Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2791664/PB (2024/0428136-7)
RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA
AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
ADVOGADOS: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF024923
LEONARDO FARIAS FLORENTINO - SP343181
LETÍCIA FELIX SABOIA - DF058170
AGRAVADO: MAGNOLIA CARVALHO DE LIMA
ADVOGADO: SOSTHENES MARINHO COSTA - PB004886
DECISÃO Trata-se de agravo nos próprios autos (CPC/2015, art. 1.042) interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial sob os seguintes fundamentos: (a) aplicação da Súmula n. 7/STJ e (b) falta de comprovação do dissídio jurisprudencial (e-STJ fls. 1.293/1.298). O acórdão do TJPB traz a seguinte ementa (e-STJ fls. 1.174/1.176): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DAS NORMAS CONSUMERISTAS. MODELO DE ACESSO RESTRITO A GRUPO DETERMINADO DE PESSOAS. PROIBIÇÃO DE COMERCIALIZAÇÃO. FINS NÃO LUCRATIVOS. TUTELA DO EQUILÍBRIO ATUARIAL E DO PRINCÍPIO DA SOLIDARIEDADE. INAPLICABILIDADE DO PLANO DE REFERÊNCIA. PRECEDENTES DO STJ. APLICAÇÃO DAS REGRAS DO CÓDIGO CIVIL EM MATÉRIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO MÉDICO. Paciente QUE NECESSITA realizar hidroterapia. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. LISTA NÃO TAXATIVA. INTERPRETAÇÃO ABUSIVA EM DESFAVOR DA USUÁRIA. RISCO DE PERDA IRREVERSÍVEL DA VISÃO. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. CUSTEIO DEVIDO. INDENIZAÇÃO POR Danos morais. RECUSA INJUSTIFICADA. ABALO PSICOLÓGICO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. desprovimento DO APELO. - A evidente diferença estrutural existente entre os planos de autogestão, de acesso restrito a um grupo determinado, daqueles comercializados por operadoras que oferecem seus produtos ao mercado geral e objetivam o lucro, não deve ser relevada pelo operador do direito. Via de consequência, entender pela aplicabilidade das normas consumeristas neste modelo de gestão, no qual inexiste relação de consumo, indubitavelmente ocasionaria o desequilíbrio atuarial do plano de saúde, violando o princípio da solidariedade, próprio à sua constituição, onerando os demais beneficiários não envolvidos na lide. - “Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.” (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016). - O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois trata-se de rol exemplificativo. - É entendimento assente na jurisprudência do STJ no sentido de que a injusta recusa de cobertura de plano de saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos, tendo em vista que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. - Para a quantificação dos danos morais, deve-se levar em consideração os critérios de proporcionalidade e razoabilidade do montante fixado. No recurso especial (e-STJ fls. 1.238/1.262), fundamentado no art. 105, III, "a" da CF, a recorrente aduziu dissídio jurisprudencial e violação: (i) dos arts. 10, § 4º, e 12 da Lei n. 9.656/1998, 1º, § 1º, e 4º, III e VII, da Lei n. 9.961/2000 e 421 e 422 do CC/2002, afirmando ser legítima a limitação do custeio da hidroterapia para o tratamento da lesão medular não traumática da contraparte, pois a mencionada cobertura não seria prevista no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que, em regra, teria natureza taxativa, e (ii) dos arts. 186, 188, I, 421, 422 e 423 do CC/2002, pois não teria praticado ato ilícito para justificar a condenação por danos morais. Foram ofertadas contrarrazões (e-STJ fls. 1.268/1.281). No agravo (e-STJ fls. 1.300/1.1309), afirma a presença de todos os requisitos de admissibilidade do especial. É o relatório. Decido. O conhecimento do recurso especial interposto com fundamento na alínea "c" do permissivo constitucional exige, além da indicação do dispositivo legal objeto de interpretação divergente, a demonstração do dissídio, mediante a verificação das circunstâncias que assemelhem ou identifiquem os casos confrontados e a realização do cotejo analítico entre elas, nos termos definidos pelos arts. 255, § 1º, do RISTJ e 1.029, § 1º, do CPC/2015, ônus dos quais a recorrente não se desincumbiu. A Corte local não se manifestou quanto aos arts. 421, 422 e 423 do CC/2002 sob o ponto de vista da recorrente. Dessa forma, sem terem sido objeto de debate na decisão recorrida e ante a falta de aclaratórios no ponto, as matérias contidas em tais dispositivos carecem de prequestionamento e sofrem, por conseguinte, o empecilho das Súmulas n. 282 e 356 do STF. A Corte a quo concluiu que revestiu-se de abuso a recusa de cobertura da hidroterapia, ante existência de ação civil pública local, proposta pelo Ministério Público, condenando a empresa, ora recorrente, ao custeio aqui referido aos pacientes que comprovarem a necessidade do tratamento mencionado mediante laudo médico, sendo essa a situação dos autos (e-STJ fl. 1.191). A respeito de tal razão de decidir, a recorrente não se manifestou especificamente, o que atrai a Súmula n. 283/STF. Por outro lado, conforme o entendimento desta Corte Superior, "a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no REsp n. 1.973.706/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/6/2022, DJe de 15/6/2022). Do mesmo modo: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. DÚVIDA RAZOÁVEL. PRECEDENTES DESTA CORTE SUPERIOR. REINTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. [...] 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.876.718/DF, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 13/6/2022, DJe de 21/6/2022.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...] 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. [...] 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.962.572/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/2/2022, DJe de 14/3/2022.) No caso em exame, a Corte local concluiu que a recusa do custeio do tratamento de saúde, por si só, causou dano moral. Confira-se (e-STJ fls. 1.200/1.201): Nesta trilha, o comportamento da operadora do plano de saúde, que recusa a cobertura de tratamento médico constitui uma afronta ao segurado, que contrata um plano de saúde justamente para sentir-se acobertado em momentos de reveses. [...] Nessas situações, em face da clarividência dos eventos danosos, bastaria provar o fato originário e o seu respectivo nexo causai com o prejuízo verificado. Não se trata de uma presunção legal de existência de dano, mas de uma consequência natural, de um fato lógico que não pode ser ignorado pelo julgador. Os danos morais, no caso, são in re ipsa, ou seja, prescindíveis de outras provas. Portanto, restando comprovada a conduta ilícita, culposa e comissiva por parte da apelante, bem como demonstrado o seu nexo de causalidade com o nítido prejuízo de cunho moral sofrido pelo recorrido, afigura-se patentemente existente o abalo de ordem moral visualizado pelo juízo de primeiro grau. Constata-se, portanto, que o TJPB limitou-se à verificação do descumprimento contratual para determinar o pagamento da reparação moral. Desse modo, as eventuais aflições e angústias, assim como os possíveis prejuízos à saúde da paciente pela recusa do tratamento, sequer foram enfrentadas pela Corte local, cabendo destacar que não há como averiguar, em recurso especial, se a negativa da recorrente excedeu a esfera do inadimplemento, ante a vedação da Súmula n. 7/STJ. De rigor, portanto, a devolução dos autos à origem, para novo julgamento da controvérsia relativa aos danos morais, a fim de verificar se o inadimplemento da recorrente excedeu a esfera do dissabor. Ante o exposto, CONHEÇO do agravo para DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso especial, a fim de afastar os danos pela simples recusa de cobertura do tratamento de saúde, devendo o Tribunal de origem analisar, no caso concreto, a existência de eventuais consequências fáticas indenizáveis, nos termos da fundamentação ora apresentada. Publique-se e intimem-se. Relator
ANTONIO CARLOS FERREIRA