Procedimento Comum Cível 1001559-74.2019.8.26.0562 - STJ

Procedimento Comum Cível 1001559-74.2019.8.26.0562 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO EREsp 1889216/SP (2020/0203696-9) RELATOR: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA EMBARGANTE: ASSOCIACAO DO PLANO DE SAUDE DA SANTA CASA DE SANTOS ADVOGADOS: MARIA LAURA VAZQUEZ PIMENTEL WIAZOWSKI E OUTRO(S) - SP392657 MESSALA OLIVEIRA CHAD - SP364789 EMBARGADO: NEIDE FERNANDES RABACHINI ADVOGADO: ESTEVAM FRANCISCHINI JÚNIOR E OUTRO(S) - SP110697 DECISÃO Trata-se de embargos de divergência opostos pela ASSOCIAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DA SANTA CASA DE SANTOS contra acórdão da Terceira Turma, assim ementado: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA.1. A circunstância de o tratamento prescrito pelo médico não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário por se tratar de rol exemplificativo.2. Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. Precedentes.3. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.4. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.5. Agravo interno não provido. Sustenta a embargante a existência de dissídio jurisprudencial com o seguinte precedente: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico- financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp n. 1733013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe de 20/02/2020.) Entende, pois, a embargante que o acórdão recorrido diverge do paradigma ao admitir a cobertura do tratamento sem observar os critérios objetivos estabelecidos para a mitigação da taxatividade, tais como ausência de alternativa terapêutica eficaz, comprovação científica, recomendações de órgãos técnicos especializados e diálogo interinstitucional. O relator originário, ao analisar a admissibilidade, entendeu que, em princípio, demonstrava-se a divergência, razão pela qual admitiu os embargos de divergência, determinando a intimação da parte embargada e a remessa dos autos ao Ministério Público Federal. Não houve impugnação da parte embargada. O Ministério Público Federal manifestou-se pelo conhecimento e não provimento dos embargos (fls. 500-503). É o relatório. Decido. Os embargos de divergência têm por finalidade precípua a uniformização da jurisprudência interna no âmbito do STJ, quando houver divergência entre decisões de Turmas ou Seções sobre matéria de direito federal. Exigem, para sua admissibilidade, a demonstração clara da similitude fática e jurídica entre os acórdãos confrontados, conforme art. 1.043 do CPC e art. 266 do RISTJ. No caso em exame, embora não se depreenda identidade entre as situações fático-jurídicas analisadas nos paradigmas apresentados pelo embargante, entendo que a matéria merece análise mais detalhada, uma vez que a questão aqui em debate é essencialmente, sobre a taxatividade ou não do rol da ANS. Numa análise inicial, tem-se que o acórdão embargado entendeu pela "Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.4. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos", enquanto o acórdão paradigma fixou a tese da taxatividade mitigada, o que, a princípio, poderia indicar a existência de decisões divergentes. No entanto, ao aprofundar a análise, constata-se que a decisão embargada não contraria os parâmetros estabelecidos pela tese da taxatividade mitigada, mas, ao contrário, encontra-se em perfeita consonância com os precedentes desta Corte, notadamente os EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que consolidaram a aplicação da tese em situações excepcionais, com critérios claros para a flexibilização do rol da ANS, conforme se verá a seguir. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, consolidou a tese da taxatividade mitigada ou seja, que o rol de Procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, servindo como referência obrigatória para os planos de saúde quanto aos serviços mínimos que devem ser cobertos. No entanto, é possível a mitigação da taxatividade em situações excepcionais, desde que atendidos critérios objetivos. Essa abordagem equilibra os interesses entre consumidores e operadoras, garantindo a proteção da saúde e a sustentabilidade econômica do setor. Esta Corte estabeleceu ainda que a mitigação da taxatividade é autorizada em casos excepcionais, nos seguintes cenários: 1. Alternativa Terapêutica Disponível Regra: A operadora não é obrigada a custear tratamentos não previstos no rol se houver alternativa eficaz, segura e disponível. Exceção: Caso não existam alternativas terapêuticas ou estejam esgotadas, admite-se a cobertura de tratamento fora do rol. 2. Contratação de Cobertura Ampliada É possível que o consumidor negocie previamente a inclusão de tratamentos não previstos no rol mediante aditivo contratual. 3. Critérios para Exceção Quando não houver substituto terapêutico eficaz, o tratamento indicado pelo médico assistente pode ser autorizado, desde que: (i) a ANS não tenha expressamente indeferido a inclusão do procedimento no rol; (ii) haja comprovação científica da eficácia do tratamento, com base em evidências reconhecidas; (iii) órgãos técnicos de renome, como CONITEC e NatJus, recomendem o procedimento; (iv) seja promovido diálogo interinstitucional com especialistas na área da saúde, sempre que possível. Assim, a jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de estabelecer o equilíbrio entre os direitos do consumidor à saúde e a preservação da estabilidade do setor de saúde suplementar, harmonizando os interesses na medida em que garante que os tratamentos fora do rol sejam autorizados apenas em casos excepcionais, com critérios objetivos claros, com a finalidade de fortalecer a previsibilidade e segurança jurídica para todas as partes envolvidas. E é sob a ótica desses fundamentos que se impõe a análise do caso concreto. Evidenciado está que a questão em análise trata de uma ação de obrigação de fazer movida pela beneficiária de um plano de saúde contra a operadora, diante da negativa de cobertura do procedimento de substituição de válvula aórtica pela técnica transcatéter (TAVI). O fundamento da recusa foi a ausência de previsão do procedimento no rol da ANS. O acórdão embargado está assim ementado: Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de procedimento com vistas à substituição de válvula aórtica pela técnica transcatéter (TAVI). Sentença de procedência. Irresignação da operadora. Descabimento. Cerceamento de defesa não caracterizado. Prova pericial e expedição de ofício à ANS, à vista das alegações apresentadas, que se revelam despiciendas. Inexistência de previsão contratual ou em rol da ANS que são irrelevantes. Inteligência da Súmula n.º 102 deste Sodalício. Indicação da terapêutica, ademais, que compete tão somente ao médico. Sentença mantida. Recurso não provido. De igual sorte, o acórdão na origem traz elementos sobre a valoração probatória lá realizada que dão suporte a análise por esta Corte, indicando que o acórdão embargado não está dissonante do precedente indicado. Vejamos. Sobre o caso concreto, o Tribunal a quo teceu as seguintes considerações: Colhe-se dos autos que a recorrida é segurada da apelante e foi diagnosticada com estenose valvar aórtica, sendo-lhe prescrita a substituição de referida valva (SIC) pela técnica transcatéter (TAVI), em prejuízo do tratamento convencional de 'peito aberto' (toracotomia transesternal). Segundo relatório médico circunstanciado (fls. 22), a apelada, então com 78 anos de idade e com antecedentes de hipertensão arterial, dislipemia, artrose avançada em membros inferiores com importante limitação funcional e discopatia em coluna tóraco-lombo-sacra, apresentava elevado risco cirúrgico pelo método convencional, razão pela qual imprescindível era a realização do procedimento via transcatéter. Por reputar que a negativa da seguradora em cobrir a técnica prescrita que evitaria a abertura do peito, a serragem do esterno, a separação das costelas para posterior acesso ao coração foi injustificada, a presente demanda foi aforada aos 30/1/2019, com tutela de urgência deferida e, ao que consta, devidamente cumprida. (...) Não bastasse, despicienda a produção da prova pericial para verificar que a técnica convencional traria o mesmo resultado prático à demandante, ou, nas palavras empregadas pela própria recorrente, para aquilatar ''se o procedimento autorizado produziria a mesma eficácia''. Ora, parece evidente que o resultado obtido com a cirurgia seria, por qualquer das técnicas que se utilizasse, o mesmo, qual seja, a substituição da válvula danificada. Sucede que a prescrição da técnica TAVI, no caso em testilha, decorreu da idade avançada da parte autora, das demais enfermidades que possui e do alto risco cirúrgico em realizar, em pessoa com tais condições e relembre-se ser portadora de artrose e discopatia nas colunas torácica, lombar e sacral, cirurgia tão invasiva como a toracotomia transesternal (técnica tradicional), com total abertura do peito e o deslocamento da caixa torácica. De se concluir, assim, que a utilização do transcatéter foi prescrita para reduzir o risco de morte ou ao menos de complicações advindas da cirurgia tradicional, e de facilitar a pronta recuperação da paciente, e, com isso, proporcionar-lhe mais conforto e menos dor. No mais, importante trazer a lume a disposição contida no enunciado n.º 102 da Súmula deste Tribunal, que ensina que ''havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS''. Dessume-se disso, portanto, que o tratamento recomendado por especialista não pode ser negado ao argumento de que não está incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS. Afinal, de nada adiantaria o plano cobrir a moléstia, e não ser obrigado a cobrir o meio curativo, nele incluído as inovações da medicina. Em outras palavras, inexistindo exclusão de cobertura da doença, não cabe à seguradora limitar o tratamento, a técnica terapêutica utilizada ou os tipos de medicamentos prescritos." (fl. 357 - 358). Nesse contexto, evidenciado está que o caso em análise preenche os critérios para aplicação da taxatividade mitigada, pois preenche os critérios elencados no precedente em questão. Em resumo, dos elementos trasladados do acórdão na origem depreende-se que a paciente foi diagnosticada com estenose valvar aórtica, e sua condição exigia a substituição da válvula e que embora houvesse alternativa convencional (toracotomia transesternal) o procedimento convencional apresentava alto risco devido à idade avançada da paciente (78 anos), hipertensão arterial, artrose avançada e discopatia. Assim, o acórdão na origem concluiu que o procedimento TAVI foi prescrito como a única opção viável, pois reduziria os riscos de morte e de complicações graves, além de proporcionar menos dor e recuperação mais rápida. Evidenciado, pois, o critério de não haver alternativa terapêutica eficaz no rol que se adequasse ao quadro clínico da paciente. Da mesma sorte, o acórdão na origem demonstra a comprovação científica da eficácia do tratamento ao reconhecer que a técnica TAVI é reconhecida pela comunidade médica como um avanço para pacientes idosos e com alto risco cirúrgico e concluir que, no caso concreto, o relatório médico circunstanciado justificou a prescrição com base em evidências clínicas. Ainda que o acórdão embargado ou o acórdão da origem não tenha feito menção expressa a pareceres de órgãos técnicos como CONITEC ou NatJus, há o reconhecimento de que a técnica é consolidada no meio médico e de que a negativa de cobertura apenas por ausência no rol da ANS não é cabível. Finalmente, consta que o Tribunal de origem afastou a necessidade de produção de prova pericial ou de consulta à ANS, entendendo que a indicação médica já era suficiente para demonstrar a necessidade da cobertura. Assim, embora o acórdão embargado tenha determinado a cobertura do procedimento TAVI sem fazer referência expressa aos requisitos da taxatividade mitigada, não há que se falar em divergência pois, ao analisar o caso à luz desses critérios, verifica-se que a decisão embargada, na prática, observou os fundamentos da taxatividade mitigada, pois evidenciado estão os critérios fixados pelo STJ quando da construção do referido precedente. Assim, conclui-se que o acórdão embargado não se afastou da tese da taxatividade mitigada, mas aplicou-a de forma implícita. Assim, não há dissídio jurisprudencial apto a justificar o provimento dos embargos, visto que o acórdão embargado está alinhado à tese da taxatividade mitigada e não contraria os precedentes da Segunda Seção do STJ. Conforme atestado nos precedentes indicados, esta Corte entende que a tese da taxatividade mitigada visa proteger o direito à saúde e à dignidade humana, garantindo o acesso a tratamentos necessários para um menor em situação de extrema vulnerabilidade e, ao mesmo tempo, equilibrar interesses preservando a sustentabilidade econômica das operadoras e assegurando que o direito à saúde não seja condicionado a limitações contratuais injustificadas, estabelecendo critérios claros para autorizações excepcionais, exatamente como reconhecido no acórdão embargado. Assim, a decisão alinhou-se à jurisprudência pacificada deste Tribunal, garantindo a proteção à saúde do consumidor em situações excepcionais, sem comprometer a segurança jurídica e o equilíbrio econômico-financeiro do setor de saúde suplementar. Ante o exposto, na forma do art. 1.043, § 4º, do CPC, não conheço dos embargos de divergência, mantendo hígida a decisão atacada. Publique-se. Intimem-se. Relator JOÃO OTÁVIO DE NORONHA

31/01/2025, 00:00

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