Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2742888/SP (2024/0342418-7)
RELATOR: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
ADVOGADO: RODRIGO DE SA QUEIROGA - DF016625
AGRAVADO: P H DE V J
REPRESENTADO POR: P DE V
ADVOGADOS: LUCIANO CORREIA BUENO BRANDÃO - SP236093
LUIZ AUGUSTO VIEIRA DE CAMPOS - SP289003
DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL contra decisão que inadmitiu recurso especial, com fundamento na incidência da Súmula n. 83 do STJ, e, quanto à interposição do recurso pela alínea c do permissivo constitucional, por ausência de similitude fática entre o acórdão paradigma e o recorrido. Alega a agravante que os pressupostos de admissibilidade do recurso especial foram atendidos. O recurso especial, fundado no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, foi interposto contra acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação nos autos de ação cominatória. O julgado foi assim ementado (fl. 487): PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. Sentença de procedência. APELAÇÃO. Irresignação da ré. Autor portador de “"Hipogamaglobulinemia (deficiência de anticorpos) secundária à medicação (CID10 D84), prescrita para Dermatomiosite juvenil (CID 10 M33.0), atualmente em evolução e associada com Gastroenterite crônica (CID10 K52.8), Infecções agudas das vias aéreas superiores de localizações múltiplas (CID 10 J06)”. Prescrição de tratamento com aplicação de “pulsoterapia intravenosa”. Negativa da operadora de saúde em fornecer o tratamento, por falta de inclusão no rol da ANS e por se tratar de medicação supostamente experimental. Inadmissibilidade. Exegese das Súmulas nº 95 e 102 do TJSP. Rol de procedimentos que possui natureza meramente exemplificativa. Advento da Lei nº 14.454/2022. Laudo pericial que atestou a eficácia do tratamento. Obrigatoriedade do fornecimento do medicamento pela ré. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. Nas razões do recurso especial, a agravante, além de dissídio jurisprudencial, aponta violação do art. 10, §§ 4º e 13 da Lei n. 9.656/1998, por ser lícita a negativa de cobertura de medicamento não previsto no rol da ANS, que é taxativo, e prescrito de forma off label. Alega que compete à ANS elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, determinando os procedimentos mínimos que a operadora do plano de saúde deve garantir aos beneficiários, salientando os casos de possibilidade de mitigação da taxatividade, não sendo referido rol exemplificativo como fez consignar o acórdão. Aduz que, no caso, a negativa de fornecimento do medicamento o Endobulin Kiovig decorreu da não previsão no rol da ANS e que não foram preenchidos os requisitos necessários para a mitigação do rol da ANS, não se aplicando ao caso as excepcionalidades previstas nos incisos I e II do parágrafo 13 do art. 10 da Lei n. 9656/1998, por não haver previsão na bula, não há evidências científicas e que não é suficiente a prescrição médica. Requer o provimento do recurso. O Ministério Público Federal manifestou-se pelo desprovimento do agravo (fls. 862-865). É o relatório. Decido. O recurso não merece prosperar. Cinge-se a controvérsia a respeito do dever de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Endobulin Kiovig (Imunoglobulina G), prescrito ao autor para tratamento da doença Hipogamaglobulinemia (deficiência de anticorpos) secundária à medicação (CID10 D84), prescrita para Dermatomiosite juvenil (CID 10 M33.0), atualmente em evolução e associada com Gastroenterite crônica (CID10 K52.8) e infecções agudas das vias aéreas superiores de localizações múltiplas (CID 10 J06), inchaço muscular, com risco de evolução com graves sequelas e possibilidade de óbito. Na sentença, o Juízo de primeiro grau condenou a operadora do plano de saúde à obrigação de proceder à cobertura do tratamento como prescrito, de realização da infusão por pulsoterapia intravenosa do medicamento Endobulin Kiovig, por estar incluído no rol da ANS e pelo autor preencher as diretrizes de utilização. A Corte estadual manteve a sentença concluindo ser abusiva a negativa da operadora de saúde, considerando, para tanto, as particularidades do caso concreto e ter sido demonstrada a necessidade do fornecimento da medicação prescrita. I - Do fornecimento da medicação A Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, consolidou orientação no sentido da taxatividade mitigada do rol de procedimento e eventos em saúde suplementar da ANS, admitindo flexibilização em situações excepcionais, cabalmente demonstradas. Colhe-se do julgado o seguinte excerto: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Diante desse entendimento, a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser analisada em cada caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, desde que esteja amparada em critérios técnicos. A sentença (fls. 388-396) julgou procedente o pedido de custeio do tratamento com o medicamentoo Endobulin Kiovig (Imunoglobulina G) a ser realizado através de infusão por pulsoterapia intravenosa. Considerou que o laudo pericial constatou ser o tratamento off label e também atestou que há comprovação da eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dermatomiosite e Polimiosite aprovado pela Portaria nº 1692 de novembro de 2016 da Secretaria de Atenção a Saúde do Ministério da Saúde). O Tribunal de origem (fls. 486-495), ainda que considerando o rol da ANS exemplificativo, manteve a sentença quanto à obrigatoriedade de custeio do medicamento também por entender que o tratamento possui amparo em evidências científicas e que o autor preenche os requisitos. Destacou também que, com o advento da Lei n. 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei n. 9.656/1998, sedimentou o caráter exemplificativo do rol da ANS, e que o laudo pericial que indicou a eficácia do tratamento conforme os incisos I e II do parágrafo 13. Assim, com base no laudo pericial acostado aos autos, registrou que ficou demonstrada a eficácia do tratamento para o caso em análise, havendo comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Na espécie, ainda que o Tribunal a quo tenha considerado o rol da ANS como exemplificativo, constatou, com base no acervo fático-probatório dos autos, estarem presentes os requisitos previstos para custeio de tratamento extra rol, ou seja, ter sido comprovada a eficácia e a existência de evidências científicas. Nesse contexto, ao decidir pela obrigatoriedade de cobertura do tratamento ante a comprovação de eficácia do tratamento para a doença que acomete a parte autora e a existência de evidências científicas, decidiu a Corte de origem em harmonia com a jurisprudência do STJ. Ademais, para infirmar a decisão do Tribunal a quo a respeito de o medicamento prescrito possuir evidências científicas de sua eficácia para o tratamento da doença que acomete o autor, seria necessário o revolvimento fático-probatório dos autos, o que não é possível na via do recurso especial ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. A propósito: AgInt no REsp n. 2.147.085/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 5/9/2024. Oportuno ressaltar que a jurisprudência desta Corte é no sentido de que as operadoras não podem recusar a cobertura de medicamentos registrados na ANVISA e prescritos pelo médico assistente, ainda que de uso off label. A propósito: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. AUSÊNCIA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO OFF LABEL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. [...] 4. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de medicamentos registrados na ANVISA e prescritos pelo médico assistente, independentemente do uso off label. Precedentes. 4.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do medicamento necessário ao tratamento de neuromielite óptica da parte agravada, conforme a prescrição médica, sendo irrelevante a utilização off label, o que não destoa da orientação desta Corte Superior. [...] 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.516.223/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 14/6/2024.) II - Dissídio Jurisprudencial No tocante ao apontado dissídio, ressalto que a incidência da Súmula n. 7 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.898.375/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 30/6/2022; AgInt no AREsp n. 1.866.385/DF, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 18/5/2022; AgInt no AREsp n. 1.611.756/GO, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 1/9/2022; AgInt no AREsp n. 1.724.656/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 24/8/2022; e AgInt no REsp n. 1.503.880/PE, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe de 8/3/2018. III- Conclusão Ante o exposto, nego provimento ao agravo. Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro, em 10% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, os honorários advocatícios em desfavor da parte ora recorrente, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos no § 2º do referido artigo e ressalvada eventual concessão de gratuidade de justiça. Publique-se. Intimem-se. Relator
JOÃO OTÁVIO DE NORONHA