Procedimento Comum Cível 1011196-71.2018.8.26.0566 - STJ

Procedimento Comum Cível 1011196-71.2018.8.26.0566 - STJ | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO EDcl nos EDcl no REsp 2180399/SP (2024/0420903-6) RELATOR: MINISTRO MOURA RIBEIRO EMBARGANTE: UNIMED DE SAO CARLOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RAFAEL VALÉRIO MORILLAS - SP315113 EMBARGADO: W R C C REPRESENTADO POR: C R T C ADVOGADOS: ARIADNE LEOPOLDINO - SP127784 MARIANA VEIGA SEPULCHRO LACERDA - SP376175 DECISÃO Trata-se de embargos de declaração opostos por UNIMED SÃO CARLOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED), contra decisão monocrática de minha relatoria, assim ementada: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO VERIFICADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PARCIALMENTE ACOLHIDOS. Nas razões dos presentes embargos de declaração, UNIMED afirmou a existência de violação do art. 1.022, do NCPC ao sustentar que o presente feito deve ser suspenso para aguardar o julgamento dos Recursos Especiais 2.153.672 e 2.167.050, afetados ao rito dos recursos repetitivos, para a definição da possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. É o relatório. DECIDO. A irresignação merece prosperar. Da violação do art. 1.022 do NCPC De acordo com a jurisprudência desta Corte, a contradição ou obscuridade remediáveis por embargos de declaração são aquelas internas ao julgado embargado, devidas à desarmonia entre a fundamentação e as conclusões da própria decisão. Já a omissão que enseja o oferecimento de embargos de declaração consiste na falta de manifestação expressa sobre algum fundamento de fato ou de direito ventilado nas razões recursais e sobre o qual deveria manifestar-se o juiz ou o tribunal e que, nos termos do NCPC, é capaz, por si só, de infirmar a conclusão adotada para o julgamento do recurso (arts. 1.022 e 489, § 1º, do NCPC). Nas razões dos presentes embargos de declaração, UNIMED afirmou a existência de violação do art. 1.022, do NCPC ao sustentar que o presente feito deve ser suspenso para aguardar o julgamento dos Recursos Especiais 2.153.672 e 2.167.050, afetados ao rito dos recursos repetitivos, para a definição da possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. Com razão. A questão jurídica relativa a possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento foi afetada pela Segunda Seção do STJ, no bojo do REsp 2.153.672/SP, para julgamento sob o rito dos recursos repetitivos, senão veja-se: PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - TGD. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO OU RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. DISPERSÃO JURISPRUDENCIAL NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa à possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. 2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que se revela abusiva a recusa ou limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com transtorno global do desenvolvimento. Profusão de precedentes. 3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa dispersão jurisprudencial acerca da matéria, com altíssimo índice de recorribilidade, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior. 4. Além dos fundamentos usualmente apontados como justificadores da adoção do sistema de precedentes pela legislação brasileira - estabilidade e previsibilidade decisórias, unidade e coerência sistêmicas, segurança jurídica, isonomia e celeridade - também a racionalização da gestão processual, notadamente diante da massificação da litigiosidade, se revela como significativo alicerce da mudança de paradigma. 5. Caso concreto em que o Tribunal de origem limitou o número de sessões anuais ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, na hipótese, transtorno do espectro autista - TEA. 6. Questão federal afetada: possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. 7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015. (ProAfR no REsp n. 2.153.672/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 19/11/2024, DJe de 26/11/2024) No acórdão de afetação, determinou-se a suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. Dessarte, a medida mais adequada que se revela, no presente caso, é mesmo o retorno dos autos ao Tribunal estadual para que lá seja esgotada a jurisdição e promovido o juízo de adequação diante do que vier a ser decidido pela Seção de Direito Privado desta Corte Superior. Somente após tal providência, é que a Corte estadual decidirá se ainda há razão para apreciação do apelo nobre nesta instância especial. Nesse sentido, veja-se o precedente abaixo: PROCESSUAL CIVIL E PREVIDENCIÁRIO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APOSENTADORIA POR TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO. ATIVIDADES CONCOMITANTES. SALÁRIOS DE CONTRIBUIÇÃO. MATÉRIA SUBMETIDA A JULGAMENTO REPETITIVO. SOBRESTAMENTO. [...]. 3. Nos casos em que o órgão colegiado procede a julgamento de matéria submetida à sistemática repetitivo, o recurso integrativo deve ser acolhido para, atribuindo-se lhe efeitos modificativos, seja anulado o acórdão embargado e determinado o sobrestamento do feito na instância de origem, onde a controvérsia deve aguardar o julgamento do paradigma, viabilizando, assim, o juízo de conformação, hoje disciplinado pelos arts. 1.039 e 1.040 do CPC/2015. 4. Hipótese em que é necessário o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que lá seja esgotada a jurisdição e promovido o juízo de adequação diante do que vier a ser decidido pelo Supremo Tribunal Federal, sendo certo que, após tal providência, a Corte local decidirá, então, se ainda há razão para apreciação do apelo nobre por este Tribunal, o que evitará a cisão no julgamento. 5. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos modificativos, para tornar sem efeito os julgamentos anteriores e determinar a devolução dos autos ao Tribunal de origem. (EDCl no AgInt no REsp 1.825.554/RS, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, Primeira, Turma, j. 8/2/21, DJe 5/3/2021) Nessas condições, ACOLHO os embargos de declaração para DETERMINAR A DEVOLUÇÃO DO PROCESSO ao Tribunal estadual, com a devida baixa nesta Corte, para que permaneça suspenso até a publicação do acórdão representativo da controvérsia, nos termos do art. 256-L, I, do RISTJ, observando-se, logo após, o expediente previsto nos arts. 1.040 e 1.041, ambos do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator MOURA RIBEIRO

21/03/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação EDcl nos EDcl no REsp 2180399/SP (2024/0420903-6) RELATOR: MINISTRO MOURA RIBEIRO EMBARGANTE: UNIMED DE SAO CARLOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RAFAEL VALÉRIO MORILLAS - SP315113 EMBARGADO: W R C C REPRESENTADO POR: C R T C ADVOGADOS: ARIADNE LEOPOLDINO - SP127784 MARIANA VEIGA SEPULCHRO LACERDA - SP376175 Vista à(s) parte(s) embargada(s) para impugnação dos Embargos de Declaração (EDcl).

21/02/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO EDcl nos REsp 2180399/SP (2024/0420903-6) RELATOR: MINISTRO MOURA RIBEIRO EMBARGANTE: UNIMED DE SAO CARLOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RAFAEL VALÉRIO MORILLAS - SP315113 EMBARGADO: W R C C REPRESENTADO POR: C R T C ADVOGADOS: ARIADNE LEOPOLDINO - SP127784 MARIANA VEIGA SEPULCHRO LACERDA - SP376175 DECISÃO Trata-se de embargos de declaração opostos por UNIMED SÃO CARLOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED), contra decisão monocrática de minha relatoria, assim ementada: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO NCPC. NÃO VERIFICADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. CASO EXCEPCIONAL. DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, IMPROVIDO. Nas razões do presente inconformismo, defendeu que a decisão embargada padece de omissão porque (1) não se pronunciou sobre a afetação dos Recursos Especiais 2.153.672 e 2.167.050 ao rito dos recursos repetitivos para a definição da possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento; (2) não apreciou a legalidade da recusa de cobertura da terapia Pediasuit; (3) não se manifestou sobre a alegação de que não ocorreu danos morais à parte autora. Não foi apresentada impugnação. É o relatório. DECIDO. A irresignação merece prosperar em parte. Da violação do art. 1.022 do NCPC De acordo com a jurisprudência desta Corte, a contradição ou obscuridade remediáveis por embargos de declaração são aquelas internas ao julgado embargado, devidas à desarmonia entre a fundamentação e as conclusões da própria decisão. Já a omissão que enseja o oferecimento de embargos de declaração consiste na falta de manifestação expressa sobre algum fundamento de fato ou de direito ventilado nas razões recursais e sobre o qual deveria manifestar-se o juiz ou o tribunal e que, nos termos do NCPC, é capaz, por si só, de infirmar a conclusão adotada para o julgamento do recurso (arts. 1.022 e 489, § 1º, do NCPC). Nas razões do presente inconformismo, defendeu que a decisão embargada padece de omissão porque (1) não se pronunciou sobre a afetação dos Recursos Especiais 2.153.672 e 2.167.050 ao rito dos recursos repetitivos para a definição da possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento; (2) não apreciou a legalidade da recusa de cobertura da terapia Pediasuit; (3) não se manifestou sobre a alegação de que não ocorreu danos morais à parte autora. Com razão, apenas em parte. Em relação à tese (1), a decisão embargada indene de reparos porque os recursos especiais submetidos ao rito dos recursos repetitivos ainda estão pendentes de julgamento e a Segunda Seção do STJ não recomendou a suspensão dos processos em tramitação que discorram sobre idêntica questão jurídica. Por isso, irrelevante, neste momento e neste processo, a afetação da matéria. Quanto ao (2) dever de cobertura da terapia Pediasuit, a decisão embargada foi clara ao consignar que o acórdão estadual está em consonância com o entendimento desta Corte Superior e que, no caso dos autos, o reexame da adequação, da necessidade e da eficácia do tratamento somente poderia ocorrer mediante nova incursão nas provas dos autos, procedimento vedado na estreita via do apelo nobre, consoante dispõe a Súmula nº 7 do STJ. Por derradeiro, forçoso reconhecer que o decisum embargado não apreciou (3) a alegação de violação dos arts. 186, 188 e 927 do CC, no sentido da inexistência de danos morais. É assente no STJ que a negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si só, não gera dano moral, devendo-se verificar as peculiaridades do caso concreto, avaliando se a conduta ilícita ultrapassou o mero inadimplemento contratual. A propósito: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. ACÓRDÃO RECORRIDO. CONTRADIÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INTERNAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA RECONHECIDA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA Nº 7 DO STJ. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA Nº 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA Nº 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A contradição que dá ensejo a embargos de declaração é a interna, isto é, entre proposições do próprio julgado, e não entre o julgado e as razões da parte. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula nº 7 do STJ). 2.1. O Tribunal de origem afirmou que, quando da recusa de internação pelo plano de saúde, o autor se encontrava em estado de emergência médica e que, em tal quadro clínico, foi obrigado a procurar, sem auxílio algum da operadora do plano, leito disponível para atendimento na rede pública de saúde. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 3. 'A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação' (Súmula nº 597 do STJ). 4. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis (AgInt no REsp nº 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula nº 83 do STJ. 5. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos." (AgInt no AREsp 1.657.633/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, DJe 14/8/2020 – grifou-se) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RISCO DE MORTE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO DO ENTENDIMENTO DA CORTE ESTADUAL. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais. 2. Consolidou-se no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que, em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, situação inexistente no caso concreto, de modo que a sua revisão encontra óbice na Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.003.150/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022 - grifou-se) No caso dos autos, o TJSP consignou que a ilegalidade da negativa de autorização do plano de saúde para a realização do tratamento prescrito pelo médico do segurado acarretou danos morais. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.º 7 do STJ. Nessas condições, ACOLHO EM PARTE os embargos de declaração, apenas para sanar a a omissão quanto à caracterização dos danos morais, apontada nos termos da fundamentação supra. Por oportuno, previno as partes de que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, §4º, ou 1.026, §2º, ambos do NCPC. Publique-se. Intimem-se. Relator MOURA RIBEIRO

Publicacao/Comunicacao Intimação EDcl nos REsp 2180399/SP (2024/0420903-6) RELATOR: MINISTRO MOURA RIBEIRO EMBARGANTE: UNIMED DE SAO CARLOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RAFAEL VALÉRIO MORILLAS - SP315113 EMBARGADO: W R C C EMBARGADO: C R T C ADVOGADOS: ARIADNE LEOPOLDINO - SP127784 MARIANA VEIGA SEPULCHRO LACERDA - SP376175 Vista à(s) parte(s) embargada(s) para impugnação dos Embargos de Declaração (EDcl).

06/02/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2180399/SP (2024/0420903-6) RELATOR: MINISTRO MOURA RIBEIRO RECORRENTE: UNIMED DE SAO CARLOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RAFAEL VALÉRIO MORILLAS - SP315113 RECORRIDO: W R C C REPRESENTADO POR: C R T C ADVOGADOS: ARIADNE LEOPOLDINO - SP127784 MARIANA VEIGA SEPULCHRO LACERDA - SP376175 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED SÃO CARLOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED), com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da CF, contra acórdão proferido pelo TJSP, de relatoria do Des. CLAUDIO GODOY, assim ementado: Plano de saúde. Paciente portador de TEA (Transtorno do Espectro Autista). Negativa de cobertura de procedimentos terapêuticos, sob o fundamento de que não estão previstos no contrato, não se encontram no rol da ANS, de que ausente a obrigação de fornecer órteses e de ausência de relação com a área de saúde. Reapreciação do julgado anterior em face do julgamento da Segunda Seção da Corte Superior, que entendeu ser taxativo, em regra, o rol da ANS. Determinação da Corte Superior de retorno dos autos este Tribunal para o fim de verificar “se o caso em testilha se enquadra ou não nas exceções suso transcritas, que obrigam a operadora do plano de saúde ao custeio de tratamento independentemente de constar ou não no rol da ANS”. Deslinde que se mantém, considerando a superveniência da Lei 14.454/22 e do entendimento da ANS a respeito das terapias envolvendo portador de TEA. Acórdão mantido. Nas razões do presente recurso, UNIMED alegou dissídio jurisprudencial e a violação aos arts. 371, 479, 489 e 1.022 do NCPC, 186, 188, 421, 422, 760 e 927 do CC e 1º, 10, 35-F e 35-G da Lei nº 9.656/98, ao sustentar que (1) o acórdão estadual padece de omissão; (2) não está legal e contratualmente obrigado ao custeio de tratamento requerido pela parte autora, motivo pelo qual a negativa de cobertura não deu ensejo a danos morais. É o relatório. Decido. O recurso não merece prosperar. (1) Da negativa de prestação jurisdicional Apesar do inconformismo, verifica-se que o Tribunal local se pronunciou sobre todos os temas importantes ao deslinde da controvérsia, não havendo, portanto, omissão, contradição ou obscuridade. Assim, inexistem os vícios elencados no art. 1.022 do CPC, sendo forçoso reconhecer que a pretensão recursal ostenta caráter nitidamente infringente. A jurisprudência desta Casa é pacífica ao proclamar que, se os fundamentos adotados bastam para justificar o concluído na decisão, o julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos utilizados pela parte. Nesse sentido, confira-se o seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. ACIDENTE DE TRÂNSITO. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. OMISSÃO. AUSÊNCIA. RESPONSABILIDADE CIVIL RECONHECIDA. EXCLUDENTES AFASTADAS. REVISÃO. NÃO CABIMENTO. MATÉRIA FÁTICA E PROBATÓRIA DOS AUTOS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ. ARBITRAMENTO DE DANOS MORAIS. DISCUSSÃO DO VALOR. PROPORCIONALIDADE RECONHECIDA. IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO NESTES AUTOS. SÚMULA 7/STJ. TERMO INICIAL. JUROS MORATÓRIOS. CITAÇÃO. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando encontra motivação satisfatória para dirimir o litígio. [...] 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.229.195/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 6/9/2023.) Afasta-se, portanto, a alegada violação. (2) Do dever de cobertura Em julgamento finalizado no dia 8 de junho de 2022, a Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Verifico que o Tribunal de origem, ao decidir a controvérsia, amparou seu entendimento nas circunstâncias fático-probatórias inerentes à causa, concluindo pela adequação, necessidade e eficácia do tratamento. Assim, para se desconstituir as premissas firmadas no acórdão recorrido, seria necessário o reexame do acervo fático-probatório dos autos, o que é obstado, em recurso especial, pelo enunciado da Súmula nº7 do STJ. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (OCRELIZUMABE) PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. 1. É assente no STJ o entendimento segundo o qual o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP); AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 11/9/2020). 3. Na hipótese, o TJSP julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta e abusiva a negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS e por sua natureza experimental. Alterar os fundamentos do acórdão recorrido demandaria uma reanálise do quadro fático e probatório dos autos, o que esbarraria na Súmula n. 7. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.979.870/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023. - destacou-se) Nessas condições, CONHEÇO EM PARTE o recurso especial e, nessa extensão, NEGO-LHE PROVIMENTO. MAJORO em 2% o valor dos honorários advocatícios anteriormente fixados em favor da parte autora, limitados a 20%, nos termos do art. 85, § 11, do NCPC. Por oportuno, previno que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º, ambos do NCPC. Publique-se. Intimem-se. Relator MOURA RIBEIRO

Remetidos os Autos (#{motivo_da_remessa}) para #{destino}

06/07/2020, 11:39

Juntada de Outros documentos

06/07/2020, 11:35

Juntada de Outros documentos

06/07/2020, 11:34

Expedição de Certidão.

06/07/2020, 11:32

Publicado #{ato_publicado} em #{data}.

02/06/2020, 07:49

Expedição de Certidão.

01/06/2020, 15:24

Ato ordinatório praticado

01/06/2020, 15:21

Remetidos os Autos (#{motivo_da_remessa}) para #{destino}

01/06/2020, 14:01

Proferidas outras decisões não especificadas

28/05/2020, 18:05

Conclusos para decisão

28/05/2020, 15:32

Documentos

Decisão

•28/05/2020, 18:05

Decisão

•31/03/2020, 16:30

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO EDcl nos REsp 2180399/SP (2024/0420903-6) RELATOR: MINISTRO MOURA RIBEIRO EMBARGANTE: UNIMED DE SAO CARLOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RAFAEL VALÉRIO MORILLAS - SP315113 EMBARGADO: W R C C REPRESENTADO POR: C R T C ADVOGADOS: ARIADNE LEOPOLDINO - SP127784 MARIANA VEIGA SEPULCHRO LACERDA - SP376175 DECISÃO Trata-se de embargos de declaração opostos por UNIMED SÃO CARLOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED), contra decisão monocrática de minha relatoria, assim ementada: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO NCPC. NÃO VERIFICADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. CASO EXCEPCIONAL. DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, IMPROVIDO. Nas razões do presente inconformismo, defendeu que a decisão embargada padece de omissão porque (1) não se pronunciou sobre a afetação dos Recursos Especiais 2.153.672 e 2.167.050 ao rito dos recursos repetitivos para a definição da possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento; (2) não apreciou a legalidade da recusa de cobertura da terapia Pediasuit; (3) não se manifestou sobre a alegação de que não ocorreu danos morais à parte autora. Não foi apresentada impugnação. É o relatório. DECIDO. A irresignação merece prosperar em parte. Da violação do art. 1.022 do NCPC De acordo com a jurisprudência desta Corte, a contradição ou obscuridade remediáveis por embargos de declaração são aquelas internas ao julgado embargado, devidas à desarmonia entre a fundamentação e as conclusões da própria decisão. Já a omissão que enseja o oferecimento de embargos de declaração consiste na falta de manifestação expressa sobre algum fundamento de fato ou de direito ventilado nas razões recursais e sobre o qual deveria manifestar-se o juiz ou o tribunal e que, nos termos do NCPC, é capaz, por si só, de infirmar a conclusão adotada para o julgamento do recurso (arts. 1.022 e 489, § 1º, do NCPC). Nas razões do presente inconformismo, defendeu que a decisão embargada padece de omissão porque (1) não se pronunciou sobre a afetação dos Recursos Especiais 2.153.672 e 2.167.050 ao rito dos recursos repetitivos para a definição da possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento; (2) não apreciou a legalidade da recusa de cobertura da terapia Pediasuit; (3) não se manifestou sobre a alegação de que não ocorreu danos morais à parte autora. Com razão, apenas em parte. Em relação à tese (1), a decisão embargada indene de reparos porque os recursos especiais submetidos ao rito dos recursos repetitivos ainda estão pendentes de julgamento e a Segunda Seção do STJ não recomendou a suspensão dos processos em tramitação que discorram sobre idêntica questão jurídica. Por isso, irrelevante, neste momento e neste processo, a afetação da matéria. Quanto ao (2) dever de cobertura da terapia Pediasuit, a decisão embargada foi clara ao consignar que o acórdão estadual está em consonância com o entendimento desta Corte Superior e que, no caso dos autos, o reexame da adequação, da necessidade e da eficácia do tratamento somente poderia ocorrer mediante nova incursão nas provas dos autos, procedimento vedado na estreita via do apelo nobre, consoante dispõe a Súmula nº 7 do STJ. Por derradeiro, forçoso reconhecer que o decisum embargado não apreciou (3) a alegação de violação dos arts. 186, 188 e 927 do CC, no sentido da inexistência de danos morais. É assente no STJ que a negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si só, não gera dano moral, devendo-se verificar as peculiaridades do caso concreto, avaliando se a conduta ilícita ultrapassou o mero inadimplemento contratual. A propósito: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. ACÓRDÃO RECORRIDO. CONTRADIÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INTERNAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA RECONHECIDA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA Nº 7 DO STJ. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA Nº 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA Nº 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A contradição que dá ensejo a embargos de declaração é a interna, isto é, entre proposições do próprio julgado, e não entre o julgado e as razões da parte. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula nº 7 do STJ). 2.1. O Tribunal de origem afirmou que, quando da recusa de internação pelo plano de saúde, o autor se encontrava em estado de emergência médica e que, em tal quadro clínico, foi obrigado a procurar, sem auxílio algum da operadora do plano, leito disponível para atendimento na rede pública de saúde. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 3. 'A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação' (Súmula nº 597 do STJ). 4. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis (AgInt no REsp nº 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula nº 83 do STJ. 5. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos." (AgInt no AREsp 1.657.633/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, DJe 14/8/2020 – grifou-se) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RISCO DE MORTE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO DO ENTENDIMENTO DA CORTE ESTADUAL. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais. 2. Consolidou-se no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que, em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, situação inexistente no caso concreto, de modo que a sua revisão encontra óbice na Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.003.150/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022 - grifou-se) No caso dos autos, o TJSP consignou que a ilegalidade da negativa de autorização do plano de saúde para a realização do tratamento prescrito pelo médico do segurado acarretou danos morais. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.º 7 do STJ. Nessas condições, ACOLHO EM PARTE os embargos de declaração, apenas para sanar a a omissão quanto à caracterização dos danos morais, apontada nos termos da fundamentação supra. Por oportuno, previno as partes de que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, §4º, ou 1.026, §2º, ambos do NCPC. Publique-se. Intimem-se. Relator MOURA RIBEIRO

19/02/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2180399/SP (2024/0420903-6) RELATOR: MINISTRO MOURA RIBEIRO RECORRENTE: UNIMED DE SAO CARLOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RAFAEL VALÉRIO MORILLAS - SP315113 RECORRIDO: W R C C REPRESENTADO POR: C R T C ADVOGADOS: ARIADNE LEOPOLDINO - SP127784 MARIANA VEIGA SEPULCHRO LACERDA - SP376175 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED SÃO CARLOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED), com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da CF, contra acórdão proferido pelo TJSP, de relatoria do Des. CLAUDIO GODOY, assim ementado: Plano de saúde. Paciente portador de TEA (Transtorno do Espectro Autista). Negativa de cobertura de procedimentos terapêuticos, sob o fundamento de que não estão previstos no contrato, não se encontram no rol da ANS, de que ausente a obrigação de fornecer órteses e de ausência de relação com a área de saúde. Reapreciação do julgado anterior em face do julgamento da Segunda Seção da Corte Superior, que entendeu ser taxativo, em regra, o rol da ANS. Determinação da Corte Superior de retorno dos autos este Tribunal para o fim de verificar “se o caso em testilha se enquadra ou não nas exceções suso transcritas, que obrigam a operadora do plano de saúde ao custeio de tratamento independentemente de constar ou não no rol da ANS”. Deslinde que se mantém, considerando a superveniência da Lei 14.454/22 e do entendimento da ANS a respeito das terapias envolvendo portador de TEA. Acórdão mantido. Nas razões do presente recurso, UNIMED alegou dissídio jurisprudencial e a violação aos arts. 371, 479, 489 e 1.022 do NCPC, 186, 188, 421, 422, 760 e 927 do CC e 1º, 10, 35-F e 35-G da Lei nº 9.656/98, ao sustentar que (1) o acórdão estadual padece de omissão; (2) não está legal e contratualmente obrigado ao custeio de tratamento requerido pela parte autora, motivo pelo qual a negativa de cobertura não deu ensejo a danos morais. É o relatório. Decido. O recurso não merece prosperar. (1) Da negativa de prestação jurisdicional Apesar do inconformismo, verifica-se que o Tribunal local se pronunciou sobre todos os temas importantes ao deslinde da controvérsia, não havendo, portanto, omissão, contradição ou obscuridade. Assim, inexistem os vícios elencados no art. 1.022 do CPC, sendo forçoso reconhecer que a pretensão recursal ostenta caráter nitidamente infringente. A jurisprudência desta Casa é pacífica ao proclamar que, se os fundamentos adotados bastam para justificar o concluído na decisão, o julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos utilizados pela parte. Nesse sentido, confira-se o seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. ACIDENTE DE TRÂNSITO. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. OMISSÃO. AUSÊNCIA. RESPONSABILIDADE CIVIL RECONHECIDA. EXCLUDENTES AFASTADAS. REVISÃO. NÃO CABIMENTO. MATÉRIA FÁTICA E PROBATÓRIA DOS AUTOS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ. ARBITRAMENTO DE DANOS MORAIS. DISCUSSÃO DO VALOR. PROPORCIONALIDADE RECONHECIDA. IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO NESTES AUTOS. SÚMULA 7/STJ. TERMO INICIAL. JUROS MORATÓRIOS. CITAÇÃO. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando encontra motivação satisfatória para dirimir o litígio. [...] 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.229.195/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 6/9/2023.) Afasta-se, portanto, a alegada violação. (2) Do dever de cobertura Em julgamento finalizado no dia 8 de junho de 2022, a Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Verifico que o Tribunal de origem, ao decidir a controvérsia, amparou seu entendimento nas circunstâncias fático-probatórias inerentes à causa, concluindo pela adequação, necessidade e eficácia do tratamento. Assim, para se desconstituir as premissas firmadas no acórdão recorrido, seria necessário o reexame do acervo fático-probatório dos autos, o que é obstado, em recurso especial, pelo enunciado da Súmula nº7 do STJ. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (OCRELIZUMABE) PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. 1. É assente no STJ o entendimento segundo o qual o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP); AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 11/9/2020). 3. Na hipótese, o TJSP julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta e abusiva a negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS e por sua natureza experimental. Alterar os fundamentos do acórdão recorrido demandaria uma reanálise do quadro fático e probatório dos autos, o que esbarraria na Súmula n. 7. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.979.870/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023. - destacou-se) Nessas condições, CONHEÇO EM PARTE o recurso especial e, nessa extensão, NEGO-LHE PROVIMENTO. MAJORO em 2% o valor dos honorários advocatícios anteriormente fixados em favor da parte autora, limitados a 20%, nos termos do art. 85, § 11, do NCPC. Por oportuno, previno que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º, ambos do NCPC. Publique-se. Intimem-se. Relator MOURA RIBEIRO

04/02/2025, 00:00

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Expedição de Certidão.

Publicado #{ato_publicado} em #{data}.

Expedição de Certidão.

Ato ordinatório praticado

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Proferidas outras decisões não especificadas

Conclusos para decisão

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