Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2211515/SP (2022/0293538-3)
RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
ADVOGADO: LUIZ FELIPE CONDE - SP310799
AGRAVADO: CLÁUDIA MENDES MOREIRA
AGRAVADO: CLINICA ODONTOLOGICA ELEVE PAULISTA EIRELI
AGRAVADO: HOSPITAL DA FACE EIRELI
AGRAVADO: HOSPITAL DA FACE LTDA
ADVOGADO: GRAZIELA DE SOUZA JUNQUEIRA - SP177073
DECISÃO Trata-se de agravo interposto pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra a decisão que inadmitiu recurso especial. O apelo extremo, com fundamento no artigo 105, III, alínea "a", da Constituição Federal, insurge-se contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: "PLANO DE SAÚDE. NULIDADE DE REEMBOLSO. Autor ajuizou a presente demanda visando a declaração de nulidade do reembolso pleiteado pela beneficiária do plano de saúde. Sentença de parcial procedência. Apelos de ambas as partes. Requerida que é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial que autoriza a utilização de prestadores de livre escolha mediante reembolso. Perícia judicial que concluiu pela necessidade, regularidade e adequação da cirurgia realizada. Possibilidade de substituição de três materiais empregados pelo médico que não afasta o direito ao reembolso. Recurso da autora desprovido, provido o da ré" (e-STJ fls. 825/842). Os embargos de declaração opostos não foram conhecidos, ante sua intempestividade (e-STJ fls. 850/855). Opostos novos embargos, foram parcialmente acolhidos, tão somente para afastar a intempestividade outrora reconhecida (e-STJ fls. 862/870). No recurso especial, a recorrente alega, preliminarmente, nulidade do acórdão recorrido, ante a persistência de omissões apontadas nos embargos de declaração rejeitados, em ofensa ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil. Pleiteia a declaração da nulidade do contrato de seguro firmado entre as partes, tendo em vista a irregularidade no reembolso pleiteado pela beneficiária, nos termos dos artigos 171 e 422 do Código Civil. Contrarrazões apresentadas às e-STJ fls. 892/907. O recurso especial foi inadmitido, dando ensejo à interposição do presente agravo. É o relatório. DECIDO. A insurgência não merece prosperar. Inicialmente, a recorrente sustenta omissão do acórdão no tocante à "fraude perpetrada pelos Recorridos na contratação do seguro e o desvirtuamento da técnica do reembolso que conduz à desestruturação e à quebra do sinalagma do contrato de seguro saúde, bem indicando a total inviabilidade de manutenção da exigibilidade da dívida cobrança pelas Recorridas" (e-STJ fl. 880). Quanto as teses formuladas, o Tribunal assentou a inexistência de fraude, bem como a licitude do reembolso solicitado. Não se vislumbra, portanto, omissão na fundamentação do acórdão impugnado, que solucionou fundamentadamente a causa, ainda que sob ângulo diverso do pretendido pela recorrente. Noutro giro, sustenta a recorrente que, na espécie, "diante do histórico do Hospital da Face e da Clínica Eleve, se faz necessário verificar que as alegações proferidas pelos Recorridos não são verídicas, uma vez que o procedimento de reembolso realizado é de todo irregular, considerando que a segurada não pagou pelos serviços indicados nas Notas Fiscais em questão" (e-STJ fls. 883/884). Defende que, "pelo que se verifica da prova pericial, o procedimento em questão não é de domínio apenas de clínicas não credenciadas, ficando evidenciada a fraude no reembolso pelas recorridas" (e- STJ fl. 884). Nessa toada, afirma, em síntese, que "no caso em análise a solicitação de reembolso traz, claramente, fatos controversos, que evidenciam o erro e, portanto, autorizam a anulação do negócio jurídico" (e- STJ fl. 886). Todavia, o Tribunal estadual, soberano na análise do conjunto fático-probatório dos autos, assim delineou a matéria: "A autora sustenta a inexigibilidade do reembolso pretendido pela corré Claudia ao argumento de fraude praticada por esta e pelas demais requeridas na realização de cirurgia buco-maxilo facial. Primeiramente, há que se esclarecer que, embora hajam outras diversas demandas ajuizadas pela mesma operadora de plano de saúde em face das clínicas requeridas, nas quais foram reconhecidas fraudes na atuação das empresas tanto na contratação do plano de saúde pelo beneficiário como na obtenção do reembolso, tal fato não significa que qualquer cirurgia realizada em tais instituições são fraudulentas, muito menos, que as decisões proferidas façam coisa julgada para as demais ações que forem ajuizadas. Obviamente, cada caso deve ser analisado de acordo com suas peculiaridades e aplicado o mesmo entendimento, apenas, em casos efetivamente semelhantes, o que não ocorre nesta demanda. [...] Ocorre que, o caso ora em estudo, em nada se relaciona com tal programa, trata-se de seguro empresarial contratado por “Carvalho Moreira Com. Ind. Eng. e Proj. Ind. Ltda.” em fevereiro de 2013 (fls. 122/125), sendo que a corré Cláudia só celebrou contrato com as requeridas para realização da cirurgia em 15/08/2016 (fls. 296/300). Além disso, a perícia judicial realizada (fls. 610/640 e 669/684) concluiu pela necessidade, indicação e regularidade do procedimento. Diante de tais fatos, não se verifica qualquer similitude entre esta demanda e àquelas relacionadas ao Projeto Sorrir Para a Vida em que foram declaradas fraudes na contratação do plano de saúde. Diante de tais fatos, não se verifica qualquer similitude entre esta demanda e àquelas relacionadas ao Projeto Sorrir Para a Vida em que foram declaradas fraudes na contratação do plano de saúde. No mais, o simples fato da beneficiária não ter realizado o pagamento em favor do prestador de serviço antes de solicitado o reembolso, em nada retira a regularidade da solicitação. Ora, não há óbice legal ou contratual para que o prestador de serviço aguarde o recebimento do reembolso pela paciente para depois receber os valores que seriam devidos pela realização do procedimento. Além disso, o plano de saúde do qual a coautora Cláudia é beneficiária, ao que consta dos autos (fls. 293/295), lhe permite a utilização de prestadores de sua livre escolha mediante reembolso, sem qualquer exigência de autorização prévia para realização dos procedimentos. Tanto assim é, que a beneficiária solicitou análise prévia de reembolso, com resposta da autora, sem qualquer observação ou restrição (fls. 290/292)" (e-STJ fls. 837/840). Assim, o acolhimento das alegações recursais, a fim de assentar a ocorrência de fraude e a consequente declaração de nulidade do contrato, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, conforme dispõe a Súmula 7/STJ. Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial e nessa extensão negar-lhe provimento. Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, os quais devem ser majorados para o patamar de 20% (vinte por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Relator
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA