Procedimento Comum Cível 5022647-63.2021.8.13.0701 - STJ

Procedimento Comum Cível 5022647-63.2021.8.13.0701 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2160204/MG (2024/0278570-3) RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI RECORRENTE: UNIMED UBERABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA ADVOGADOS: GABRIELA LIMA E SILVA - MG176662 ISADORA FERREIRA SALLUM SIMOES - MG216537 RECORRIDO: FERNANDA DOS SANTOS TERRA RECORRIDO: RENATA TERRA MANZAN ADVOGADO: SILVIO VINHAL BARBOSA - MG119119 DECISÃO Examina-se recurso especial interposto por UNIMED UBERABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional. Recurso especial interposto em: 24/11/2023. Concluso ao gabinete em: 02/08/2024. Ação: de indenização por danos materiais, ajuizada por FERNANDA DOS SANTOS TERRA - ESPÓLIO, em face da recorrente, na qual requer o reembolso de despesas médico-hospitalares ocorridas em hospital de alto custo fora da rede credenciada. Sentença: julgou parcialmente procedente o pedido para deferir o pedido de reembolso a autora no valor de R$2.143.658,63 (dois milhões, cento e quarenta e três mil, seiscentos e cinquenta e oito reais e sessenta e três centavos) com correção monetária desde a data do desembolso (considerando-se os valores adimplidos relacionados). Acórdão: deram parcial provimento à apelação interposta pela recorrente, para limitar o valor do reembolso ao valor de tabela da operadora do plano de saúde, nos termos da seguinte ementa: AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MATERIAIS. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. REJEIÇÃO. VALORES DE REEMBOLSO POR GASTOS CUSTEADOS EM UNIDADE HOSPITALAR NÃO CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES PRATICADOS NA TABELA DA OPERADORA DE SAÚDE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. - A dialeticidade trata-se de princípio recursal que preconiza a necessidade de que o recurso contenha argumentos que permitam o estabelecimento de diálogo coerente e adequado entre ele e a decisão atacada. Assim, o recorrente, ao manejar sua insurgência, deve contrapor-se de modo direto e objetivo a razões de decidir do Magistrado. Necessariamente, precisa considerar de maneira especifica os fundamentos e atacá-los, apresentando teses que sejam capazes de modificar o entendimento alcançado pelo Magistrado. Assim, estabelece relação de pertinência temática antagônica que permite a correta compreensão do que se está a discutir, o porquê e o limite da discussão, enfim, da atuação do tribunal. A inobservância a tal princípio enseja o não conhecimento total ou parcial do recurso. No caso, houve consideração específica das razões de decidir declinada na sentença, pelo que se atesta a existência de ataque aos seus fundamentos, ensejando a rejeição da preliminar em testilha. - O reembolso de despesas médicas/hospitalares, pagos por beneficiário em unidade hospitalar que não integra a operadora do plano contratado, se limita à tabela de valores praticada pelo Plano de Saúde, caso a cláusula de restrição não conste disposição contrária à luz do art.54, §4º do Código de Defesa do Consumidor. - Segundo entendimento o STJ: “Hipótese em que não se imputa à operadora o descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, que se encontrava fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, razão pela qual não há falar em ndenização por danos materiais e, por conseguinte, em reembolso integral, fazendo ele jus, portanto, ao reembolso nos limites da tabela do contrato. 6. Recurso especial conhecido e provido. (R Esp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, D Je de 5/5/2022.) Embargos de Declaração: opostos por ambas as partes, foram rejeitados. Recurso especial: alega violação dos arts. 12, VI, da Lei 9.656/98, bem como dissídio jurisprudencial. Sustenta a impossibilidade do custeio do reembolso, tendo em vista que não cumpriu um dos requisitos legais para sua concessão, qual seja, não ser possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Afirma que sua manutenção em hospital de alto custo ocorreu por ato de mera liberalidade. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da existência de fundamento não impugnado A recorrente não impugnou o seguinte fundamento utilizado pelo TJ/MG (e-STJ fl. 726, sem grifos no original): Logo, se a apelada desejou realizar o seu tratamento em hospital de sua confiança, certo é que não há previsão contratual para que a apelante arque com todo o procedimento a ser realizado em estabelecimento escolhido livremente pela apelada, de modo que justo é que a apelante custeie o tratamento requerido nos limites praticados pela operadora, conforme disposto no contrato de plano de saúde firmado entre as partes (ordem 49): 8.9 - O pagamento do reembolso será efetuado de acordo com os valores da Tabela de Referência da CONTRATADA, vigente á data do evento, no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da apresentação dos seguintes documentos originais, que posteriormente serão devolvidos em caso de reembolso parcial: a) relatório do médico assistente, atestando a emergência, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificação dos procedimentos realizados, data do atendimento, e, quando for o caso, período de permanência no hospital, e data da alta hospitalar; b) conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital; c) recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando funções e o evento a que se referem, e se for o caso, a duração do ato anestésico; d) comprovantes relativos aos serviços de exames laboratoriais, de radiodiagnósticos, terapias e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente. Desse modo, não tendo a parte recorrente impugnado o fundamento da existência de cláusula específica de reembolso que respalda o seu deferimento, deve ser mantido o acórdão recorrido ante a aplicação, na hipótese, da Súmula 283/STF. Nesse sentido: AgInt no REsp 2.072.391/SP, 4ª Turma, DJe de 25/4/2024; e AgInt no REsp n. 2.013.576/SP, 3ª Turma, DJe de 11/4/2024. Forte nessas razões, NÃO CONHEÇO do recurso especial, com fundamento no art. 932, III, do CPC. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte agravada em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 10% sobre o valor da condenação (e-STJ fls. 732) para 11% (onze por cento), conforme proporcionalidade definida pelo acórdão recorrido. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator NANCY ANDRIGHI

06/02/2025, 00:00

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Partes do Processo(6)

Conclusos para despacho

Processo Reativado

Juntada de Petição de manifestação

Juntada de Petição de manifestação

Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão de Baixa.

Juntada de Petição de certidão da contadoria

Expedição de comunicação via sistema.

Transitado em Julgado em 23/07/2024

Juntada de Petição de petição

Juntada de Petição de petição

Juntada de Petição de petição

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/08/2025

Publicado Intimação em 26/08/2025.

Juntada de Petição de certidão da contadoria

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