Procedimento Comum Cível 1040670-59.2020.8.26.0100 - STJ

Procedimento Comum Cível 1040670-59.2020.8.26.0100 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2026321/SP (2022/0288707-5) RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS RECORRENTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. ADVOGADOS: MARIA EMILIA GONÇALVES DE RUEDA - PE023748 PAMELA SABRINNE DOS SANTOS PEREIRA - RJ187469 RECORRIDO: MARCOS ROBERTO RIVA ADVOGADOS: ELTON EUCLIDES FERNANDES - SP258692 MATHEUS DOS SANTOS - SP462964 DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A., com fundamento nas alínea "a" do permissivo constitucional, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 202): Plano de saúde. Cobertura. Ressecção cirúrgica de lesões hepáticas e radioablação de lesões profundas não passíveis de ressecção. Alegação de que não previsto o procedimento no rol da ANS. Negativa que se revela abusiva. Expressa indicação médica. Necessidade demonstrada. Ação procedente. Recurso improvido. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega a contrariedade aos artigos 1º, 3º e 4º, da Lei n. 9.961/00, 10, §4º, da Lei n. 9.656/98, 10, inciso I e § 4 º, e ao artigo 35-F, ambos da Lei n. 9.656/98. Sustenta que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, e que os demais procedimentos que não constam do rol podem ser excluídos ou custeados pelas operadoras, ficando a seu critério fornecer e ao critério do beneficiário a opção pela contratação de tipo de plano que contenha outros procedimentos. Aduz que o "o tratamento ao qual a recorrida teve de ser submetida está previsto no contrato de seguro saúde, de modo que a Ré autorizou todo o tratamento da Apelada, bem como arcou com os custos dos profissionais, sendo certo que a Ré apenas não custeou a medicação específica em razão deste material ser excluído do rol de cobertura obrigatória da ANS, tendo em vista que fora receitado de forma contrária ao que dispõe a sua bula, o que torna a indicação off label, portanto, excluída do espectro de cobertura contratual, como já mencionado anteriormente." (fl. 216). Apresentadas contrarrazões (fls. 228-238), sobreveio o juízo positivo de admissibilidade do recurso especial (fls. 239-240). É, no essencial, o relatório. Cinge-se a controvérsia a definir se há dever de cobertura, pelo plano de saúde recorrente, de tratamento de ressecção cirúrgica de lesões hepáticas e radioablação de lesões profundas não passíveis de ressecção no fígado, prescrito para o adequado tratamento do beneficiário de plano de saúde diagnosticado com câncer de cólon com metástase hepática. A irresignação recursal não merece prosperar. De início, é importante ressaltar que é firme o entendimento no STJ de que "o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). A respeito do tema, cito os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 2.166.381/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023; AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023. Dessarte, estando o acórdão recorrido em sintonia com o entendimento dominante deste Tribunal, aplica-se, ao caso, o entendimento consolidado na Súmula n. 568/STJ, in verbis: "o relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema". Ademais, nos termos da jurisprudência desta Corte, a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, como no caso dos autos, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução. Nesse sentido, cito: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4. No caso, o Tribunal distrital consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela beneficiária. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.º 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE RETO ALTO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.004.990/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023). AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1.Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 2. A conclusão a que chegou o Tribunal de origem, relativa à existência de ofensa a direitos da personalidade em razão do ilícito em questão, fundamenta-se nas particularidades do contexto que permeia a controvérsia. Incidência da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.909.215/PR, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022.) Dessa forma, forçoso concluir que a solução jurídica esposada pelo Tribunal de origem, no sentido de obrigar a operadora do plano de saúde ao custeio do tratamento em testilha, encontra-se em sintonia com o entendimento consolidado nesta Corte Superior, não merecendo, portanto, reparos. Ante o exposto, conheço do recurso especial e nego-lhe provimento. Publique-se. Intimem-se. Relator HUMBERTO MARTINS

04/02/2025, 00:00

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Ato Ordinatório - Intimação - DJE

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Extinta a Execução/Cumprimento da Sentença pela Satisfação da Obrigação

Conclusos para julgamento

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