Cumprimento de sentença 0017348-49.2020.8.16.0021 - STJ

Cumprimento de sentença 0017348-49.2020.8.16.0021 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AgInt no AREsp 2801307/PR (2024/0441049-7) RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI AGRAVANTE: UNIMED DE DOURADOS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO ADVOGADOS: ALEXANDRE MAGNO CALEGARI PAULINO - MS009103 ROALDO PEREIRA ESPÍNDOLA - MS010109 AGRAVADO: CEZAR ZOBOLI ADVOGADOS: LUÍS OGUEDES ZAMARIAN - PR042446 JOSÉ GUILHERME ZOBOLI - PR048675 GABRIELA REGINA DE MACHADO CARDOSO - PR072022 INTERESSADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL DECISÃO Examina-se agravo interno contra decisão de fls. 1.071/1.072 (e-STJ), prolatada pela Presidência do STJ, que não conheceu do agravo em recurso especial interposto. Em face das razões de fls. 1.076/1.080 (e-STJ), torno sem efeito a decisão e passo a novo exame do agravo em recurso especial interposto por UNIMED DE DOURADOS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra decisão que inadmitiu recurso especial fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal. Agravo em Recurso Especial interposto em: 14/10/2024. Concluso ao gabinete em: 11/03/2025. Ação: de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c compensação por danos morais, ajuizada por CEZAR ZOBOLI, em face da agravante, em razão de alegada negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência - artroplastia da escapulo-femural com implante (e-STJ, fls. 01/17). Sentença: julgou improcedentes os pedidos (e-STJ, fls. 926/932). Acórdão: deu provimento à apelação interposta pelo agravado, nos termos da seguinte ementa: APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais e tutela provisória de urgência de natureza antecipada. Plano de saúde. Negativa de cobertura a procedimento cirúrgico em face da abrangência geográfica do plano contratado. Cirurgia realizada depois de internamento emergencial. Incidência do art. 35-C da Lei 9.658/98. Responsabilidade do plano de saúde pelo custeio da cirurgia. Cobrança do hospital diretamente ao autor, contratante do plano de saúde. Inadimplência pelo alto valor. Ajuizamento pelo hospital de ação monitória. Fase de execução com constrição patrimonial contra o autor/apelante. Dano moral. Fatos que denotam angústia e sofrimento. Indenização pelos danos extrapatrimoniais fixada em R$ 20.000,00. Dever do plano de saúde indenizar o autor em montante correspondente ao da cobrança efetivada pelo hospital. Sentença reformada. Ônus sucumbenciais invertidos. APELO PROVIDO. (e-STJ, fl. 976) Embargos de declaração: opostos pela agravante, foram parcialmente acolhidos com efeitos infringentes, nos termos da seguinte ementa: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. Alegação de omissão sobre a limitação de reembolso à tabela da operadora. Inocorrência. Indenização que não visa o simples reembolso, mas sim a restituição dos valores cobrados pelo hospital em ação de cobrança movida contra o embargado. Inaplicabilidade da limitação invocada. Contradição relativa aos juros de mora. Fixação de juros de mora nos termos da Súmula 54/STJ. Relação contratual. Vício constatado. Juros que devem ser contados da citação nos termos do art. 405 do Código Civil. EMBARGOS ACOLHIDOS EM PARTE COM EFEITOS INFRINGENTES. (e-STJ, fl. 1.009) Recurso especial: alega a violação dos arts. 8º, VIII, 12, VI, 16, X, e 35-G, todos da Lei 9.656/98; 373, II, do CPC; 188, I, do CC/02. Sustenta: i) ser indevido qualquer reembolso, uma vez que o procedimento cirúrgico foi eletivo e fora da área geográfica de atendimento do contrato de plano de saúde; ii) subsidiariamente, que o reembolso seja limitado ao valor da tabela do plano de saúde; e iii) a não ocorrência de danos morais passíveis de compensação na situação dos autos. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da ausência de prequestionamento O acórdão recorrido não decidiu acerca dos arts. 373, II, do CPC e 35-G da Lei 9.656/98, indicados como violados, apesar da oposição de embargos de declaração. Por isso, o julgamento do recurso especial é inadmissível. Aplica-se, na hipótese, a Súmula 211/STJ. - Do reembolso integral (Súmula 568/STJ) O acórdão recorrido assentou-se na obrigação do reembolso integral da despesa com o tratamento realizado fora da rede credenciada, em situação de urgência. A Segunda Seção decidiu que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). E, nessas circunstâncias, tanto a Terceira quanto a Quarta Turmas entendem que "o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde" (AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020). Sucede, no entanto, que a Terceira Turma, recentemente, fez a distinção da hipótese tratada na referida orientação jurisprudencial com as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este; vejamos: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA. INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO INTEGRAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. JULGAMENTO: CPC/2015. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 28/10/2014, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/04/2019 e atribuído ao gabinete em 02/10/2019. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar os valores despendidos com a realização de cirurgia buco-maxilo-facial; (iii) o valor a ser reembolsado. 3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020). 5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário. 6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. 7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material. 8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 9. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020.) Tem-se que a hipótese dos autos não se refere a pedido de reembolso de despesa médica realizada fora da rede credenciada por escolha do beneficiário, no qual não se teria direito ao reembolso. Como restou delineado no acórdão recorrido, a hipótese dos autos é de verdadeiro inadimplemento contratual, no qual a operadora de plano de saúde, em situação de urgência, negou-se a cobrir pedido de cirurgia de artroplastia da escapulo-femural com implante. O reembolso perquirido, no caso, tem, portanto, a natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde, portanto. Não é outro o entendimento da Quarta Turma deste Sodalício, como se vê dos seguintes julgados: PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 3. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 5. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 6. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.956.468/SP, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022. 7. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 8. Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem sobre a obrigação da empresa de saúde de custear a terapêutica postulada, indisponível na rede credenciada. 9. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023.) PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral. 5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1/9/2021.) Assim, o acórdão deve ser mantido, nos termos da Súmula 568/STJ. - Do dano moral (Súmula 568/STJ) As duas Turmas de Direito Privado do STJ entendem que a negativa ilegítima de cobertura para procedimento médico, por parte da operadora de saúde, só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.731.656/RS, 4ª Turma, DJe de 29/4/2019; e REsp 1.662.103/SP, 3ª Turma, DJe 13/12/2018. A jurisprudência orienta, ademais, que, quando a recusa indevida de cobertura ocorre em atendimento de urgência ou emergência, há configuração de danos morais. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 2.469.552/SP, 4ª Turma, DJe de 22/3/2024; AgInt no AgInt no AREsp n. 2.142.481/BA, 3ª Turma, DJe de 1/3/2024; e AgInt no AREsp n. 2.414.064/CE, 4ª Turma, DJe de 28/2/2024. Com efeito, da leitura do acórdão recorrido extrai-se que houve recusa indevida de cobertura, pela agravante, de procedimento cirúrgico artroplastia da escapulo-femural com implante. Extrai-se, também, que o procedimento foi prescrito em caráter de urgência. Logo, constatada a abusividade da operadora, a recusa indevida de procedimento de urgência e a excepcionalidade da situação de fragilidade de saúde do paciente, é situação, pois, de manter a condenação ao pagamento de compensação por dano moral. Nessa senda, o acórdão recorrido não merecer reforma quanto ao ponto, nos termos da Súmula 568/STJ. - Do reexame de fatos e provas Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à conclusão da existência de situação de urgência na hipótese, não possuindo o procedimento caráter eletivo, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. Forte nessas razões, TORNO SEM EFEITO a decisão fls. 1.071/1.072 (e-STJ) e, em novo julgamento, CONHEÇO do agravo, para CONHECER PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa extensão, NEGO-LHE PROVIMENTO, com fundamento no art. 932, III, e IV, “a”, do CPC, bem como na Súmula 568/STJ. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte agravada em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 10% sobre o valor atualizado da causa (e-STJ, fl. 986) para 15%, observada eventual concessão de justiça gratuita. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar na condenação ao pagamento das penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, ambos do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator NANCY ANDRIGHI

18/03/2025, 00:00

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DECORRIDO PRAZO DE ESHO – EMPRESA DE SERVIÇOS HOSPITALARES S.A

DECORRIDO PRAZO DE UNIMED DOURADOS/MS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JUNTADA DE PETIÇÃO DE MANIFESTAÇÃO DA PARTE

CONFIRMADA A INTIMAÇÃO ELETRÔNICA

EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

JUNTADA DE INTIMAÇÃO EXPEDIDA

EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO

EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO

ATO ORDINATÓRIO PRATICADO

ATO CUMPRIDO PELA PARTE OU INTERESSADO

ATO CUMPRIDO PELA PARTE OU INTERESSADO

ATO CUMPRIDO PELA PARTE OU INTERESSADO

CONFIRMADA A INTIMAÇÃO ELETRÔNICA

EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

EXTINTA A EXECUÇÃO OU O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA

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