Procedimento Comum Cível 1013764-15.2019.8.26.0020 - STJ

Procedimento Comum Cível 1013764-15.2019.8.26.0020 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2024092/SP (2022/0276318-4) RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS RECORRENTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA - SP367876 RECORRIDO: ANDERSON AZEVEDO PEREIRA ADVOGADO: JAQUELINE GIULIETTI DA SILVA - SP292233 DECISÃO Cuida-se‎ ‎de‎ ‎recurso‎ ‎especial‎ ‎interposto‎ ‎por‎ ‎UNIMED SEGUROS SAUDE S.A.,‎ ‎com‎ ‎fundamento‎ ‎no‎ ‎art.‎ ‎105,‎ ‎inciso‎ ‎III,‎ ‎alínea‎ ‎"a",‎ ‎da‎ ‎Constituição‎ ‎Federal,‎ ‎contra‎ ‎acórdão‎ ‎proferido‎ ‎pelo‎ ‎TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO,‎ ‎que‎ ‎julgou‎ ‎demanda‎ ‎relativa‎ ‎à‎ ‎obrigatoriedade‎ ‎de‎ ‎o‎ ‎plano‎ ‎de‎ ‎saúde‎ ‎custear‎ ‎tratamento‎ ‎para‎ ‎esclerose‎ ‎múltipla. O‎ ‎julgado‎ ‎negou‎ ‎provimento‎ ‎ao‎ ‎recurso‎ ‎de‎ ‎apelação‎ ‎da‎ ‎recorrente‎ ‎nos‎ ‎termos‎ ‎da‎ ‎seguinte‎ ‎ementa‎ ‎(fl.‎ 337): APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Sentença de procedência. Inconformismo da operadora de plano de saúde. Alegação de perda do objeto em razão do cancelamento do plano em decorrência de rescisão do contrato entre operadora e estipulante. Impossibilidade de manutenção do segurado após a rescisão do contrato coletivo. Autor que se encontra em tratamento médico. Necessidade de disponibilização imediata de contrato individual, em caso de rescisão do contrato coletivo. Dever legal que deve prevalecer. Mérito. Negativa de fornecimento de medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) para o tratamento de esclerose múltipla. Indevida negativa de cobertura quando a doença é coberta pelo seguro. Eleição de tratamento/medicamento que é de responsabilidade do médico assistente e não do plano de saúde. Súmula nº 95 e 102 do TJSP. Rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo. Abusividade caracterizada. Dever de custeio do tratamento. Recurso desprovido. No‎ ‎presente‎ ‎recurso‎ ‎especial,‎ ‎a‎ ‎recorrente‎ ‎alega‎ ‎violação‎ dos arts. 757, 759 e 760, todos do Código Civil de 2002, bem como divergência jurisprudencial. Sustenta que o medicamento pleiteado pelo recorrido (OCRELIZUMABE 600mg) não consta do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS, tampouco do contrato de seguro-saúde coletivo firmado entre o antigo empregador do recorrido e a operadora, de modo que a recusa de seu fornecimento/custeio não pode ser tachada de abusiva. Aduz‎ ‎que‎ ‎"a contratante da apólice o qual o recorrido era vinculado requereu o cancelamento do contrato unilateralmente, restando a Cia obrigada a proceder com o cancelamento do contrato e logo, o recorrido deixou de fazer parte do seu quadro de beneficiários" (fl. 351). Apresentadas contrarrazões (fls. 369-374), sobreveio‎ ‎o‎ ‎juízo‎ ‎de‎ ‎admissibilidade‎ ‎positivo‎ ‎da‎ ‎instância‎ ‎de‎ ‎origem‎ ‎(fls.‎ 375-377). Instado a se manifestar, o Ministério Público Federal opinou pelo não conhecimento do recurso especial (fls. 425-430). É,‎ ‎no‎ ‎essencial,‎ ‎o‎ ‎relatório.‎ ‎ Na‎ ‎origem,‎ ‎cuida-se‎ ‎de‎ ‎ação‎ ‎ajuizada‎ ‎contra‎ ‎a‎ ‎recorrente‎ ‎visando‎ ‎a‎ ‎compeli-la‎ ‎a‎ ‎fornecer‎ ‎o‎ ‎medicamento‎ ‎Ocrevus‎ ‎(Ocrelizumabe)‎ ‎para‎ ‎tratamento‎ ‎de‎ ‎esclerose‎ ‎múltipla. Inicialmente, observa-se que o Tribunal de origem não analisou a controvérsia à luz dos arts. 757, 759 e 760, todos do Código Civil, apontados como violados nas razões recursais. Logo, não foi cumprido o necessário e indispensável exame da questão pela decisão atacada, apto a viabilizar a pretensão recursal da recorrente. Assim, incide, no caso, o enunciado das Súmulas n. 282 e 356 do excelso Supremo Tribunal Federal. Súmula 282: "É inadmissível o Recurso Extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida a questão federal suscitada". Súmula 356: "O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento". Nesse sentido, cito: 2. A ausência de debate no acórdão recorrido quanto ao tema suscitado no recurso especial e sobre o qual não foram opostos embargos de declaração evidencia a falta de prequestionamento, incidindo o disposto nas Súmulas n.ºs 282 e 356 do STF. (AgInt no AREsp n. 2.137.709/GO, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 7/12/2022.) 1. Não enfrentada no julgado impugnado a tese apontada no recurso especial, há falta do prequestionamento, o que faz incidir in casu o óbice das Súmulas 282 e 356 do STF. (AgInt no REsp n. 1.955.601/RS, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 11/4/2022, DJe de 19/4/2022.) Por seu turno, se a recorrente entendesse existir alguma eiva no acórdão impugnado, ainda que a questão federal tenha surgido somente no julgamento perante o Tribunal a quo, deveria ter oposto embargos declaratórios, a fim de que fosse suprida a exigência do prequestionamento e viabilizado o conhecimento do recurso em relação aos referidos dispositivos legais. Nesse sentido, cito: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO BANCÁRIO. LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL. SUSPENSÃO DA AÇÃO. INAPLICABILIDADE. JUSTIÇA GRATU ITA. AUSÊNCIA DE PROVEITO PARA A PARTE. MATÉRIAS NÃO IMPUGNADAS. PRECLUSÃO. ART. 927, III, DO CPC/2015. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. NÃO OPOSTOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. JUROS REMUNERATÓRIOS. CRÉDITO CONSIGNADO. NATUREZA ABUSIVA. TAXA MÉDIA DE MERCADO. REFERENCIAL. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. (...) 3. "A ausência de impugnação, no agravo interno, de capítulo autônomo e/ou independente da decisão monocrática do relator - proferida ao apreciar recurso especial ou agravo em recurso especial - (...) acarreta a preclusão da matéria não impugnada (...)" (EREsp n. 1.424.404/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Corte Especial, julgado em 20/10/2021, DJe 17/11/2021). 4. Ausente o enfrentamento da matéria pelo acórdão recorrido e não opostos embargos de declaração com vistas a sanar o vício, inviável o conhecimento da matéria, por falta de prequestionamento. Incidência das Súmulas n. 282 e 356 do STF. (...) (AgInt no AREsp n. 2.428.950/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 18/12/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - EMBARGOS À EXECUÇÃO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA DA PARTE EMBARGANTE. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos casos em que o produto ou serviço é contratado para a implementação de atividade econômica, já que não estaria configurado o destinatário final da relação de consumo, nos termos da teoria finalista ou subjetiva. Precedentes. 1.1 A revisão das conclusões do Tribunal de origem, no sentido de que o financiamento obtido foi utilizado para o fomento da economia da empresa recorrente, não se enquadrando como consumidora para efeito da incidência do diploma consumerista, demandaria o reexame da matéria fático-probatória dos autos, providência vedada ante o óbice da Súmula 7/STJ. 2. "A jurisprudência desta Corte orienta, há muito, que a transação pode ser celebrada sem a assistência de advogado" (AgInt no AREsp 1730181/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJ 17/06/2021). Precedentes. 3. Em relação aos artigos 515 e 1013 do CPC/15, incidem os enunciados das Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal, ante a ausência de prequestionamento, porquanto a matéria contida em tais dispositivos não tiveram o competente juízo de valor aferido, nem interpretada ou a sua aplicabilidade afastada ao caso concreto pelo Tribunal de origem. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.939.214/MS, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 22/2/2022, DJe de 9/3/2022.) Sobre‎ ‎a‎ ‎cobertura‎ ‎do‎ ‎tratamento‎ ‎médico‎ ‎requerido,‎ ‎o‎ ‎Tribunal‎ ‎de‎ ‎origem‎ ‎dirimiu‎ ‎a‎ ‎controvérsia‎ ‎nos‎ ‎seguintes‎ ‎termos‎ ‎(fls.‎ ‎344-346): Extrai-se dos autos que o autor foi diagnosticado com esclerose múltipla, sendo indicado o tratamento através do medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe). Resta incontroverso que há previsão contratual para o tratamento, cuja necessidade fora comprovada pelo relatório médico juntado a fls. 17. Dessa forma, havendo prescrição médica, configura- se a ilicitude da negativa de cobertura do plano de saúde, especialmente nos casos de fornecimento dos medicamentos relacionados a doenças graves, como ocorre na presente situação. (...) Portanto, considerando a expressa indicação médica que lastreia o pedido, bem como que o contrato prevê a cobertura para a patologia, é de rigor manter a decisão que obrigou o plano de saúde a custear o tratamento em questão, através do medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe). Importante‎ ‎consignar‎ ‎que‎ ‎é‎ ‎assente‎ ‎no‎ ‎STJ‎ ‎o‎ ‎entendimento‎ ‎segundo‎ ‎o‎ ‎qual‎ ‎o‎ ‎plano‎ ‎de‎ ‎saúde‎ ‎pode‎ ‎estabelecer‎ ‎as‎ ‎doenças‎ ‎que‎ ‎terão‎ ‎cobertura,‎ ‎mas‎ ‎não‎ ‎o‎ ‎tipo‎ ‎de‎ ‎terapêutica‎ ‎indicada‎ ‎por‎ ‎profissional‎ ‎habilitado‎ ‎na‎ ‎busca‎ ‎da‎ ‎cura,‎ ‎sendo‎ ‎abusiva‎ ‎a‎ ‎cláusula‎ ‎contratual‎ ‎que‎ ‎exclui‎ ‎tratamento,‎ ‎procedimento‎ ‎ou‎ ‎material‎ ‎imprescindível,‎ ‎prescrito‎ ‎para‎ ‎garantir‎ ‎a‎ ‎saúde‎ ‎ou‎ ‎a‎ ‎vida‎ ‎do‎ ‎beneficiário. Ademais,‎ ‎constata-se‎ ‎que‎ ‎o‎ ‎medicamento‎ ‎Ocrelizumabe‎ ‎prescrito‎ ‎para‎ ‎tratamento‎ ‎da‎ ‎Esclerose‎ ‎Múltipla‎ ‎da‎ ‎parte‎ ‎autora‎ ‎passou‎ ‎a‎ ‎ser‎ ‎incluso‎ ‎no‎ ‎rol‎ ‎de‎ ‎procedimentos‎ ‎e‎ ‎eventos‎ ‎da‎ ‎ANS,‎ ‎por‎ ‎meio‎ ‎da‎ ‎RN‎ ‎n.‎ ‎465/2021,‎ ‎anexo‎ ‎II,‎ ‎estando,‎ ‎portanto,‎ ‎prevista‎ ‎expressamente‎ ‎a‎ ‎obrigatoriedade‎ ‎para‎ ‎tratamento‎ ‎da‎ ‎citada‎ ‎doença.‎ ‎Segue‎ ‎trecho‎ ‎da‎ ‎referida‎ ‎Resolução‎ ‎Normativa: 3.‎ ‎Cobertura‎ ‎obrigatória‎ ‎dos‎ ‎medicamentos‎ ‎Alentuzumabe‎ ‎ou‎ ‎Ocrelizumabe‎ ‎quando‎ ‎preenchidos‎ ‎todos‎ ‎os‎ ‎critérios‎ ‎do‎ ‎Grupo‎ ‎I‎ ‎e‎ ‎nenhum‎ ‎dos‎ ‎critérios‎ ‎do‎ ‎grupo‎ ‎II.‎ ‎Após‎ ‎o‎ ‎início‎ ‎do‎ ‎tratamento‎ ‎a‎ ‎cobertura‎ ‎não‎ ‎será‎ ‎mais‎ ‎obrigatória‎ ‎caso‎ ‎o‎ ‎paciente‎ ‎apresente‎ ‎um‎ ‎dos‎ ‎critérios‎ ‎do‎ ‎Grupo‎ ‎III:‎ ‎Grupo‎ ‎I‎ ‎a.‎ ‎Diagnóstico‎ ‎de‎ ‎Esclerose‎ ‎Múltipla‎ ‎(EM)‎ ‎pelos‎ ‎Critérios‎ ‎de‎ ‎McDonald‎ ‎revisados‎ ‎e‎ ‎adaptados;‎ ‎b.‎ ‎Esclerose‎ ‎Múltipla‎ ‎Recorrente‎ ‎Remitente‎ ‎(EM-RR)‎ ‎ou‎ ‎Esclerose‎ ‎Múltipla‎ ‎Secundariamente‎ ‎progressiva‎ ‎(EM-SP);‎ ‎c.‎ ‎Lesões‎ ‎desmielinizantes‎ ‎à‎ ‎Ressonância‎ ‎Magnética;‎ ‎d.‎ ‎Diagnóstico‎ ‎diferencial‎ ‎com‎ ‎exclusão‎ ‎de‎ ‎outras‎ ‎causas;‎ ‎e.‎ ‎Falha‎ ‎terapêutica‎ ‎ao‎ ‎Natalizumabe,‎ ‎ou‎ ‎contra‎ ‎indicação‎ ‎ao‎ ‎seu‎ ‎uso‎ ‎continuado‎ ‎devido‎ ‎a‎ ‎risco‎ ‎aumentado‎ ‎de‎ ‎desenvolver‎ ‎leucoencefalopatia‎ ‎multifocal‎ ‎progressiva‎ ‎(LEMP)‎ ‎definido‎ ‎pela‎ ‎presença‎ ‎de‎ ‎todos‎ ‎os‎ ‎fatores‎ ‎de‎ ‎risco‎ ‎descritos‎ ‎‎ ‎a‎ ‎seguir:‎ ‎resultado‎ ‎positivo‎ ‎para‎ ‎anticorpo‎ ‎anti-VJC,‎ ‎mais‎ ‎de‎ ‎2‎ ‎anos‎ ‎de‎ ‎tratamento‎ ‎com‎ ‎natalizumabe‎ ‎e‎ ‎terapia‎ ‎anterior‎ ‎com‎ ‎imunossupressor;‎ ‎f.‎ ‎Estar‎ ‎sem‎ ‎receber‎ ‎imunomodulador‎ ‎por‎ ‎pelo‎ ‎menos‎ ‎45‎ ‎dias‎ ‎ou‎ ‎azatioprina‎ ‎por‎ ‎3‎ ‎meses;‎ ‎g.‎ ‎Ser‎ ‎encaminhado‎ ‎a‎ ‎infectologista‎ ‎ou‎ ‎pneumologista‎ ‎para‎ ‎afastar‎ ‎tuberculose‎ ‎se‎ ‎apresentarem‎ ‎lesões‎ ‎suspeitas‎ ‎à‎ ‎radiografia‎ ‎de‎ ‎tórax;‎ ‎h.‎ ‎Valores‎ ‎de‎ ‎neutrófilos‎ ‎acima‎ ‎de‎ ‎1.500/mm3‎ ‎e‎ ‎linfócitos‎ ‎acima‎ ‎de‎ ‎1.000/mm3‎ ‎ao‎ ‎hemograma. Ante‎ ‎o‎ ‎exposto,‎ ‎conheço‎ ‎do‎ ‎recurso‎ ‎especial‎ e nego-lhe provimento. Nos‎ ‎termos‎ ‎do‎ ‎art.‎ ‎85,‎ ‎§‎ ‎11,‎ ‎do‎ ‎CPC,‎ ‎majoro‎ ‎para‎ ‎R$‎ 4.000,00 os‎ ‎honorários‎ ‎fixados‎ ‎em‎ ‎desfavor‎ ‎da‎ ‎parte‎ ‎recorrente‎. ‎ Publique-se.‎ ‎Intimem-se. Relator HUMBERTO MARTINS

04/02/2025, 00:00

—

Juntada de Outros documentos

Expedição de Certidão.

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Determinada a Expedição de Mandado de Levantamento em favor do Autor/Exequente/Embargado

Conclusos para decisão

Conclusos para despacho

Suspensão do Prazo

Suspensão do Prazo

Suspensão do Prazo

Juntada de Petição de Petição (outras)

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Proferidas Outras Decisões não Especificadas

Conclusos para despacho

Todas as movimentações(80)