Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AgInt no AREsp 2636519/SP (2024/0136550-6)
RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA
AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
ADVOGADOS: MARCO ANDRÉ HONDA FLORES - MS006171
ROBERTA DE ALENCAR LAMEIRO DA COSTA - DF017075
AGRAVADO: K V A R
REPRESENTADO POR: E A R
ADVOGADO: LÍGIA PRISCILA DOMINICALE - SP222167
DECISÃO Trata-se de agravo interno (e-STJ fls. 832/839) interposto contra decisão da Presidência desta Corte Superior que não conheceu do agravo nos próprios autos, sob o fundamento de incidência, por analogia, da Súmula n. 182/STJ (e-STJ fls. 826/827). Em suas razões, a agravante alega que impugnou todos os fundamentos da decisão de admissibilidade, o que justificaria o afastamento do óbice referido. Ao final, pede a reconsideração da decisão monocrática ou a apreciação do agravo pelo Colegiado. A parte agravada apresentou contrarrazões (e-STJ fls. 852/853). É o relatório. Decido. O agravo nos próprios autos (e-STJ fls. 795/810) refutou adequadamente os fundamentos da monocrática que negou seguimento ao especial. Desse modo, reconsidero a decisão agravada (inclusive quanto ao arbitramento de honorários recursais) e passo ao exame do especial. O acórdão do TJSP traz a seguinte ementa (e-STJ fl. 732): AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Suposta negativa de cobertura. Sentença de parcial procedência, condenando a ré a autorizar/custear procedimentos e terapias para a autora, conforme orientação médica, na rede credenciada ou particular, mediante pagamento direto ou reembolso; condenação em ressarcir gastos com sessões de fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional; condenar na indenização por danos morais de 10.000,00. Sucumbência com a ré, fixados honorários em 10% do valor da condenação. Apela a ré, alegando que a cobertura assistencial é limitada; procedimentos devem respeitar a previsão do rol da ANS; não está obrigada a cobrir sessões com terapeuta ocupacional; necessidade de redução do valor da condenação por danos morais. Descabimento. Cabe ao profissional assistente orientar o paciente sobre o tratamento a ser seguido, e não ao plano de saúde fazer distinções quantitativas ou qualificativas. Inteligência das Súmulas 96 e 102 desta Corte. Decidiu o STJ que "o rol de procedimentos e eventos em saúde é, em regra, taxativo" (EREsp nºs 1886929 e 1889704, ambos de SP). Cabível exceção quando não houver no rol da ANS, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz e seguro. Caso sub judice deve ser analisado conforme particularidades. Superveniente à decisão do STJ, houve alteração da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454 (21 de setembro de 2022), dispondo sobre critérios que permitem cobertura de exames/tratamentos não incluídos no rol da ANS. Relatório médico apontou a pertinência do tratamento voltado à menor. Negativa de cobertura. Descabimento. Obrigatoriedade de custeio do tratamento inconteste. A RN nº 539/2022 ampliou o Rol de Procedimentos da ANS, para dar cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora de saúde deve oferecer atendimento segundo método e técnica indicados pelo médico assistente (art. 6º, § 4º). Danos morais. Negativa indevida de custeio de tratamento. Abalo psicológico caracterizado. Demora no tratamento é capaz de agravar o estado de saúde. Recusa injustificada. Obrigação incontroversa de fornecer tratamento. Razoáveis os danos morais fixados em R$ 10.000,00. Recurso improvido. Os embargos de declaração da parte recorrida foram rejeitados (e-STJ fls. 766/767). No recurso especial (e-STJ fls. 745/760), fundamentado no art. 105, III, "a", da CF, a recorrente aduziu ofensa: (i) ao art. 373 do CPC/2015, pois "a regra instrutória não pode ser definida como regra de julgamento, logo, não é possível que somente em sentença ou acórdão fique estabelecido que a O.P.S (Operadora do Plano de Saúde) é obrigada a provar algo que cabe por lei a parte solicitante, ora recorrida" (e-STJ fl. 752), (ii) ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, porque o reembolso das despesas médicas deveria seguir os limites contratuais, e (iii) aos arts. 186 e 944 do CC/2002, visto que não teria praticado ato ilícito para justificar a condenação por danos morais. Subsidiariamente, requereu a revisão do valor da mencionada indenização, por considerar excessiva a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A Corte local não se manifestou quanto aos arts. 373 do CPC/2015 e 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 sob o enfoque pretendido pela recorrente. Dessa forma, sem terem sido objeto de debate na decisão recorrida e ante a falta de aclaratórios no ponto, as matérias contidas em tais dispositivos carecem de prequestionamento e sofrem, por conseguinte, o empecilho das Súmulas n. 282 e 356 do STF. Por outro lado, conforme o entendimento desta Corte Superior, "a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no REsp n. 1.973.706/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/6/2022, DJe de 15/6/2022). Do mesmo modo: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. DÚVIDA RAZOÁVEL. PRECEDENTES DESTA CORTE SUPERIOR. REINTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. [...] 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.876.718/DF, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 13/6/2022, DJe de 21/6/2022.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...] 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. [...] 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.962.572/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/2/2022, DJe de 14/3/2022.) O Tribunal de origem, soberano na análise do conjunto fático-probatório dos autos, assentou que a recusa da cobertura médica provocou abalos morais na contraparte, pois a situação a que foi exposta ultrapassou o mero dissabor, ante o agravamento de sua aflição psicológica e de sua angústia, razão pela qual admitiu a indenização sob esse título (e-STJ fls. 737/740). Rever o entendimento da Corte local, quanto às circunstâncias específicas que originaram os danos morais, demandaria o revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada na instância especial, a teor da Súmula n. 7/STJ. Inalterada tal premissa fática, verifica-se que o aresto impugnado está conforme a jurisprudência assente nesta Corte Superior, motivo por que incide, mais uma vez, a Súmula n. 83/STJ. Conforme entendimento pacífico do STJ, a modificação do valor da indenização por danos morais é admitida, em recurso especial, apenas quando excessivo ou irrisório o montante fixado, violando os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade (AgRg no AREsp n. 703.970/DF, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/8/2016, DJe 25/8/2016, e AgInt no AREsp n. 827.337/RJ, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 18/8/2016, DJe 23/8/2016). A quantia estabelecida pelas instâncias de origem – R$ 10.000,00 (dez mil reais) – não enseja a intervenção do STJ (e-STJ fl. 740). Diante do exposto, RECONSIDERO a decisão agravada para afastar a Súmula n. 182/STJ e, em novo exame, NEGO PROVIMENTO ao agravo nos próprios autos. Publique-se e intimem-se. Relator
ANTONIO CARLOS FERREIRA