Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2193601/SP (2025/0022695-0)
RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI
RECORRENTE: UNIMED DE JUNDIAI COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADO: FERNANDO MACHADO BIANCHI - SP177046
RECORRIDO: JULIANA CAODAGLIO CORREA DA SILVA MARTINI
ADVOGADO: GABRIELA CARDOSO GUERRA FERREIRA - SP283526
DECISÃO Trata-se recurso especial interposto por UNIMED DE JUNDIAÍ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, fundamentado no art. 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fls. 289-290 e-STJ): PLANO DE SAÚDE - Paciente menor (filha da autora), portadora de “braquicefalia severa” (deformidade craniana) - Pretensão ao reembolso, pela ré, das despesas relativas ao tratamento prescrito pelo médico assistente, com colocação de órtese craniana e sessões de fisioterapia, em clínica não credenciada - Sentença que reconheceu a obrigação da ré em reembolsar, integralmente, todas as despesas relacionadas ao tratamento Insurgência da ré - Não acolhimento - Recusa da ré em custear o procedimento de colocação de órtese craniana, sob a alegação de exclusão de cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS - Inadmissibilidade - Escolha do tipo de procedimento a ser realizado que não incumbe à operadora, mas ao corpo clínico responsável pelo tratamento do paciente - Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal - Tratamento com a órtese a ser utilizada na paciente que é indispensável para corrigir a assimetria do crânio, garantindo à ela, o pleno desenvolvimento de suas funções, e para evitar futura cirurgia, com graves riscos à paciente - Precedentes do C. STJ e desta Corte - Ausência de comprovação de que haja outro tratamento equivalente, previsto no rol da ANS, que possa substituir aquele indicado na inicial - Reembolso das despesas com o tratamento que deverá ser feito de forma integral - Sentença mantida - Recurso desprovido. Em suas razões de recurso especial (fls. 310-322 e-STJ), a parte recorrente aponta violação aos artigos 10, VII, §§ 4º, 12, 13 da Lei n. 9.656/1998; 3º e 4º da Lei n. 9.961/2000, além de dissídio jurisprudencial, sob o argumento, em suma, que o contrato de plano de saúde não prevê a cobertura de órteses e próteses não ligados ao ato cirúrgico, bem como que o procedimento não está previsto no rol taxativo da ANS. Apresentadas contrarrazões às fls. 335-363 e-STJ. Parecer do Ministério Público às fls. 370-373 e-STJ, o apelo nobre foi admitido na origem. É o relatório. Decide-se. O presente recurso não merece prosperar. 1. Cinge-se a controvérsia recursal à legalidade da negativa de cobertura de tratamento com órtese craniana. No caso em tela, a Corte local manteve a sentença condenatória, que julgou procedente o pedido inicial. Confira-se, a propósito, a fundamentação do acórdão recorrido (fls. 295-304 e-STJ): O relatório médico juntado aos autos (fls. 29/30), comprova que a menor, apresenta quadro de braquicefalia severa, e necessita de tratamento com utilização de órtese craniana confeccionada sob medida, para correção da anomalia que a acomete. A exclusão da cobertura afronta o princípio da boa-fé contratual, já que no momento da contratação a fornecedora acena com a perspectiva de dar cobertura aos tratamentos necessários ao paciente, inclusive os mais modernos, atraindo o consumidor, que, no entanto, se vê desprotegido quando necessita efetivamente de tratamento. A doença é coberta pelo plano, de forma que deve haver cobertura para todos os medicamentos necessários para tratar a paciente. Excluir a cobertura do tratamento com o fornecimento da órtese indicada, seria privar o autor de receber o acompanhamento adequado para a sua doença, que tem cobertura contratual. No que diz respeito a próteses e órteses, o artigo 10, VII da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde, veda por norma cogente, a exclusão da cobertura de próteses, órteses e acessórios, quando ligadas ou indispensáveis ao próprio ato cirúrgico, conferindo obrigatoriedade ao fornecimento desses materiais. (...). No caso dos autos, o tratamento com a órtese a ser utilizada na paciente é indispensável, não possuindo finalidade estética, porquanto visa corrigir a assimetria do crânio, garantindo à infante, o pleno desenvolvimento de suas funções, e evitar futura cirurgia. Assim, embora a órtese não esteja associada diretamente a ato cirúrgico, ela é necessária para evitar que tal ato tenha, no futuro, de ser realizado, com grave risco para a paciente. E não há comprovação de que haja outro tratamento equivalente, previsto no rol da ANS, que possa substituir aquele indicado na inicial. A órtese é, portanto, inerente ao próprio procedimento, e indispensável para a obtenção de êxito do tratamento, razão pela qual é devida a cobertura pela operadora ré. (...). No caso dos autos, a órtese a ser utilizada na paciente é inerente ao próprio procedimento, e indispensável para a obtenção de êxito do tratamento. E esse entendimento está em consonância com a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar editados pela ANS: (...). Não se pode opor a vigente Resolução Normativa RN n. 465/2021 da ANS naquilo em que viola a Lei n. 8.078/90 (Súmula 608 STJ), quanto à devida prestação dos serviços contratados, a não ser que a Operadora demonstre que existe, para a cura ou atendimento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, consoante entendimento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, o que não foi feito. Com efeito, sobre o tema, segundo a jurisprudência desta Corte Superior, a limitação contida no art. 10, inc. VII, da Lei n. 9.656/98, não limita a cobertura em casos como o presente, em que o equipamento médico evita a própria intervenção cirúrgica. Nesse sentido, os seguintes precedentes: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NECESSIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca do custeio pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade. 3. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da necessidade de procedimento cirúrgico demandaria o reexame fático-probatório dos autos, encontrando óbice na Súmula nº 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.111.676/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. SÚMULA 83/STJ. ÔNUS PROBATÓRIO E LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma fundamentada, sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 2. Conforme entendimento desta Corte Superior, "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp n. 1.893.445/SP, relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). Incidência da Súmula 83/STJ. 3. O conhecimento do recurso especial exige que a tese recursal e o conteúdo normativo apontado como violado tenham sido objeto de efetivo pronunciamento por parte do Tribunal de origem, o que não ocorreu na presente hipótese (Súmulas n. 282 e 356/STF). Também não é o caso de se considerar a ocorrência do prequestionamento implícito. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.500.948/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 23/5/2024.) RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N° 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. 1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. 2. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE NEUROCIRURGIAS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. APLICAÇÃO DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Esta Corte tem entendimento de que "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 2. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.006.252/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 31/3/2023.) Destarte, estando o acórdão recorrido em conformidade com a jurisprudência recente desta Corte Superior, aplica-se o óbice da Súmula 83/STJ. 2. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ, nega-se provimento ao recurso especial. Por fim, tendo em vista a fixação dos honorários sucumbenciais no percentual máximo estabelecido no § 2º do art. 85 do CPC, deixo de majorá-los nesta oportunidade. Publique-se. Intimem-se. Relator
MARCO BUZZI