científica, de modo a reforçar o laudo apresentado pelo médico assistente, em consulta ao e-Natjus, observa-se a existência de várias notas técnicas favoráveis, indicando a eficácia do procedimento em caso similar, cujo, a título de exemplo cito as Notas Técnicas 146308[2] e 17058[3]).

Assim, não subsiste a negativa de custeio do exame em questão, sob a justificativa de se tratar de não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No que diz respeito a pretensão autoral de custeio das sessões de terapias de Osteopatia, a matéria não guarda maiores discussões, pois, em simples a Resolução Normativa RN 465/2020 da ANS, em seu anexo I, prevê cobertura para consulta/avaliação com Fisioterapeuta, estando patente, a obrigatoriedade do custeio do tratamento fisioterápico, nele incluso o tratamento de osteopatia.

Entretanto, não são de cobertura obrigatória a hidroterapia e a reeducação postural global (RPG), pois, ausente previsão no rol de procedimentos da ANS e inaplicável a excepcionalidade prevista por ocasião do julgamento do EREsp nos 1886929/SP e 1889704/SP e na nova redação do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, uma vez que a ANS, por meio do Parecer Técnico n. 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, manifestou-se expressamente no sentido da ausência de cobertura destes procedimentos no plano de referência senão vejamos: Os procedimentos PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, EQUOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA não se encontram listados no Anexo I, da RN n.º 465/2021, e, portanto, não possuem cobertura em caráter obrigatório. - Dos Danos Morais.

Para caracterizar a ocorrência de danos morais passíveis de reparação, é necessária a comprovação de fato ilícito, dano suportado por um terceiro, e a relação de causalidade entre o dano e o fato delituoso. Na relação de consumo, o fornecedor responde objetivamente pela reparação do dano causado ao consumidor, conforme o art. 14 do CDC. Contudo, no caso em tela, embora a negativa de cobertura tenha sido considerada injustificada para fins de obrigação de fazer, não se verifica que tal negativa tenha ultrapassado os limites do mero aborrecimento a ponto de caracterizar dano moral indenizável.

A jurisprudência tem entendido que a mera divergência sobre interpretação de cláusula contratual, por si só, não configura dano moral: RECURSO ESPECIAL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROFISSIONAL APTO. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. MÉDICO. CIRURGIÃO DENTISTA. DÚVIDA FUNDADA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 7/STJ.

1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

2. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.

3. Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado”. (STJ - AgRg no REsp n.º 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma - publicado no DJe 22/8/2017) CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. CIRURGIA BARIÁTRICA. CLÁUSULA CONTRATUAL. CLAREZA E PRECISÃO. INEXISTÊNCIA. NULIDADE DECLARADA. MANUTENÇÃO. DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. As cláusulas do contrato de assistência médica devem ser interpretadas de acordo com os preceitos do Código do Consumidor que impõe o dever de prestar informações claras e precisas, de onde se infere que a restrição contratual de algum procedimento deve constar expressamente no ajuste.

A mera divergência acerca da interpretação de normas contratuais entre fornecedor e consumidor não gera indenização por dano moral, por ausência de ato ilícito. (V.V)

EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO PARA IMPLANTAÇÃO DE BALÃO INTRAGÁSTRICO - RECUSA DE COBERTURA - EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA - ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS - AUSÊNCIA DE PREVISÃO - PEDIDO IMPROCEDENTE. - Deve ser tido como legítima a recusa da apelante em custear procedimento de fornecimento de 'Balão Intragástrico' e sua implantação, já que o contrato firmado entre as partes, além de prevê expressamente, de forma clara e objetiva, a exclusão da cobertura de próteses e órteses, tal procedimento não consta do rol estabelecido pela ANS, conforme a última atualização conferida pela RN nº 262/11. (TJ-MG - AC: 10145120008415001 MG, Relator: Batista de Abreu, Data de Julgamento: 03/07/2013, Câmaras Cíveis / 16ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2013) PROCESSO - AGRAVO RETIDO MANEJADO CONTRA A TUTELA ANTECIPADA IMPOSSIBILIDADE DE CONHECIMENTO MATÉRIA JÁ ABRANGIDA PELA TUTELA CONCEDIDA POR MEIO DE

SENTENÇA

E IMPUGNADA MEDIANTE A INTERPOSIÇÃO DO RECURSO DE APELAÇÃO - AGRAVO RETIDO NÃO CONHECIDO. PROCESSO - CARÊNCIA DE AÇÃO INSUBSISTÊNCIA - POSSIBILIDADE/ DO BENEFICIÁRIO DO CONTRATANTE DE PLANO DE SAÚDE ESTIPULADO POR TERCEIRO DE BUSCAR A TUTELA JURISDICIONAL A FIM DE IMPOR O CUMPRIMENTO DA AVENÇA - PRECEDENTE DO

C. STJ -

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE JOELHO - NEGATIVA DE PAGAMENTO PELA PRÓTESE UTILIZADA - INADMISSIBILIDADE ACESSÓRIO VINCULADO AO ATO CIRÚRGICO - IMPOSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO DE MECANISMO INERENTE À CONSECUÇÃO DO SERVIÇO MÉDICO OBJETO DA CONTRATAÇÃO -

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA EM PARTE RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE DIVERGÊNCIA SOBRE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - OBTENÇÃO DE LIMINAR COM AFASTAMENTO DE PRONTO DA CIRCUNSTÂNCIA DESFAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - INADMISSIBILIDADE DO PLEITO INDENIZATÓRIO -

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - RECURSO DO AUTOR IMPRÓVIDO .(TJ-SP - CR: 5955844400 SP , Relator: Oscarlino Moeller, Data de Julgamento: 05/11/2008, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/11/2008) – Grifos acrescidos Considerando que a negativa se baseou em interpretação contratual, ainda que equivocada, não se configura, no caso concreto, situação excepcional que justifique a condenação por danos morais.

III -

DISPOSITIVO.

Diante do exposto, rejeito a impugnação à justiça gratuita e, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos formulados na inicial, confirmando a medida liminar deferida, para condenar o plano de saúde réu a custear o exame genético "PAINEL NGS PARA SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS COM CNV" e as sessões e acompanhamento com fisioterapia osteopática, nos termos da prescrição médica (Num. 122372349 e Num. 122372347), excluídas as sessões com hidroterapia e a reeducação postural global (RPG), as quais deverão ser arcadas pela parte autora.

JULGO IMPROCEDENTE o pedido de danos morais. Considerando a sucumbência mínima, custas processuais e honorários advocatícios devidos pela ré, estes últimos os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, o que faço com fundamento no art. 85, §2º, do CPC. Havendo apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, remetendo-se os autos ao TJ/RN em seguida.

Cumpridas as formalidades e certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição e registro. Intimem-se. Natal/RN, em data registrada pelo sistema. Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) [1]https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN473_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537_RN538_RN539_RN541_RN542_RN544_546_571.pdf [2] https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:24831:1756859036:8d39304b7bb9c31251fe7dd982572880db047157e012551716c0e923fd942b4b [3] https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:84842:1756859174:01f8e77b10b2af2eb817ae35dd72c9dc513c3673d948531dd1580214abf3be64

Em nova petição, a parte autora formula pedido de reconsideração da decisão que deferiu parcialmente a medida liminar (Num. 123715789). Foi certificado o recebimento de ofício do TJRN com decisão deferindo parcialmente, em sede de agravo de instrumento, a tutela recursal (Num. 124285781). A parte autora apresentou réplica à contestação (Num. 126588071), reiterando os argumentos iniciais e refutando as alegações da ré.

As partes foram instadas a dizerem sobre a possibilidade de acordo e especificarem as provas que desejam produzir (Num. 140517540), a parte pugnou pelo julgamento antecipado da lide (Num. 142275832), ao passo que a parte ré deixou transcorrer o prazo sem cumprir a diligência (Num. 123228040).

É o relatório.

Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO. - Do julgamento antecipado da lide. A questão debatida nos autos permite o julgamento antecipado da lide, uma vez que as questões fáticas estão esclarecidas a partir da prova documental existente nos autos, restando tão somente as questões jurídicas, o que faço nos termos do art. 355, inciso I, do CPC. - Da incidência do Código de Defesa do Consumidor. É imperativo reconhecer que a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), uma vez que a demandada não é entidade de autogestão, na linha do enunciado da Súmula n.º 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Além disso, a parte autora é destinatária final de um serviço de assistência médica, encontrando-se protegida pelas normas do CDC, que visam garantir o equilíbrio contratual e proibir práticas abusivas. Nesse sentido, a negativa de cobertura por parte da ré deve ser analisada sob a ótica da proteção do consumidor. - Da inversão do ônus da prova. Nos termos do art. 6º, VIII do Código de Defesa do Consumidor, é direito básico do consumidor “a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”.

Essa regra de instrução probatória tem como finalidade tornar menos difícil ao consumidor a persecução dos seus direitos. Mas obviamente, essa facilitação ocorre durante a instrução probatória, e no presente caso, a fase de instrução já foi finalizada, tendo a própria parte autora requerido o julgamento antecipado, já encontrando-se o acervo fático-probatório constituído e suficiente para o exame da controvérsia instaurada.

Nesse contexto, portanto, não há razão – neste avançado momento processual – para se falar em inversão do ônus probatório. - Do mérito. Trata-se de obrigação de fazer na qual a parte autora pleiteia que seja o plano de saúde réu compelido a autorizar o exame consistente em exame genético "PAINEL NGS PARA SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS COM CNV", para investigar possível diagnóstico de Síndrome de Ehlers-Danlos (EDS), bem como sessões e acompanhamento de fisioterapia (RPG, osteopatia e hidroterapia), prescritos por seu médico assistente, além de uma indenização a título de danos morais pela demora na análise da solicitação administrativa.

Pois bem. Considerando-se a magnitude deste direito e a complexidade dos princípios a ele inerentes, deve o Estado adotar políticas públicas eficazes, que assegurem o seu devido respeito dentro das relações jurídicas existentes entre particulares. Torna-se necessário ressaltar que a saúde é um bem indivisível e o consumidor, ao procurar um plano de saúde ou um contrato de seguro-saúde, objetiva a preservação de sua integridade física, como um todo.

Em um contrato de seguro ou plano de saúde, o que o fornecedor propõe é a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa a oferta a que ele se vincula por força da lei, ao apresentá-la ao consumidor, e é isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que ele, consumidor, tem em mira ao contratar. Na hipótese, não há controvérsia acerca da existência do plano e sua vigência (Num. 122367920), estando demonstrado nos autos, através de relatório médico, a indicação para realização de sequenciamento genético para a investigação de Síndrome de Síndrome de Ehlers-Danlos (Num. 122372349), além da solicitação de hidroterapia, PG e osteopatia (Num. 122372347).

No que diz respeito à pretensão autoral no tocante à internação, realização do exame de diagnóstico, a negativa da ré é fundamentada na inexistência de obrigatoriedade de cobertura contratual por ausência de previsão do exame do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Nesse particular, é cediço que cabe a Agência Nacional de Saúde - ANS, ente federal responsável por regular e fiscalizar a assistência suplementar privada, estabelecer as características gerais dos contratos e o rol de procedimentos e eventos em saúde que devem ser observados pelos planos privados de assistência à saúde.

Anote-se que, no tocante a referência básica de cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados, atualmente está vigente a Resolução 465/2021 da ANS, a qual em seu Anexo II, item 110.15[1], inclui o referido exame, somente para alguns tipos de grupos, nos quais, de fato, não se enquadraria a parte autora. Nesse particular, não se ignora a decisão da Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, proferida no EREsp nos 1886929/SP e 1889704/SP, a respeito da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, afastando, portanto, a compreensão de que se trata de rol meramente exemplificativo, definindo as seguintes teses:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Todavia, ao tempo em que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, entendeu ser em regra taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), também reconheceu a possibilidade de os planos de saúdes custearem procedimentos e/ou medicamentos não previstos na lista em situações excepcionais, quando inexistir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, comprovada a eficácia do tratamento e recomendação de órgão técnico de renome.

Em complemento, a Lei n.º 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para fixar parâmetros que autorizem a ampliação da cobertura obrigatória de forma excepcional, incluindo o §13 no art. 10 da Lei n.º 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde), nos seguintes termos: Art.

10. [...] §

13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Nesse particular, como já mencionado, o caso em comento diz respeito à realização de painel genético para Síndrome de Ehlers-Danlos, cuja necessidade para o diagnóstico está comprovada pelo relatório médico Num. 122372349, diga-se, sem qualquer menção a exame substituto.

Nesse ponto, cabe destacar que a ré tem o ônus de provar fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito da parte autora e, assim, produzir prova de fato contrário por esta demonstrado (art. 373, II do CPC). Entretanto, além de não apresentar quaisquer elementos que desconstituíssem a prova documental examinada, a ré manifestou pelo julgamento antecipado da lide. Quanto ao pressuposto da recomendação de órgãos técnicos de renome nacional e comprovação científica, de modo a reforçar o laudo apresentado pelo médico assistente, em consulta ao e-Natjus, observa-se a existência de várias notas técnicas favoráveis, indicando a eficácia do procedimento em caso similar, cujo, a título de exemplo cito as Notas Técnicas 146308[2] e 17058[3]).

Assim, não subsiste a negativa de custeio do exame em questão, sob a justificativa de se tratar de não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No que diz respeito a pretensão autoral de custeio das sessões de terapias de Osteopatia, a matéria não guarda maiores discussões, pois, em simples a Resolução Normativa RN 465/2020 da ANS, em seu anexo I, prevê cobertura para consulta/avaliação com Fisioterapeuta, estando patente, a obrigatoriedade do custeio do tratamento fisioterápico, nele incluso o tratamento de osteopatia.

Entretanto, não são de cobertura obrigatória a hidroterapia e a reeducação postural global (RPG), pois, ausente previsão no rol de procedimentos da ANS e inaplicável a excepcionalidade prevista por ocasião do julgamento do EREsp nos 1886929/SP e 1889704/SP e na nova redação do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, uma vez que a ANS, por meio do Parecer Técnico n. 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, manifestou-se expressamente no sentido da ausência de cobertura destes procedimentos no plano de referência senão vejamos: Os procedimentos PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, EQUOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA não se encontram listados no Anexo I, da RN n.º 465/2021, e, portanto, não possuem cobertura em caráter obrigatório. - Dos Danos Morais.

Para caracterizar a ocorrência de danos morais passíveis de reparação, é necessária a comprovação de fato ilícito, dano suportado por um terceiro, e a relação de causalidade entre o dano e o fato delituoso. Na relação de consumo, o fornecedor responde objetivamente pela reparação do dano causado ao consumidor, conforme o art. 14 do CDC. Contudo, no caso em tela, embora a negativa de cobertura tenha sido considerada injustificada para fins de obrigação de fazer, não se verifica que tal negativa tenha ultrapassado os limites do mero aborrecimento a ponto de caracterizar dano moral indenizável.

A jurisprudência tem entendido que a mera divergência sobre interpretação de cláusula contratual, por si só, não configura dano moral: RECURSO ESPECIAL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROFISSIONAL APTO. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. MÉDICO. CIRURGIÃO DENTISTA. DÚVIDA FUNDADA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 7/STJ.

1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

2. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.

3. Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado”. (STJ - AgRg no REsp n.º 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma - publicado no DJe 22/8/2017) CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. CIRURGIA BARIÁTRICA. CLÁUSULA CONTRATUAL. CLAREZA E PRECISÃO. INEXISTÊNCIA. NULIDADE DECLARADA. MANUTENÇÃO. DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. As cláusulas do contrato de assistência médica devem ser interpretadas de acordo com os preceitos do Código do Consumidor que impõe o dever de prestar informações claras e precisas, de onde se infere que a restrição contratual de algum procedimento deve constar expressamente no ajuste.

A mera divergência acerca da interpretação de normas contratuais entre fornecedor e consumidor não gera indenização por dano moral, por ausência de ato ilícito. (V.V)

EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO PARA IMPLANTAÇÃO DE BALÃO INTRAGÁSTRICO - RECUSA DE COBERTURA - EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA - ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS - AUSÊNCIA DE PREVISÃO - PEDIDO IMPROCEDENTE. - Deve ser tido como legítima a recusa da apelante em custear procedimento de fornecimento de 'Balão Intragástrico' e sua implantação, já que o contrato firmado entre as partes, além de prevê expressamente, de forma clara e objetiva, a exclusão da cobertura de próteses e órteses, tal procedimento não consta do rol estabelecido pela ANS, conforme a última atualização conferida pela RN nº 262/11. (TJ-MG - AC: 10145120008415001 MG, Relator: Batista de Abreu, Data de Julgamento: 03/07/2013, Câmaras Cíveis / 16ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2013) PROCESSO - AGRAVO RETIDO MANEJADO CONTRA A TUTELA ANTECIPADA IMPOSSIBILIDADE DE CONHECIMENTO MATÉRIA JÁ ABRANGIDA PELA TUTELA CONCEDIDA POR MEIO DE

SENTENÇA

E IMPUGNADA MEDIANTE A INTERPOSIÇÃO DO RECURSO DE APELAÇÃO - AGRAVO RETIDO NÃO CONHECIDO. PROCESSO - CARÊNCIA DE AÇÃO INSUBSISTÊNCIA - POSSIBILIDADE/ DO BENEFICIÁRIO DO CONTRATANTE DE PLANO DE SAÚDE ESTIPULADO POR TERCEIRO DE BUSCAR A TUTELA JURISDICIONAL A FIM DE IMPOR O CUMPRIMENTO DA AVENÇA - PRECEDENTE DO

C. STJ -

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE JOELHO - NEGATIVA DE PAGAMENTO PELA PRÓTESE UTILIZADA - INADMISSIBILIDADE ACESSÓRIO VINCULADO AO ATO CIRÚRGICO - IMPOSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO DE MECANISMO INERENTE À CONSECUÇÃO DO SERVIÇO MÉDICO OBJETO DA CONTRATAÇÃO -

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA EM PARTE RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE DIVERGÊNCIA SOBRE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - OBTENÇÃO DE LIMINAR COM AFASTAMENTO DE PRONTO DA CIRCUNSTÂNCIA DESFAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - INADMISSIBILIDADE DO PLEITO INDENIZATÓRIO -

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - RECURSO DO AUTOR IMPRÓVIDO .(TJ-SP - CR: 5955844400 SP , Relator: Oscarlino Moeller, Data de Julgamento: 05/11/2008, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/11/2008) – Grifos acrescidos Considerando que a negativa se baseou em interpretação contratual, ainda que equivocada, não se configura, no caso concreto, situação excepcional que justifique a condenação por danos morais.

III -

DISPOSITIVO.

Diante do exposto, rejeito a impugnação à justiça gratuita e, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos formulados na inicial, confirmando a medida liminar deferida, para condenar o plano de saúde réu a custear o exame genético "PAINEL NGS PARA SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS COM CNV" e as sessões e acompanhamento com fisioterapia osteopática, nos termos da prescrição médica (Num. 122372349 e Num. 122372347), excluídas as sessões com hidroterapia e a reeducação postural global (RPG), as quais deverão ser arcadas pela parte autora.

JULGO IMPROCEDENTE o pedido de danos morais. Considerando a sucumbência mínima, custas processuais e honorários advocatícios devidos pela ré, estes últimos os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, o que faço com fundamento no art. 85, §2º, do CPC. Havendo apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, remetendo-se os autos ao TJ/RN em seguida.

Cumpridas as formalidades e certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição e registro. Intimem-se. Natal/RN, em data registrada pelo sistema. Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) [1]https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN473_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537_RN538_RN539_RN541_RN542_RN544_546_571.pdf [2] https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:24831:1756859036:8d39304b7bb9c31251fe7dd982572880db047157e012551716c0e923fd942b4b [3] https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:84842:1756859174:01f8e77b10b2af2eb817ae35dd72c9dc513c3673d948531dd1580214abf3be64