0803540-20.2025.4.05.8100

• HUGO MENDES PLUTARCO
  OAB/DF 25090

Intimação

Órgão

Gab VICE-PRESIDÊNCIA

Classe

APELAÇÃO CÍVEL

Destinatário

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.

Advogado

HUGO MENDES PLUTARCO (OAB 25090/DF)

3. Os embargos de declaração previstos nos artigos 1.022 a 1.026, do CPC, têm sua abrangência limitada aos casos em que haja obscuridade, contradição, omissão e, ainda, quando haja erro material. A contradição se afere através de confronto entre a motivação e a parte dispositiva, ou entre capítulos da parte dispositiva da decisão atacada. Por seu turno, a obscuridade traduz falta de clareza ou inteligibilidade que torna a sentença/acórdão incompreensível.

JÁ a omissão se refere a alguma causa petendi não abordada. Em todas essas hipóteses o juiz se limita a dissipar o erro, sanando a obscuridade, contradição ou omissão e mantendo, no mais, a sentença/acórdão. Por fim, o erro material (agora expressamente inserto no inciso III, do art. 1.022, do CPC/2015), que diz respeito a todo erro evidente ou de fácil identificação e, por óbvio, não tenha correspondência com o que pretendido a decisão.

Eis as hipóteses em que a legislação processual admite o manejo da espécie impugnativa escolhida.

4. No entanto, no caso, observa-se não assistir razão à embargante que utiliza do presente expediente processual para rediscutir a matéria. A embargante afirma que o acórdão não se manifestou expressamente sobre "a relevância jurídica da inexistência de qualquer anuência ou sinalização do beneficiário quanto à assunção dos honorários médicos, tampouco esclareceu por que tal circunstância não seria apta a afastar, ou ao menos requalificar, a tipificação da conduta sob o art. 77 da RN ANS nº 124/2006." Todavia, não se trata de omissão, mas de mera incompreensão da recorrente quanto às premissas que conduziram à conclusão do julgamento.

Conforme consignado no voto: "(...) Nos termos da regulamentação vigente à época sobre o procedimento de solução de conflitos entre consumidores e operadoras de planos privados de assistência à saúde, a ANS expediu a chamada NIP - notificação de investigação preliminar - visando, como o próprio nome do ato já deixa intuir, apurar os fatos relacionados à "demanda de negativa de cobertura" (arts. 4º, 5º e 6º da Resolução Normativa nº 388/2015).

Recebida a NIP, a ora apelante limitou-se a defender a inexistência da infração, sob o fundamento de que os procedimentos foram autorizados (identificador: 5089600). A operadora de plano de saúde, como prestadora especializada, possui o dever de diligência na gestão das demandas de seus beneficiários. Ao ser notificada pela ANS, por meio da NIP (art. 10 da RN 388/2015), a apelante teve a oportunidade de sanar o conflito.

Sobre esse aspecto, o art. 10, inciso I, da RN 388/2015 impõe à operadora o dever de, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, adotar as "medidas necessárias para a solução da demanda junto ao beneficiário". Não basta, portanto, uma resposta burocrática à ANS; exige-se uma atuação efetiva perante o beneficiário. (...)." (Grifos acrescidos). Nesse primeiro trecho transcrito, percebe-se que o dever de diligência; de atuação efetiva da embargante, por força da regulamentação então vigente (o art. 10, inciso I, da RN 388/2015), era inequívoco.

Cabia a ora embargante, nesse sentido, realizar todos os atos e diligências necessários para solução da demanda junto ao beneficiário, inclusive, informá-lo sobre a possibilidade de desmembramento da conta hospitalar dos honorários médicos com indicação de que o valor devido ao profissional ficaria ao encargo dele beneficiário e não, como tenta fazer, esperar "uma sinalização do beneficiário quanto à assunção dos honorários médicos." Eis o trecho do voto relativo ao ponto: "(...) Por sua vez, o mesmo do ato normativo estabelece um ônus probatório qualificado à operadora.

A documentação anexada deve ser "(...) acompanhada de todos os documentos necessários para a análise da demanda, incluindo a comprovação de contato com o beneficiário ou seu interlocutor e o Código de Controle Operacional - CCO do beneficiário objeto da demanda, conforme informado à ANS no Sistema de Informação de Beneficiários - SIB" (art. 11, caput). Deve, também, "(...) demonstrar de forma inequívoca a solução da demanda (...) informando qual meio de contato utilizado, a data e o seu respectivo teor" (Art. 11, § 1º).

Contudo, a apelante se limitou a uma autorização burocrática de procedimento em sua rede, ignorando as particularidades do caso: paciente oncológico que já possuía médico assistente. Trata-se, em boa verdade, de negligência na condução e cumprimento do rito da NIP, previsto na RN nº 388/2015. A negligência se configura quando a operadora, ciente do desejo do beneficiário em realizar os procedimentos com o profissional que já o acompanhava (médico da sua confiança), omite-se em oferecer a alternativa legalmente viável: a disponibilização da infraestrutura hospitalar credenciada para a realização da cirurgia pelo médico particular do beneficiário, mediante o custeio dos honorários médicos.

Ao silenciar sobre as alternativas ou ao prestar informações insuficientes que levaram o beneficiário a crer na negativa total, a operadora não "solucionou a demanda" no prazo regulamentar. Essa inércia na fase pré-processual atrai a incidência do art. 14, inciso III, da RN 388/2015 (demanda não resolvida), ensejando a abertura do processo sancionador conforme o art. 16 da mesma norma.(...)." A bem da verdade, não há omissão no acórdão, mas discordância da parte quanto à conclusão do julgamento.

5. Nesse sentido, o inconformismo da embargante não se amolda aos contornos da via dos embargos de declaração, porquanto o acórdão ora combatido não padece de vícios de omissão, contradição ou obscuridade, não se prestando o manejo de tal recurso para o fim de rediscutir os aspectos fático-jurídicos anteriormente debatidos e rejeitados, inclusive, à unanimidade, por esta 7ª Turma. Ressalte-se que o art. 489 do CPC impõe a necessidade de enfrentamento dos argumentos que possuam aptidão, em tese, para infirmar a fundamentação do julgado, não estando o julgador obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivação suficiente para proferir a decisão (STJ, 1ª Turma, AgInt no REsp 1662345/RJ, Relatora: Ministra Regina Helena Costa, julgamento: 13/6/2017, DJe 21/6/2017; STJ, STJ, 1ª Seção, EDcl no MS 21.315/DF, Relatora: Diva Malerbi - Desembargadora Convocada TRF 3ª Região -, julgamento: 8/6/2016, DJe 15/6/2016).

Assim, não se deve confundir acórdão com prestação jurisdicional contrária ao interesse do recorrente com acórdão omisso, obscuro ou contraditório. Na espécie, sobressai evidente a pretensão de rediscussão da controvérsia recursal, finalidade para qual não se prestam os embargos de declaração.

6. Quanto à pretensão de prequestionamento - que não acarreta, por si, o provimento do recurso se o acórdão não padece de qualquer omissão, obscuridade, contradição ou erro material - é de se destacar que, com a entrada em vigor do CPC/15, tem-se por implicitamente pré-questionada a matéria suscitada pelo(a) embargante, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, acaso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade.

Ocorre que, mesmo tendo os embargos por escopo o prequestionamento, ainda assim não se pode dispensar a indicação do pressuposto específico, dentre as hipóteses traçadas pelo art. 1.022 do CPC, autorizadoras do seu provimento, o que não ocorreu no caso ora sob exame.

7. Embargos de declaração não acolhidos.

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 7ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0803540-20.2025.4.05.8100

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a)

APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090

APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

RELATÓRIO

Trata-se de embargos de declaração opostos pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra acórdão proferido pela Sétima Turma do Tribunal Regional Federal da 5ª Região que, por unanimidade, negou provimento ao recurso de apelação da ora embargante. Em suas razões recursais, argumentou a embargante, em síntese, que:

1) o acórdão embargado padece de omissão relevante ao não enfrentar tese central deduzida na apelação;

2) inexiste, no bojo do processo administrativo, qualquer manifestação do beneficiário que indique disposição ou aptidão financeira para arcar com os honorários de profissional médico externo à rede credenciada;

3) a ausência de prova sobre a intenção do paciente em custear o médico particular retira o nexo de causalidade da infração imputada, pois tornaria inócua a prestação de informações sobre o desmembramento do custeio;

4) o silêncio do julgado sobre esse ponto específico impede a correta análise da subsunção típica da conduta ao art. 77 da RN ANS n. 124/2006;

5) a falta de enfrentamento de argumento apto a, em tese, infirmar a conclusão adotada configura vício de fundamentação, nos termos do art. 489, § 1º, IV, c/c art. 1.022, II, do Código de Processo Civil. Por fim, requereu o conhecimento e o provimento dos embargos de declaração para que se proceda à integração da decisão judicial, com o efetivo saneamento da omissão apontada quanto à tese de ausência de interesse do beneficiário no custeio dos honorários médicos.

Contrarrazões apresentadas.

É o relatório.

VOTO

VENCEDOR

PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 7ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0803540-20.2025.4.05.8100

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a)

APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090

APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

VOTO

Os embargos de declaração previstos nos artigos 1.022 a 1.026, do CPC, têm sua abrangência limitada aos casos em que haja obscuridade, contradição, omissão e, ainda, quando haja erro material. A contradição se afere através de confronto entre a motivação e a parte dispositiva, ou entre capítulos da parte dispositiva da decisão atacada. Por seu turno, a obscuridade traduz falta de clareza ou inteligibilidade que torna a sentença/acórdão incompreensível.

JÁ a omissão se refere a alguma causa petendi não abordada. Em todas essas hipóteses o juiz se limita a dissipar o erro, sanando a obscuridade, contradição ou omissão e mantendo, no mais, a sentença/acórdão. Por fim, o erro material (agora expressamente inserto no inciso III, do art. 1.022, do CPC/2015), que diz respeito a todo erro evidente ou de fácil identificação e, por óbvio, não tenha correspondência com o que pretendido a decisão.

Eis as hipóteses em que a legislação processual admite o manejo da espécie impugnativa escolhida. No entanto, no caso, observa-se não assistir razão à embargante que utiliza do presente expediente processual para rediscutir a matéria. A embargante afirma que o acórdão não se manifestou expressamente sobre "a relevância jurídica da inexistência de qualquer anuência ou sinalização do beneficiário quanto à assunção dos honorários médicos, tampouco esclareceu por que tal circunstância não seria apta a afastar, ou ao menos requalificar, a tipificação da conduta sob o art. 77 da RN ANS nº 124/2006." Todavia, não se trata de omissão, mas de mera incompreensão da recorrente quanto às premissas que conduziram à conclusão do julgamento.

Conforme consignado no voto: "(...) Nos termos da regulamentação vigente à época sobre o procedimento de solução de conflitos entre consumidores e operadoras de planos privados de assistência à saúde, a ANS expediu a chamada NIP - notificação de investigação preliminar - visando, como o próprio nome do ato já deixa intuir, apurar os fatos relacionados à "demanda de negativa de cobertura" (arts. 4º, 5º e 6º da Resolução Normativa nº 388/2015).

Recebida a NIP, a ora apelante limitou-se a defender a inexistência da infração, sob o fundamento de que os procedimentos foram autorizados (identificador: 5089600). A operadora de plano de saúde, como prestadora especializada, possui o dever de diligência na gestão das demandas de seus beneficiários. Ao ser notificada pela ANS, por meio da NIP (art. 10 da RN 388/2015), a apelante teve a oportunidade de sanar o conflito.

Sobre esse aspecto, o art. 10, inciso I, da RN 388/2015 impõe à operadora o dever de, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, adotar as "medidas necessárias para a solução da demanda junto ao beneficiário". Não basta, portanto, uma resposta burocrática à ANS; exige-se uma atuação efetiva perante o beneficiário. (...)." (Grifos acrescidos). Nesse primeiro trecho, percebe-se que o dever de diligência; de atuação efetiva da embargante, por força da regulamentação então vigente (o art. 10, inciso I, da RN 388/2015), era inequívoco.

Cabia a ora embargante, nesse sentido, realizar todos os atos e diligências necessários para solução da demanda junto ao beneficiário, inclusive, informá-lo sobre a possibilidade de desmembramento da conta hospitalar dos honorários médicos com indicação de que o valor devido ao profissional ficaria ao encargo dele beneficiário e não, como tenta fazer, esperar "uma sinalização do beneficiário quanto à assunção dos honorários médicos." Eis o trecho do voto relativo ao ponto: "(...) Por sua vez, o mesmo do ato normativo estabelece um ônus probatório qualificado à operadora.

A documentação anexada deve ser "(...) acompanhada de todos os documentos necessários para a análise da demanda, incluindo a comprovação de contato com o beneficiário ou seu interlocutor e o Código de Controle Operacional - CCO do beneficiário objeto da demanda, conforme informado à ANS no Sistema de Informação de Beneficiários - SIB" (art. 11, caput). Deve, também, "(...) demonstrar de forma inequívoca a solução da demanda (...) informando qual meio de contato utilizado, a data e o seu respectivo teor" (Art. 11, § 1º).

Contudo, a apelante se limitou a uma autorização burocrática de procedimento em sua rede, ignorando as particularidades do caso: paciente oncológico que já possuía médico assistente. Trata-se, em boa verdade, de negligência na condução e cumprimento do rito da NIP, previsto na RN nº 388/2015. A negligência se configura quando a operadora, ciente do desejo do beneficiário em realizar os procedimentos com o profissional que já o acompanhava (médico da sua confiança), omite-se em oferecer a alternativa legalmente viável: a disponibilização da infraestrutura hospitalar credenciada para a realização da cirurgia pelo médico particular do beneficiário, mediante o custeio dos honorários médicos.

Ao silenciar sobre as alternativas ou ao prestar informações insuficientes que levaram o beneficiário a crer na negativa total, a operadora não "solucionou a demanda" no prazo regulamentar. Essa inércia na fase pré-processual atrai a incidência do art. 14, inciso III, da RN 388/2015 (demanda não resolvida), ensejando a abertura do processo sancionador conforme o art. 16 da mesma norma. (...)." A bem da verdade, não há omissão no acórdão, mas discordância da parte quanto à conclusão do julgamento.

Nesse sentido, o inconformismo da embargante não se amolda aos contornos da via dos embargos de declaração, porquanto o acórdão ora combatido não padece de vícios de omissão, contradição ou obscuridade, não se prestando o manejo de tal recurso para o fim de rediscutir os aspectos fático-jurídicos anteriormente debatidos e rejeitados, inclusive, à unanimidade, por esta 7ª Turma. Ressalte-se que o art. 489 do CPC impõe a necessidade de enfrentamento dos argumentos que possuam aptidão, em tese, para infirmar a fundamentação do julgado, não estando o julgador obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivação suficiente para proferir a decisão (STJ, 1ª Turma, AgInt no REsp 1662345/RJ, Relatora: Ministra Regina Helena Costa, julgamento: 13/6/2017, DJe 21/6/2017; STJ, STJ, 1ª Seção, EDcl no MS 21.315/DF, Relatora: Diva Malerbi - Desembargadora Convocada TRF 3ª Região -, julgamento: 8/6/2016, DJe 15/6/2016).

Assim, não se deve confundir acórdão com prestação jurisdicional contrária ao interesse do recorrente com acórdão omisso, obscuro ou contraditório. Na espécie, sobressai evidente a pretensão de rediscussão da controvérsia recursal, finalidade para qual não se prestam os embargos de declaração. Quanto à pretensão de prequestionamento - que não acarreta, por si, o provimento do recurso se o acórdão não padece de qualquer omissão, obscuridade, contradição ou erro material - é de se destacar que, com a entrada em vigor do CPC/15, tem-se por implicitamente pré-questionada a matéria suscitada pelo(a) embargante, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, acaso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade.

Ocorre que, mesmo tendo os embargos por escopo o prequestionamento, ainda assim não se pode dispensar a indicação do pressuposto específico, dentre as hipóteses traçadas pelo art. 1.022 do CPC, autorizadoras do seu provimento, o que não ocorreu no caso ora sob exame. Este é o quadro, não acolho os embargos de declaração.

ACÓRDÃO

PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 7ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0803540-20.2025.4.05.8100

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a)

APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090

APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

ACÓRDÃO

Decide a Sétima Turma do Tribunal Regional Federal da 5ª Região, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO aos embargos de declaração, nos termos do relatório, voto do Desembargador Relator e notas taquigráficas constantes nos autos, que passam a integrar o presente julgado. Recife (PE), data da certidão de julgamento. Leonardo Augusto Nunes Coutinho Desembargador Federal

2) a conduta do beneficiário revela o desejo de ser atendido por profissional particular não credenciado sem arcar com os respectivos custos, o que afasta a responsabilidade da operadora, dado que esta garantiu a oferta do serviço dentro da rede credenciada, tornando a sanção administrativa desarrazoada e desconectada dos contornos fáticos apurados no processo administrativo;

3) a sentença recorrida incorreu em erro de tipificação ao manter a penalidade por "negativa de cobertura" (art. 77 da RN ANS nº 124/2006), pois, ainda que se considerasse haver falha no dever de informação sobre o custeio de honorários médicos particulares, essa conduta se enquadraria no art. 74 da mesma norma (multa de R$ 25.000,00), violando-se assim o princípio da legalidade estrita ao aplicar sanção mais gravosa por conduta atípica.

Por fim, requereu o provimento da apelação para reformar a sentença e anular o crédito.

3. A controvérsia recursal cinge-se à legalidade da multa aplicada pela apelada (Processo Administrativo nº 33910.015123/2022-55), decorrente da ausência de cobertura de procedimento de urgência, solicitados por beneficiário diagnosticado com neoplasia. Na origem, trata-se de embargos à execução fiscal propostos por Hapvida Assistência Médica S/A em face da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, visando desconstituir crédito oriundo de multa administrativa por infração a dispositivo da Lei nº 9.656/98 (negativa de acesso ou à cobertura à assistência à saúde), consubstanciado em certidão de dívida ativa - CDA nº 4.002.003440/24-37, no valor de R$ 148.737,60 (atualizado em 27/11/2024), cobrado na execução fiscal nº 0818272-40.2024.4.05.8100.

Em sua petição inicial, a embargante sustentou a atipicidade da conduta e, portanto, a nulidade do auto de infração, sob o argumento da inexistência de negativa de cobertura, pois o beneficiário deixou de comparecer aos agendamentos disponibilizados com profissionais da rede credenciada, inicialmente, para 14/1/2022 e, posteriormente, reagendado para 18/1/2022. Sustentou que o beneficiário manifestou interesse em realizar o procedimento com médico específico de sua preferência (não credenciado), alegando urgência e tratamento prévio, mas sem comprovar disposição para custear os honorários particulares.

O Juízo de primeiro grau, contudo, julgou improcedentes os pedidos. De acordo com a sentença, a operadora autorizou o procedimento exclusivamente com médico de sua rede própria, agendando-o unilateralmente sem consultar a disponibilidade do profissional particular escolhido pelo beneficiário. A sentença consignou que essa prática caracteriza negativa velada de cobertura e violação ao dever de informação, uma vez que a legislação de regência assegura o custeio integral das despesas hospitalares, ainda que o médico assistente não seja credenciado -- hipótese em que caberia ao usuário arcar apenas com os honorários profissionais --, fato este não esclarecido pela embargante ao consumidor no momento da solicitação.

No tocante à dosimetria da sanção, o magistrado de primeiro grau validou a aplicação da agravante de reincidência, considerando idônea a fundamentação administrativa que indicou os números dos processos paradigmas e as datas do trânsito em julgado na base de dados da agência reguladora, afastando a alegação de cerceamento de defesa. A apelante interpôs o presente recurso, cujas teses serão a seguir examinadas.

4. A primeira tese deduzida pela apelante é a de que a autuação é nula por atipicidade da conduta. Conforme o recurso, inexistiu a infração de negativa de cobertura, uma vez que houve autorização do procedimento de urgência solicitado para o dia 14/1/2021 e reagendado para o dia 18/1/2022 com prestadores aptos da rede credenciada, mas o procedimento não foi realizado por ausência injustificada do beneficiário aos atendimentos disponibilizados.

De acordo com a argumentação veiculada no recurso, a conduta imputada (falha no dever de informação sobre reembolso/livre escolha) não se amolda ao tipo infracional do art. 77 da RN 124/2006 ("deixar de garantir cobertura"), tornando a punição ilegal por vício de subsunção. A questão jurídica central da tese envolve à análise do devido processo legal de aplicação de multa por "negativa de cobertura" por operadora de plano de assistência à saúde.

Conforme se depreende do processo administrativo, o beneficiário de plano de saúde, por meio de parente (primo), apresentou reclamação à ANS por ausência de cobertura de procedimento de procedimentos de urgência: ureterorrenolitotripsia rígida unilateral, colocação ureteroscópica de duplo J e ressecção endoscópica de tumor vesical, solicitados por beneficiário diagnosticado com neoplasia (identificador: 5089587).

Nos termos da regulamentação vigente à época sobre o procedimento de solução de conflitos entre consumidores e operadoras de planos privados de assistência à saúde, a ANS expediu a chamada NIP - notificação de investigação preliminar - visando, como o próprio nome do ato já deixa intuir, apurar os fatos relacionados à "demanda de negativa de cobertura" (arts. 4º, 5º e 6º da Resolução Normativa nº 388/2015).

Recebida a NIP, a ora apelante limitou-se a defender a inexistência da infração, sob o fundamento de que os procedimentos foram autorizados (identificador: 5089600).

5. A operadora de plano de saúde, como prestadora especializada, possui o dever de diligência na gestão das demandas de seus beneficiários. Ao ser notificada pela ANS, por meio da NIP (art. 10 da RN 388/2015), a apelante teve a oportunidade de sanar o conflito. Sobre esse aspecto, o art. 10, inciso I, da RN 388/2015 impõe à operadora o dever de, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, adotar as "medidas necessárias para a solução da demanda junto ao beneficiário".

Não basta, portanto, uma resposta burocrática à ANS; exige-se uma atuação efetiva perante o beneficiário. Por sua vez, o mesmo do ato normativo estabelece um ônus probatório qualificado à operadora. A documentação anexada deve ser "(...) acompanhada de todos os documentos necessários para a análise da demanda, incluindo a comprovação de contato com o beneficiário ou seu interlocutor e o Código de Controle Operacional - CCO do beneficiário objeto da demanda, conforme informado à ANS no Sistema de Informação de Beneficiários - SIB" (art. 11, caput).

Deve, também, "(...) demonstrar de forma inequívoca a solução da demanda (...) informando qual meio de contato utilizado, a data e o seu respectivo teor" (Art. 11, § 1º). Contudo, a apelante se limitou a uma autorização burocrática de procedimento em sua rede, ignorando as particularidades do caso: paciente oncológico que já possuía médico assistente. Trata-se, em boa verdade, de negligência na condução e cumprimento do rito da NIP, previsto na RN nº 388/2015.

A negligência se configura quando a operadora, ciente do desejo do beneficiário em realizar os procedimentos com o profissional que já o acompanhava (médico da sua confiança), omite-se em oferecer a alternativa legalmente viável: a disponibilização da infraestrutura hospitalar credenciada para a realização da cirurgia pelo médico particular do beneficiário, mediante o custeio dos honorários médicos.

Ao silenciar sobre as alternativas ou ao prestar informações insuficientes que levaram o beneficiário a crer na negativa total, a operadora não "solucionou a demanda" no prazo regulamentar. Essa inércia na fase pré-processual atrai a incidência do art. 14, inciso III, da RN 388/2015 (demanda não resolvida), ensejando a abertura do processo sancionador conforme o art. 16 da mesma norma.

6. A apelante sustenta que houve apenas falha de comunicação (art. 74 da RN 124/2006). Todavia, a análise dos autos revela que a falha de comunicação foi o meio pelo qual se consumou a negativa de cobertura (art. 77 da RN 124/2006). Para fins de tipicidade, "deixar de garantir" abrange as condutas em que a operadora cria embaraços injustificados. A recusa da apelante em flexibilizar ou esclarecer a possibilidade de "hospital coberto + médico particular pago pelo usuário" funcionou como uma barreira ao acesso do beneficiário aos procedimentos.

Diferente do que alega a apelante, não houve culpa exclusiva do beneficiário. O beneficiário, parte hipossuficiente, não detém o conhecimento técnico para saber que poderia desmembrar a conta hospitalar dos honorários médicos. Cabia à operadora (detentora do conhecimento técnico) instruí-lo. A ausência dessa instrução clara não é mero erro formal; é a causa eficiente da caracterização da negativa de acesso.

7. Recurso de apelação desprovido. Sem honorários advocatícios, visto que não houve condenação nesta verba no primeiro grau.

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 7ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0803540-20.2025.4.05.8100

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a)

APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090

APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A em face de sentença proferida pelo Juízo da 33ª Vara Federal da Seção Judiciária do Ceará que, em embargos à execução fiscal, julgou improcedentes os pedidos de desconstituição do crédito e do excesso de execução e manteve a multa aplicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no valor de R$ 80.000,00. Em suas razões recursais, argumentou a apelante, em síntese, que:

1) inexistiu a infração de negativa de cobertura, uma vez que houve autorização do procedimento de urgência solicitado (ureterorrenolitotripsia e colocação de duplo J) para os dias 14/1/2021 e, após remarcação, para 18/1/2022, mas o procedimento não foi realizado por ausência injustificada do beneficiário aos atendimentos disponibilizados na rede credenciada;

2) a conduta do beneficiário revela o desejo de ser atendido por profissional particular não credenciado sem arcar com os respectivos custos, o que afasta a responsabilidade da operadora, dado que esta garantiu a oferta do serviço dentro da rede credenciada, tornando a sanção administrativa desarrazoada e desconectada dos contornos fáticos apurados no processo administrativo;

3) a sentença recorrida incorreu em erro de tipificação ao manter a penalidade por "negativa de cobertura" (art. 77 da RN ANS nº 124/2006), pois, ainda que se considerasse haver falha no dever de informação sobre o custeio de honorários médicos particulares, essa conduta se enquadraria no art. 74 da mesma norma (multa de R$ 25.000,00), violando-se assim o princípio da legalidade estrita ao aplicar sanção mais gravosa por conduta atípica.

Por fim, requereu o provimento da apelação para reformar a sentença e anular o crédito. Contrarrazões apresentadas.

É o relatório.

VOTO

VENCEDOR

PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 7ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0803540-20.2025.4.05.8100

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a)

APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090

APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

VOTO

A controvérsia recursal cinge-se à legalidade da multa aplicada pela apelada (Processo Administrativo nº 33910.015123/2022-55), decorrente da ausência de cobertura de procedimento de urgência, solicitados por beneficiário diagnosticado com neoplasia. Na origem, trata-se de embargos à execução fiscal propostos por Hapvida Assistência Médica S/A em face da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, visando desconstituir crédito oriundo de multa administrativa por infração a dispositivo da Lei nº 9.656/98 (negativa de acesso ou à cobertura à assistência à saúde), consubstanciado em certidão de dívida ativa - CDA nº 4.002.003440/24-37, no valor de R$ 148.737,60 (atualizado em 27/11/2024), cobrado na execução fiscal nº 0818272-40.2024.4.05.8100.

Em sua petição inicial, a embargante sustentou a atipicidade da conduta e, portanto, a nulidade do auto de infração, sob o argumento da inexistência de negativa de cobertura, pois o beneficiário deixou de comparecer aos agendamentos disponibilizados com profissionais da rede credenciada, inicialmente, para 14/1/2022 e, posteriormente, reagendado para 18/1/2022. Sustentou que o beneficiário manifestou interesse em realizar o procedimento com médico específico de sua preferência (não credenciado), alegando urgência e tratamento prévio, mas sem comprovar disposição para custear os honorários particulares.

O Juízo de primeiro grau, contudo, julgou improcedentes os pedidos. De acordo com a sentença, a operadora autorizou o procedimento exclusivamente com médico de sua rede própria, agendando-o unilateralmente sem consultar a disponibilidade do profissional particular escolhido pelo beneficiário. A sentença consignou que essa prática caracteriza negativa velada de cobertura e violação ao dever de informação, uma vez que a legislação de regência assegura o custeio integral das despesas hospitalares, ainda que o médico assistente não seja credenciado -- hipótese em que caberia ao usuário arcar apenas com os honorários profissionais --, fato este não esclarecido pela embargante ao consumidor no momento da solicitação.

No tocante à dosimetria da sanção, o magistrado de primeiro grau validou a aplicação da agravante de reincidência, considerando idônea a fundamentação administrativa que indicou os números dos processos paradigmas e as datas do trânsito em julgado na base de dados da agência reguladora, afastando a alegação de cerceamento de defesa. Inconformada, a apelante interpôs o presente recurso, cujas teses serão a seguir examinadas.

A primeira tese deduzida pela apelante é a de que a autuação é nula por atipicidade da conduta. Conforme o recurso, inexistiu a infração de negativa de cobertura, uma vez que houve autorização do procedimento de urgência solicitado para o dia 14/1/2021 e, reagendado, para o dia 18/1/2022 com prestadores aptos da rede credenciada, mas o procedimento não foi realizado por ausência injustificada do beneficiário aos atendimentos disponibilizados.

De acordo com a argumentação veiculada no recurso, a conduta imputada (falha no dever de informação sobre reembolso/livre escolha) não se amolda ao tipo infracional do art. 77 da RN 124/2006 ("deixar de garantir cobertura"), tornando a punição ilegal por vício de subsunção. A questão jurídica central da tese envolve à análise do devido processo legal de aplicação de multa por "negativa de cobertura" por operadora de plano de assistência à saúde.

Conforme se depreende do processo administrativo, o beneficiário de plano de saúde, por meio de parente (primo), apresentou reclamação à ANS por ausência de cobertura de procedimento de procedimentos de urgência: ureterorrenolitotripsia rígida unilateral, colocação ureteroscópica de duplo J e ressecção endoscópica de tumor vesical, solicitados por beneficiário diagnosticado com neoplasia (identificador: 5089587).

Nos termos da regulamentação vigente à época sobre o procedimento de solução de conflitos entre consumidores e operadoras de planos privados de assistência à saúde, a ANS expediu a chamada NIP - notificação de investigação preliminar - visando, como o próprio nome do ato já deixa intuir, apurar os fatos relacionados à "demanda de negativa de cobertura" (arts. 4º, 5º e 6º da Resolução Normativa nº 388/2015).

Recebida a NIP, a ora apelante limitou-se a defender a inexistência da infração, sob o fundamento de que os procedimentos foram autorizados (identificador: 5089600). A operadora de plano de saúde, como prestadora especializada, possui o dever de diligência na gestão das demandas de seus beneficiários. Ao ser notificada pela ANS, por meio da NIP (art. 10 da RN 388/2015), a apelante teve a oportunidade de sanar o conflito.

Sobre esse aspecto, o art. 10, inciso I, da RN 388/2015 impõe à operadora o dever de, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, adotar as "medidas necessárias para a solução da demanda junto ao beneficiário". Não basta, portanto, uma resposta burocrática à ANS; exige-se uma atuação efetiva perante o beneficiário. Por sua vez, o mesmo do ato normativo estabelece um ônus probatório qualificado à operadora. A documentação anexada deve ser "(...) acompanhada de todos os documentos necessários para a análise da demanda, incluindo a comprovação de contato com o beneficiário ou seu interlocutor e o Código de Controle Operacional - CCO do beneficiário objeto da demanda, conforme informado à ANS no Sistema de Informação de Beneficiários - SIB" (art. 11, caput).

Deve, também, "(...) demonstrar de forma inequívoca a solução da demanda (...) informando qual meio de contato utilizado, a data e o seu respectivo teor" (Art. 11, § 1º). Contudo, a apelante se limitou a uma autorização burocrática de procedimento em sua rede, ignorando as particularidades do caso: paciente oncológico que já possuía médico assistente. Trata-se, em boa verdade, de negligência na condução e cumprimento do rito da NIP, previsto na RN nº 388/2015.

A negligência se configura quando a operadora, ciente do desejo do beneficiário em realizar os procedimentos com o profissional que já o acompanhava (médico da sua confiança), omite-se em oferecer a alternativa legalmente viável: a disponibilização da infraestrutura hospitalar credenciada para a realização da cirurgia pelo médico particular do beneficiário, mediante o custeio dos honorários médicos.

Ao silenciar sobre as alternativas ou ao prestar informações insuficientes que levaram o beneficiário a crer na negativa total, a operadora não "solucionou a demanda" no prazo regulamentar. Essa inércia na fase pré-processual atrai a incidência do art. 14, inciso III, da RN 388/2015 (demanda não resolvida), ensejando a abertura do processo sancionador conforme o art. 16 da mesma norma. A apelante sustenta que houve apenas falha de comunicação (art. 74 da RN 124/2006).

Todavia, a análise dos autos revela que a falha de comunicação foi o meio pelo qual se consumou a negativa de cobertura (art. 77 da RN 124/2006). Para fins de tipicidade, "deixar de garantir" abrange as condutas em que a operadora cria embaraços injustificados. A recusa da apelante em flexibilizar ou esclarecer a possibilidade de "hospital coberto + médico particular pago pelo usuário" funcionou como uma barreira ao acesso do beneficiário aos procedimentos.

Diferente do que alega a apelante, não houve culpa exclusiva do beneficiário. O beneficiário, parte hipossuficiente, não detém o conhecimento técnico para saber que poderia desmembrar a conta hospitalar dos honorários médicos. Cabia à operadora (detentora do conhecimento técnico) instruí-lo. A ausência dessa instrução clara não é mero erro formal; é a causa eficiente da caracterização da negativa de acesso.

Este o quadro, nego provimento ao recurso de apelação. Sem honorários advocatícios, visto que não houve condenação nesta verba no primeiro grau. É como voto.

ACÓRDÃO

PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 7ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0803540-20.2025.4.05.8100

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a)

APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090

APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

ACÓRDÃO

Decide a Sétima Turma do Tribunal Regional Federal da 5ª Região, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO à apelação, nos termos do relatório e voto do Desembargador Federal Relator, que passam a integrar o presente julgado. Recife (PE), data da certidão de julgamento. Leonardo Augusto Nunes Coutinho Desembargador Federal

Órgão

33ª Vara Federal CE

Classe

EMBARGOS à EXECUÇÃO FISCAL

Destinatário

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

Advogado

HUGO MENDES PLUTARCO (OAB 25090/DF)

Órgão

33ª Vara Federal CE

Classe

EMBARGOS à EXECUÇÃO FISCAL

Destinatário

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

Advogado

HUGO MENDES PLUTARCO (OAB 25090/DF)