Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2842945/SP (2025/0021575-2)
RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI
AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.
ADVOGADOS: EDUARDO MONTENEGRO DOTTA - SP155456
DANILO LACERDA DE SOUZA FERREIRA - SP272633
FABIANA DE SOUZA FERNANDES - SP185470
AGRAVADO: MARIANE REGINA BELLO
ADVOGADOS: ANA CAROLINA MOREIRA DA SILVA - SP430230
CAROLINNE PEREIRA DE MORAIS - SP436230
DECISÃO Examina-se agravo em recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. contra decisão que inadmitiu recurso especial fundamentado nas alíneas “a” e “c” do permissivo constitucional. Agravo em recurso especial interposto em: 21/11/2024. Concluso ao gabinete em: 25/02/2025. Ação: de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização e compensação por danos materiais e morais, ajuizada por MARIANE REGINA BELLO, em face da agravante, na qual requer a cobertura para a realização do parto de sua filha e o reembolso das despesas com consultas e exames médicos. Sentença: julgou procedentes os pedidos, para: i) condenar a agravante à cobertura para a realização do parto da filha da agravada, confirmando os efeitos da tutela deferida anteriormente; ii) condenar a agravante ao pagamento de indenização por danos materiais, consistentes na restituição dos valores desembolsados com consultas e exames médicos durante a vigência do plano de saúde contratado; e iii) condenar a agravante ao pagamento de compensação por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Acórdão: negou provimento à apelação interposta pela agravante, nos termos da seguinte ementa: APELAÇÃO. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Pretensão da autora ao reembolso de despesas com consultas, exames e pré-natal, além de garantir o custeio ao parto de sua filha. Parto de beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial. Recusa da operadora do plano de saúde ao argumento de carência contratual. Urgência demonstrada através de relatório médico constante dos autos não impugnada especificadamente pela ré. Urgência caracterizada. Procedência da ação que era mesmo de rigor. Carência afastada. – Incidência das Súmulas 597, 603 e 609 do Col. STJ e da Súmula 103 deste Tribunal de Justiça de São Paulo. Danos morais configurados. Danos materiais cabíveis, a serem apurado em fase de cumprimento de sentença. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento. (e-STJ, fls. 247/248). Recurso especial: alega a violação dos arts. 12, V, da Lei 9.656/98; 186, 421, 422, 884, 927 e 944, todos do CC/02, bem como dissídio jurisprudencial. Sustenta: i) que a negativa de cobertura ocorreu em observância aos prazos de carência permitidos da Leis dos Planos de Saúde, que estabelece prazos máximos de carência para partos a termo e outras situações; ii) que não houve ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência por parte da agravante que tenha violado direito ou causado danos à agravada, inexistindo ato ilícito na hipótese; iii) a desproporcionalidade do valor arbitrado a título de compensação por danos morais; iv) a existência de enriquecimento sem causa da agravada, na situação dos autos; e iv) que a negativa de internação se deu nos termos de cláusula contratual expressa referente a aplicação e prazos de carência, a qual segue o disposto nos artigos mencionados, que tratam da liberdade contratual e da boa-fé (e-STJ, fls. 260/275). RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da ausência de prequestionamento O acórdão recorrido não decidiu acerca dos arts. 421 422 e 884, todos do CC/02, indicados como violados, o que inviabiliza o seu julgamento. Aplica-se, portanto, a Súmula 282/STF. - Da carência contratual (Súmula 568/STJ) A decisão proferida pelo Tribunal local não destoa da jurisprudência do STJ que é no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência com base na cláusula de carência, tendo em vista que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 2.718.056/RN, Terceira Turma, DJe de 6/12/2024; AgInt no AREsp n. 2.673.337/PA, Quarta Turma, DJe de 29/11/2024. Dessa forma, o acórdão recorrido não merece reforma quanto ao ponto, nos termos da Súmula 568/STJ. - Do dano moral (Súmula 568/STJ) As duas Turmas de Direito Privado do STJ entendem que a negativa ilegítima de cobertura para procedimento médico, por parte da operadora de saúde, só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.731.656/RS, 4ª Turma, DJe de 29/4/2019; e REsp 1.662.103/SP, 3ª Turma, DJe 13/12/2018. A jurisprudência orienta, ademais, que, quando a recusa indevida de cobertura ocorre em atendimento de urgência ou emergência, há configuração de danos morais. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 2.469.552/SP, 4ª Turma, DJe de 22/3/2024; AgInt no AgInt no AREsp n. 2.142.481/BA, 3ª Turma, DJe de 1/3/2024; e AgInt no AREsp n. 2.414.064/CE, 4ª Turma, DJe de 28/2/2024. Com efeito, da leitura do acórdão recorrido extrai-se que houve recusa indevida de cobertura, pela agravante, de procedimento obstétrico (parto). Extrai-se, também, que o procedimento foi prescrito em caráter de urgência. Logo, constatada a abusividade da operadora, a recusa indevida de procedimento de urgência e a excepcionalidade da situação de fragilidade de saúde da paciente, é situação, pois, de manter a condenação ao pagamento de compensação por dano moral. Nessa senda quanto ao ponto ao acórdão recorrido não merecer reforma, nos termos do art. 568/STJ. - Do reexame de fatos e provas Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à conclusão da existência de situação de urgência ou emergência na hipótese, da ocorrência de ato ilícito praticado pela agravante e da adequação da compensação por danos morais arbitrada na situação dos autos, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. Forte nessas razões, CONHEÇO do agravo, para CONHECER PARCILAMENTE do recurso especial e, nessa extensão, NEGAR-LHE PROVIMENTO, com fundamento no art. 932, III, IV, “a” do CPC, bem como da Súmula 568/STJ. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte agravada em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 18% sobre o valor da causa (e-STJ, fl. 255) para 20%, observada eventual concessão de justiça gratuita. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar na condenação ao pagamento das penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator
NANCY ANDRIGHI