Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACÓ
RECORRIDO: J. I. S. D., REPRESENTADO POR SUA GENITORA ALESSANDRA JOYCE SOUZA DO NASCIMENTO DOMINGOS ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS DECISÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0823263-62.2022.8.20.5001
Cuida-se de recurso especial (Id. 35374249) interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado (Id. 34829291) restou assim ementado: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para: (i) determinar a cobertura de 40 horas semanais de terapia ABA e duas sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial, conforme prescrição médica, priorizando a rede credenciada e, na ausência, custeio direto dos profissionais habilitados; e (ii) condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar com terapias não listadas no rol da ANS, mas prescritas por profissional médico assistente; (ii) verificar se a negativa de cobertura configura ilícito passível de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, em razão da natureza consumerista da relação entre as partes. 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não podendo restringir terapias prescritas por profissional habilitado para tratamento de doença coberta pelo plano, conforme jurisprudência do STJ e desta Corte. 5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe às operadoras o dever de garantir cobertura de terapias específicas, como a ABA, quando indicadas por médico assistente, especialmente em casos de transtorno do espectro autista. 6. A operadora não comprovou a oferta do tratamento prescrito na rede credenciada nem demonstrou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, não se desincumbindo do ônus que lhe cabia, inclusive diante da inversão do ônus da prova (CDC, art. 6º, VIII). 7. A recusa indevida à cobertura do tratamento prescrito configura conduta ilícita, com violação ao direito fundamental à saúde, ensejando dano moral in re ipsa, conforme precedentes do STJ. 8. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser mantido. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde deve custear tratamentos prescritos por profissional habilitado, ainda que não listados no rol da ANS, quando necessários à preservação da saúde do beneficiário. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico regularmente prescrito caracteriza ilícito contratual e enseja indenização por dano moral in re ipsa. 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, inclusive quanto à inversão do ônus da prova.” ________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, VIII, e 47; CPC, arts. 373, II, e 85, § 11; RN ANS nº 539/2022; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1973764/SP, Terceira Turma, j. 30.05.2022; STJ, AgInt no REsp 1830726/SP, Quarta Turma, j. 25.05.2020; TJRN, ApCív 0857074-47.2021.8.20.5001, rel. Des. Claudio Santos, j. 12.10.2024; TJRN, ApCív 0864129-78.2023.8.20.5001, rel. Des. Cornélio Alves, j. 24.09.2024. Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias nele suscitada, relativa à possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1295/STJ). De outra sorte, verifico que outra matéria suscitada no mesmo recurso, acerca da configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, é, também, objeto de julgamento no STJ submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1365/STJ).
Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil (CPC), determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo das matérias perante o STJ. À Secretaria Judiciária, para observar a indicação de intimação exclusiva em nome dos advogados IGOR MACÊDO FACÓ, OAB/CE 16.470, e BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS, OAB/RN 7.305. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 1