Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2184531/SP (2024/0447130-1)
RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A
ADVOGADO: JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS - SP273843
RECORRIDO: DAISY ANTUNES DE CAMARGO
ADVOGADO: RENATA VILHENA SILVA - SP147954
DECISÃO Examina-se recurso especial interposto por SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional. Recurso especial interposto em: 17/04/2024. Concluso ao gabinete em: 06/12/2024. Ação: declaratória cumulada com restituição de valores, ajuizada por DAISY ANTUNES DE CAMARGO, em face da recorrente, na qual alega abusividade nos reajustes por faixa etária, por sinistralidade e financeiros. Sentença: julgou parcialmente procedente o pedido para o fim de declarar nula a cláusula contratual que prevê reajuste de 89,07% por faixa etária a partir dos 59 (cinquenta e nove) anos, que será substituído por outro índice a ser apurado em sede de liquidação de sentença, através de cálculo atuarial; e, para condenar a ré a restituir à autora eventuais diferenças pagas a maior, observada a prescrição trienal, apurando-se crédito e débito das partes após a liquidação de sentença. Acórdão: deram parcial provimento às apelações interpostas por ambas as partes, nos termos da seguinte ementa: SENTENÇA Nulidade Ausência de análise de um dos pedidos da inicial Julgamento “citra petita” Hipótese, entretanto, de pronto exame do mérito (art. 1.013, §3º, III, do CPC). PLANO DE SAÚDE Contrato coletivo por adesão Reajustes por faixa etária, anuais (financeiros ou por VCMH) e por sinistralidade Aplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 Validade das cláusulas contratuais de reajuste por faixa etária (Temas 952 e 1016 do STJ) Previsão expressa dos reajustes e dos percentuais aplicados Observância das regras da RN nº 63/2003 da ANS Avença que estabelece dez faixas etárias Valor fixado para a última faixa etária que não é superior a seis vezes o valor da primeira Variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não é superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima Legalidade dos reajustes por alteração de faixa etária Validade abstrata das cláusulas contratuais de reajustes anuais e por sinistralidade Inaplicabilidade, todavia, de aumentos inidôneos e aleatórios Ausência de demonstração do déficit na carteira do grupo e, portanto, da necessidade de majoração das mensalidades nos patamares efetivados Hipótese de incidência dos índices autorizados pela ANS Sentença reformada para declarar a legalidade dos reajustes por faixa etária e integrada para declarar a ilegalidade dos reajustes anuais e por sinistralidade Restituição de valores eventualmente pagos a maior, no período de três anos anteriores ao ajuizamento da ação Recursos providos. (e-STJ, fls. 787) Embargos de Declaração: opostos pela recorrente, foram rejeitados. Recurso especial: alega violação dos arts. 35-E, § 2º, da Lei 9.656/98, 20 da LINDB, e 421 e 478 do CC, bem como dissídio jurisprudencial. Sustenta a legalidade do reajuste por sinistralidade, bem como a impossibilidade de substituição dos índices do contrato coletivo pelos índices da ANS para contratos individuais. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Do reajuste por sinistralidade (Súmula 568/STJ) A legalidade da cláusula contratual de reajuste por sinistralidade ou por variação dos custos médico-hospitalares encontra-se em conformidade com a jurisprudência do STJ, consolidada no sentido de que "é possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade" (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, 3ª Turma, DJe de 10/6/2015). Nessa mesma linha: AgInt no REsp 1.883.615/SP, 3ª Turma, DJe 12/2/2021 e AgInt no AREsp 1.696.601/SP, 4ª Turma, DJe 20/10/2020. Na hipótese, entretanto, verifica-se que a Corte de origem, a partir do exame do conteúdo fático-probatório dos autos, concluiu que, apesar da legalidade da cláusula contratual, a validade dos percentuais efetivamente aplicados dependia de justificação idônea, fundada em cálculos atuariais claros e precisos, que, contudo, não foram apresentados: Quanto aos reajustes anuais (financeiros ou por VCMH) e por sinistralidade, cumpre ressaltar que, em regra, os índices de reajuste estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que têm como escopo primordial conferir maior proteção aos planos individuais e familiares, não se aplicam aos contratos coletivos, sendo lícita a estipulação contratual para que o reajuste seja feito de acordo com o aumento de sinistralidade. Sabidamente, "[o] contrato de plano de saúde coletivo estabelece o vínculo jurídico entre uma operadora de plano de saúde e uma pessoa jurídica, a qual atua em favor de uma classe (coletivo por adesão) ou em favor de seus respectivos empregados (coletivo empresarial). Esse contrato caracteriza-se como uma estipulação em favor de terceiro, em que a pessoa jurídica figura como intermediária da relação estabelecida substancialmente entre o indivíduo integrante da classe/empresa e a operadora (art. 436, parágrafo único, do Código Civil)" (R Esp nº 1.704.610/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma do STJ, j. em 20/02/2018). Neste contexto, “[é] possível reajustar os contratos de saúde coletivos, sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade” (AgRg nos E Dcl no AR Esp 235.553/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma do STJ, j. em 02/06/2015). Tem-se, portanto, que “a majoração das mensalidades por aumento de sinistralidade no contrato de plano ou de seguro saúde coletivo não é vedada, porque inerente a essa modalidade de ajuste, garantindo-se o mutualismo e o equilíbrio contratual. Sucede que a majoração da sinistralidade que dá causa ao aumento das mensalidades deve ser objetivamente comprovada” (Apelação Cível nº 0014325-93.2013.8.26.0011, Rel. Des. Carlos Alberto Garbi, 10ª Câmara de Direito Privado do TJSP, j. em 03/06/2014). A ré, no entanto, também não logrou êxito em comprovar a higidez dos reajustes anuais, mormente por conta da apresentação de documentação insuficiente para justificar cabalmente os percentuais fixados para tais reajustes durante toda a duração do contrato, juntada, ademais, tão somente em sede de contrarrazões de apelação (fls. 686/716; 718/774). Na hipótese dos autos, não há indicação do índice de variação dos custos médico-hospitalares efetivamente utilizados para fins de aplicação dos reajustes a partir do ano de 2005, tampouco foi elaborado cálculo atuarial que demonstrasse déficit na carteira do grupo e, portanto, a necessidade de majoração das mensalidades nos patamares efetivados, ensejando onerosidade excessiva à autora, a romper a natureza e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. [...] Diante da inexistência de comprovação da origem dos reajustes aplicados à mensalidade do plano de saúde em questão, de rigor o reconhecimento da sua abusividade, aplicando-se os reajustes pelos índices gerais da ANS, e a restituição dos valores pagos a maior pela autora. (e-STJ, fls. 793/795) A propósito, as Turmas de Direito Privado desta Corte têm decidido, em situações semelhantes à dos autos, que, “uma vez reconhecida a abusividade do percentual de reajuste aplicado, é necessária a apuração do índice adequado na fase de cumprimento de sentença, a fim de restabelecer o equilíbrio contratual, por meio de cálculos atuariais” (AgInt no REsp 2.102.563/SP, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024; AgInt na PET no AREsp 1.814.573/SP, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 7/10/2022). Cabe ressaltar, por oportuno, que o julgamento do REsp 1.568.244/RJ que baseou o entendimento das Turmas de Direito Privado acerca dessa necessidade de se remeter à liquidação de sentença a apuração do valor devido a título de aumento de sinistralidade diz respeito ao reajuste por mudança de faixa etária, que está fundado no efetivo incremento do risco pactuado a partir do avanço da idade, como prevê o art. 15 da Lei 9.656/1998. Por isso, a ANS não exige prévia justificação da operadora para legitimar a sua cobrança, mas apenas estabelece critérios que visam a resguardar a proporcionalidade dos índices aplicados. Essa situação, todavia, não se confunde com as circunstâncias que autorizam o reajuste por sinistralidade. Isso porque, ao contrário do reajuste por mudança de faixa etária, não há como presumir o aumento da sinistralidade, que varia no tempo conforme a frequência de utilização do produto e as receitas obtidas com as contraprestações, podendo até, ainda que excepcionalmente, oscilar para baixo, como ocorreu em alguns períodos durante a pandemia de Covid-19, segundo informações publicadas pela ANS (Boletim panorama: saúde suplementar. v.1 n. 1, 1º trimestre de 2023. Rio de Janeiro: ANS, 2023. p. 19-21). Daí porque a Terceira Turma, recentemente, fez a distinção da hipótese tratada na referida orientação jurisprudencial, concluindo no sentido de que o reajuste por aumento de sinistralidade só poderia ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado o efetivo incremento da sinistralidade (REsp 2.108.270/SP, julgado em 23/04/2024, DJe de 26/04/2024; REsp 2.065.976/SP, julgado em 23/04/2024, DJe de 26/04/2024). Registrou-se, na ocasião, que a Lei 9.656/1998 não faz referência expressa ao reajuste por aumento de sinistralidade. Contudo, a Resolução Normativa 565/2022 da ANS estabelece, dentre outros critérios para aplicação do reajuste anual nos contratos de plano de saúde coletivo, incluindo o por sinistralidade, o seguinte: Art. 27. Os contratos de planos coletivos devem prever as seguintes regras para aplicação de reajuste: I – deverá ser informado que o valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do índice eleito pela operadora que será apurado no período de doze meses consecutivos, e o tempo de antecedência em meses da aplicação do reajuste em relação à data-base de aniversário, considerada esta o mês de assinatura do contrato; II – na hipótese de ser constatada a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, este será reavaliado, sendo que o nível de sinistralidade da carteira terá por base a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como o mês de assinatura do contrato; III – nos casos de aplicação de reajuste por sinistralidade, o mesmo deverá ser procedido de forma complementar ao especificado no inciso I deste artigo. (grifou-se) Acrescentou-se que a ANS esclarece, sobre o reajuste anual de planos coletivos, que “a justificativa do percentual proposto deve ser fundamentada pela operadora e seus cálculos disponibilizados para conferência pela pessoa jurídica contratante” e que “as operadoras são obrigadas a disponibilizar à pessoa jurídica contratante a memória de cálculo do reajuste e a metodologia utilizada com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste” (Informação disponível em Reajuste anual de planos coletivos — Agência Nacional de Saúde Suplementar (www.gov.br); acessada em 12/03/2024). Concluiu-se assim que o reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato. Desse modo, se a operadora não apresenta o extrato pormenorizado que demonstra o aumento da sinistralidade e olvidando-se de demonstrar a necessidade do aumento realizado, outra não pode ser a conclusão senão a de que é indevido o reajuste exigido, por ausência do seu fato gerador, impondo-se, pois, o seu afastamento; do contrário, estar-se-ia autorizando o reajuste sem causa correspondente, a ensejar o enriquecimento ilícito da operadora. E sendo a conclusão pelo afastamento do reajuste por ausência da demonstração de seu fato gerador, não cabe, nessas hipóteses, remeter à liquidação de sentença a apuração do valor devido a título de aumento por sinistralidade. No particular, a parte recorrente, durante a instrução, não comprovou o aumento de sinistralidade que justifica o reajuste, de tal modo que, não subsistindo a obrigação de pagamento do referido reajuste, não prosperaria eventual pretensão de que sejam aplicados à espécie os temas 1.016/STJ e 952/STJ para determinar a realização de perícia atuarial em liquidação de sentença. A despeito disso, a fim de evitar a reformatio in pejus, deve ser mantido, quanto a este ponto, o acórdão recorrido, em que se fixou como parâmetro para o reajuste anual do plano de saúde dos recorridos, à míngua da prova do aumento de sinistralidade, o índice estabelecido pela ANS para o reajuste anual dos planos de saúde individuais e familiares. Por sinal, no julgamento do AgInt no AREsp 1.577.766/SP (julgado em 14/3/2022, DJe de 23/3/2022), que trata de hipótese assemelhada à dos autos, a Quarta Turma manteve o acórdão do TJ/SP, que reconheceu a abusividade do reajuste aplicado – ante a ausência de comprovação, pela operadora, do aumento da sinistralidade –, e, ao final, embora por outros fundamentos, autorizou a aplicação do índice estabelecido pela ANS. Eis a ementa do acórdão: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE. ÍNDOLE ABUSIVA DEMONSTRADA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que não é abusiva a cláusula que prevê a possibilidade de reajuste do plano de saúde, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade, cabendo ao magistrado a respectiva análise, no caso concreto, do caráter abusivo do reajuste efetivamente aplicado. Precedentes. 2. Na hipótese, o Tribunal de origem, analisando o conjunto fático-probatório contido nos autos, concluiu que foi abusivo o índice aplicado no contrato em análise porque a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar o aumento da sinistralidade, razão pela qual devem ser aplicados os reajustes anuais da ANS, sendo inviável a modificação de tal entendimento, em razão da incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.577.766/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/3/2022, DJe de 23/3/2022 – grifou-se) Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, IV, “a”, do CPC, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte agravada em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 12% sobre o valor da condenação (e-STJ fls. 796) para 15% (quinze por cento). Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator
NANCY ANDRIGHI