Procedimento Comum Cível 1031532-35.2023.8.26.0562 - STJ

Procedimento Comum Cível 1031532-35.2023.8.26.0562 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2816101/SP (2024/0477019-7) RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI AGRAVANTE: UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: AGNALDO LEONEL - SP166731 FÁBIO PEREIRA LEME - SP177996 AGRAVADO: CIRO POLITI ADVOGADO: CESAR POLITI - SP246965 DECISÃO Trata-se de agravo (art. 1.042 do CPC/15), interposto por UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão que não admitiu recurso especial (fls. 384-386, e-STJ). O apelo nobre, de sua vez, fundamentado na alínea “a” do permissivo constitucional, desafia acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fls. 332-347, e-STJ): PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de cirurgia - Pleito cumulado com indenização por danos morais Procedência parcial decretada, com afastamento do pleito reparatório moral - Abusividade reconhecida - Alegação da ré de que lícita a negativa de cobertura uma vez o tratamento não consta do rol da ANS nem do contrato e que apenas autoriza o procedimento pelo método convencional - Descabimento - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade do procedimento indicado ao autor - Dano moral - Cabimento - Recusa baseada em cláusula contratual que, ao tempo da propositura da ação, já era reconhecida como nula pelo entendimento pretoriano - Conduta que, assim, passou a gerar dano moral pelos dissabores e dificuldades trazidos ao consumidor prejudicado - Fixação da verba reparatória em R$ 10.000,00 que se mostra razoável para compensar o sofrimento moral - Recurso do autor acolhido, desprovido o da ré. Nas razões do recurso especial (fls. 350-367, e-STJ), a recorrente aponta violação aos seguintes artigos: (i) 4º da Lei 9.661/00 e 10 e 12 da Lei 9656/98, pois não há previsão de cobertura para o tratamento em questão, o qual não se encontra inserido no rol de procedimentos da ANS; (ii) 186, 188, I, e 927 do CC/02, na medida em que é descabida a condenação à compensação por danos morais; Contrarrazões às fls. 372-383, e-STJ. Em juízo de admissibilidade, negou-se o processamento do recurso especial, sob os fundamentos de que: a) a simples transcrição de dispositivo de lei não autoriza o conhecimento de recurso especial; b) incidiria ao caso o enunciado nº 7 da Súmula do STJ. Irresignada, aduz a agravante, em suma, que o reclamo merece trânsito, uma vez que os supracitados óbices não subsistiriam. É o relatório. Decido. O inconformismo merece prosperar, em parte. 1. A segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o posicionamento de que o rol de procedimentos da ANS é, via de regra, taxativo, passível de exceção apenas quando (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Nesse sentido: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA. NEOPLASIA MALIGNA PANCREÁTICA COM METÁSTASE HEPÁTICA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. USO OFF-LABEL. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2. No presente caso, no entanto, o procedimento de Ablação por Radiofrequência, indicado para o tratamento da neoplasia maligna de pâncreas com metástase hepática da beneficiária, é previsto no rol da ANS para o tratamento de câncer hepático, tendo a recusa do plano de saúde se baseado no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização. 3. Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do procedimento pelo Plano de Saúde para o tratamento da beneficiária, conforme prescrição médica, encontrando-se justificada devido à gravidade da doença. Acórdão recorrido de acordo com a jurisprudência desta Corte (incidência da Súmula 83/STJ). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.940.270/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE REQUERIDA. 1. "O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente." (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. A Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1886929/SP e n. 1889704/SP) reafirmou o entendimento acima delineado, fixando as premissas que devem orientar a análise da controvérsia, as quais encontram-se presentes no caso concreto: i) o esgotamento dos procedimentos/medicamentos previstos no rol da ANS, e ii) a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e sua recomendação no caso concreto. 2.1. Logo, deve ser mantida a decisão que determinou a cobertura, em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento/medicamento não previsto. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.003.512/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023.) No caso em tela, nota-se que o Tribunal local não se filiou ao presente posicionamento jurisprudencial, ao assentar que, diante da natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, a indicação de tratamento elaborada pelo médico responsável pelo tratamento deveria prevalecer. Com efeito, não houve debate, pelas instâncias ordinárias, acerca de elementos concretos que possam justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol mínimo de cobertura. Tampouco se demonstrou, à luz de evidências científicas, a necessidade do tratamento. Mostra-se, portanto, temerária a imediata solução do litígio, motivo pelo qual devem ser anulados acórdão e sentença, determinando-se o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia, à luz dos precedentes acima indicados, resguardada a possibilidade de reabertura de instrução processual. Desde já, ressalta-se que eventual inclusão superveniente de procedimento ao rol, e os efeitos desta, poderão ser oportunamente apreciados pelo Juízo de origem, com o retorno do feito. Destaque-se, por oportuno, que a superveniência da Lei n. 14.454/2022 estabeleceu os critérios delineados pela Segunda Seção desta Corte quanto à taxatividade mitigada do rol da ANS, conforme se depreende do Enunciado 109 da Jornada de Direito à Saúde, bem como da jurisprudência desta Corte: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022, II, DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. NEOPLASIA. NEGATIVA DE COBERTURA EXAME PET/CT. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. CRITÉRIOS. SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022. EFEITOS PRÁTICOS SIMILARES DO "ROL TAXATIVO MITIGADO". ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO. REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC quando a corte de origem examina e decide, de modo claro e objetivo, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido. 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada em situações excepcionais, devidamente demonstradas (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção). 3. A superveniência da Lei n. 14.454/2022 estabeleceu os critérios delineados pela Segunda Seção desta Corte quanto à taxatividade mitigada do rol da ANS. 3. Não se admite a revisão do entendimento do tribunal de origem quando a situação de mérito demandar o reexame do acervo fático-probatório dos autos, tendo em vista a incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.568.108/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024, DJEN de 29/11/2024.) Diante do provimento do recurso nesse ponto, resta prejudicada a análise dos demais dispositivos tidos por violados. 3. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ, conhece-se do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial, para determinar o retorno dos autos à primeira instância, a fim de que reaprecie a controvérsia à luz dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Publique-se. Intimem-se. Relator MARCO BUZZI

28/02/2025, 00:00

—

Juntada de Petição de Alegações finais

Juntada de Outros documentos

Ato Ordinatório (Não Gera Intimação no DJE ou Portal)

Juntada de Petição de Petição (outras)

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Proferidas Outras Decisões não Especificadas

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de Petição (outras)

Juntada de Petição de Petição (outras)

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Ato Ordinatório - Intimação - DJE

Juntada de Petição de Petição (outras)

Expedição de Outros documentos.

Todas as movimentações(89)

Todos os documentos(20)