Procedimento Comum Cível 0020170-28.2016.8.19.0066 - STJ

Procedimento Comum Cível 0020170-28.2016.8.19.0066 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2807198/RJ (2024/0437957-5) RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA AGRAVANTE: UNIMED DE VOLTA REDONDA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: ROGER FELIPE DE ALMEIDA SLOSASKI - RJ152713 RENAN BASTOS GRIMOUTH - RJ228322 LUANA DA SILVA FERNANDES - RJ233205 AGRAVADO: LUCIENE RODRIGUES BORGES DE LIMA ADVOGADO: MONIQUE BORGES CORDEIRO - RJ134903 DECISÃO Trata-se de agravo interposto por UNIMED DE VOLTA REDONDA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão que inadmitiu recurso especial. O apelo extremo, com fundamento no artigo 105, III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, insurge-se contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro assim ementado: "Plano de Saúde. Ação de conhecimento objetivando compelir plano de saúde a fornecer o medicamento indicado à Autora, por ser portadora neoplasia maligna no pulmão, (CID C.34), est. IV, com metástase no cérebro, nos ossos da bacia, fêmur, costelas, coluna cervical, coluna lombar e fígado, com pedido cumulado de indenização por dano moral no valor de R$ 15.000,00. Tutela antecipada deferida para determinar o fornecimento do medicamento para tratamento quimioterápico, em três dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00. Falecimento da Autora no curso do processo. Sentença que acolhendo, em parte, o pedido inicial, condenou a Ré ao pagamento de R$ 5.000,00, a título de indenização por dano moral. Apelação de ambas as parte, tendo sido negado provimento à apelação da Ré e provida a do Autor, para majorar a indenização por dano moral para R$ 10.000,00. STJ que, ao apreciar agravo em Recurso Especial, cassou o acórdão da apelação e determinou o reenvio dos autos a este órgão julgador para novo exame da questão controvertida. Relação de consumo. Responsabilidade objetiva. Ré que sustenta ser legítima a recusa em custear o tratamento de que necessitava a Autora originária, que não se encontra no rol taxativo da ANS. No julgamento dos EREsps nº 1.889.704/SP e 1.886.292/SP, a Segunda Seção do STJ entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. No caso dos autos, a Autora originária comprovou que era portadora de neoplasia maligna no pulmão, (CID C.34), est. IV, com metástase no cérebro, nos ossos da bacia, fêmur, costelas, coluna cervical, coluna lombar e fígado, e que, em função de seu grave estado de saúde, teve recomendado tratamento com XALKORI 250 mg (crizotinibe), um comprimido de 12 em 12 horas, produzido especialmente para o tipo de câncer de que era portadora. Não se extrai dos autos, tampouco dos laudos médicos a opção de outro substitutivo terapêutico para tratar a doença da Autora, cujo estado de saúde era de considerável gravidade. Além disso, o referido medicamento é indicado pela Agência Nacional de Saúde para portadores de câncer pulmonar. Autora originária que fazia jus à cobertura contratual, tendo sido, com acerto, concedida a tutela antecipada para esse fim. Falha na prestação do serviço. Dever de indenizar. Dano moral configurado. Quantum indenizatório que comporta majoração para R$ 10.000,00, que se mostra mais condizente com a repercussão dos fatos em discussão nestes autos. Provimento parcial da primeira apelação e desprovimento da segunda apelação" (e-STJ fls. 830/831). Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ fls. 860/865). Os aclaratórios opostos foram rejeitados (e-STJ fls. 879/883). No recurso especial, a recorrente alega, além da divergência jurisprudencial, violação dos arts. 489 §1º, IV e V, do Código de Processo Civil; 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998; 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; e 757 do Código Civil. Sustenta que os aclaratórios foram rejeitados com fundamentação genérica. No mérito argumenta, em síntese, que a recusa de fornecimento do medicamento solicitado obedeceu aos critérios legais e contratuais, visto que não consta no rol taxativo da ANS, inexistindo obrigatoriedade de custeio ou abusividade na conduta da recorrente. Aduz, ainda, que deve ser observada a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e o disposto na Lei nº 14.454/2022 a respeito do tema. Apresentadas as contrarrazões (e-STJ fls. 910/916), o recurso especial foi inadmitido, dando ensejo à interposição do presente agravo. É o relatório. DECIDO. Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se ao exame do recurso especial. A insurgência não merece prosperar. De início, registra-se que o tribunal de origem se pronunciou acerca dos pontos levantados pela recorrente, mesmo que de modo breve, afastando os argumentos deduzidos que, em tese, seriam capazes de infirmar a conclusão adotada. Como se sabe, cabe ao julgador apreciar os fatos e as provas da demanda segundo seu livre convencimento, declarando, ainda que de forma sucinta, os fundamentos que o levaram a solucionar a lide. Desse modo, o não acolhimento das teses ventiladas pela parte recorrente não significa omissão ou deficiência de fundamentação da decisão, ainda mais quando o aresto aborda todos os pontos relevantes da controvérsia, como na espécie. A propósito: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INCIDENTE PROCESSUAL. DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE DESCONSIDERAÇÃO DA PERSONALIDADE JURÍDICA DA EMPRESA EXECUTADA. PRECLUSÃO. OCORRÊNCIA. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. TEORIA MENOR. OBSTÁCULO AO RESSARCIMENTO DOS DANOS CAUSADOS AOS CONSUMIDORES. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. DESCONSIDERAÇÃO DA PERSONALIDADE JURÍDICA. REQUISITOS CONSTATADOS. REVISÃO. REVOLVIMENTO DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7/STJ. PENHORA SOBRE SALDO DE PLANOS DE PREVIDÊNCIA PRIVADA. POSSIBILIDADE. NÃO UTILIZAÇÃO PARA FINS ALIMENTARES. REVISÃO. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015. ANÁLISE CASUÍSTICA. NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Não ocorre negativa de prestação jurisdicional quando o Tribunal de origem examina, de forma fundamentada, todas as questões que lhe foram submetidas, ainda que tenha decidido contrariamente à pretensão da parte. Nesse contexto, esta Corte já se manifestou no sentido de que não há se confundir decisão contrária aos interesses da parte e negativa de prestação jurisdicional, nem fundamentação sucinta com ausência de fundamentação. 2.(...)" (AgInt no AREsp 2.205.438/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023 - grifou-se) Quanto ao mérito, no julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior chegou à conclusão de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Nesse contexto, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação de casos concretos: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." A jurisprudência dominante e mais recente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). A propósito: "RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art.17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS. 7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 8. Recurso especial provido." (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 4/5/2021) "RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. 'É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)' (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença." (REsp 1.883.654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 2/8/2021) De fato, os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde, porquanto a obrigatoriedade de custeio dos fármacos, na Saúde Suplementar, dá-se durante a assistência em unidade de saúde, na internação hospitalar (abrangido o home care), na quimioterapia oncológica ambulatorial, na hipótese de antineoplásicos orais para uso domiciliar (e correlacionados), e naqueles relativos a procedimentos listados no rol da ANS. Ressalta-se também que a medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida) (REsp nº 1.927.566/RS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe de 30/8/2021). No caso, o tribunal de origem esclarece que: "(...) No caso dos autos, a Sra. Luciene, Autora originária, falecida no curso do processo, comprovou que era portadora de neoplasia maligna no pulmão, (CID C.34), est. IV, com metástase no cérebro, nos ossos da bacia, fêmur, costelas, coluna cervical, coluna lombar e fígado, e que, em função de seu grave estado de saúde, teve recomendado tratamento com XALKORI 250 mg (crizotinibe), um comprimido de 12 em 12 horas, produzido especialmente para o tipo de câncer de que era portadora (índices 000075 e 000085). (...) Examinando a prova documental produzida verifica-se pelos laudos médicos apresentados que a patologia que acomete a Autora demanda o tratamento com o medicamento Crizotinibe (Xalkori 250mg)" (e-STJ fls. 834/835 - grifou-se). Portanto, pretendendo a autora o fornecimento de medicamento relacionado ao tratamento de câncer, fato incontroverso nos autos, é obrigatório seu fornecimento pelo plano de saúde. A propósito: "AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ASSOCIAÇÃO SEM FINS LUCRATIVOS SOB A MODALIDADE DENOMINADA AUTOGESTÃO. IDOSO COM NEOPLASIA EM ESTADO AVANÇADO. RECUSA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO ESPECIAL DE QUIMIOTERAPIA. DISCUSSÃO DA NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. 1. A orientação desta Corte é no sentido de que 'o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS' (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). 2. A taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, como no caso dos autos, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução. Precedentes. 3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 4. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem acerca de estar configurado o dano moral, assim como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido." (AgInt no REsp 1.997.656/CE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024 - grifou-se) "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PERÍCIA. DESNECESSIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. VERIFICAÇÃO. REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMUA N. 7 DO STJ. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MATERIAIS. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O magistrado é o destinatário das provas, cabendo-lhe apreciar a necessidade de sua produção, sendo soberano para formar seu convencimento e decidir fundamentadamente, em atenção ao princípio da persuasão racional. 2. Rever a convicção formada pelo tribunal de origem acerca da prescindibilidade de produção da prova técnica requerida demandaria reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, devido ao óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 4. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental. 5. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ na hipótese em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 6. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp 2.053.703/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024 - grifou-se) Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer do recurso especial e negar-lhe provimento. Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, os quais devem ser majorados para o patamar de 15% (quinze por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o caso. Publique-se. Intimem-se. Relator RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

06/03/2025, 00:00

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Juntada de petição

Conclusão

Proferido despacho de mero expediente

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