Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
RECURSO ESPECIAL EM Apelação Cível Nº 5001115-46.2018.8.21.0109/RS
TIPO DE AÇÃO: Tratamento médico-hospitalar
APELANTE: UNIMED PLANALTO MEDIO COOPERATIVA DE SERV MEDICOS LTDA (RÉU)
ADVOGADO(A): Albano Busato Teixeira (OAB RS077782)
APELADO: VANIA TERESINHA BUSNELLO LOTICI (AUTOR)
ADVOGADO(A): JONAIR BOSCATO PACHECO (OAB RS077610)
ADVOGADO(A): PAULO ROBERTO FLORES (OAB RS017388)
ADVOGADO(A): HENRIQUE DE CONTO REVEILLEAU (OAB RS092845)
ADVOGADO(A): LEONARDO BRUNO IGNACIO BUSNELLO (OAB SC046626)
DESPACHO/DECISÃO
Vistos.
I. Trata-se de recurso especial interposto por VANIA TERESINHA BUSNELLO LOTICIem face de acórdão proferido por Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, assim ementado:
JUÍZO DE RETRATAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AVCI. PEDIASUIT. COBERTURA. RECUSA DE CUSTEIO. ROL DA ANS TAXATIVO, EM REGRA.
- A controvérsia objeto da lide - dever (ou não) de cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento ou procedimento indicado pelo médico assistente - encontrava amplo espaço para divergência jurisprudencial em todos os âmbitos do Poder Judiciário, o que também refletia nos julgados proferidos pelo STJ. Entretanto, em recente julgado, a Seção competente ao julgamento da matéria, compreendida pela Terceira e Quarta Turmas do Tribunal da Cidadania, fixou teses sobre a matéria, dentre outras, indicando que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pode ser relativizado.
- O Superior Tribunal de Justiça já assentou, no que se refere à fisioterapia pelo método PediaSuit, não há se falar em cobertura, pois se trata de tratamento experimental, portanto, além de não estar no rol de cobertura obrigatória, inexiste demonstrativo de eficácia. Decreto de improcedência dos pedidos.
EXERCERAM O JUÍZO DE RETRATAÇÃO E DERAM PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, POR MAIORIA.
(evento 81, VOTODIVERG1)
As razões recursais estão anexadas junto ao evento 106, RECESPEC1.
Apresentadas as contrarrazões (evento 110, CONTRAZRESP1).
Vieram os autos conclusos a esta 3ª Vice-Presidência para o exame de admissibilidade.
É o breve relatório.
II. O recurso deve ser sobrestado.
A controvérsia trazida ao debate recursal se enquadra no Tema 1295 dos Recursos Repetitivo do STJ, cuja questão jurídica submetida a julgamento foi assim definida:
Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento.
A proposta de afetação recebeu a seguinte ementa:
PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - TGD. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO OU RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. DISPERSÃO JURISPRUDENCIAL NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO.
1. Controvérsia relativa à possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento.
2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que se revela abusiva a recusa ou limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com transtorno global do desenvolvimento. Profusão de precedentes.
3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa dispersão jurisprudencial acerca da matéria, com altíssimo índice de recorribilidade, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior.
4. Além dos fundamentos usualmente apontados como justificadores da adoção do sistema de precedentes pela legislação brasileira - estabilidade e previsibilidade decisórias, unidade e coerência sistêmicas, segurança jurídica, isonomia e celeridade - também a racionalização da gestão processual, notadamente diante da massificação da litigiosidade, se revela como significativo alicerce da mudança de paradigma.
5. Caso concreto em que o Tribunal de origem limitou o número de sessões anuais ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, na hipótese, transtorno do espectro autista - TEA.
6. Questão federal afetada: possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento.
7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015.
(ProAfR no REsp n. 2.153.672/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 19/11/2024, DJe de 26/11/2024.)
Cumpre ressaltar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que os pacientes com paralisia cerebral são portadores de Transtorno Global de Desenvolvimento.
Nesse sentido:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM PARALISIA CELEBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais figura a paralisia cerebral (RN-ANS nº 539/2022).
2. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação.
3. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula n.º 7 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso.
4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.
5. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp n. 2.178.798/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025.)
RECURSO ESPECIAL Nº 2059147 - PA (2023/0084561-7)
DECISÃO
Trata-se de recurso especial interposto por U B C D T M, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado do Pará (TJ-PA), assim ementado:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - TRATAMENTO FISIOTERÁPICO COM MÉTODO THERASUIT - PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL - RECOMENDAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO - TRATAMENTO NÃO PREVISTO NA R E S O L U Ç Ã O N º 4 2 8 / 2 0 1 7 - A N S - R O L M E R A M E N T E EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA QUE DEVE SER ASSEGURADA - MÚNUS SUCUMBENCIAIS - PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL.
1. Cinge-se a controvérsia recursal a inexistência de obrigação contratual ou legal em fornecer o tratamento fisioterápico pelo método Therasuit, bem como a impossibilidade de condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento dos ônus sucumbenciais.
2. Não obstante o tratamento pleiteado não se encontre expressamente previsto no rol da Resolução nº 428/2017-ANS, tenho que tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.
3. É permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.
6. Em atenção ao princípio da sucumbência, recai a parte vencida na demanda suportar os ônus sucumbenciais quando esta não for beneficiaria da gratuidade de justiça, razão pela qual é incabível a alegação da operadora de plano de saúde, ora apelante, de que a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios deva ser afastada.
7. Recurso de Apelação Conhecido e Improvido, na esteira do parecer do Douto Procurador de Justiça.
Em suas razões recursais, a parte recorrente alegou, além de divergência jurisprudencial, violação ao art. 10, §4º, da Lei Federal n. 9.656/98, sustentando, em síntese, não haver obrigatoriedade na cobertura de procedimento não constante do rol da ANS.
O recurso recebeu crivo positivo de admissibilidade na origem, ascendendo a esta Corte Superior para julgamento.
Parecer ministerial pelo parcial provimento da insurgência (e-STJ, fls.1170/1172).
É o relatório. Decido.
No caso, o recurso especial discute, entre outras questões, a possibilidade de que plano de saúde limite ou recuse a cobertura de terapias multidisciplinares - therasuit -prescritas ao paciente recorrido, portador de transtorno do espectro autista.
A questão de direito objeto do recurso especial foi afetada à Segunda Seção como representativa de controvérsia a ser julgada sob o rito dos recursos repetitivos, nos termos dos arts. 1.036 e 1.037 do CPC/2015, tendo as decisões de afetação dos REsps 2.153.672/SP e REsp 2.167.050/SP, delimitando o Tema 1.295, nos termos da seguinte ementa:
"PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS.
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - TGD. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO OU RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. DISPERSÃO JURISPRUDENCIAL NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO.
1. Controvérsia relativa à possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento.
2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que se revela abusiva a recusa ou limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com transtorno global do desenvolvimento. Profusão de precedentes.
3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa dispersão jurisprudencial acerca da matéria, com altíssimo índice de recorribilidade, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior.
4. Além dos fundamentos usualmente apontados como justificadores da adoção do sistema de precedentes pela legislação brasileira - estabilidade e previsibilidade decisórias, unidade e coerência sistêmicas, segurança jurídica, isonomia e celeridade - também a racionalização da gestão processual, notadamente diante da massificação da litigiosidade, se revela como significativo alicerce da mudança de paradigma.
5. Caso concreto em que o Tribunal de origem limitou o número de sessões anuais ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, na hipótese, transtorno do espectro autista - TEA.
6. Questão federal afetada: possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento.
7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015."
(ProAfR no REsp n. 2.153.672/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, SEGUNDA SEÇÃO, j. 19/11/2024, DJe de 26/11/2024)
Nesse contexto, em observância à economia processual e ao art. 256-L do RISTJ, os recursos que tratam da mesma controvérsia no STJ devem aguardar, no Tribunal de origem, a solução da questão, viabilizando, assim, o juízo de conformação, atualmente disciplinado pelos arts. 1.039 e 1.040 do CPC/2015.
Cumpre destacar que, em conformidade com o art. 1.041, § 2º, do CPC/2015, apenas após essas providências é que o recurso especial, se for o caso, deverá ser reencaminhado a este Tribunal Superior, independentemente de ratificação, para análise das demais questões jurídicas nele suscitadas que eventualmente não fiquem prejudicadas pela conformidade do acórdão recorrido com a decisão sobre o tema repetitivo ou pelo novo pronunciamento do Tribunal de origem.
Diante do exposto, determino a remessa dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, a fim de que, nos termos dos arts.
1.039 e 1.040 do CPC/2015, após o julgamento do tema de recurso repetitivo: i) negue-se seguimento ao recurso especial no caso de o acórdão recorrido coincidir com a tese firmada sobre o aludido tema;
ou ii) proceda-se a novo exame da matéria, no órgão prolator da decisão vergastada, na hipótese desta última divergir da referida tese.
Publique-se.
Brasília, 01 de abril de 2025.
Ministro RAUL ARAÚJO
Relator
(REsp n. 2.059.147, Ministro Raul Araújo, DJEN de 03/04/2025.)
Ainda, destaca-se que, nos termos do que consta no site do STJ: “Informações Complementares: Considerando que a questão jurídica envolve o oferecimento de tratamentos reputados necessários a pacientes com transtorno global do desenvolvimento, não se recomenda a suspensão dos processos em tramitação nas instâncias ordinárias, senão os recursos especiais e os agravos em recurso especial que discorram sobre idêntica questão jurídica, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015.”.
No caso dos autos, a questão jurídica acima destacada foi enfrentada no acórdão recorrido e veiculada nas razões recursais.
Vale lembrar que o Superior Tribunal de Justiça vem reiteradamente decidindo que “somente nas hipóteses nas quais não haja nenhuma matéria submetida ao regime de julgamento de Recursos Repetitivos ou, havendo, o Tribunal tenha refutado o juízo de retratação, é que poderá haver a remessa dos autos a esta Corte Superior, nos termos do art. 1.030, inciso V, do CPC.” (AREsp 702.282/RS, Rel. Min. João Otávio de Noronha, DJe 07/02/2019; REsp 1.755.692/MG, Rel. Min. Laurita Vaz, DJe 20/08/2018).
Assim, de acordo com o art. 1.030, III, do CPC/2015, o recurso deve ser sobrestado até o pronunciamento definitivo da Corte Superior sobre o Tema 1295 do STJ.
III. Ante o exposto, determino o SOBRESTAMENTO dos recursos especiais
Registre o Departamento Processual a vinculação destes recursos ao Tema 1295 do STJ (REsp 2.167.050/SP e REsp 2.153.672/SP), de forma a ser oportunamente processado.
Armazenem-se os autos em Secretaria.
Intimem-se.