Procedimento Comum Cível 1014896-03.2022.8.26.0344 - STJ

Procedimento Comum Cível 1014896-03.2022.8.26.0344 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2194154/SP (2025/0016667-3) RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO RECORRENTE: UNIMED DE MARILIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: MARINO MORGATO - SP037920 RECORRIDO: DANIELA OTTOBONI DAS NEVES RECORRIDO: DYLNEI ROBERTO ROSSI DAS NEVES RECORRIDO: ISABELA OTTOBONI DAS NEVES ADVOGADO: PEDRO BARROS FREITAS DE OLIVEIRA - SP370420 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED DE MARILIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão exarado pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ-SP), assim ementado: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. COBERTURA. REDE CREDENCIADA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. Autora diagnosticada com câncer de cólon, com sinais de recidiva e lesão, ocasionando suboclusão intestinal. Tratamento cirúrgico. Sentença de parcial procedência, condenando a ré a custear os honorários médicos, procedimento cirúrgicos e mais despesas durante a internação em conformidade com sua tabela de procedimentos, bem como a indenizar os danos materiais referentes à notas fiscais também conforme a tabela da operadora e nos termos do contrato, que serão objeto de liquidação em oportuna fase de cumprimento de sentença. Inconformismo de ambas as partes. Não acolhimento. Paciente que escolheu por vontade própria atendimento fora da rede credenciada. A simples preferência por um profissional determinado ou até mesmo a maior habilitação desse profissional em relação aos credenciados não cria o dever de custeio. Não demonstrada a inexistência de hospital e de médicos credenciados e capacitados para realização do procedimento. Cabível, no entanto, o custei o das despesas de acordo com os valores praticados pela ré junto aos conveniados. Indenização por danos morais. Descabimento. Ausência de ofensa aos direitos da personalidade ou à honra da contratante. Sentença mantida. RECURSOS DESPROVIDOS. Os embargos de declaração foram rejeitados, vide acórdão de fls. 760-763. Nas razões do recurso especial, a agravante alega, além de dissídio jurisprudencial, violação dos arts. 12, IV, da Lei 9.656/98, 47 e 51, do CDC. Sustenta, em síntese, que a parte recorrida não faz jus a nenhum reembolso por ter optado por fazer uso de hospital não pertencente a rede credenciada, mesmo não se tratando de atendimento de urgência e emergência. Afirma que o acórdão recorrido expressamente verificou a ausência de circunstâncias excepcionais que atraíssem o dever de recorrente reembolsar o recorrido ainda que tal valor seja limitado ao que seria pago na rede conveniada. É o relatório. Decido. O Tribunal de origem, no que concerne ao pedido de reembolso de despesa decorrente de atendimento em hospital não pertencente a rede credenciada, mesmo não se tratando de atendimento de urgência e emergência e de impossibilidade de utilização da rede credenciada, expressamente consignou o seguinte: A simples preferência por um profissional determinado ou até mesmo a maior habilitação desse profissional em relação aos credenciados não cria o dever de custeio. Se há divergência de indicações médicas e a autora prefere uma delas, não surge daí o direito de exigir da ré a cobertura por essa escolha, cabendo apenas, se contratualmente previsto, o regime de reembolso. No caso concreto, não restou comprovada a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada da requerida. Com efeito, a operadora apresentou a relação dos médicos credenciados habilitados ao atendimento da paciente, sendo certo que esta, por opção própria, escolheu dar continuidade ao atendimento fora da rede conveniada. Assim, o pagamento deve observar os limites de reembolso contratuais, não se admitindo o custeio integral das despesas e honorários médicos. Ressalte-se que o princípio da força obrigatória dos contratos, embora relativizado em determinados casos, ainda vigora no ordenamento jurídico pátrio. Especificamente no presente caso, a limitação da rede credenciada condiz com o prêmio pago pela beneficiária. Inexistente, portanto, o dever legal ou contratual, inclusive à luz dos artigos 47 e 51 do CDC, da requerida de arcar integralmente com os custos da cirurgia indicada à paciente. Tal entendimento, lançado no v. acórdão recorrido, encontra-se de acordo com a mais recente jurisprudência desta Corte Superior, firmada no REsp 1760955/SP, sob a Relatoria da em. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 11/6/2019: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (REsp 1760955/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Rel. p/ Acórdão Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 30/08/2019) (grifei) Nesse mesmo sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. AUTOR QUE OPTOU POR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR QUE SERIA PAGO PELO TRATAMENTO EM HOSPITAL E POR MÉDICOS CONVENIADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada neste Sodalício é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 2. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1439322/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019) Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ, pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional. Ante o exposto, nos termos do art. 255, §4º, II, do RISTJ, nego provimento ao recurso especial. Publique-se. Relator RAUL ARAÚJO

05/03/2025, 00:00

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Advogados / Representantes(6)

Juntada de Petição de Renúncia de mandato

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de Petição (outras)

Expedição de Certidão.

Execução/Cumprimento de Sentença Iniciada (o)

Expedição de Certidão.

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Proferido Despacho de Mero Expediente

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de Petição (outras)

Conclusos para despacho

Expedição de Certidão.

Suspensão do Prazo

Juntada de Aviso de recebimento (AR)

Todas as movimentações(121)

Todos os documentos(16)