Procedimento Comum Cível 1027493-78.2019.8.26.0224 - STJ

Procedimento Comum Cível 1027493-78.2019.8.26.0224 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2189855/SP (2024/0484294-6) RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI RECORRENTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. ADVOGADO: BRUNO TEIXEIRA MARCELOS - SP472813 RECORRIDO: L L DE S REPRESENTADO POR: T G DE S ADVOGADO: MARCELO DE OLIVEIRA LAVEZO - SP227002 DECISÃO Cuida-se de recurso especial, interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, com amparo na alínea "a" e "c" do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (fls. 666, e-STJ), assim ementado: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Sentença de parcial procedência. Insurgência das partes. Negativa injustificada de tratamento fisioterápico pelo Método Pediasuit. Autora portadora de “Paralisia Cerebral Hemiparética e Espástica associada a Síndrome de West, com mão de garra redutível e pé equino com risco de deformidade”. Tratamento indicado por dois médicos consultados pela autora. Abusividade da recusa de cobertura, se há expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Aplicação das súmulas 96 e 102 deste TJSP. Negativa de cobertura que coloca em risco o objeto do contrato. Laudo pericial que constatou a necessidade do tratamento prescrito à criança. Insurgência da autora quanto ao afastamento da pretensão indenizatória. Acolhimento. Dano moral evidenciado. Indenização devida, fixada em R$10.000,00. Valor razoável e em conformidade com as peculiaridades do caso, sem causar enriquecimento à parte. Sentença reformada nesse ponto. Recurso da autora provido, desprovido o apelo da ré. Opostos embargos de declaração, estes foram rejeitados (fls. 751 - 754, e-STJ). Nas razões do especial (fls. 682 - 746, e-STJ), a insurgente alega, além de dissídio jurisprudencial, violação aos arts. 10, §§4 e 13, I e II, da Lei 9656/98. Sustenta, em suma, que não há obrigatoriedade por parte do plano de saúde em cobrir tratamento experimental de método PediaSuit, por não haver previsão legal no rol da ANS, nem previsão contratual para tal cobertura, e tampouco possui eficácia comprovada cientificamente. Apresentadas contrarrazões (fls. 758 - 771, e-STJ), o apelo extremo foi admitido na origem (fls. 803 - 804, e-STJ). É o relatório. Decide-se. A pretensão recursal merece prosperar. 1. A Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia: (a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; (b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; (c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; (d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Na hipótese, a Corte local entendeu ser abusiva a recusa do tratamento experimental de método PediaSuit por parte do plano de saúde (fls. 674, e-STJ): Portanto, evidenciada a abusividade da recusa de cobertura do tratamento indicado à autora, de rigor a manutenção da condenação da operadora requerida ao custeio integral das despesas relacionadas aos procedimentos indicados à requerente, nos termos da prescrição médica, nas clínicas credenciadas, sem limitação do número de sessões. Contudo, a jurisprudência desta Corte Superior entende pela ausência de cobertura obrigatória do referido tratamento, pois carece de evidência científica, sendo entendido como experimental. Nesse sentido: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA. TETRAPARESIA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). [...] 4. Agravo interno parcialmente provido. (AgInt no AREsp n. 1.693.891/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MÉTODOS PEDIASUIT E THERASUIT. CUSTEIO. RECUSA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "a Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.978.395/SP, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023), orientação seguida pelo Tribunal a quo. [...] 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.052.273/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 21/9/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. METÓDO PEDIASUIT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA. OUTRAS TERAPIAS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. MATÉRIA DE PROVA. RETORNO DOS AUTOS. 1. A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem considerados experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (artigo 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). Precedentes. 2. No julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedentes. [...] 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.128.830/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) Inclusive, consultado o Conselho Federal de Medicina, concluiu o órgão que "o uso de vestimentas especiais no tratamento fisioterápico não mostra resultado mais efetivo que o tratamento intensivo" (Parecer CFM nº 14/2018). Assim, por se tratar de método experimental, deve ser afastado o dever de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, do tratamento não previsto no rol da ANS. Desta forma, estando o acórdão recorrido em dissonância com a jurisprudência desta Corte Superior acerca da não obrigatoriedade de tratamentos com métodos experimentais sem comprovação de efetividade, o recurso merece ser provido, para determinar que não há dever por parte da operadora de saúde quanto ao fornecimento de tratamento PediaSuit. 2. Do exposto, com amparo no artigo 932 do CPC/15 c/c a Súmula 568/STJ, dou provimento ao recurso especial, para determinar a não obrigatoriedade da cobertura de tratamento experimental PediaSuit por parte do plano de saúde. Invertam-se os ônus sucumbenciais. Publique-se. Intimem-se. Relator MARCO BUZZI

05/03/2025, 00:00

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Decorrido prazo de nome_da_parte em 12/05/2026.

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Ato Ordinatório - Intimação - Portal

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Ato Ordinatório - Intimação - Portal

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Determinada a Expedição de Mandado de Levantamento em favor do Autor/Exequente/Embargado

Conclusos para despacho

Certidão de Publicação Expedida

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Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Expedição de Certidão.

Proferido Despacho de Mero Expediente

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