Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2776830/CE (2024/0400448-5)
RELATOR: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.
ADVOGADOS: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341
IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470
ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE018663
AGRAVADO: ERILANIA MARTINS MOURA
ADVOGADO: ROBSON GOMES LIMA - CE027636
AGRAVADO: PBL - COMPRA DE CREDITOS JUDICIAIS LTDA
ADVOGADOS: EVILYN WAGNER DE SOUZA - SC053146
LUIZ HENRIQUE DAVID DA SILVA - SC062558
INTERESSADO: CARLOS ALBERTO RODRIGUES DE MOURA
DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão que inadmitiu recurso especial com fundamento nas Súmulas n. 5, 7, 83, 302 e 597 do STJ. Alega a agravante que os pressupostos de admissibilidade do recurso especial foram atendidos. O recurso especial, fundado no art. 105, III, a, da Constituição Federal, foi interposto contra acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado do Ceará em apelação nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência e pedido de danos morais. O julgado foi assim ementado (fl. 372): APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA GÁSTRICA, PREVIAMENTE SUBMETIDA A GASTRECTOMIA TOTAL. EVOLUÇÃO COM DL SF AGI A PROGRESSIVA ASSOCIADA À RECIDIVA TUMORAL COM OBSTRUÇÃO DE ESÔFAGO E QUEDA DO ESTADO GERAL. INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM REGIME DE UTI. OPERADORA DE SAÚDE QUE NEGOU A AUTORIZAÇÃO SOB ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA LEGAL E CONTRATUAL. ATENDIMENTO AMBULATORIAL LIMITADO AO PERÍODO DE 12 HORAS. IMPOSSIBILIDADE. QUADRO DE SAÚDE DA PACIENTE QUE SE ADEQUA AO DISPOSTO NO ART. 35-C, I DA LEI NA 9.656/98. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL OU DISPOSIÇÃO ADMINISTRATIVA QUE LIMITE O TEMPO DE INTERNAÇÃO. S. 597 E S. 302 DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO. PRECEDENTES DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO PELO JUÍZO DE ORIGEM EM RS 6.000,00 (SEIS MIL REAIS). VALOR QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROMDO. SENTENÇA MANTIDA. Nas razões do recurso especial, alega a parte recorrente violação dos seguintes artigos: a) 12, V, b, 16, da Lei n. 9.656/1998, visto que às operadoras dos planos de saúde está autorizado estabelecer prazo de carência de 180 dias para internação e a parte, quando buscou o atendimento, havia cumprido apenas 154 dias; b) 188, I, do CC, pois agiu no exercício regular do direito ao realizar os procedimentos para a estabilização da agravada e posterior encaminhamento para a rede pública de atendimento; c) 35-C, parágrafo único, da Lei n. 9.656/1998, porquanto a situação de urgência ou emergência não afasta a carência contratual nem a delimita a 24 horas, delimitação que será regulamentada pela ANS; além disso, não se aplica ao caso a Súmula n. 597 do STJ, pois o atendimento de 12 horas está previsto no contrato e na lei; d) 10, §§ 3º e 4º, da Lei n. 9.961/2000, visto que é competência da ANS definir a amplitude das coberturas, o que foi realizado com a edição da CONSU n. 13, que traz a previsão, no art. 2º, de atendimento em casos de urgência e de emergência limitado às primeiras 12 horas; e) 51, IV, e 54, § 3º, do CDC, já que o contrato é redigido de forma clara e não coloca o consumidor em desvantagem exagerada; f) 16, VI, da Lei n. 9.656/1998, uma vez que a lei permite a inclusão de cláusula limitativa no contrato, desde que a indique de forma clara; g) 186, 187 e 188 do CC, pois não houve ato ilícito passível de condenação a título de danos morais, tendo em vista que a negativa decorreu de interpretação contratual. Requer o provimento do recurso para que se reforme o acórdão recorrido ou, alternativamente, para que se reduza o valor do dano moral. É o relatório. Decido. O recurso não merece prosperar. A controvérsia tem origem em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais em que a parte autora, diagnosticada com câncer de estômago, falecida no curso da demanda, pleiteou a cobertura de internação em UTI para tratamento de saúde, bem como indenização por danos morais em decorrência de recusa pela operadora do plano de cobertura de internação em situação de emergência, por estar em curso o prazo de carência. Na sentença, o Juízo de primeiro grau condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais, tendo em vista a recusa de internação em caso de emergência, ao argumento de que estava em curso o período de carência contratual. O Tribunal de origem, mantendo a sentença, concluiu ser obrigatória a cobertura do tratamento, pois o caso era de emergência, por estar claro o risco à vida ou lesão irreparável, sendo devida a condenação aos danos morais. I - Cobertura do plano de saúde em casos de urgência/emergência A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.994.842/AP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 21/6/2022; AgInt no AREsp n. 1.942.424/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 10/6/2022. Registre-se ainda que é abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ. A propósito: AgInt no AREsp n. 2.431.066/MA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 4/6/2024; AgInt no REsp 2.025.038/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023; AgInt no AREsp n. 1.865.595/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 9/12/2021; AgInt no AREsp n. 1.989.828/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 9/6/2022. No caso, o Tribunal de origem manteve a sentença, que concluíra ser ilícita a negativa de cobertura de internação para tratamento com base em cláusula de período de carência, tendo em vista o risco à vida ou lesão irreparável à agravada, caracterizando emergência. Registrou que o prazo para atendimento em casos de urgência e emergência é de 24 horas, não havendo limite às primeiras 12 horas de tratamento. Assim, o Tribunal de origem decidiu em sintonia com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o que atrai a aplicação da Súmula n. 83 desta Corte. Ademais, para infirmar as conclusões do acórdão recorrido acerca da urgência/emergência do tratamento, seria imprescindível o reexame de provas, o que é inadmissível em recurso especial, ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. Com relação aos arts. 2º e 3º da CONSU n. 13/1998, o recurso especial não é via adequada para análise de ofensa a portarias, circulares, resoluções, instruções normativas, regulamentos, decretos, avisos e outras disposições administrativas, por não se enquadrarem no conceito de lei federal. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.880.145/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 23/9/2022; e AgInt no AREsp n. 2.404.155/PR, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 30/11/2023. II - Indenização por danos morais A respeito da indenização por danos morais, oportuno destacar que "o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). A propósito, confiram-se também os seguintes precedentes: AgInt no AREsp n. 2.737.417/PB, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJe de 20/12/2024; AgInt no AREsp n. 2.502.966/CE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJe de 12/12/2024; AgInt no AREsp n. 2.565.585/PE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 4/11/2024, DJe de 7/11/2024. A Corte de origem, adotando o entendimento do STJ, concluiu ser ilícito o ato da operadora do plano de saúde de negar a internação em UTI, já que estava caracterizada a hipótese de emergência. Observe-se (fl. 379): Embora não conste expressamente do relatório médico de fl. 50 a informação de que o quadro da paciente se enquadra na situação de emergência, conforme definida no art. 35- C, I da Lei nº 9.656/98, o documento aponta que a requerente fora anteriormente submetida ao procedimento de Gastrectomia total em decorrência do histórico de neoplasia gástrica com metástase hepática, evoluindo há cerca de 20 (vinte) dias com disfagia progressiva, associada à recidiva tumoral com obstrução de esôfago e queda do estado geral, necessitando de internação clínica em UTI para cuidados. Deste modo, resta claro o imediato risco de vida ou de lesão irreparável à promovente. Forçoso, portanto, reconhecer a ilicitude da conduta da Operadora de Saúde, ao negar a autorização para internação em UTI em caso onde restou plenamente caracterizada a adequação do quadro da paciente às hipóteses de emergência. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica do beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no R Esp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, D Je de 8/9/2023). Assim, estando o acórdão recorrido em sintonia com a jurisprudência do STJ, aplica-se ao caso a Súmula n. 83 do STJ. Com relação ao quantum indenizatório, o valor fixado pela instância ordinária a título de indenização por danos morais só é passível de revisão se for irrisório ou exorbitante, distanciando-se da devida prestação jurisdicional no caso concreto. Na espécie, a instância ordinária, apreciando o conjunto fático-probatório dos autos, concluiu que, na fixação do quantum indenizatório em R$ 6 mil, houve moderação, visto que não concorreu para o enriquecimento indevido da vítima e porque foi observada a proporcionalidade entre a gravidade da ofensa, além do grau de culpa e do porte socioeconômico do causador do dano. Confira-se trecho do julgado (fls. 380): Desse modo, levando em consideração o caráter pedagógico da condenação, mas, por outro lado, atentando-se em evitar um enriquecimento sem causa da parte autora e também um desequilíbrio financeiro da ré, entendo que o valor fixado pelo juízo a quo, R$ 6.000,00 (seis mil reais), atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Assim, uma vez não demonstrada a excepcionalidade capaz de ensejar revisão pelo STJ, o conhecimento do recurso especial implicaria reexame de questões fático-probatórias presentes nos autos, o que é inviável, conforme o enunciado da Súmula n. 7 desta Corte. III - Violação dos arts. 16, VI, da Lei n. 9.656/1998; 51, IV, e 54, § 3º do CDC; e 10, §§ 3º 4º, da Lei n. 9.961/2000 As questões infraconstitucionais relativas à violação dos artigos acima não foram objeto de debate no acórdão recorrido; nem mesmo foram opostos embargos de declaração para provocar o colegiado a manifestar-se a respeito dos temas. Caso, pois, de aplicação da Súmula n. 282 do STF. IV - Conclusão Ante o exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial. Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro, em 10% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, os honorários advocatícios em desfavor da parte ora recorrente, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos no § 2º do referido artigo e ressalvada eventual concessão de gratuidade de justiça. Publique-se. Intimem-se. Relator
JOÃO OTÁVIO DE NORONHA