Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2814070/SP (2024/0475023-2)
RELATOR: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
AGRAVANTE: FUNDACAO CESP
ADVOGADOS: ANTONIO VANDERLEI DESUO - SP039166
ANA PAULA ORIOLA DE RAEFFRAY - SP110621
FRANCO MAURO RUSSO BRUGIONI - SP173624
AGRAVADO: MARIA REGINA ASCACIBAS SANTOS
ADVOGADOS: JÚLIO CÉSAR MORAES DOS SANTOS - SP121277
LUCIO RAIMUNDO HOFFMANN - SP309343
DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por FUNDAÇÃO CESP contra decisão que inadmitiu recurso especial com fundamento na incidência da Súmula n. 283 do STJ. Alega a agravante que os pressupostos de admissibilidade do recurso especial foram atendidos. O recurso especial, fundado no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, foi interposto contra acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação nos autos de ação de obrigação de fazer. O julgado foi assim ementado (fl. 355): APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE Ação julgada procedente Negativa de cobertura de mamoplastia redutora sob o argumento de que a cirurgia é meramente estética por estar em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS Inadmissibilidade - Não pode ser considerada meramente estética a cirurgia plástica de mamoplastia redutora prescrita em virtude de gigantomastia - Não socorre à seguradora a alegação de que o procedimento está em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS - Recurso não provido. Nas razões do recurso especial, a ora agravante aponta, além de dissídio jurisprudencial, violação do art. 10, §§ 3º e 4º, da Lei n. 9.656/1998. Pondera que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico solicitado pela recorrida foi baseada em cláusula contratual válida e no rol taxativo de procedimentos da ANS, que não inclui a cirurgia pleiteada, exceto em casos específicos como lesões traumáticas ou tumores (fls. 371-375). Sustenta que, por ser um plano de autogestão, as normas restritivas visam proteger o equilíbrio atuarial e manter custos menores, não podendo ser vistas como abusivas. Alega violação do art. 422 do CC por ter sido determinada a cobertura de tratamento não previsto contratualmente. Argumenta que a decisão de obrigar a cobertura de tratamento não previsto no contrato é vista como uma violação ao princípio da boa-fé, pois desrespeita as condições acordadas entre as partes, gerando desequilíbrio e prejuízo aos demais participantes do plano de autogestão. Requer o provimento do recurso para que seja o pedido autoral julgado improcedente. Pugna pelo deferimento do efeito suspensivo. É o relatório. Decido. O recurso não merece prosperar. Cinge-se a controvérsia quanto ao custeio, pelo plano de saúde, de mamoplastia redutora em função do diagnóstico de gigantomastia. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, determinando que o plano custeasse a cirurgia de reconstrução da mama prescrita a autora. O Tribunal de origem negou provimento ao recurso da operadora do plano de saúde, mantendo a obrigação imposta em sentença. Considerou que os planos de autogestão também devem seguir o previsto no art. 1º, § 2º, da Lei n. 9.656/1998, subordinando-se às disposições da Lei de regência dos planos de saúde, às normas e à fiscalização da ANS. Destacou que não há exclusão contratual para o procedimento prescrito e que há cobertura para a doença que acomete a autora. Ressaltou que, no caso, o procedimento não possui finalidade estética e indicado para melhorar a saúde da autora que sofre de dorsalgia crônica em virtude da gigantomastia, conforme atestado pelo laudo pericial e que a operadora nem sequer indicou outro tratamento que pudesse substituir a cirurgia prescrita, devendo custear o procedimento, inclusive em razão da alteração da Lei n. 9.656/1998 após ser atualizada pela Lei n. 14.454/2022. Confira-se (fls. 356-360, destaquei): 6. Ademais, não importa em nada o fato de a apelante oferecer plano de saúde através do sistema de autogestão, posto que esse tipo de contratação está expressamente previsto no artigo 1º, § 2º da Lei nº 9.656/98, subordinando-se às disposições da lei de regência dos planos de saúde, bem como às normas e à fiscalização da ANS. 7. Ademais, não obstante faltem-me conhecimentos técnicos na área médica, não me parece que o procedimento cirúrgico necessitado pela apelada se subsuma à hipótese de exclusão prevista no contrato. 8. É bem verdade que o contrato pode estabelecer algumas limitações ao direito do segurado, excluindo alguns tipos de tratamento, bem como a cobertura de algumas doenças, entretanto, não pode furtar-se a custear o tratamento daquelas doenças cobertas pelo plano, sendo vedada a meia-cobertura. 9. Não se pode olvidar a prescrição médica para o caso da autora, não se tratando de procedimento meramente estético, mas consubstanciado em verdadeiro tratamento prescrito à recorrente que sofre com fortes dores na região dorsal em virtude da gigantomastia que a acomete. 10. Nesse sentido, o laudo pericial produzido durante a instrução probatória da presente demanda é indene de dúvidas, in verbis: [...] 11. Destarte, a cirurgia plástica, quando não realizada para fins meramente estéticos, não consta no rol taxativo de restrições do art. 10º da Lei 9.656/98. 12. Quanto à arguição de que a seguradora não está obrigada a custear procedimentos em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS, tampouco é de se acolher. Assim, não se pode negar o direito do segurado a uma vida com dignidade, quando houver um tratamento idôneo a aliviar seu sofrimento, que inclusive é incontroverso nestes autos, sendo de especial relevância que a seguradora sequer oferece tratamento alternativo àquele indicado pelo médico assistente da autora. 13. Nem se alegue, ainda, haver novo entendimento esposado recentemente pelo C. STJ acerca da taxatividade do Rol ANS. 14. Nesse sentido, a recente alteração da Lei 9.656/98, atualizada pela Lei nº 14.454/2022, introduziu o §13 ao artigo 10 dispondo que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: i exista comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; II existam recomendações pela comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 15. No caso sub judice, de especial relevância que a seguradora não se desincumbiu de indicar tratamento alternativo ao quadro que acometia a autora, devendo, portanto, proceder com a cobertura do procedimento cirúrgico reparador de mastopexia realizado, nos moldes e prazos prescritos por seu médico assistente. Todavia, a parte ora agravante, no recurso especial, quanto à alegada impossibilidade de custeio da cirurgia prescrita, limitou-se a sustentar a legalidade da negativa de cobertura ante a ausência de previsão contratual e no rol da ANS e que por tratar-se de um plano de autogestão, as normas restritivas protegem o equilíbrio atuarial. Assim, verifica-se que as razões recursais apresentadas não infirmaram, especificamente, os fundamentos do acórdão referentes a possibilidade de custeio pelo plano de saúde de procedimentos extra rol após a entrada em vigor da Lei n. 14.454/2022 e que não foi indicado pela operadora tratamento alternativo ao prescrito. Desse modo, a subsistência de fundamento não atacado, apto a manter a conclusão do aresto impugnado, impede a admissão da pretensão recursal, nos termos da Súmula n. 283 do STF. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.072.391/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 25/4/2024. Ademais, verifica-se que a Corte a quo, com base na análise de cláusulas contratuais e no acervo probatório dos autos, entendeu que seria devido o custeio do procedimento por não haver exclusão prevista em contrato e a necessidade ter sido constatada através de perícia médica. Assim, para infirmar as conclusões que chegou a Corte a quo acerca da inexistência de exclusão contratual para o procedimento e a necessidade do procedimento, e decidir conforme disposto no recurso especial, seria necessária a análise de cláusulas contratuais e o revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos, o que encontra óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO ESTÉTICO. NÃO OCORRÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 3. Na origem, o Tribunal analisou a prova dos autos para concluir que a cirurgia postulada não era estética, sendo que o contrato firmado entre as partes prevê a cobertura para procedimentos cirúrgicos em geral, além de haver recomendação médica. Alterar tal conclusão é inviável em recurso especial. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.787.299/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 23/9/2021.) A questão infraconstitucional relativa à violação do art. 422 do CC não foi objeto de debate no acórdão recorrido; nem mesmo foram opostos embargos de declaração para provocar o colegiado a manifestar-se a respeito do tema. Caso, pois, de aplicação da Súmula n. 282 do STF. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 2.653.386/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024. Por fim, no tocante ao apontado dissídio, ressalte-se que a incidência dos óbices sumulares processuais quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. A propósito: AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021, DJe de 6/4/2021; AgInt no REsp n. 2.054.387/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023; e AgInt no REsp n. 1.647.724/RN, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 7/6/2018, DJe de 15/6/2018. Ante o exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial. Diante do que foi acima decidido, o pedido de atribuição de efeito suspensivo, formulado nas razões do recurso especial, fica prejudicado. Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro, em 10% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, os honorários advocatícios em desfavor da parte ora recorrente, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos no § 2º do referido artigo e ressalvada eventual concessão de gratuidade de justiça. Publique-se. Intimem-se. Relator
JOÃO OTÁVIO DE NORONHA