Procedimento Comum Cível 0003885-87.2020.8.17.2001 - STJ

Procedimento Comum Cível 0003885-87.2020.8.17.2001 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2555790/PE (2024/0020159-4) RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADOS: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - PE000922A IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470 AGRAVADO: LIEGE MARIA DE SOUSA BARBOZA ADVOGADO: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DE PERNAMBUCO INTERESSADO: SANDERSON WANDERLEY DE MATTOS BARBOSA DECISÃO Trata-se de agravo nos próprios autos (CPC/2015, art. 1.042) interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial, ante a aplicação das Súmulas n. 5, 7 e 211 do STJ e 284 do STF (e-STJ fls. 410/414). O acórdão recorrido está assim ementado (e-STJ fls. 350/351): EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. INSUBSISTÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RAZOABILIDADE DO VALOR ARBITRADO NA INSTÂNCIA INFERIOR. 1. Os planos de saúde são obrigados a oferecer cobertura nos casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) a partir de 24 horas da formalização do contrato. 2. Neste sentido, a Súmula 597-STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 3. Hipótese em que o autor, portador de diabetes mellitus insulino-dependente (CID E10), atendido na emergência da rede credenciada, em 24/01/2020, e, no momento, estava há mais de 24 horas sem se alimentar, apresentando, também, quadro de dor, foi diagnosticado com "colecistite aguda (CID K81), sendo indicada pelo médico assistente a realização da cirurgia de "colecistectomia por videolaparoscopia", em caráter urgente, inserindo-se no conceito de situação de emergência. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento segundo o qual "A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual" (STJ, Aglnt no REsp 1665052/PR, Rei. Ministro RICARDO VILLAS BOAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 05/09/2017). 5. 0 valor de R$ 10.000, 00 (dez mil reais) a titulo de indenização por dano moral decorrente da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de emergência atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, ainda, ao caráter punitivo-pedagógico da reprimenda, devendo ser mantido. 6. Apelação a que se nega provimento. No especial (e-STJ fls. 367/391), fundamentado no art. 105, III, "a" e "c", da CF, a parte recorrente alegou dissídio jurisprudencial e violação: (i) dos arts. 10, § 4º, 12, V, "b", VI,16, VI, e 35-C, parágrafo único, da Lei n. 9.656/1998, 3º da Lei n. 9.961/2000 e 14, § 3º, 51, IV, e 54, § 3º, do CDC, afirmando ser legítima a limitação da cirurgia da parte recorrida, pois o procedimento teria sido solicitado dentro da carência contratual, e (ii) dos arts. 186, 187, 188, 407, 927 e 944 do CC/2002 e 373, I, do CPC/2015, porque não teria praticado ato ilícito para justificar a condenação por danos morais. Subsidiariamente, requereu a revisão do valor da mencionada indenização –por considerar excessiva a quantia arbitrada na origem – e a incidência dos juros moratórios sobre o encargo a partir do arbitramento do valor devido. Foram ofertadas contrarrazões (e-STJ fls. 400/408). No agravo (e-STJ fls. 417/426), afirma a presença de todos os requisitos de admissibilidade do especial. É o relatório. Decido. Para a jurisprudência do STJ, "é abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais" (AgInt no AREsp n. 2.274.156/PE, relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, QUARTA TURMA, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023). Na mesma linha: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. AFASTAMENTO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. HIPÓTESE CONCRETA. OCORRÊNCIA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência. 2. Rever a conclusão do Tribunal de origem acerca da urgência do procedimento pleiteado pela consumidora demandaria o reexame fático-probatório dos autos, vedado pela Súmula nº 7/STJ. 3. A incidência da Súmula nº 7/STJ prejudica o conhecimento do recurso também quanto à divergência jurisprudencial. [...] 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.343.788/PE, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/9/2023, DJe de 13/9/2023.) A Corte de origem, soberana na análise do conjunto fático-probatório dos autos, assentou que estavam presentes os requisitos de mitigação do prazo de carência contratual, tal qual a urgência da cirurgia reivindicada pela contraparte. Confira-se o seguinte trecho (e-STJ fls. 344/345): Na hipótese especifica dos autos, o autor, portador de diabetes mellitus insulino-dependente (CID E10), atendido na emergência da rede credenciada, em 24/01/2020, e, no momento, estava há mais de 24 horas sem se alimentar, apresentando, também, quadro de dor, foi diagnosticado com "colecistite aguda (CID K81), sendo indicada pelo médico assistente a realização da cirurgia de "colecistectomia por videolaparoscopia", em caráter urgente (IP 16458575). Ocorre que a operadora do plano de saúde negou a cobertura para o procedimento cirúrgico, sob o argumento de que o autor não teria cumprido o período de carência contratual de 180(cento e oitenta) dias, determinando a sua remoção para hospital da rede pública de saúde - Hospital Otávio de Freitas (IP 16458578). [...] Neste contexto, não há negar que o quadro do autor exigia tratamento cirúrgico imediato, inserindo-se no conceito de situação de emergência. Ademais, a adesão do autor ao plano de saúde operado pela ré ocorreu em 08/01/2020, tendo ultrapassado, em muito, o prazo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Demais disso, o artigo 35-C da Lei Federal n° 9.656/98, com a redação que lhe foi dada pela Lei Federal n° 11.935/2009, definiu, de modo claro, a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos "de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". O art. 35-C encerra, à evidência, uma prescrição de ordem pública, seja porque procura preservar a vida, bem coletivo por excelência, seja porque regula o serviço de assistência à saúde, em caráter supletivo à oferecida pelo Estado, seja porque quer garantir o cumprimento do fim social deste tipo de contrato. Para além de norma de ordem pública, a disposição do art. 35-C é imperativa, vale dizer, de rigorosa observância, de modo que não se admite disposição contratual em sentido contrário nem procedimento diverso ou que limite ou ilida a prescrição legal. Nesse contexto, não se sustenta a restrição imposta pela demandada, devendo arcar com os danos dai recorrentes. Não há como ultrapassar as conclusões do Tribunal de origem sem o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada nesta sede especial, a teor da Súmula n. 7/STJ. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no REsp n. 1.973.706/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/6/2022, DJe de 15/6/2022). Do mesmo modo: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. DÚVIDA RAZOÁVEL. PRECEDENTES DESTA CORTE SUPERIOR. REINTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. [...] 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.876.718/DF, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 13/6/2022, DJe de 21/6/2022.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...] 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. [...] 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.962.572/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/2/2022, DJe de 14/3/2022.) O Tribunal de origem, soberano na análise do conjunto fático-probatório dos autos, assentou que a recusa da cobertura médica provocou abalos morais na contraparte, pois a situação a que foi exposta ultrapassou o mero dissabor, ante o agravamento da sua aflição psicológica e de sua angústia, razão pela qual admitiu a indenização sob esse título (e-STJ fls. 345/346). Rever o entendimento da Corte local, quanto às circunstâncias específicas que originaram os danos morais, demandaria o revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada nesta sede especial, a teor da Súmula n. 7/STJ. Inalterada tal premissa fática, verifica-se que o aresto impugnado está conforme a jurisprudência assente nesta Corte Superior, motivo por que incide a Súmula n. 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea "c" quanto àqueles fundamentados pela alínea "a" do permissivo constitucional. Conforme entendimento pacífico do STJ, a modificação do valor da indenização por danos morais é admitida, em recurso especial, apenas quando excessivo ou irrisório o montante fixado, violando os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade (AgRg no AREsp n. 703.970/DF, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/8/2016, DJe 25/8/2016, e AgInt no AREsp n. 827.337/RJ, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 18/8/2016, DJe 23/8/2016). A quantia estabelecida pelas instâncias de origem – R$ 10.000,00 (dez mil reais) – não enseja a intervenção do STJ (e-STJ fls. 346/347). A Corte local não se manifestou quanto ao art. 407 do CC/2002 sob o ponto de vista da recorrente. Dessa forma, sem ter sido objeto de debate na decisão recorrida e ante a falta de aclaratórios no ponto, a matéria contida em tal dispositivo carece de prequestionamento e sofre, por conseguinte, o empecilho das Súmulas n. 282 e 356 do STF. O conhecimento do recurso especial interposto com fundamento na alínea "c" do permissivo constitucional exige, além da indicação do dispositivo legal objeto de interpretação divergente, a demonstração do dissídio, mediante a verificação das circunstâncias que assemelhem ou identifiquem os casos confrontados e a realização do cotejo analítico entre elas, nos termos definidos pelos arts. 255, § 1º, do RISTJ e 1.029, § 1º, do CPC/2015, ônus dos quais a recorrente não se desincumbiu. Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo. Publique-se e intimem-se. Relator ANTONIO CARLOS FERREIRA

10/02/2025, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Determinado o arquivamento

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de manifestação (outras)

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 14/04/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/04/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Certidão.

Remetidos os Autos (Devolução) para Secretaria. Cálculo realizado

Realizado cálculo de custas

Remetidos os Autos (Análise) para 1ª CONTADORIA DE CUSTAS

Juntada de Petição de decisão

Recebidos os autos

Todas as movimentações(67)

Todos os documentos(16)