Procedimento Comum Cível 1018405-97.2019.8.26.0100 - STJ

Procedimento Comum Cível 1018405-97.2019.8.26.0100 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2654660/SP (2024/0182738-8) RELATOR: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. ADVOGADO: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - PE023255 AGRAVADO: JOSE ADMILSON COSTA DE ANDRADE ADVOGADO: DIOGO JOSÉ DOS SANTOS SILVA - SP427651 DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão que inadmitiu recurso especial por não haver violação do art. 1.022 do CPC, por estar o acórdão recorrido em consonância com a nova disposição legal da matéria (Lei n. 14.454/2022) em relação ao rol da ANS e, quanto aos arts. 373, I, do CPC e 51, IV, do CDC, por não ter sido demonstrada a alegada ofensa e também por incidir na espécie a Súmula n. 7 do STJ. Alega a agravante que os pressupostos de admissibilidade do recurso especial foram atendidos. Sustenta também que o órgão de interposição do recurso, ao emitir juízo prévio de admissibilidade, ultrapassou os limites de sua competência, adentrando indevidamente o mérito do recurso especial. É o relatório. Decido. Inicialmente, ressalte-se que, em conformidade com a jurisprudência do STJ, é possível o juízo de admissibilidade adentrar o mérito do recurso, porquanto o exame da admissibilidade pela alínea a, em razão dos pressupostos constitucionais, envolve o próprio mérito da controvérsia (REsp n. 1.664.818/DF, relator Ministro Og Fernandes, Segunda Turma, julgado em 21/6/2022, DJe de 30/6/2022; AgInt no AREsp n. 1.760.002/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 11/5/2022; e AgRg no AREsp n. 2.032.402/SP, relatora Ministra Laurita Vaz, Sexta Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 6/5/2022). Nesse sentido, aliás, é o enunciado da Súmula n. 123 do STJ: "A decisão que admite, ou não, o recurso especial deve ser fundamentada, com exame dos seus pressupostos gerais e constitucionais". O recurso especial, fundado no art. 105, III, a, da Constituição Federal, foi interposto contra acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação nos autos de ação ordinária. O julgado foi assim ementado (fl. 1.331): APELAÇÃO Plano de Saúde Ação Ordinária Autor portador de catarata, necessitando de custeio de lente intraocular - Sentença de parcial procedência Inconformismo da ré, alegando a legalidade de sua conduta diante da taxatividade do rol da ANS - Cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal Ainda que se reconheça a tese recentemente fixada a respeito do caráter taxativo do rol da ANS (que não possui efeito vinculante), certo é que o próprio Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS caso não haja outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado nessa lista - Ônus do qual a ré não desincumbiu - Recurso desprovido. Os embargos de declaração opostos foram rejeitados. Nas razões do recurso especial, a ora agravante aponta violação do art. 1.022, II, do CPC. Alega que, mesmo após a oposição de embargos de declaração, o Tribunal de origem não se teria manifestado a respeito do disposto nos arts. 10, caput, §§ 4º e 13, da Lei n. 9.656/1998 e 421 do CC, quanto à liberdade contratual que tem a operadora de saúde para excluir do contrato determinados tratamentos, prestigiando a livre concorrência. Também aduz que a negativa de cobertura das lentes intraoculares foi baseada em lei e na liberdade contratual, pois as operadoras podem excluir a cobertura de certos tratamentos/medicamentos para que possam oferecer competitividade de mercado. Afirma que a Lei n. 9.656/1998 estabeleceu, no art. 10, um plano mínimo de referência dos procedimentos básicos que devem ser fornecidos obrigatoriamente, em um rol cuja competência é da ANS, respeitadas as exigências estabelecidas no art. 12. Argumenta que o acórdão recorrido, ao compelir a operadora do plano a custear procedimento que não é obrigatório, violou "o artigo 10, caput e §§ 4º e 13º, da Lei 9.656/98 e o artigo 421 do CC, tendo em vista que já foi realizada a ponderação entre os dois direitos (saúde e econômico) e se concluiu que nos casos de lente intraocular denominada Finevision prevalece o direito econômico sem qualquer violação ao direito do consumidor e a sua saúde" (fl. 1.353). Destaca que o rol da ANS é taxativo, conforme entendimento do STJ firmado no julgamento dos EREsps n. 1.886.926/SP e 1.889.704/SP, e que, conforme previsto no art. 927 do CPC, os precedentes dos tribunais superiores devem ser seguidos pelos tribunais regionais. Defende que, após a Lei n. 14.454/2022, é possível a cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que seja demonstrada pelo consumidor, como previsto no art. 373, I, do CPC, a eficácia do tratamento baseada em evidências científicas e plano terapêutico e haja a aprovação do CONITEC, o que não foi comprovado pela parte autora, devendo os autos retornar à origem para instrução probatória. Assim, a cobertura do custeio seria possível apenas caso a parte recorrida, como previsto no art. 373, I, do CPC, comprovasse que o procedimento está baseado em evidências científicas e plano terapêutico e tem a aprovação do CONITEC, o que não ocorreu, devendo os autos retornar à origem para instrução probatória. Pondera que a aplicação do art. 51, IV, do CDC entra em conflito com os arts. 10, VI e § 4º, da Lei n. 9.656/1998 e 421 do CC, bem como que, ao considerar abusiva a negativa de cobertura, o acórdão teria entrado em contradição, pois a própria lei garante a exclusão do tratamento solicitado, devendo prevalecer o que nela está disposto. Requer o provimento do recurso. É o relatório. Decido. O recurso não merece prosperar. A controvérsia diz respeito a ação de obrigação de fazer em que a parte autora pleiteia que o plano de saúde custeie cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular multifocal em ambos os olhos, em razão do diagnóstico de catarata. Colhe-se dos autos que a sentença foi anulada pelo Tribunal a quo a fim de que fosse realizada prova pericial. Em nova análise, o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, determinando que o plano autorizasse o procedimento cirúrgico e custeasse as lentes indicadas para correção da catarata, observando a cobertura contratual. O Tribunal de origem negou provimento ao recurso da operadora do plano de saúde por concluir que a recusa de cobertura da lente intraocular teria sido ilegal. Afasta-se a alegada ofensa ao art. 1.022 do CPC, ao argumento de que, mesmo com a oposição de embargos, não foi analisada "a não observância do disposto nos artigos 10, caput, §§ 4º e 13, da Lei 9.656/98 e 421 do CC, que garante a liberdade contratual da Operadora em excluir dos seus contratos alguns tratamentos, para prestigiar a livre concorrência, como no caso de lente intraocular da marca Finevision" (fl. 1.347), porquanto a Corte de origem examinou e decidiu, de modo claro e objetivo, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido. Confira-se trecho do acórdão (fls. 1.334-1.339): Ora, se o contrato celebrado entre as partes não exclui a cobertura para a patologia em questão, fato incontroverso no caso concreto, não pode excluir o tratamento prescrito como adequado à sua cura, o que se afirma com base no seguinte julgado do Egrégio Superior Tribunal de Justiça: [...] Ora, cabendo à ré, na condição de contratada para prestar serviços médico-hospitalares, proporcionar ao autor, na condição de contratante, o que for necessário para propiciar-lhe tratamento para sua moléstia, é inadmissível que ela se sirva de verdadeiro sofisma para se sobrepor à determinação médica, terminando por impedir que o autor receba tratamento prescrito que vise à melhora de sua saúde. Destarte, há que se reconhecer a ilegalidade da postura adotada pela ré, pois contrária ao direito fundamental à saúde, à vida e, inclusive ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, direitos abrangidos na cobertura do plano de saúde contratado, que, sinale-se, tem por objeto, dentre outros, o tratamento em questão. É imperioso que se diga que não se trata de assunção de riscos não contratados, trata-se exatamente de conferir adequada interpretação aos termos da avença, dentro da margem da legítima expectativa do autor, com a adoção das técnicas disponibilizadas pela medicina para controle, prevenção e combate das doenças cobertas pelo plano de saúde. Bem decidiu a questão, portanto, o MM. Juiz sentenciante, pois o Código de Defesa do Consumidor atua em favor do autor, visto que a interpretação de cláusulas contratuais favoráveis ao consumidor está prevista em seu artigo 47, sendo certo, por outro lado, que a negativa em testilha configura a hipótese prevista em seu artigo 51, inciso IV, eis que incompatível com a natureza do contrato. Registre-se que, a operadora do plano de saúde não demonstrou, ônus do qual não se desincumbiu, a existência de outro tratamento igualmente eficaz e seguro já incorporado ao rol para a cura do paciente. Ressalte-se que o órgão colegiado não está obrigado a repelir todas as alegações expendidas no recurso, pois basta que se atenha aos pontos relevantes e necessários ao deslinde do litígio e adote fundamentos que se mostrem cabíveis à prolação do julgado, ainda que, relativamente às conclusões, não haja a concordância das partes. No caso, verifica-se que o Tribunal de origem considerou a perícia judicial, que confirmara a necessidade do tratamento prescrito pelo médico assistente para o autor, e esclareceu que as lentes autorizadas pelo plano corrigiriam apenas o foco e que as lentes prescritas pelo médico assistente proporcionariam a recuperação integral da visão. Destacou que o contrato celebrado entre as partes tem previsão de cobertura da doença, o que afasta a possibilidade de exclusão de cobertura do tratamento adequado para a cura. Ressaltou que cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, indicar o melhor tratamento/material para a solução da doença, bem como que a negativa de cobertura teria contrariado o direito fundamental à saúde, à vida e o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana. Registrou que a negativa era incompatível com a natureza do contrato, nos termos do art. 51, IV, do CDC, e que a operadora não teria indicado outro tratamento igualmente eficaz e seguro já incorporado ao rol da ANS, enquanto que o laudo médico, na intenção de não onerar o plano, teria indicado 5 lentes de fornecedores distintos que atenderiam as necessidades do autor. Observe-se (fls. 1.333-1.339, destaquei): Registre-se que restou realizada perícia judicial o qual concluiu pela necessidade do tratamento prestado ao autor e como bem decidido pelo MM. Juiz “a quo”: “Além disto, o perito esclareceu que a "intervenção cirúrgica com facoemulsificação para remoção da catarata é inquestionável, porém a utilização específica de lentes multifocais (também conhecidas como lentes “premium” ou “especiais”) almeja a correção da presbiopia, ou seja, possui finalidade refrativa: melhorar a condição de visão atual do paciente no que se refere a uso de óculos" (fls. 550). A respeito das distinções entre a lente prescrita pelo médico que assiste o autor e a autorizada pela operadora ré, o expert informou que: [...] |Ou seja, as lentes monofocais fornecidas pela ré corrigiriam apenas um foco, e após a cirurgia o autor ainda precisaria de óculos ou lentes de contato para ver de perto. Enquanto isso, as lentes multifocais prescritas pelo médico do requerente proporcionam recuperação integral da visão (corrigem visão de longe, de perto e intermediária). (verbis, cfr. fls. 613/614) Ora, se o contrato celebrado entre as partes não exclui a cobertura para a patologia em questão, fato incontroverso no caso concreto, não pode excluir o tratamento prescrito como adequado à sua cura, o que se afirma com base no seguinte julgado do Egrégio Superior Tribunal de Justiça: [...] Com efeito, cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento e materiais cirúrgicos necessários para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal. Sinale-se, que por repetitivos julgados prolatados por este Egrégio Tribunal de Justiça, tem sido judiciosamente decidido que é descabida a negativa da operadora de plano de saúde para tratamentos do paciente, como se verá a seguir: [...] Destarte, há que se reconhecer a ilegalidade da postura adotada pela ré, pois contrária ao direito fundamental à saúde, à vida e, inclusive ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, direitos abrangidos na cobertura do plano de saúde contratado, que, sinale-se, tem por objeto, dentre outros, o tratamento em questão. É imperioso que se diga que não se trata de assunção de riscos não contratados, trata-se exatamente de conferir adequada interpretação aos termos da avença, dentro da margem da legítima expectativa do autor, com a adoção das técnicas disponibilizadas pela medicina para controle, prevenção e combate das doenças cobertas pelo plano de saúde. Bem decidiu a questão, portanto, o MM. Juiz sentenciante, pois o Código de Defesa do Consumidor atua em favor do autor, visto que a interpretação de cláusulas contratuais favoráveis ao consumidor está prevista em seu artigo 47, sendo certo, por outro lado, que a negativa em testilha configura a hipótese prevista em seu artigo 51, inciso IV, eis que incompatível com a natureza do contrato. Registre-se que, a operadora do plano de saúde não demonstrou, ônus do qual não se desincumbiu, a existência de outro tratamento igualmente eficaz e seguro já incorporado ao rol para a cura do paciente. Desse modo, diante da inércia do plano em produzir prova técnica capaz de afastar a prescrição do médico que assiste o autor, de rigor, a observação do tratamento prescrito ao apelado. Ademais, o laudo do médico assistente de fls. 48/50 indicou cinco lentes intraoculares de fornecedores distintos para a escolha da operadora, o que demonstra sua total boa-fé para não haver a oneração do plano de saúde. O Tribunal de origem concluiu pela obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde das lentes intraoculares pelos seguintes fundamentos: a) a perícia judicial confirmou a necessidade e esclareceu que as lentes autorizadas pelo plano corrigiriam apenas o foco e que as lentes prescritas pelo médico assistente proporcionariam a recuperação integral da visão; b) há previsão contratual de cobertura para a doença; c) a negativa contrariou o direito fundamental à saúde e à vida e o princípio da dignidade da pessoa humana; d) a negativa seria incompatível com a natureza do contrato, nos termos do art. 51, IV, do CDC; e) a operadora não teria indicado outro tratamento igualmente eficaz e seguro já incorporado ao rol da ANS; f) o tratamento foi prescrito pelo médico assistente com indicação de cinco marcas de lente intraocular para a realização do procedimento. Todavia, a parte ora agravante, nas razões do recurso especial, quanto à alegada impossibilidade de custeio das lentes intraoculares, apenas sustentou a legalidade da limitação de cobertura para que os planos possam oferecer competitividade de mercado; o prevalecimento do direito econômico sem que isso abale o direito do consumidor e a saúde; a taxatividade do rol da ANS; a necessidade de os tribunais de origem aplicarem os precedentes dos tribunais superiores; a não demonstração da eficácia do tratamento com base em evidências científicas e plano terapêutico e da aprovação do CONITEC; a prevalência do disposto na Lei n. 9.656/1998 quando há conflito entre suas disposições e as do CDC. Assim, verifica-se que as razões recursais apresentadas não infirmaram, especificamente, os fundamentos do acórdão referentes à realização de perícia judicial que confirmou a necessidade do procedimento com as lentes indicadas pelo médico assistente e a não apresentação pelo plano de outro tratamento igualmente eficaz e seguro já incorporado ao rol da ANS. Desse modo, a subsistência de fundamentos não atacados aptos a manter a conclusão do aresto impugnado impede a admissão da pretensão recursal, nos termos da Súmula n. 283 do STF. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.072.391/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 25/4/2024. Além disso, rever as conclusões do Tribunal de origem, amparadas no acervo probatório dos autos, especialmente na perícia técnica realizada e na não apresentação pelo plano de saúde de substituto terapêutico que estivesse previsto no rol da ANS, demandaria o reexame de provas, o que é incabível em recurso especial, ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. Ademais, verifica-se que as teses defendidas no recurso especial referentes à violação dos arts. 373, 927 e 1.039 do CPC e à ocorrência de conflito de normas, devendo ser aplicado o critério da especificidade e, assim, prevalecer o previsto na Lei n. 9.656/1998, não foram objeto de debate no acórdão recorrido, tampouco no aresto que julgou os embargos de declaração – caso de aplicação das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ. Ressalte-se que, nessa hipótese, para viabilizar o conhecimento do recurso especial, caberia à parte recorrente alegar ofensa ao art. 1.022 do CPC em relação as referidas teses, o que não foi realizado. Por fim, com relação ao art. 421-A do CC, a deficiência na fundamentação recursal obsta o conhecimento do apelo extremo, pois, de sua leitura, não foi possível aferir de que maneira o acordão impugnado violou o dispositivo de lei federal indicado no recurso especial, inviabilizando a compreensão da controvérsia (Súmula n. 284 do STF). Ante o exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial. Deixo de majorar os honorários recursais nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, em razão do alcance do limite máximo previsto no § 2º do referido artigo. Publique-se. Intimem-se. Relator JOÃO OTÁVIO DE NORONHA

05/02/2025, 00:00

—

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Proferidas Outras Decisões não Especificadas

Conclusos para despacho

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Ato ordinatório

Expedição de Outros documentos.

Juntada de Petição de Petição (outras)

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Proferidas Outras Decisões não Especificadas

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de Petição (outras)

Certidão de Publicação Expedida

Todas as movimentações(176)

Todos os documentos(36)