Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2628405/PE (2024/0160216-4)
RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
ADVOGADO: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - PE023255
AGRAVADO: D J P DE L F
REPRESENTADO POR: J P DE F J
ADVOGADO: ELIANE COSTA PACHECO BARBOSA - PE030285
DECISÃO Cuida-se de agravo interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão que obstou a subida de recurso especial. Extrai-se dos autos que a parte agravante interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE PERNAMBUCO cuja ementa guarda os seguintes termos (fls. 873-875): PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. MÉTODOS ABA, PECS, PROMPT E INTEGRAÇÃO SENSORIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. APTIDÃO DA REDE CREDENCIADA. NÃO COMPROVAÇÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. NECESSIDADE. RECURSO PROVIDO. 1 - A relação entre as partes se subsome à norma consumerista, e como tal, é possível a inversão do ônus da prova, a teor do disposto no Art. 6°, VIII do CDC, cabendo à seguradora, ora recorrente, comprovar a aptidão da rede credenciada para a realização do tratamento. 2 — Conquanto as terapias necessárias ao tratamento especializado da criança, aplicadas por equipe multidisciplinar, sejam expressamente impugnadas pela operadora, por não constarem expressamente do rol da ANS, é de se considerar que a espécie em comento tem escopo no direito à saúde, de matriz constitucional, estando igualmente prevista em norma própria, a Lei n° 12.764/2012, devendo ainda ser levado em conta que o contrato firmado entre as partes é regido pela Lei n° 9.656/98, que prevê a cobertura para tratamentos de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional da Organização Mundial de Saúde, dentre as quais, o autismo, revelando-se desarrazoada e danosa a interpretação restritiva do contrato quanto a direitos ou obrigações fundamentais inerentes a sua própria natureza, à luz do disposto no Art. 51, § 1°, II, do Código de Defesa do Consumidor. 3 - De se observar, ademais, o posicionamento adotado no INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETENCIA (IAC) n° 0018952-81.2019.8.17.9000, sobre a matéria, segundo o qual, cabem aos planos e seguros de assistência à saúde arcar com a integralidade do tratamento dos portadores de autismo de acordo com a prescrição médica, estando albergadas todas as espécies de terapias especializadas e em todos os ambientes, incluindo-se o escolar e domiciliar (Tese 1.0), pontuando-se, ainda, que comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada, caberá o custeio do tratamento na rede particular (Tese 1.2), tal qual ocorrido no caso dos autos. 4 - Configurados os danos morais no caso em apreço, por se revelar indevida a limitação de cobertura do tratamento à rede credenciada quando não comprovada a aptidão dos profissionais nas metodologias indicadas, não se tratando, in casu, de livre escolha do paciente, mas de direito a tratamento especializado para o autismo nos moldes prescritos pela médica que o assiste, não disponibilizado pela operadora do plano de saúde contratado, o que se mostra suficiente para agravar a angústia e o abalo psicológico do paciente e da família. 5 - O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se revela condizente aos critérios da proporcionalidade e da razoabilidade em cotejo às peculiaridades da lide, atentando-se, em especial, ao caráter punitivo-pedagógico da condenação e à gravidade do dano, encontrando-se, ainda, em consonância ao que vem sendo adotado por este Tribunal em circunstâncias assemelhadas. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 920-926). Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais interposta por D. J. P. DE L. F. contra AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., em decorrência de negativa de reembolso integral de tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada. O Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos autorais (fls. 642-644). Na apreciação da apelação, o Tribunal de origem deu-lhe provimento para condenar a operadora apelada ao reembolso integral das despesas com o tratamento do menor, nos moldes prescritos por sua médica assistente, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (fls. 863-876), ensejando a interposição de recurso especial. No recurso especial, a AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. alega, preliminarmente, violação do art. 1.022, inciso II, do CPC, ao argumento de que o Tribunal foi omisso quanto à inexistência de reembolso integral fora da rede credenciada. No mérito, aduz violação dos arts. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 e 421, parágrafo único, do Código Civil, por entender que só está obrigada a custear aquele percentual de valor preestabelecido em contrato ou, alternativamente, aquele fixado pela tabela de honorários médicos, disponível para acesso livre das partes, não havendo que se falar em reembolso integral. Sobreveio juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 992-996), ensejando a interposição do presente agravo (fls. 998-1.005). É, no essencial, o relatório. Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passo ao exame do recurso especial. A irresignação recursal não merece prosperar. Inicialmente, não há falar em ofensa ao art. 1.022, inciso II, do CPC, uma vez que o Tribunal de origem, ao dar provimento à apelação, deixou claro que, nos casos de inaptidão ou indisponibilidade da rede credenciada, cabe o custeio integral do tratamento na rede particular (fl. 868): De se observar, ademais, o posicionamento adotado no INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETENCIA (IAC) n° 0018952-81.2019.8.17.9000, sobre a matéria, segundo o qual, cabem aos planos e seguros de assistência à saúde arcar com a integralidade do tratamento dos portadores de autismo de acordo com a prescrição médica, estando albergadas todas as espécies de terapias especializadas e em todos os ambientes, incluindo-se o escolar e domiciliar (Tese 1.0), pontuando-se, ainda, que comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada, caberá o custeio do tratamento na rede particular (Tese 1.2). Vale esclarecer que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento clínico e terapêutico da criança, a ser desenvolvido em todos os ambientes, inclusive na escola, não se confundindo com o acompanhante especializado em sala de aula a que se refere o parágrafo único do Art. 3° da Lei n° 12.764/2012, que é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar. Observa-se, portanto, que a lide foi solucionada em conformidade com o que foi apresentado em juízo. Assim, verifica-se que o acórdão recorrido está com fundamentação suficiente, inexistindo omissão ou contradição. A propósito, cito os seguintes precedentes: PROCESSUAL CIVIL. DESAPROPRIAÇÃO DIRETA. UTILIDADE PÚBLICA. CONCESSIONÁRIA DE VEÍCULOS. RECURSO ESPECIAL. OFENSA AO ARTIGO 1022, II, DO CPC/15. INOCORRÊNCIA. DEVOLUÇÃO TOTAL DA MATÉRIA EM REEXAME NECESSÁRIO. SÚMULA 325/STJ. NECESSIDADE DE ALUGAR IMÓVEL LINDEIRO PARA ALTERAR ACESSO A LOJA. INDENIZAÇÃO AFASTADA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. REVISÃO. SÚMULA 7/ STJ. 1. Os arts. 489, § 1º, e 1.022 do Código de Processo Civil não foram ofendidos. A pretexto de apontar a existência de erros materiais, omissão e premissas erradas, a parte agravante quer modificar as conclusões adotadas pelo aresto vergastado a partir das informações detalhadas do laudo pericial. [...] 5. Agravo Interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.974.188/RS, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 17/10/2022, DJe de 4/11/2022.) ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. DANO MORAL. SUSPENSÃO DO FORNECIMENTO DO SERVIÇO DE ÁGUA. DEMORA INJUSTIFICADA NO RESTABELECIMENTO DO SERVIÇO. ARTS. 489, § 1º, E 1022, II, DO CPC. OMISSÃO NÃO CONFIGURADA. DEVER DE INDENIZAR. REQUISITOS PARA A RESPONSABILIZAÇÃO DA CONCESSIONÁRIA. ACÓRDÃO ANCORADO NO SUBSTRATO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. EXCESSO NÃO CARACTERIZADO. 1. Cuida-se de ação de procedimento ordinário ajuizada em desfavor de SAMAR - Soluções Ambientais de Araçatuba, com o fim de obter indenização pelos danos morais que alega ter sofrido com suspensão do serviço de água na residência da autora. 2. Verifica-se, inicialmente, não ter ocorrido ofensa aos arts. 489, § 1º, e 1.022, II, do CPC, na medida em que o Tribunal de origem dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas e apreciou integralmente a controvérsia posta nos autos. [...] 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.118.594/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 25/11/2022 - grifo nosso.) Quanto ao mérito, cumpre destacar que esta Corte possui o entendimento de que "a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial" (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). No acórdão que julgou os aclaratórios, a Corte a quo manifestou-se nos seguintes termos quanto à inaptidão da rede credenciada para a realização do tratamento multidisciplinar e à necessidade de reembolso integral (fls. 922-923): Como bem pontuado no voto desta relatoria, condutor do aresto, aplicável ao caso a inversão do ônus da prova previsto no Art. 6°, VIII do CDC, quanto à comprovação da aptidão da rede credenciada para a realização do tratamento nas diversas segmentações exigidas, o que não logrou demonstrar a ora embargante, limitando-se a impugnar as terapias especializadas prescritas pela médica assistente, por não constarem expressamente do rol da ANS. Da mesma forma, foi ressaltado na fundamentação do aresto, que o caso dos autos tem escopo no direito à saúde, de matriz constitucional e previsão em norma própria, a Lei n° 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, tendo como diretrizes o diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional (Art. 2°, III), levando-se em conta, ademais, que o objeto do contrato firmado é a garantia da saúde e da vida do contraente, de modo que, a negativa da assistência adequada impõe desequilíbrio à relação jurídica, infringindo o comando do Art. 51, § 1°, II do CDC. De mais a mais, a matéria em tela foi tratada no INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETENCIA - IAC n° 0018952-81.2019.8.17.9000, igualmente mencionado no aresto, segundo o qual, cabem aos planos e seguros de assistência à saúde arcar com a integralidade do tratamento dos portadores de autismo de acordo com a prescrição médica, encontrando-se albergadas todas as espécies de terapias especializadas e em todos os ambientes, incluindo-se o escolar e domiciliar (Tese 1.0), sendo pontuado, ainda, que comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada, caberá o custeio do tratamento na rede particular (Tese 1.2). No caso, percebe-se que, de forma clara e fundamentada, o Tribunal de origem concluiu que a parte agravante não comprovou a possibilidade de realização do tratamento multidisciplinar indicado ao agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, em sua rede credenciada, não tendo indicado profissionais aptos à realização das diversas espécies de terapias prescritas. Assim, nos termos da jurisprudência desta Corte, em situações como a dos autos, em que não é possível a utilização da rede credenciada para a realização do tratamento, é devido o reembolso integral das despesas médicas. Verifica-se, portanto, que o entendimento consignado no acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, segundo a qual é integral o reembolso dos gastos realizados pelo beneficiário nas hipóteses de inaptidão da rede credenciada. A propósito, cito precedentes: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTO DA INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ, POR AMBAS AS ALINEAS DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL NÃO REFUTADO NO PRESENTE RECURSO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. 1. O fundamento da deliberação unipessoal recorrida atinente à incidência da Súmula n. 7/STJ, por ambas as alíneas do permissivo constitucional não foi devidamente impugnado nas razões do presente agravo interno, de forma que não há como dele conhecer nessa medida, nos moldes do disposto no art. 1.021, § 1º, do CPC/2015. 2. A jurisprudência deste Superior Tribunal é no sentido de que "a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial" (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). 3. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.617.643/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 25/11/2024.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO. REEMBOLSO. REDE CREDENCIADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso (AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/7/2024, DJe de 2/8/2024.) 2. Apesar de reconhecida a taxatividade do rol da ANS, esta Corte considera ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.135.931/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TEA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Cabe ao juiz decidir, motivadamente, sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, não havendo falar em cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova. 4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 5. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. Precedentes. 6. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.541.292/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. 3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada. (EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023.) Isso posto, mostra-se inviável o conhecimento do recurso especial, pois a decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência estabelecida no âmbito do STJ. Esse é o entendimento consolidado nesta Corte, conforme o teor da Súmula n. 83 do STJ, a qual se aplica tanto aos recursos especiais interpostos com base na alínea 'a' quanto aos interpostos com base na alínea 'c' do permissivo constitucional. Vejamos: PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. EXECUÇÃO CONTRA A FAZENDA PÚBLICA. PRESCRIÇÃO. AUSÊNCIA DE INÉRCIA DO EXEQUENTE RECONHECIDA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. REVOLVIMENTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83 DO STJ. [...] 4. É pacífico no STJ que o óbice da sua Súmula 83/STJ aplica-se tanto aos Recursos Especiais interpostos com base em afronta a lei federal (alínea "a") quanto aos interpostos com fundamento em divergência jurisprudencial (alínea "c"). O acórdão impugnado, portanto, está de acordo com a jurisprudência assente no STJ, relativamente à incidência da Súmula 83/STJ, tanto no que tange aos recursos interpostos com base na alínea "c", quanto no que concerne àqueles fundamentados pela alínea "a" do permissivo constitucional. 5. Inadmissível o Recurso Especial se o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincidir com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 6. Agravo não provido. (AREsp n. 1.735.384/RS, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 13/10/2020, DJe de 18/12/2020, grifo meu.) Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários fixados em desfavor da parte recorrente para 12% sobre o valor atualizado da causa, observada eventual concessão de gratuidade de justiça. Publique-se. Intimem-se. Relator
HUMBERTO MARTINS