Apelação Cível 0800846-32.2024.8.20.5103 - TJRN

Apelação Cível 0800846-32.2024.8.20.5103 - TJRN | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação AREsp 3182251/RN (2026/0059872-2) RELATOR: MINISTRO LUÍS CARLOS GAMBOGI (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJMG) AGRAVANTE: HUMANA SAUDE NORDESTE LTDA ADVOGADOS: CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS - RN004841 MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO - RN005530 LUCAS VALE DE ARAUJO - RN008612 RODRIGO DUTRA DE CASTRO GILBERTO - RN010399 PRISCILA CRISTINA MENDONÇA COSTA - RN010053 IGOR DE FRANÇA DANTAS - RN015439 AGRAVADO: T J M DE M REPRESENTADO POR: M C DA S M ADVOGADOS: JONAS FERRAZ MAIA - BA026373 ELAINE SOUZA DANTAS - BA025082 LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO - BA056407 Processo distribuído pelo sistema automático em 24/04/2026.

27/04/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 3182251/RN (2026/0059872-2) RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE: HUMANA SAUDE NORDESTE LTDA ADVOGADOS: CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS - RN004841 MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO - RN005530 LUCAS VALE DE ARAUJO - RN008612 RODRIGO DUTRA DE CASTRO GILBERTO - RN010399 PRISCILA CRISTINA MENDONÇA COSTA - RN010053 IGOR DE FRANÇA DANTAS - RN015439 AGRAVADO: T J M DE M REPRESENTADO POR: M C DA S M ADVOGADOS: JONAS FERRAZ MAIA - BA026373 ELAINE SOUZA DANTAS - BA025082 LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO - BA056407 DECISÃO Distribua-se o feito, nos termos do art. 9º do RISTJ. Presidente HERMAN BENJAMIN

23/04/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação AREsp 3182251/RN (2026/0059872-2) RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE: HUMANA SAUDE NORDESTE LTDA ADVOGADOS: CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS - RN004841 MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO - RN005530 LUCAS VALE DE ARAUJO - RN008612 RODRIGO DUTRA DE CASTRO GILBERTO - RN010399 PRISCILA CRISTINA MENDONÇA COSTA - RN010053 IGOR DE FRANÇA DANTAS - RN015439 AGRAVADO: T J M DE M REPRESENTADO POR: M C DA S M ADVOGADOS: JONAS FERRAZ MAIA - BA026373 ELAINE SOUZA DANTAS - BA025082 LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO - BA056407 Processo distribuído pelo sistema automático em 06/03/2026.

09/03/2026, 00:00

Remessa (em grau de recurso)

23/02/2026, 10:31

Documento (Certidão)

13/02/2026, 11:46

Decurso de Prazo

01/02/2026, 00:03

Decurso de Prazo

01/02/2026, 00:03

Decurso de Prazo

01/02/2026, 00:03

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

31/01/2026, 04:29

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

30/01/2026, 02:08

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO AGRAVADO: THÉO JOSÉ MEDEIROS DE MACÊDO, representado por MICHELINE CLÉBIA DA SILVA MEDEIROS ADVOGADO: LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO, ELAINE SOUZA DANTAS DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL (198) N.º 0800846-32.2024.8.20.5103 Cuida-se de agravo interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante. A despeito dos argumentos apresentados pela parte recorrente, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não foi apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação. Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente

19/12/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO AGRAVADO: THÉO JOSÉ MEDEIROS DE MACÊDO, representado por MICHELINE CLÉBIA DA SILVA MEDEIROS ADVOGADO: LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO, ELAINE SOUZA DANTAS DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL (198) N.º 0800846-32.2024.8.20.5103 Cuida-se de agravo interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante. A despeito dos argumentos apresentados pela parte recorrente, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não foi apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação. Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente

19/12/2025, 00:00

Petição (Petição (outras))

18/12/2025, 18:55

Expedição de documento (Outros documentos)

18/12/2025, 12:47

Expedição de documento (Outros documentos)

18/12/2025, 12:47

Documentos

ATA DE DISTRIBUIÇÃO

•27/04/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: MARCUS VINÍCIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO RECORRIDO: T. J. M. D. M., REPRESENTADO POR SUA GENITORA MICHELINE CLÉBIA DA SILVA MEDEIROS ADVOGADAS: LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO, ELAINE SOUZA DANTAS DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800846-32.2024.8.20.5103 Cuida-se de recurso especial (Id. 31807464) interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado (Id. 29885825) restou assim ementado: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). DISPOSITIVO CLASSIFICADO COMO "DISPOSITIVO MÉDICO" PELA ANVISA. NÃO INCIDÊNCIA DA EXCLUSÃO PREVISTA NO ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/1998. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por menor representado por sua genitora contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) por operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que o dispositivo não estaria incluído no rol de procedimentos da ANS. O autor, portador de Diabetes Mellitus Tipo 1, alegou abusividade da negativa e requereu a condenação em danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa do plano de saúde ao fornecimento do sistema de infusão contínua de insulina é abusiva, considerando a classificação do dispositivo como "dispositivo médico" pela ANVISA e a não taxatividade do rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa indevida enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O sistema de infusão contínua de insulina é classificado pela ANVISA como "dispositivo médico" e não como medicamento, órtese ou prótese, não se enquadrando nas hipóteses de exclusão de cobertura previstas no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, conforme entendimento consolidado pelo STJ (EREsps nº 1.886.929 e 1.889.704) e pela Lei nº 14.454/2022, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não incluídos no rol, desde que atendidos os critérios legais. A negativa de cobertura do tratamento prescrito afronta o princípio da boa-fé contratual e coloca o consumidor em desvantagem excessiva, sendo considerada abusiva nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário acarreta abalo extrapatrimonial e configura dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado em R$ 5.000,00, atendendo aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e aos precedentes da Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como "dispositivo médico" pela ANVISA e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022 e pela jurisprudência. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário caracteriza dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, arts. 47, 51, IV, e 54, §4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024, DJe 18.11.2024; STJ, EREsp nº 1.886.929 e 1.889.704, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08.06.2022. (Grifos acrescidos) Opostos embargos de declaração, restaram rejeitados (Id. 31389888). Em suas razões, a recorrente ventila violação aos arts. 186, 187, 188, 421, 422, 884 e 927 do Código Civil (CC); aos arts. 373, 489, §1º, IV e VI, e 1.022, II, e parágrafo único, II, do Código de Processo Civil (CPC); aos arts. 12, V, 3º, II, 4º, X, 17, parágrafo único, I, "c", e 26 da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde (ANS); e ao art. 10, caput, I, e §4º, da Lei nº 9.656/1998. Preparo recolhido (Id. 31814470). Contrarrazões não apresentadas, conforme certidão de decurso do prazo (Id. 32758582). É o relatório. Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF. Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do CPC. Isso porque, no que concerne à apontada infringência aos arts. 489, §1º, IV e VI, e 1.022, II, e parágrafo único, II, do CPC, acerca de suposta omissão do julgado, tem-se que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) assentou o entendimento no sentido de que o julgador não é obrigado a manifestar-se sobre todas as teses expostas no recurso, ainda que para fins de prequestionamento, desde que demonstre os fundamentos e os motivos que justificaram suas razões de decidir. É o caso dos autos. Neste diapasão, o mero inconformismo da parte não pode conduzir à conclusão acerca de ausência de motivação, eis que, ao que se extrai do caderno processual, a fundamentação afigura-se, apenas, contrária aos interesses da parte. Nesse sentido: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO DOMICILIAR. MEDICAMENTO TAGRISSO (OSIMERTINIBE). NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. VALOR DA CAUSA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CÁLCULO SOBRE O MONTANTE ECONÔMICO DO PEDIDO. RECURSO DA OPERADORA NÃO CONHECIDO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83, TODAS DESTA CORTE. RECURSO DA BENEFICIÁRIA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recursos Especiais interpostos contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que deu parcial provimento ao recurso de apelação da operadora de saúde. A operadora Notre Dame Intermédica Saúde S/A buscava afastar a obrigação de fornecer o medicamento Tagrisso (Osimertinibe), prescrito para tratamento de câncer de pulmão, ao argumento de exclusão pelo rol da ANS. Por sua vez, a beneficiária Maria Aparecida Cardillo impugnava a decisão que reduziu o valor da causa para um mês de tratamento e fixou os honorários advocatícios por equidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de medicamento antineoplásico domiciliar prescrito para tratamento de câncer, com base na ausência de previsão no rol da ANS e nas diretrizes de utilização; (ii) estabelecer o critério correto para fixação do valor da causa e dos honorários advocatícios em ação de obrigação de fazer envolvendo fornecimento de medicamento de uso contínuo. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não se caracteriza violação ao art. 1.022 do CPC, pois o Tribunal de origem apreciou devidamente as questões relevantes ao deslinde da controvérsia, sendo incabível a alegação de omissão por mero inconformismo com o resultado. 4. A jurisprudência consolidada do STJ afirma que as operadoras de plano de saúde devem cobrir medicamentos antineoplásicos prescritos para tratamento de câncer, independentemente de previsão no rol da ANS, considerando a natureza exemplificativa desse rol e o direito à saúde do consumidor. 5. A reanálise das cláusulas contratuais e do conjunto probatório necessário para acolher a tese da operadora encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. O recurso da operadora não pode ser conhecido também à luz da Súmula 83/STJ, pois o acórdão recorrido está em consonância com entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. 7. Em relação ao valor da causa, a orientação do STJ é no sentido de que, em ações envolvendo obrigação de fazer com prestações vincendas e de trato sucessivo, o montante deve corresponder à soma de 12 parcelas mensais, nos termos do art. 292, § 2º, do CPC. 8. A fixação dos honorários advocatícios deve observar os percentuais previstos no art. 85, §§ 2º e 3º do CPC, considerando o valor da causa corretamente apurado, não sendo cabível a fixação por equidade, salvo nas hipóteses legais específicas, o que não se verifica no caso. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso especial da operadora não conhecido. Recurso especial da beneficiária parcialmente provido. (REsp 2190673 / SP - Relatora: Ministra DANIELA TEIXEIRA - TERCEIRA TURMA - Julg.: 25/08/2025 - DJEN 28/08/2025) (Grifos acrescidos) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ÔNUS DA PROVA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO AUMENTO DE CUSTOS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a recurso especial em ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com restituição de valores e obrigação de fazer. O acórdão recorrido declarou a nulidade dos reajustes aplicados pelo plano de saúde coletivo, determinando a devolução dos valores pagos a maior pelos segurados, em razão da ausência de comprovação da necessidade do aumento com base na sinistralidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se o reajuste por aumento de sinistralidade aplicado pela operadora do plano de saúde foi devidamente comprovado; e (ii) definir se a ausência de comprovação do aumento dos custos caracteriza abusividade do reajuste contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os embargos de declaração possuem caráter excepcional e não se prestam à reanálise da matéria, sendo cabíveis apenas quando há omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC. No caso, o Tribunal de origem fundamentou adequadamente sua decisão, afastando qualquer alegação de omissão. 4. A jurisprudência do STJ estabelece que o reajuste por aumento de sinistralidade deve ser demonstrado pela operadora do plano de saúde mediante a apresentação de extrato pormenorizado, comprovando o incremento na relação entre despesas assistenciais e receitas diretas do plano nos doze meses anteriores à data-base do contrato. 5. A ausência de comprovação adequada do aumento da sinistralidade pela operadora impede a aplicação do reajuste, sob pena de enriquecimento ilícito e de imposição de ônus excessivo ao consumidor, em afronta aos princípios do equilíbrio contratual e da transparência, previstos no Código de Defesa do Consumidor. 6. O STJ tem decidido que, em casos de abusividade do percentual de reajuste, é necessária a apuração do índice adequado na fase de cumprimento de sentença, a fim de restabelecer o equilíbrio contratual por meio de cálculos atuariais. 7. A questão relativa aos honorários sucumbenciais não foi objeto de prequestionamento no acórdão recorrido, incidindo na espécie as Súmulas 211 do STJ e 282 e 356 do STF, o que inviabiliza o conhecimento do recurso especial nesse ponto. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1445127 / MG - Relatora: Ministra DANIELA TEIXEIRA - TERCEIRA TURMA - Julg.: 28/04/2025 - DJEN 05/05/2025) (Grifos acrescidos) Ademais, no que diz respeito ao argumento de possível violação dos arts. 186, 187, 188, 421, 422, 884 e 927 do CC; dos arts. 12, V, 3º, II, 4º, X, 17, parágrafo único, I, "c", e 26 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS; e do art. 10, caput, I, e §4º, da Lei nº 9.656/1998, acerca da ocorrência de danos morais em razão do eventual descumprimento do contrato de prestação dos serviços de saúde e o dever de indenizar, com vistas a afastar a condenação da operadora recorrente, observo que a alteração das conclusões vincadas no acórdão combatido demandaria inevitável incursão no suporte fático-probatório dos autos, o que se afigura inviável na via eleita, ante o óbice da Súmula 7/STJ: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial. Sem olvidar que, igualmente, demandaria a reapreciação da relação contratual estabelecida entre as partes, contrapondo-se, assim, ao óbice da Súmula 5 também do STJ, que veda o reexame de instrumentos contratuais pela Instância Especial: A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial. A propósito: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. MÉTODO THERASUIT. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL. REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 e 83, TODAS DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará que manteve a condenação da operadora ao custeio do tratamento fisioterapêutico pelo método Therasuit, prescrito para paciente portador da Síndrome de Wolf-Hirschhorn. A decisão também reconheceu o direito à indenização por danos morais em razão da negativa indevida de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a ausência de previsão do método Therasuit no rol da ANS justifica a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde; (ii) estabelecer se a condenação por danos morais e o valor fixado podem ser revistos na via especial, à luz das circunstâncias do caso concreto. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não se verifica violação ao art. 1.022 do CPC/2015, pois todas as questões relevantes foram devidamente apreciadas pelo Tribunal de origem, não havendo omissão, obscuridade ou contradição no acórdão recorrido. 4. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e representa apenas a cobertura mínima obrigatória, não impedindo o custeio de tratamentos prescritos por médico assistente que sejam necessários à saúde do paciente, ainda que não listados no referido rol. 5. A decisão estadual encontra amparo na jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual as operadoras de plano de saúde não podem limitar os meios e métodos terapêuticos indicados para o tratamento de enfermidades cobertas pelo contrato, cabendo ao profissional de saúde a escolha do tratamento adequado. 6. A caracterização do método Therasuit como técnica válida e não experimental foi recentemente reafirmada pelo STJ no REsp n. 2.108.440/GO, com base em manifestações técnicas do Coffito e registro na Anvisa, afastando a alegação de experimentalidade. 7. A reanálise das cláusulas contratuais e das provas que fundamentaram a decisão de mérito pela procedência do pedido de cobertura, bem como pela fixação da indenização por dano moral, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ, que vedam o reexame de matéria fática e interpretação contratual em sede de recurso especial. 8. O recurso especial não pode ser conhecido em razão da aplicação da Súmula 83 do STJ, uma vez que o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada da Corte Superior. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso não conhecido. (REsp 2151463 / CE - Relatora: Ministra DANIELA TEIXEIRA - TERCEIRA TURMA - Julg.: 25/08/2025 - DJEN 28/08/2025) (Grifos acrescidos) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que deu provimento ao apelo da autora e desproveu o da operadora de plano de saúde. A autora, diagnosticada com neoplasia maligna do endométrio, requereu cobertura para internação de urgência indicada por seu médico. A operadora recusou o pedido sob alegação de descumprimento do prazo de carência para internações hospitalares. A sentença reconheceu a abusividade da negativa, determinando o ressarcimento das despesas e a indenização por danos morais. O acórdão reformou a sentença apenas quanto ao valor da indenização, elevando-o para R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão:(i) definir se é válida a negativa de cobertura de internação de urgência para tratamento de neoplasia maligna, com fundamento em carência contratual;(ii) estabelecer se é possível o reexame, em sede de recurso especial, da conclusão do acórdão quanto à abusividade da cláusula e à caracterização do dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que o prazo de carência para cobertura de urgência e emergência, nos contratos de plano de saúde, não pode exceder 24 horas da contratação (Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c"; Súmulas 103 do TJ/SP e 597 do STJ). 4. Em situações de urgência comprovada por prescrição médica, como no caso de neoplasia maligna com risco de morte, a negativa de cobertura fundada em cláusula de carência contratual configura prática abusiva e ofende a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 5. A recusa injustificada ao custeio de tratamento essencial em cenário emergencial configura dano moral in re ipsa, nos termos da jurisprudência da Terceira e Quarta Turmas do STJ. 6. A reforma da conclusão do acórdão recorrido demandaria reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em Recurso Especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. O acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência pacífica do STJ, o que atrai a incidência do óbice da Súmula 83. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido. (REsp 2211255 / SP - Relatora: Ministra DANIELA TEIXEIRA - TERCEIRA TURMA - Julg.: 25/08/2025 - DJEN 28/08/2025) (Grifos acrescidos) Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, ante o óbice das Súmulas 5 e 7/STJ. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 5/10

16/10/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800846-32.2024.8.20.5103 Polo ativo T. J. M. D. M. e outros Advogado(s): LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO, ELAINE SOUZA DANTAS Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE NÃO CONFIGURADAS. REDISCUSSÃO DE MATÉRIA. EMBARGOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Embargos de declaração opostos por Humana Assistência Médica LTDA em face de acórdão que conheceu em parte e deu provimento ao recurso do autor, determinando o fornecimento do sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) e fixando indenização por danos morais. O embargante alega omissão na análise de dispositivos legais e jurisprudência indicada, bem como pleiteia prequestionamento para fins recursais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão embargado incorreu em omissão ao deixar de se manifestar sobre dispositivos legais e jurisprudência indicados pelo embargante; e (ii) estabelecer se é cabível o prequestionamento explícito dos dispositivos invocados pela parte embargante. III. RAZÕES DE DECIDIR Os embargos de declaração têm cabimento restrito às hipóteses do art. 1.022 do CPC, sendo vedada sua utilização para simples rediscussão do mérito já decidido. O acórdão embargado analisou de forma clara e suficiente todos os fundamentos relevantes para a solução da controvérsia, incluindo a classificação do sistema de infusão contínua como dispositivo médico e a obrigatoriedade de sua cobertura, não se constatando omissão, contradição ou obscuridade. A insurgência do embargante decorre de inconformismo com o entendimento adotado, o que não configura vício apto a justificar a oposição de embargos declaratórios. A ausência de menção expressa a todos os dispositivos legais e precedentes citados não configura omissão, sendo suficiente a fundamentação adotada para o deslinde da controvérsia, nos termos do art. 489, §1º, IV, do CPC. Não há necessidade de pronunciamento expresso sobre todos os dispositivos para fins de prequestionamento quando inexistente omissão, sem prejuízo do prequestionamento ficto previsto no art. 1.025 do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Embargos de declaração desprovidos. Tese de julgamento: A oposição de embargos de declaração não se presta à rediscussão da matéria já decidida, devendo limitar-se às hipóteses previstas no art. 1.022 do CPC. A decisão que enfrenta de forma fundamentada as questões essenciais ao julgamento não incorre em omissão, ainda que não mencione expressamente todos os dispositivos legais indicados pelas partes. O prequestionamento para fins recursais pode ocorrer de forma ficta nos termos do art. 1.025 do CPC, quando opostos embargos de declaração sem sucesso. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 1.022, 1.025 e 489, §1º, IV; CF/1988, art. 5º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §4º; Lei nº 9.961/2000, art. 4º, III; RN nº 465/2021 da ANS, arts. 2º e 3º, II; Código Civil, arts. 186, 187, 188, I, e 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929 e 1.889.704, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, REsp nº 2.130.518/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 12.11.2024; STJ, REsp nº 1.639.018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 27.02.2018; STJ, REsp nº 2001532/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 01.06.2022. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma e à unanimidade de votos, em conhecer e rejeitar os Embargos de Declaração, nos termos do voto da Relatora, integrante deste. R E L A T Ó R I O Embargos de Declaração opostos pela Humana Assistência Médica LTDA, em face de acórdão proferido por esta Segunda Câmara Cível que, à unanimidade de votos, conheceu em parte e deu provimento ao recurso interposto pelo ora embargado, conforme ementa a seguir transcrita: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). DISPOSITIVO CLASSIFICADO COMO "DISPOSITIVO MÉDICO" PELA ANVISA. NÃO INCIDÊNCIA DA EXCLUSÃO PREVISTA NO ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/1998. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por menor representado por sua genitora contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) por operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que o dispositivo não estaria incluído no rol de procedimentos da ANS. O autor, portador de Diabetes Mellitus Tipo 1, alegou abusividade da negativa e requereu a condenação em danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa do plano de saúde ao fornecimento do sistema de infusão contínua de insulina é abusiva, considerando a classificação do dispositivo como "dispositivo médico" pela ANVISA e a não taxatividade do rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa indevida enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O sistema de infusão contínua de insulina é classificado pela ANVISA como "dispositivo médico" e não como medicamento, órtese ou prótese, não se enquadrando nas hipóteses de exclusão de cobertura previstas no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, conforme entendimento consolidado pelo STJ (EREsps nº 1.886.929 e 1.889.704) e pela Lei nº 14.454/2022, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não incluídos no rol, desde que atendidos os critérios legais. A negativa de cobertura do tratamento prescrito afronta o princípio da boa-fé contratual e coloca o consumidor em desvantagem excessiva, sendo considerada abusiva nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário acarreta abalo extrapatrimonial e configura dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado em R$ 5.000,00, atendendo aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e aos precedentes da Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como "dispositivo médico" pela ANVISA e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022 e pela jurisprudência. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário caracteriza dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, arts. 47, 51, IV, e 54, § 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024, DJe 18.11.2024; STJ, EREsp nº 1.886.929 e 1.889.704, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08.06.2022. (Id 29885825) Em seus aclaratórios (id 30303027), sustenta o embargante, em síntese, que o acórdão combatido contém omissão por não ter se manifestado acerca dos dispositivos legais invocados. Alega que “o acórdão não se posicionou concretamente face aos argumentos trazidos pela embargante com bojo no do art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/98, art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000 e art. 2º da Resolução Normativa (RN) nº 465/21 da ANS. (...) Noutra perspectiva, o Acórdão igualmente se revelou omisso quanto à adequação dos arts. 186, 187, 188, I e 927 do CC, no tocante à imposição de condenação em danos morais.”. Acrescenta que houve, ainda, omissão em relação à jurisprudência invocada, sem que fosse identificada a ocorrência do distinguish ou overruling. Requer o prequestionamento dos seguintes dispositivos: “CF/88, art. 5º, inciso II; CC/02, art. 186, art. 187, art. 188, art. 421, art. 422, art. 884, 927; CPC/15, art. 373 e art. 489; Art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/98, Art. 4º, III, da Lei nº 9.961/00 e Art. 2º e art. 3º, II, da RN nº 465/2021, bem como quanto a apreciação dos julgados proferidos pela Corte do STJ nos REsp 1733013/PR e do EREsp 1886929/SP –, sendo certo o cabimento de embargos de declaração com efeito de prequestionamento, a teor da súmula nº 98 do STJ e art. 1.025 do CPC.”. Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para sanar os vícios apontados, promovendo o prequestionamento dos dispositivos legais invocados. Intimada para apresentar contrarrazões aos embargos de declaração, a parte embargada deixou transcorrer o prazo in albis sem se manifestar nos autos. (Id 30870018) É o relatório. V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Destaco, desde logo, que o artigo 1.022 do Código de Processo Civil é taxativo ao dispor sobre as hipóteses que autorizam o manejo dos embargos de declaração, sendo cediço que não se trata de recurso com finalidade intrínseca de modificação do julgado, cabendo apenas para complementar tópicos da decisão embargada ou até mesmo sanar equívocos de ordem material. No acórdão em exame, não se verifica qualquer vício a ser sanado, pois todas as matérias discutidas na lide foram devidamente analisadas quando do julgamento do recurso. Constata-se, na realidade, a intenção do embargante em rediscutir o que já foi decidido, notadamente quando demonstra seu inconformismo em relação à interpretação dada pela Corte no julgamento do apelo, tratando-se de hipótese típica de rediscussão de matéria já decidida. Com efeito, pela simples leitura dos fundamentos dispostos no acórdão embargado, observa-se que houve análise clara e detalhada acerca das matérias combatidas, conforme parte da fundamentação que abaixo transcrevo: "(...) Em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC). Nesse sentido, é o Superior Tribunal de Justiça, consoante o entendimento esposado nos seguintes julgados: STJ - REsp: 2001532 SP 2022/0136696-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/06/2022; REsp n. 1.639.018/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/2/2018, DJe de 2/3/2018; AREsp n. 2.780.838, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 20/12/2024; REsp n. 1.996.540, Ministro Humberto Martins, DJe de 20/12/2024. Assim, essas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação dispostas na lei consumerista, sendo consideradas nulas aquelas que estabeleçam obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exacerbada, sendo, portanto, incompatíveis com a boa-fé ou equidade, consoante o art. 51, 51, inciso IV e §1º, inciso II, da Lei n° 9.656/1998. Ademais, importa salientar que quando do julgamento dos EREsps n° 1.886.929 e 1.889.704, em 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: “...não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (STJ. 2ª Seção. EREsp 1.886.929, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022). Ainda, a Lei nº 14.454 de 2022 alterou as disposições contidas na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), normatizando a não taxatividade do referido rol, desde que observado o condicionamento imposto nos incisos I e II do § 13º do referido diploma legal. Senão, veja-se: "Art. 10 [...] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Desse modo, as diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde inseridos na RN 465/2021 da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizador da atuação das operadoras, reputando-se, no particular, abusiva a negativa de autorização do dispositivo pretendido, especialmente quando há comprovação de sua necessidade, cuja eficácia não foi infirmada pela operadora de saúde. Desta feita, a negativa de autorização ao argumento de que o plano não estaria obrigado a fornecer órteses não ligadas a ato cirúrgicos não merece acolhimento. Primeiro por ser o rol da ANS tão somente exemplificativo e, segundo, porque restou evidenciado de maneira inconteste que o dispositivo prescrito seria o mais adequado e essencial ao tratamento da doença que acomete a parte autora. Ademais, em consulta formulada pelo Instituto Diabetes Brasil à ANVISA no Ofício n° 15/2023/SEI/GEVIT/GGTPS/DIRE3/ANVISA, foi definido que o sistema de infusão contínua de insulina ou bomba de insulina não se enquadra como medicamento, ou, tampouco, como órtese ou prótese, mas sim como dispositivo médico. Dessa forma, encontra-se fora do espectro regulatório do artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, não podendo, portanto, ser excluído do rol de serviços obrigatoriamente prestados pelas operadoras de planos de saúde. Verifica-se, dessa forma, que o tratamento requerido de trata de uma nova opção para pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 1 que enfrentam dificuldades no controle glicêmico por meio de terapias convencionais, como injeções de insulina. Nesse sentido, a Terceira Turma do STJ fixou entendimento recente, no sentido de que "O CONITEC e a ANVISA classificam o sistema de infusão contínua de insulina como 'produto para saúde'; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar", de modo que "Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar" (REsp 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe 18/11/2024). Impende destacar que embora o tratamento não esteja expressamente previsto no rol da ANS, sua cobertura é obrigatória à luz das inovações introduzidas pela Lei n° 14.454/2022, que acrescentou o § 13 ao artigo 10 da Lei n° 9.656/1998, bem como dos precedentes jurisprudenciais firmados pelo STJ sobre a matéria. Nesse sentido, veja-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca da matéria: Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Sistema de infusão de insulina. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que manteve a condenação ao custeio do sistema integrado de infusão de insulina e monitorização contínua de glicose, indicado por médico assistente, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina ou bomba de insulina por plano de saúde é legítima, considerando a classificação do dispositivo como "dispositivo médico" pela ANVISA e a ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 4. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022. 5. Estudos e pareceres técnicos demonstram a eficácia do sistema de infusão contínua de insulina, justificando sua cobertura pelos planos de saúde. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. 2. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Lei 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024. (REsp n. 2.163.631/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/12/2024, DJEN de 31/1/2025.) (Grifos acrescidos). (…). ” (Id 29885825). Desse modo, resta evidenciada a ilegalidade na negativa de cobertura do plano de saúde ao argumento de que o medicamento não consta do rol editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde, inexistindo motivos para reforma da sentença quanto a este ponto. Destaque-se que a parte embargante não apresenta jurisprudência vinculante a necessitar a formulação do distinguish ou overruling por esta Corte de Justiça, o fato de existirem julgamentos em sentido diverso do apresentado no acórdão embargado não induz a ocorrência de vício, tampouco de omissão no julgado. Assim, observada a fundamentação consignada no julgado, inexiste demonstração de qualquer vício que autorizaria o manejo da presente via integrativa. Em verdade, se insurge face ao entendimento firmado por esta Corte, não concordando com o posicionamento jurídico adotado no caso em tela, mas não havendo qualquer vício de omissão no presente julgado. Logo, não merece qualquer reparo ou complementação o acórdão embargado. Eventual irresignação em relação ao fundamento esposado no acórdão não se mostra suficiente para autorizar o reconhecimento de qualquer omissão, contradição ou obscuridade no julgado, devendo referida discordância ser veiculada pela via recursal adequada. Por fim, não há que se falar em pronunciamento da matéria discutida para fins de prequestionamento, sobretudo em razão de tal pleito não ter sido formulado em suas razões recursais/contrarrazões, sem prejuízo do prequestionamento ficto. Ante o exposto, não se configurando na hipótese dos autos qualquer uma das situações encartadas no art. 1.022 do Novo Código de Processo Civil, voto pelo desprovimento dos presentes embargos de declaração. É como voto. Natal, data de registro no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 19 de Maio de 2025.

28/05/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800846-32.2024.8.20.5103 Polo ativo T. J. M. D. M. e outros Advogado(s): LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO, ELAINE SOUZA DANTAS Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). DISPOSITIVO CLASSIFICADO COMO "DISPOSITIVO MÉDICO" PELA ANVISA. NÃO INCIDÊNCIA DA EXCLUSÃO PREVISTA NO ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/1998. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por menor representado por sua genitora contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) por operadora de plano de saúde, sob o fundamento de que o dispositivo não estaria incluído no rol de procedimentos da ANS. O autor, portador de Diabetes Mellitus Tipo 1, alegou abusividade da negativa e requereu a condenação em danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa do plano de saúde ao fornecimento do sistema de infusão contínua de insulina é abusiva, considerando a classificação do dispositivo como "dispositivo médico" pela ANVISA e a não taxatividade do rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa indevida enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O sistema de infusão contínua de insulina é classificado pela ANVISA como "dispositivo médico" e não como medicamento, órtese ou prótese, não se enquadrando nas hipóteses de exclusão de cobertura previstas no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, conforme entendimento consolidado pelo STJ (EREsps nº 1.886.929 e 1.889.704) e pela Lei nº 14.454/2022, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não incluídos no rol, desde que atendidos os critérios legais. A negativa de cobertura do tratamento prescrito afronta o princípio da boa-fé contratual e coloca o consumidor em desvantagem excessiva, sendo considerada abusiva nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário acarreta abalo extrapatrimonial e configura dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado em R$ 5.000,00, atendendo aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e aos precedentes da Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como "dispositivo médico" pela ANVISA e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022 e pela jurisprudência. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário caracteriza dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, arts. 47, 51, IV, e 54, § 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024, DJe 18.11.2024; STJ, EREsp nº 1.886.929 e 1.889.704, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08.06.2022. A C Ó R D Ã O Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer do 13o Procurador de Justiça, Dr. Manoel Onofre de Souza Neto, atuando em substituição ao 12o Procurador de Justiça, em conhecer o recurso e dar provimento ao apelo, reformando a sentença em sua totalidade, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste. R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta por T. J. M. D. M., representado por sua genitora, M. C. D. S. M., em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara da Comarca de Currais Novos/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência n° 0800846-32.2024.8.20.5103, ajuizada por si em desfavor da Humana Assistência Médica LTDA., julgou improdecente o pedido autoral e exrtinguiu o feito nos temros do art. 487, I, do CPC. (Id 27304602). Em suas razões recursais (id 27304604), a parte autora, ora apelante, sustentou, em síntese, que possui diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 1 (CID E10), enfermidade crônica que necessita de tratamento diário, sendo necessária a utilização do Sistema de Monitoração Contínua de Glicose (bomba de insulina) e insumos. Alegou, nesse sentido, que sua comorbidade é coberta pelo plano de saúde, não sendo possível, portanto, que seu tratamento seja negado, sendo tal conduta abusiva e passível de condenação em danos morais. Aduziu que a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 e trouxe critérios para a cobertura excepcional de exames e tratamentos não incluídos no rol da ANS, que, de todo modo, seria exemplificativo. Acrescentou que seu pedido não versa sobre hipótese de medicamento de uso domiciliar, mas de dispositivo médico, nos termos da classificação realizada pela Anvisa. Firme nesses argumentos, requer a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) e o provimento do apelo, a fim de que a Humana Saúde seja compelida a fornecer o tratamento nos termos da prescrição médica acostada. Pugna, ainda, pela inversão da sucumbência. Contrarrazões pela parte autora, que pediu pela manutenção da sentença em todos os seus termos. (Id 27304612). Com vista dos autos, o 13o Procurador de Justiça, Dr. Manoel Onofre de Souza Neto, atuando em substituição ministerial ao 12o Procurador de Justiça, opinou pelo conhecimento e provimento do apelo. (Id 28315371). É o relatório. V O T O Conheço da apelação cível interposta, presentes os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos. De início, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, submetendo-se à aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º,§2º, do referido Código. Frise-se, por conseguinte, conforme disposição da referida Súmula 608 do STJ, que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Cinge-se a controvérsia em analisar eventual abusividade perpetrada pela operadora de saúde quanto à negativa de fornecimento de sistema automatizado de infusão subcutânea contínua de insulina (bomba de insulina) ao autor, infante com diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 1 (CID10 E10), sob justificativa de que o plano de saúde não estaria obrigado a fornecer órteses e próteses não vinculadas a procedimentos cirúrgicos. Em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC). Nesse sentido, é o Superior Tribunal de Justiça, consoante o entendimento esposado nos seguintes julgados: STJ - REsp: 2001532 SP 2022/0136696-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/06/2022; REsp n. 1.639.018/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/2/2018, DJe de 2/3/2018; AREsp n. 2.780.838, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 20/12/2024; REsp n. 1.996.540, Ministro Humberto Martins, DJe de 20/12/2024. Assim, essas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação dispostas na lei consumerista, sendo consideradas nulas aquelas que estabeleçam obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exacerbada, sendo, portanto, incompatíveis com a boa-fé ou equidade, consoante o art. 51, 51, inciso IV e §1º, inciso II, da Lei n° 9.656/1998, in verbis: Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (…) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; (...) § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...) II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. Nesse passo, estando a parte recorrida no polo vulnerável, os princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor podem buscar a manutenção do equilíbrio entre as partes, ainda que tenha o consumidor se obrigado por meio de contrato de adesão. Ademais, importa salientar que quando do julgamento dos EREsps n° 1.886.929 e 1.889.704, em 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: “...não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (STJ. 2ª Seção. EREsp 1.886.929, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022). Ainda, a Lei nº 14.454 de 2022 alterou as disposições contidas na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), normatizando a não taxatividade do referido rol, desde que observado o condicionamento imposto nos incisos I e II do § 13º do referido diploma legal. Senão, veja-se: "Art. 10 [...] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Desse modo, as diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde inseridos na RN 465/2021 da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizador da atuação das operadoras, reputando-se, no particular, abusiva a negativa de autorização do dispositivo pretendido, especialmente quando há comprovação de sua necessidade, cuja eficácia não foi infirmada pela operadora de saúde. Desta feita, a negativa de autorização ao argumento de que o plano não estaria obrigado a fornecer órteses não ligadas a ato cirúrgicos não merece acolhimento. Primeiro por ser o rol da ANS tão somente exemplificativo e, segundo, porque restou evidenciado de maneira inconteste que o dispositivo prescrito seria o mais adequado e essencial ao tratamento da doença que acomete a parte autora. Ademais, em consulta formulada pelo Instituto Diabetes Brasil à ANVISA no Ofício n° 15/2023/SEI/GEVIT/GGTPS/DIRE3/ANVISA, foi definido que o sistema de infusão contínua de insulina ou bomba de insulina não se enquadra como medicamento, ou, tampouco, como órtese ou prótese, mas sim como dispositivo médico. Dessa forma, encontra-se fora do espectro regulatório do artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, não podendo, portanto, ser excluído do rol de serviços obrigatoriamente prestados pelas operadoras de planos de saúde. Verifica-se, dessa forma, que o tratamento requerido de trata de uma nova opção para pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 1 que enfrentam dificuldades no controle glicêmico por meio de terapias convencionais, como injeções de insulina. Nesse sentido, a Terceira Turma do STJ fixou entendimento recente, no sentido de que "O CONITEC e a ANVISA classificam o sistema de infusão contínua de insulina como 'produto para saúde'; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar", de modo que "Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar" (REsp 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe 18/11/2024). Impende destacar que embora o tratamento não esteja expressamente previsto no rol da ANS, sua cobertura é obrigatória à luz das inovações introduzidas pela Lei n° 14.454/2022, que acrescentou o § 13 ao artigo 10 da Lei n° 9.656/1998, bem como dos precedentes jurisprudenciais firmados pelo STJ sobre a matéria. Nesse sentido, veja-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca da matéria: Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Sistema de infusão de insulina. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que manteve a condenação ao custeio do sistema integrado de infusão de insulina e monitorização contínua de glicose, indicado por médico assistente, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina ou bomba de insulina por plano de saúde é legítima, considerando a classificação do dispositivo como "dispositivo médico" pela ANVISA e a ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 4. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022. 5. Estudos e pareceres técnicos demonstram a eficácia do sistema de infusão contínua de insulina, justificando sua cobertura pelos planos de saúde. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. 2. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Lei 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024. (REsp n. 2.163.631/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/12/2024, DJEN de 31/1/2025.) (Grifos acrescidos). Destaco que acordo com a documentação médica anexada (id 27304005), é possível verificar a necessidade do recorrente, que já fez e ainda faz uso de outros monitores de glicemia, mas, no entanto, segundo relata o médico endocrinologista responsável pela prescrição que “(…) devido ao histórico de o paciente apresentar hipoglicemias frequentes também na madrugada, bem como para uma melhor compreensão dos picos de glicemia em jejum, fez-se necessário o monitoramento glicêmico também durante a madrugada. (…) Assim, com a persistência das hipoglicemias na madrugadamesmo após as inúmeras tentativas de ajustes de doses das insulinas, atividade física regular, orientação nutricional e medidas intensivas de educação em diabetes (tais como a contagem dos carboidratos e monitoramento glicêmico intensivo); o paciente preenche os critérios de indicação para o tratamento com sistema automatizado de infusão subcutânea contínua de insulina (bomba de insulina).” Dessarte, não é lícita a imposição de medida que inviabilize o direito à saúde, preponderando-se, portanto, o próprio direito à vida e à dignidade, ambos de índole constitucional. Ao recusar o fornecimento de dispositivo médico essencial ao tratamento da enfermidade que acomete o beneficiário, a operadora de saúde viola a legítima expectativa do beneficiário quanto à adequada prestação dos serviços contratados. Tal conduta configura não apenas o descumprimento da prescrição médica, mas também compromete a própria finalidade do contrato, que é o fornecimento do serviço de saúde, garantindo sua assistência. Dessa forma, comprovada a necessidade da realização do tratamento, prescrito por profissional médico que acompanha o paciente, não se mostra justificável a negativa de autorização por parte do plano de saúde apelante. Afinal, o que deve ser sobrelevado é o direito à saúde e à própria vida, cujos cuidados não devem ser obstados, mas sim, priorizados. No que concerne a indenização por danos morais, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a negativa indevida de cobertura de tratamento por plano de saúde causa abalo ao beneficiário, caracterizando o dano extrapatrimonial, o que enseja a condenação ao pagamento de danos morais. Assim sendo, presente o dever de indenizar, deve-se analisar o quantum indenizatório, atendendo aos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, servindo para compensar o dano sofrido pelo ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito para a outra parte, prestando-se para desestimular a prática de novas condutas danosas. Nesses termos, entendo que, melhor do que o quantum de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) requerido pelo apelante, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) melhor se adéqua aos referidos critérios, bem como se alinha aos precedentes desta Corte de Justiça, devendo ser esse o total a ser indenizado pela operadora de saúde a título de danos extrapatrimoniais. Ante o exposto, em consonância do parecer do 13o Procurador de Justiça, Dr. Manoel Onofre de Souza Neto, conheço e dou provimento ao apelo, reformando a sentença em sua integralidade. Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro o valor dos honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor fixado na sentença e inverto o ônus sucumbencial. É como voto. Natal, data de registro no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 10 de Março de 2025.

24/03/2025, 00:00

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