Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2194148/RJ (2025/0025790-0)
RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO
RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
ADVOGADOS: LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA - RJ125421
LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA - SP450711
RAPHAEL PAULINO DA ROCHA - RJ214233
RECORRIDO: ANA PAULA OLIVEIRA E SILVA CARNEIRO
ADVOGADOS: RAFAEL PARANHOS DE LIRA - RJ137927
PATRICIA CARLA RAMOS ALMEIDA PARANHOS - RJ143848
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", contra v. acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro (TJ-RJ), assim ementado: "Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais. Autora portadora de diabetes do tipo 1 que não respondeu a nenhum dos tratamentos intentados anteriormente. Bomba de infusão de insulina que se afigura o único tratamento disponível e eficiente, sob pena de complicações que acarretem risco de vida. Recusa da operadora de saúde. A Segunda Seção do C. STJ, por ocasião o julgamento do E Resp nº 1.886.929/SP, assentou entendimento quanto a possibilidade de custeio excepcional de tratamento pelo plano de saúde, desde esgotados todos os procedimentos nele indicados e havendo evidências cientificas a luz de pareceres. Posterior alteração da Lei nº 9.656/98, pela Lei nº 14.454/22, art. 13, determinando que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”. Nota- técnica nº 62.955/22, concluiu pela evidência cientifica em relação ao tratamento com bomba de infusão, ao invés de múltiplas doses, levando à diminuição da ocorrência de episódios de hipoglicemias graves. Insumos que se afiguram essenciais ao tratamento com a bomba, pois se trata de um sistema, complexo, de dispositivo + insumos farmacológicos (insulina). Ausência de obrigatoriedade de custeio pelo plano dos demais insumos requeridos e que não estão relacionados ao funcionamento da bomba. Dano moral afastado. Recurso conhecido e parcialmente provido." (fls. 394/395) Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (fls. 443/446). Nas razões do recurso especial (fls. 458/470), a parte recorrente aponta ofensa ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil de 2015, ao artigo 10, inciso VII e §4º, da Lei 9.656/98 e aos artigos 186, 421 e 421-A do Código Civil de 2002, além de divergência jurisprudencial, sustentando, em síntese, que: a) o eg. Tribunal de origem não sanou os vícios de omissão suscitados nos aclaratórios opostos, essenciais ao julgamento da lide; e b) a operadora de plano de saúde não pode ser compelida a custear todos os medicamentos e procedimentos requeridos sem haver previsão contratual e, nem mesmo, previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS. Apresentadas contrarrazões às fls. 493/546. É o relatório. Decido. Inicialmente, não se verifica a alegada violação ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil de 2015, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável à pretensão do recorrente, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. Alega a recorrente que "a fim de afastar omissões existentes no julgamento de sua apelação, a agora recorrente opôs embargos de declaração suscitando tema que não foi apreciado pelo v. acórdão regional, qual seja, o custeio integral de bomba de insulina e seus insumos, tendo em vista que referida órtese é expressamente excluída pela Lei 9656/98 no art. 10, VII e não está inserida no rol de procedimentos de cobertura obrigatória estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - reconhecido pela Segunda Seção como em regra taxativo, no julgamento dos ERES Ps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP e, portanto, não tem cobertura pelo plano de saúde" (fl. 464). Sobre a necessidade de fornecimento do medicamento em questão, entretanto, o Tribunal de origem assim se manifestou: "No caso em tela, analisando os autos, em especial o laudo médico de index 13, verifica-se que a autora é portadora de diabetes mellitus tipo 1, em tratamento intensivo desde dezembro/2017, com quadro de difícil controle e grande labilidade glicêmica que aumenta o risco de complicações imediatas e sequelas em longo prazo. Ainda de acordo com o médico assistente da autora, ela já fez uso dos análogos de insulina disponíveis no mercado, além de controle alimentar rigoroso e prática de atividades físicas, mas, apesar do grande compromisso com o tratamento, permanece com importante labilidade glicêmica. O laudo informa, ainda, que a autora também é portadora de tireoidite de Hashimoto com consequente hipotireoidismo, e síndrome de Sjogren, que são doenças autoimunes que podem impactar no controle da glicemia. Desta forma, considerando que todas as possibilidades de tratamento já foram usadas sem promover o controle adequado, o médico prescreveu o uso do Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI) em caráter de urgência e por tempo indeterminado, indicando os insumos necessários: (...) Em que pese a bomba de infusão não constar da RN nº 465/2021, a Nota-Técnica nº 62955/22, do NAT-JUS CNJ, concluiu pela existência de evidência científica quando ao benefício do tratamento com o uso dela no lugar das múltiplas doses injetáveis, levando à diminuição da ocorrência de episódios de hipoglicemias graves, devendo ser observado que a Nota-Técnica é posterior ao parecer do CONITEC de 2018. Registre-se, ainda, que o tratamento consiste no implante de um cateter nas regiões do abdome, nádegas, flancos, braços e pernas ligados ao aparelho, pelo que não pode ser caracterizado como prótese. É importante ressaltar que, conforme informado pelo médico, trata-se de paciente que não respondeu a nenhum dos tratamentos intentados anteriormente. Disso resulta que esse é o único tratamento disponível, conhecido, que se possa utilizar para conter a doença, sendo que não é constituído de remédios apenas ou de um aparelho, mas de todo um sistema complexo de dispositivo + insumos farmacológicos (insulina) + instalação no paciente. Malgrado não imponha a internação do paciente, demanda técnica especializada para instalação do conjunto de infusão com cateteres que devem ser trocados periodicamente. Portanto, entendo que o uso da bomba, no caso, deve ser considerado assemelhado ao tratamento prestado em home care, pois não há como o paciente diabético viver sem ela, ao mesmo tempo em que não há sentido em manter esse paciente internado apenas para o tratamento. Logo, pode ocorrer em ambiente domiciliar, porém, repita-se, não se cuida de mero fornecimento de medicamento para uso doméstico, mas sim do fornecimento de um tratamento complexo, essencial à manutenção da vida, fora do ambiente hospitalar, tal como ocorre no home care. Malgrado não imponha a internação do paciente, demanda técnica especializada para instalação do conjunto de infusão com cateteres que devem ser trocados periodicamente. Portanto, entendo que o uso da bomba, no caso, deve ser considerado assemelhado ao tratamento prestado em home care, pois não há como o paciente diabético viver sem ela, ao mesmo tempo em que não há sentido em manter esse paciente internado apenas para o tratamento. Logo, pode ocorrer em ambiente domiciliar, porém, repita-se, não se cuida de mero fornecimento de medicamento para uso doméstico, mas sim do fornecimento de um tratamento complexo, essencial à manutenção da vida, fora do ambiente hospitalar, tal como ocorre no home care. Ademais, aquele que se obriga a prestar serviço de assistência médico-hospitalar não pode pretender sejam as cláusulas contratuais interpretadas literalmente, sob pena de violar-se o objetivo do contrato, que é de manutenção da saúde do segurado. Portanto, de se manter a obrigação da ré de custear o tratamento recomendado pelo médico assistente." (fls. 401/403) Consoante entendimento desta Corte, não importa negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pela recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta, não sendo possível confundir o julgamento em desconformidade com os interesses da parte com negativa de prestação jurisdicional. A propósito: "AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIVÓRCIO LITIGIOSO. OMISSÃO. FUNDAMENTAÇÃO DEFEITUOSA. INEXISTÊNCIA. MERA DISCORDÂNCIA DA PARTE. PARTILHA DE BENS. SÚMULA 192/STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. APLICAÇÃO DA SÚMULA 83/STJ. 1. O julgado que decide de modo claro e fundamentado, ainda que contrário aos interesses da parte insurgente, não padece de omissão ou carência de fundamentação. 2. Nos termos da Súmula 197/STJ: "O divórcio direto pode ser concedido sem que haja prévia partilha dos bens". 3. O recurso especial é inviável quando o tribunal de origem decide em consonância com a jurisprudência do STJ (Súmula 83/STJ). 4. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no AREsp n. 2.112.947/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 15/5/2023, DJe de 18/5/2023, g.n.) "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE DESPEJO SEM CUMULAÇÃO COM A COBRANÇA DE ALUGUÉIS. ILEGITIMIDADE PASSIVA DO FIADOR. SÚMULA 83/STJ. AUSÊNCIA DE OFENSA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não há que se falar em ofensa aos arts. 489, § 1º, e 1.022, II, do CPC/2015, uma vez que o acórdão recorrido adotou fundamentação suficiente, decidindo integralmente a controvérsia. É indevido conjecturar-se a existência de omissão, obscuridade ou contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte. 2. O art. 62, I e II, da Lei 8.245/91, dispõem que "o pedido de rescisão da locação poderá ser cumulado com o pedido de cobrança dos aluguéis e acessórios da locação; nesta hipótese, citar-se-á o locatário para responder ao pedido de rescisão e o locatário e os fiadores para responderem ao pedido de cobrança, devendo ser apresentado, com a inicial, cálculo discriminado do valor do débito" e que "o locatário e o fiador poderão evitar a rescisão da locação efetuando, no prazo de 15 (quinze) dias, contado da citação, o pagamento do débito atualizado, independentemente de cálculo e mediante depósito judicial". 3. É entendimento desta Corte Superior que "O fiador só compõe o polo passivo da demanda locatícia quando houver cumulação do pedido de despejo com cobrança de aluguéis" (AgRg no REsp 1.144.972/RS, R elator Ministro Nefi Cordeiro, Sexta Turma, julgado em 7/8/2014, DJe de 22/8/2014). 4. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp n. 2.040.023/DF, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023, g.n.) "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EMBARGOS À AÇÃO MONITÓRIA. DOCUMENTOS. DÍVIDA. COMPROVAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULA N. 5 DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. O julgamento da causa em sentido contrário aos interesses e à pretensão de uma das partes não caracteriza negativa de prestação jurisdicional. 2. A jurisprudência desta Corte tem se firmado no sentido de que a simples cópia do título executivo é documento hábil a ensejar a propositura de ação monitória. Precedentes. 3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem a análise de cláusula contratual e o revolvimento do contexto fático dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 4. No caso concreto, o Tribunal de origem entendeu que os documentos apresentados na ação monitória seriam suficientes para comprovar a existência da dívida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das cláusulas contratuais e do conjunto probatório do feito, vedado em recurso especial. 5. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no AREsp n. 2.168.782/GO, relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 6/3/2023, DJe de 13/3/2023, g.n.) Não há que se falar, portanto, em prestação jurisdicional lacunosa ou deficitária apenas pelo fato de o acórdão recorrido ter decidido em sentido contrário à pretensão do recorrente. No mérito, razão também não assiste à recorrente. Cinge-se a controvérsia em relação à obrigatoriedade de custeio de Bomba de insulina e seus insumos para beneficiária de plano de saúde portadora de diabetes mellitus tipo 1. No presente caso, o acórdão estadual, de forma expressa, considerou a existência de necessidade de cobertura do tratamento, conforme trecho acima transcrito. Em princípio, por conseguinte, as operadoras de plano de saúde estão desobrigadas ao fornecimento ou custeio de medicamento prescrito pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde e este é o fundamento pelo qual o sistema de infusão contínua de insulina – SICI ou as bombas de insulina estavam excluídas das coberturas dos planos. Entretanto, conforme o atual entendimento desta Corte Superior, o sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde, sendo a cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022. A propósito: "Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Sistema de infusão de insulina. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que manteve a condenação ao custeio do sistema integrado de infusão de insulina e monitorização contínua de glicose, indicado por médico assistente, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina ou bomba de insulina por plano de saúde é legítima, considerando a classificação do dispositivo como "dispositivo médico" pela ANVISA e a ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 4. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022. 5. Estudos e pareceres técnicos demonstram a eficácia do sistema de infusão contínua de insulina, justificando sua cobertura pelos planos de saúde. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. 2. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Lei 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024." (REsp n. 2.163.631/DF, relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2024, DJEN de 31/1/2025.) Anote-se, por fim, que tal tratamento não se insere entre aqueles constantes no rol da ANS, mas é admitido em razão das inovações introduzidas pela Lei n. 14.454/2022, que acrescentou o § 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998, e dos julgados sobre a questão proferidos pelo STJ. Assim, o entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. Com essas considerações, conclui-se que o agravo não merece prosperar. Ante o exposto, nos termos do art. 255, § 4º, II, do RISTJ, nego provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, majoro os honorários advocatícios devidos à parte recorrida de 10% para 11%. Publique-se. Relator
RAUL ARAÚJO