Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2817266/SP (2024/0476990-4)
RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ
AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.
ADVOGADOS: EDUARDO MONTENEGRO DOTTA - SP155456
DANILO LACERDA DE SOUZA FERREIRA - SP272633
CARLOS EDUARDO COIMBRA DONEGATTI - SP290089
FABIANA DE SOUZA FERNANDES - SP185470
AGRAVADO: SOFIA REJMAN SIMONOVITCH
ADVOGADO: ARIELLA MAGALHAES OHANA - SP409559
DECISÃO Cuida-se de Agravo apresentado por NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. à decisão que não admitiu seu Recurso Especial. O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim resumido: APELAÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA Plano de assistência à saúde Autora diagnosticada com odontomas complexos Indicada: i) exerese de tumor benigno, cisto ou fístula; ii) remoção de odontoma; iii) reconstrução parcial da maxila com enxerto ósseo Parcial procedência Cobertura determinada e indenização negada Insurgência da ré Alegação de que o procedimento tem natureza exclusivamente odontológica, não sendo coberto Descabimento Perícia produzida Procedimento que não tem natureza exclusivamente odontológica, podendo ser realizado por cirurgião com especialização em cirurgia bucomaxilofacial (médico ou dentista) Procedimento que deve ocorrer em ambiente hospitalar, em razão da complexidade do caso Cobertura devida RECURSO IMPROVIDO. Quanto à controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação aos arts. 421, 422 e 436 do CC, no que concerne à legalidade da negativa do tratamento, tendo em vista a ausência de cobertura contratual na modalidade pleiteada, trazendo a seguinte argumentação: Como dito, a recorrida solicitou a realização de procedimentos cirúrgicos, os quais supostamente de modo abusivo e ilegal foi negado pela recorrente. Ocorre que ao verificar o pedido médico da recorrida, o cirurgião auditor da recorrente, apurou que os procedimentos pleiteados são de natureza ODONTOLÓGICA e não médica. [...] Saliente-se que a recorrente cumpriu estritamente os ditames da RN 424 da ANS, que é a norma em vigência que regula o procedimento de junta odontológica nos casos de divergência entre o pedido do cirurgião particular e o auditor da operadora: [...] Portanto, nada há abuso ou irregularidade na conduta da recorrente, muito pelo contrário, pois seguiu estritamente a norma da Agência definida por lei como reguladora da saúde suplementar, bem como o entendimento do Conselho Nacional de Justiça. Vejam, Excelências, a junta médica recomendou não validar o pedido formulado pela recorrida por serem odontológicos, sendo inviável imputar à esta operadora de saúde os custos oriundos de um procedimento não contemplado pelo contrato. [...] Logo, a conclusão do Perito corrobora a tese de Defesa no sentido de que não há indicação de que o sucesso/realização do procedimento esteja condicionado à realização em nosocômio, ainda mais no local indicado pelo profissional particular. Ou seja, o procedimento poderia ter sido realizado em consultório odontológico sem quaisquer prejuízos. Desse modo, em se tratando de procedimento de natureza odontológica, não há que se falar em custeio por parte da recorrente, mormente no local indicado pelo profissional particular. Em sendo assim, não se pode atribuir à recorrente a responsabilidade pelo custeio dos procedimentos odontológicos indicados pelo dentista da recorrida. Ora, Excelências, no ato da contratação do plano de saúde, é exposto aos contratantes qual a abrangência de cobertura de cada um dos planos de saúde ofertados pela contestante, sendo escolha do mesmo a contratação da modalidade de plano e cobertura que considera mais interessante. Conforme se verifica nos documentos acostados aos autos, não há cobertura de procedimentos de natureza exclusivamente odontológico. Ao contrário, o contrato, no capítulo que trata das exclusões, de modo hialino, dispõe a exclusão de procedimentos de natureza odontológica: [...] Desta forma, a recorrente não pode ser compelida a custear os procedimentos pleiteados, uma vez que são odontológicos, portanto, não abarcados pelo contrato do qual a recorrida é beneficiária. [...] Nesse sentido, destaca-se que o contrato do qual a Recorrida é beneficiária possui cláusula expressa que prevê a realização de Segunda Opinião Odontológica para melhor elucidação do quanto prescrito pelo médico assistente e como condição à autorização e cobertura dos procedimentos, acrescentando que havendo impasse, este será solucionado por Junta Médica. Ratificando o entendimento jurisprudencial, a Resolução Normativa nº 338 de 21 de outubro de 2013, que versa sobre as coberturas obrigatórias dos planos de saúde, deixa claro no parágrafo único do artigo 4º, que procedimentos odontológicos não são de coberturas obrigatórias: [...] Desta forma, mesmo que houvesse a necessidade de realização da referida cirurgia em ambiente hospitalar, em nada alteraria a natureza do procedimento odontológico, portanto, evidente que razão não assiste à recorrente. Portanto, Excelências, evidente que não há como obrigar a esta recorrente custear os procedimentos solicitados. [...] Assim, pela legislação em vigor, a Recorrida está obrigada a se sujeitar às condições contratadas pela estipulante, inclusive quanto ao encaminhamento de certas especialidades para profissionais credenciados e determinação de que em caso de divergência técnica prevalecerá o averiguado por junta médica imparcial. É questão de lei! (fls. 893/901). É o relatório. Decido. Quanto à controvérsia, o Tribunal a quo se manifestou nos seguintes termos: Conforme informado pelo perito, a cirurgia em questão não tem natureza exclusivamente médica ou odontológica e deve ser realizada por cirurgião com especialização de cirurgia bucomaxilofacial (fls. 803). Nas palavras do assistente do Juízo, “a especialização em cirurgia bucomaxilofacial é exercida tanto por médicos quanto por odontologistas. A indicação de realização em ambiente hospitalar se deu em razão da complexidade das alterações diagnosticas e risco de complicações, com perfuração do seio maxilar.” (fls. 805). O perito também explicou que o procedimento realizado possui cobertura no rol de procedimentos, tendo por base o art. 19, inciso VIII, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS (fls. 805). [...] Assim, por não se tratar de procedimento exclusivamente odontológico e, no caso, precisar de internação em nosocômio, deve ser coberto (fls. 883/884). Assim, incide a Súmula n. 7 do STJ (“A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”), porquanto o acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos. Nesse sentido: “O recurso especial não será cabível quando a análise da pretensão recursal exigir o reexame do quadro fático-probatório, sendo vedada a modificação das premissas fáticas firmadas nas instâncias ordinárias na via eleita (Súmula n. 7/STJ)”. (AgRg no REsp n. 1.773.075/SP, Rel. Ministro Felix Fischer, Quinta Turma, DJe 7.3.2019.) Confiram-se ainda os seguintes precedentes: AgInt no AREsp n. 1.679.153/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 1º.9.2020; AgInt no REsp n. 1.846.908/RJ, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 31.8.2020; AgInt no AREsp n. 1.581.363/RN, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 21.8.2020; AgInt nos EDcl no REsp n. 1.848.786/SP, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe de 3.8.2020; AgInt no AREsp n. 1.311.173/MS, Rel. Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe de 16.10.2020. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita. Publique-se. Intimem-se. Presidente
HERMAN BENJAMIN