Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2024744/SP (2022/0278334-3)
RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
RECORRENTE: SOBAM - CENTRO MEDICO HOSPITALAR S/A
ADVOGADOS: LUIZ FELIPE CONDE - RJ087690
LUIZ FELIPE CONDE - SP310799
RECORRIDO: CARLOS ALBERTO CASELATO
REPRESENTADO POR: SUELI TUONO CASELATO
ADVOGADOS: SÍLVIO LUIZ CASSAGNI - SP091439
LUÍS GUSTAVO MARTINELLI PANIZZA - SP173909
DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por SOBAM – CENTRO MEDICO HOSPITALAR S.A., com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 417): EMENTA PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C. C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - Procedência decretada Cerceamento de defesa inexistente - Beneficiário do plano, cujo relatório médico especifica que os exames laboratoriais apontam para sintomas secundários ao diagnóstico de Esclerose Lateral Amiotrófica, doença degenerativa, sem cura e sem tratamento eficaz, necessitando de serviços de Home Care, com atendimento de enfermagem 24 horas por dia; do contrário, corre risco de úlcera de pressão, broncoaspiração e queda - Estando a doença coberta e demonstrada a necessidade do tratamento, não se pode negar a sua cobertura na forma prescrita Súmula 90 deste E. Tribunal de Justiça - Precedentes (inclusive desta Câmara) Danos materiais mantidos - Valores que se referem a gastos com serviços prestados com cuidadores, os quais possuem relação direta com os serviços de home care, que deve ser prestado pela requerida Danos morais existentes. Negativa de cobertura do tratamento do autor, mesmo havendo indicação médica (home care), diante do delicado estado de saúde - Caso dos autos que suplantou mero aborrecimento - Sentença mantida - Recurso improvido. Os embargos de declaração opostos na origem pela ora recorrente foram rejeitados (fls. 443-446). No presente recurso especial, alega a recorrente, preliminarmente, violação do art. 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, tendo em vista a ausência de manifestação do Tribunal de origem acerca de questões relevantes para o desfecho completo da lide. Ainda preliminarmente, alega a ocorrência de cerceamento de defesa, e aponta violação do art. 355 do Código de Processo Civil, em razão do julgamento antecipado da lide, sem que fosse possibilitada a produção de prova pericial para comprovar a indicação ou não do tratamento em regime de home care. No mérito, sustenta violação dos arts. 10, caput, e 12, ambos da Lei n. 9.656/1998, porquanto a redação do contrato de assistência à saúde celebrado entre as partes está em conformidade com referidos dispositivos legais, que estabelecem como exigências mínimas do plano-referência a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, excluindo expressamente o tratamento domiciliar. Aduz, outrossim, ofensa aos arts. 51, inciso IV, da Lei n. 8.078/1990 (CDC); e 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, ao argumento de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a restrição ou exclusão de tratamentos, desde que observado o rol taxativo da ANS. Por fim, aponta violação dos arts. 186, 188, inciso I, 927 e 944, parágrafo único, todos do Código Civil, tendo em vista que a negativa de cobertura a tratamento com base em razoável interpretação contratual não enseja abalo moral, pois decorrente do exercício regular de um direito. Apresentadas as contrarrazões (fls. 479-491), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 502-503). Instado a se manifestar, o Ministério Público Federal opinou pelo conhecimento em parte do recurso especial e, nessa extensão, pelo seu provimento em parte (fls. 522-537). É, no essencial, o relatório. Cuida-se de decidir se é dever do plano de saúde custear internação domiciliar (home care). Inicialmente, quanto ao indeferimento da produção de provas, o Tribunal de origem dirimiu a controvérsia nos seguintes termos (fl. 242): De início, não há que se falar em cerceamento de defesa. E assim se afirma, na medida em que a despeito da ausência de prova pericial pretendida, no caso concreto os elementos presentes aos autos se mostravam suficientes para proferir a decisão recorrida. Demais disso, a matéria controvertida autorizava, como de fato autorizou, o julgamento do feito no estado, em observância ao regramento do artigo 355, I, do CPC, sendo de todo despicienda a dilação probatória para deslinde da controvérsia. Em comento ao citado dispositivo legal, THEOTÔNIO NEGRÃO, na Obra CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL E LEGISLAÇÃO PROCESSUAL EM VIGOR, Editora Saraiva, 48ª edição, às págs. 427/428, ensina que: “Em matéria de julgamento antecipado da lide, predomina a prudente discrição do Magistrado, no exame da necessidade ou não da realização de prova em audiência, ante as circunstâncias de cada caso concreto e a necessidade de não ofender o princípio basilar do pleno contraditório (STJ-4ª T., R Esp 3.047, Min. Athos Carneiro, j. 21.8.90, DJU 17.9.90).” Anoto que, dada oportunidade para especificação de provas, a requerida quedou-se inerte. Assim, verifica-se que o acórdão se coaduna com a jurisprudência desta Corte Superior, segundo a qual "pertence ao julgador a decisão acerca da conveniência e oportunidade sobre a necessidade de produção de determinado meio de prova, inexistindo cerceamento de defesa quando, por meio de decisão fundamentada, indefere-se pedido de dilação da instrução probatória" (AgInt no AREsp n. 2.349.413/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 22/9/2023). Ademais, é cediço que a revisão das conclusões acerca da necessidade da prova requerida pela recorrente esbarra na Súmula n. 7/STJ. A propósito, cito: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC/15. INOCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento de medicamento para tratamento de câncer. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. Ademais, devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC/15. 3. Sendo o juiz o destinatário final da prova, cabe a ele, em sintonia com o sistema de persuasão racional adotado pelo CPC, dirigir a instrução probatória e determinar a produção das provas que considerar necessárias à formação do seu convencimento. 4. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário 5. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer. Precedentes de ambas as Turmas que compõe a 2ª Seção do STJ. 6. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 7. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp n. 2.345.199/RO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - EMBARGOS À EXECUÇÃO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "O fato de as testemunhas do documento particular não estarem presentes ao ato de sua formação não retira a sua executoriedade, uma vez que as assinaturas podem ser feitas em momento posterior ao ato de criação do título executivo extrajudicial, sendo as testemunhas meramente instrumentárias" (AgInt no AREsp 1183668/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 01/03/2018, DJ 09/03/2018). 1.1. Ademais, de acordo a jurisprudência deste Tribunal Superior, em casos excepcionais, mitiga-se a exigência da assinatura das duas testemunhas no contrato celebrado, de modo a lhe ser conferida executividade, quando os termos do pactuado possam ser aferidos por outro meio idôneo. Incidência da Súmula 83 do STJ. 1.2. Rever o entendimento do Tribunal de origem, no sentido de aferir a ausência dos requisitos necessários para a validade do título executivo (certeza, liquidez e exigibilidade), forçosamente, ensejaria em rediscussão de matéria fática, com o revolvimento das provas juntadas ao processo, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o indeferimento do pedido de produção de provas e o julgamento do mérito da demanda não configuram cerceamento de defesa quando constatada a existência de provas suficientes para o convencimento do magistrado, como ocorreu na hipótese. A alteração do acórdão impugnado com relação à suficiência das provas acostadas aos autos demandaria o reexame do conjunto fático-probatório, o que é inviável no âmbito do recurso especial, a teor da Súmula 7/STJ. 3. A falta de indicação pela parte recorrente do dispositivo legal que teria sido violado ou objeto de interpretação jurisprudencial divergente implica em deficiência da fundamentação do recurso especial, incidindo o teor da Súmula 284 do STF, aplicável por analogia. Precedentes. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.929.197/GO, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023.) Quanto à necessidade de home care, o Tribunal de origem assim consignou (fls. 420-423): A necessidade do tratamento referido restou demonstrada tanto que ensejou o deferimento de liminar. Ao que se extrai dos autos, a necessidade do autor foi demonstrada nos autos, eis que há evidente quadro de fraqueza generalizada, fasciculações, disfagia e anartria, com piora progressiva. Seus exames laboratoriais apontam para sintomas secundários ao diagnóstico de Esclerose Lateral Amiotrófica, doença degenerativa, sem cura e sem tratamento eficaz. O paciente apresenta prejuízo motor, social e de comunicação e, no estágio grave em que se encontra, necessita de serviços de Home Care, com atendimento de enfermagem 24 horas por dia; do contrário, corre risco de úlcera de pressão, broncoaspiração e queda. A internação hospitalar é contra-indicada, diante da exposição do paciente a infecção hospitalar levando ao risco de morte. E estando, portanto, a doença coberta, não se pode negar o tratamento ou que seja mantido em ambiente hospitalar, tudo conforme, aliás, relatório médico solicitando expressamente internação domiciliar/home care. A evidência, os cuidados que necessita o autor não são corriqueiros. Seu quadro clínico reclama serviço especializado e não mero cuidador. (...) O entendimento em questão, aliás, encontra amparo na Súmula 90 deste E. Tribunal de Justiça (Havendo expressão médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer). Demais disso, descabe à operadora questionar a indicação feita pelo profissional que assiste o paciente. Vale dizer, compete ao plano de saúde (a evidência, nos termos do contrato) definir quais doenças serão cobertas, mas não a forma de tratamento, prevalecendo a prescrição médica. A questão encontra-se, há tempos, sumulada neste E. Tribunal de Justiça, nos termos das Súmula102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. De outra parte, a alegação da operadora de saúde apelante, no sentido de que o atendimento/tratamento em questão não possui previsão contratual não afasta sua cobertura. A exclusão imposta pelo contrato deve ser avaliada com ressalvas, observado de maneira concreta que a natureza da relação ajustada entre as partes e os fins do contrato celebrado, não podem ameaçar o objeto da avença, bastando para tanto que se confira a previsão do artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC (que não foi revogado pela Lei 9.656/98 ou a Resoluções a esta última coligadas). Diante da necessidade e o quadro de saúde do paciente, além do avanço da medicina, filia-se esta Relatoria a posicionamentos jurisprudenciais mais recentes, que entendem devida a cobertura para tratamentos que não constam do referido rol da ANS (como é o caso em questão). Verifica-se, assim, que o Tribunal de origem adotou entendimento que coaduna com a jurisprudência desta Corte, firme no sentido de que "a internação domiciliar, quando em substituição à hospitalar deve ser coberta, independentemente da discussão a respeito da natureza do rol da ANS, sob pena de configuração de abusividade" (AgInt no REsp n. 1.998.189/CE, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 17/8/2022). A propósito, cito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. HOME CARE. NECESSIDADE COMPROVADA. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83 DO STJ. INCIDÊNCIA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. É abusiva a cláusula contratual que impede a internação domiciliar (home care) em substituição à internação hospitalar. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. 2. Agravo interno provido. (AgInt no REsp n. 2.008.860/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Relativamente à cobertura home care, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, devendo-se garantir, inclusive, os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário. 2. A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência. 3. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 4. Consoante dispõe a Segunda Seção do STJ, não é cabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno ou de embargos de declaração. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.134.960/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 19/6/2024.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. MÉTODO CHORDATA. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INTERNAÇÃO HOME CARE. RECUSA. ABUSO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 3.1. No caso concreto, para rever o entendimento da Corte local sobre a presença dos critérios definidos pela Segunda Seção do STJ, de modo a mitigar a taxatividade do rol da ANS em relação ao custeio método Chordata, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. 4. É abusiva a cláusula contratual proibitiva da internação domiciliar (home care) enquanto alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da internação da parte agravada na modalidade home care, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 5. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 6. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ). 7. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (AgInt no REsp n. 2.125.111/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VIOLAÇÃO DE SÚMULA, DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL OU DE QUALQUER ATO NORMATIVO QUE NÃO SE ENQUADRE NO CONCEITO DE LEI FEDERAL. NÃO CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a", da CF/88. 3. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 4. De acordo com a jurisprudência desta Corte, reputa-se abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.131.110/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 14/8/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. REVISÃO. IMPOSSIBILDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. De acordo com o entendimento firmado na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022). 2. A internação domiciliar, quando em substituição à hospitalar deve ser coberta, independentemente da discussão a respeito da natureza do rol da ANS, sob pena de configuração de abusividade. Precedentes. 3. No caso, o quadro fático delineado na origem, inalterável em recurso especial (Súmula n. 7/STJ), demonstra que a internação domiciliar foi recomendada como alternativa de substituição à internação hospitalar, atraindo o óbice da Súmula n. 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.007.684/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.) Vale ressaltar a interpretação dada pela jurisprudência desta Corte Superior de Justiça, no sentido de que "o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (REsp n. 1.378.707/RJ, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). Portanto, uma vez que o acórdão harmoniza-se com a jurisprudência desta Corte Superior quanto à obrigatoriedade de cobertura de internação domiciliar (home care), quando em substituição a internação hospitalar, inafastável a Súmula n. 83/STJ. Quanto aos danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). No mesmo sentido, cito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PEDIDO DE TRATAMENTO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 30/9/2022.) Na hipótese dos autos, o Tribunal de origem manteve a condenação em danos morais diante dos seguintes fundamentos (fl. 424): Considerando a conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura do tratamento do autor, mesmo havendo expressa indicação médica quanto à necessidade do home care, diante do delicado estado de saúde do paciente, a evidência, não se cuidou de mero aborrecimento, o que torna legítima a pretensão da respectiva indenização pelo dano moral. Assim opinou a D. Procuradoria Geral de Justiça: “E, considerando a conduta abusiva da ré ao negar cobertura ao tratamento, são inequívocos os danos morais, uma vez que o apelado é pessoa idosa (fls. 23) e encontra-se em fragilizado estado de saúde, de modo que a negativa em fornecer o tratamento adequado representa verdadeira afronta à sua dignidade.” Na hipótese, verifica-se que o Tribunal de origem condenou a recorrente no pagamento de compensação por danos morais considerando o dano como in re ipsa, sem o exame das circunstâncias específicas da hipótese quanto à experimentação de agravamento da situação psicológica do paciente. Assim, decidiu em desconformidade com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual "a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no REsp n. 2.037.686/MA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 10/4/2023). Nesse sentido, a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido – ou in re ipsa –, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar. Merece reforma o acórdão, portanto, nesse ponto. Ante o exposto, conheço em parte do recurso especial e dou-lhe provimento em parte tão somente para afastar a condenação no pagamento de danos morais. Em razão do provimento obtido, fixo os honorários em desfavor do autor/recorrido em 10% sobre o proveito econômico ora obtido, correspondente à exclusão do dano moral (R$ 12.000,00), mantido, em desfavor da recorrente, o percentual fixado no acórdão (15% sobre o valor atualizado da causa). Publique-se. Intimem-se. Relator
HUMBERTO MARTINS